Пневмонії в гематології: особливості клінічного перебігу

Размещено на http://www.allbest.ru/

Пневмонії в гематології: особливості клінічного перебігу

І.С. Борисова

ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», Дніпропетровськ

Резюме

У статті на достатній кількості фактичного матеріалу визначені особливості клінічного перебігу пневмоній у хворих з тяжкими порушеннями імунітету на фоні онкологічних захворювань крові: стертий початок, недостатність клінічних проявів, особливо в дебюті захворювання. Доведено, що перебіг пневмонії у хворих з порушеннями імунітету на фоні онкологічних захворювань крові в 78,0% тяжкий, що зумовлено частим двобічним ураженням легень та розвитком легеневих ускладнень.

Ключові слова: гематологія, пневмонія, клінічний перебіг.

ПНЕВМОНИИ В ГЕМАТОЛОГИИ: ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ

И.С. Борисова

ГУ «Днепропетровская медицинская академия МОЗ Украины», Днепропетровск пневмонія імунітет захворювання крові

Резюме. В статье на достаточном количестве фактического материала показаны особенности клинического течения пневмоний у больных с тяжелыми нарушениями иммунитета на фоне онкологических заболеваний крови: стертое начало, недостаточность клинической симптоматики, особенно в дебюте заболевания. Показано, что течение пневмонии у больных с тяжелыми нарушениями иммунитета на фоне онкологических заболеваний крови в 78,0% тяжелое, что обусловлено частым двухсторонним поражением легких и развитием осложнений.

Ключевые слова: гематология, пневмония, клиническое течение.

PNEUMONIA IN HAEMATOLOGY: CLINICAL FEATURES OF THE DISEASE

Inna Borisova

Dnepropetrovsk Medical Academy, Dnepropetrovsk

Summary. In the article on sufficient factual data revealed clinical features of pneumonia in patients with severely impaired immunity against cancer blood blurred the beginning, the lack of clinical symptoms, especially at the onset of the disease. It is shown that for pneumonia in patients with severely impaired immunity against cancer in the blood of 78.0% severe, due to the frequent bilateral lesions of the lungs and the development of complications.

Key words: haematology, pneumonia, features of the disease.

Вступ

Питання інфекцій у гематологічному стаціонарі є нагальною проблемою сьогодення. Відомо, що, хворі на онкологічні захворювання крові у зв'язку з несприятливим медикаментозним впливом, який призводить до дефектів гуморального та клітинного імунітету, мають вірогідно більшу можливість розвитку інфекційних ускладнень, в тому числі пневмоній. Практично 50% хворих з онкологічними захворюваннями крові на тлі високодозової поліхіміотерапії (ВПХТ) хворіють на пневмонії. При цьому, летальність є досить високою і становить 28% [1, 2, 8].

Діагноз пневмонії базується на основі комплексного підходу аналізу клінічних симптомів та додаткових методів дослідження: рентгену легень, мікроскопічного та бактеріоскопічного дослідження мокротиння [4, 7]. Ці критерії є обов'язковими і для пневмонії, що виникає у хворих з тяжкими порушеннями імунітету на фоні онкологічних захворювань крові. Але клінічна картина пневмонії таких хворих має свої особливості, що пояснюється саме порушеннями імунітету і може ускладнювати діагностику цього захворювання [1, 3, 5, 8].

Отже, проблема пневмонії у осіб з тяжкими порушеннями імунітету на сьогодні залишається дискусійною та актуальною. Саме тому, увага науковців прикута до вивчення питань, що пов'язані з діагностикою та особливостями клінічного перебігу пневмоній на фоні онкологічних захворювань крові [1-3, 5, 8].

Мета роботи - визначити особливості клінічного перебігу пневмоній у хворих з тяжкими порушеннями імунітету на фоні онкологічних захворювань крові.

Матеріали та методи

Всього досліджено 655 хворих на пневмонію з тяжким порушенням імунітету на фоні онкологічних захворювань крові. Вік хворих становив від 32 до 76 років. Серед обстежених - 215 жінок і 440 чоловіків. Усі хворі проходили лікування у спеціалізованому відділенні онкогематологічного центру КЗ «Міська багатопрофільна клінічна лікарня № 4» м. Дніпропетровська (20082011 рр.). Особливості клінічного перебігу пневмоній, симптоми та синдроми, час їхнього виникнення та ступінь вираженості вивчали на підставі комплексу клінічних, лабораторних та рентгенологічних методів дослідження в динаміці.

Діагноз онкологічних захворювань крові у хворих досліджуваної групи було верифіковано згідно з загальноприйнятими клінічними та морфологічними критеріями [6]. Діагноз пневмонії було верифіковано згідно з клінічним протоколом надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія» [4].

Результати та їх обговорення

За аналізом перебігу пневмонії хворих досліджуваної групи виявлено, що у 573 хворих розвитку гострого запального процесу передувала цитостатична терапія, що склало 87,5%. З приводу пневмонії в спеціалізоване гематологічне відділення госпіталізовано 82 хворих, що склало 22,5%. При аналізі скарг хворих досліджуваної групи встановлено, що у 387 хворих (59%) пневмонія дебютувала значним підвищенням температурної реакції у першу добу захворювання. У 300 (45,7%) пацієнтів визначалася фебрильна температура, у 87 (13,3%) хворих визначалася температура вище за 39,1°С. Початок пневмонії у 268 (41,0%) хворих досліджуваної групи був непомітний: у 44 хворих (6,7%) взагалі не було підвищеної температурної реакції в першу добу захворювання, а субфебрильні показники спостерігалися у 224 (34,3%) хворих. У той же час, майже в половині випадків початок пневмонії досліджуваної групи був непомітним або нечітко визначеним. Це пояснювалося тим, що субфебрильна температура або її поява вважалася проявом онкологічного захворювання крові. Третій день захворювання: субфебрильні показники температурної реакції спостерігались у 199 хворих (30,4%), фебрильні - у 374 хворих (57,0%), лихоманка - у 92 хворих (14,0%). Сьомий день захворювання: субфебрильні показники спостерігались у 123 хворих (18,8%), фебрильні - у 460 хворих (73,4%), лихоманка - у 72 хворих (10,9%). Десятий день захворювання: лихоманка не спостерігалась у хворих досліджуваної групи, а питома вага хворих із фебрильними та субфебрильними показниками зменшилась до 214 (32,7%) і 92 (14,0%) хворих, відповідно, за рахунок підвищення кількості хворих з нормальною температурою. Незважаючи на проведену системну антибактеріальну терапію (АБТ), до 14 дня захворювання залишалася група хворих - 118 чоловік (18,0%), які мали фебрилітет. Майже у третини хворих - 216 (33%) на фоні подальшого клінічного поліпшення з 10 по 21 день захворювання ввечері спостерігалося підвищення температури до субфебрильної при нормальній температурі ранком. Інші симптоми інтоксикації (слабкість, підвищена втомлюваність, сонливість, поганий апетит, запаморочення тощо) у першу добу виникнення пневмонії були присутні у переважної більшості досліджуваних і виявлялися у 600 хворих, що становило 91,5%. При цьому у 46 хворих досліджуваної групи саме симптоми інтоксикації на фоні супутніх захворювань визначали тяжкий ступінь перебігу пневмонії, що становило 7,0%. Задишка при маніфестації пневмонії відмічалася у 338 (51,67%) хворих досліджуваної групи. При цьому показник ЧД у середньому був 24,4±2,2 за 1 хв. На 3-7-й день захворювання задишка посилювалася і турбувала хворих й у стані спокою. Кількість хворих із задишкою на 10 день захворювання збільшилася до 475 (72,5%). Кашель на початку захворювання зустрічався у 138 (21,%) хворих, у 92 хворих - був непродуктивним. Вологий кашель в першу добу захворювання спостерігався лише у 46 (7,0 %) хворих. На 5-8-у добу кількість хворих із скаргами на кашель збільшилася до 331 (50,35%). При цьому виділення мокротиння протягом захворювання виявлялося лише у 210 (32,0%) хворих досліджуваної групи. Важливо зазначити, що вологий кашель частіше з'являвся у хворих, які мали хронічні захворювання легень в анамнезі - хронічний необструктивний бронхіт, ХОЗЛ, туберкульоз легень, професійні захворювання легень. Отже, більше ніж 50% хворих досліджуваної групи не виділяли мокротиння протягом клінічного перебігу пневмонії, що ставало на заваді визначення етіологічного чинника пневмонії. Біль у грудях турбував незначну кількість хворих в групі дослідження: в перший день - 16 (2,4%) хворих, на 5-7-й день - 98 (14,9%) хворих. Скарги на біль у грудній клітині пред'являли хворі, у яких був визначений плеврит.

Таким чином, перебіг пневмонії у хворих з тяжкими порушеннями імунітету на початку захворювання характеризується недостатністю клінічних проявів: клінічно значуще підвищення температури, зустрічалось у 59% хворих досліджуваної групи, кашель - у 21,0% хворих, виділення мокротиння лише у 7% хворих.

При об'єктивному обстеженні хворих групи дослідження фізикальні зміни у вигляді укорочення перкуторного звуку над легенями в перший день захворювання визначали у 179 (26,9%) хворих, на 3 день - у 376 (57,4%) хворих, на 7 день - у всіх хворих досліджуваної групи. Вологі хрипи при аускультації в 1 день захворювання визначали у 76 (11,6%) хворих, послаблене дихання - у 216 (32,9%) хворих, крепітація не визначена в жодного хворого.

Аускультативні дані в динаміці спостереження на 3 день захворювання: вологі хрипи - у 256 (39,0%) хворих, послаблене дихання - у 416 (63,5%) хворих, крепітація - у 92 (14,0%) хворих. На 7-й день захворювання: вологі хрипи - у 345 (52,7%) хворих, послаблене дихання - у 574 (87,7%) хворих, приросту хворих із крепітацією не було виявлено, що зумовлено часом виникнення даного патофізіологічного феномену при пневмонії. Важливо, що початок пневмонії у третини хворих досліджуваної групи з тяжким порушенням імунітету характеризувався відсутністю характерних змін фізикальних даних. Так, в першу добу захворювання у 203 (30,9%) хворих досліджуваної групи не було виявлено ніяких фізикальних змін.

Отже, діагностична значущість фізикальних даних у хворих з порушеннями імунітету в групі дослідження не перевищувала 30%.

Інфільтративні зміни в легенях при рентгенологічному дослідженні в групі хворих з порушеннями імунітету на початку захворювання було виявлено у 362 (55,3%) хворих, плеврит - у 85 (13,4%) хворих. Не виявлено інфільтративних тіней в першу добу захворювання у 293 (44,7%) хворих. Із них у 136 (20,7%) хворих відсутність змін при рентгенологічному досліджені пояснювалась наявністю нейтропенії на фоні онкологічного захворювання крові (частіше - гострого лейкозу), у 195 (29,7%) хворих рентгенологічне дослідження не було проведено у зв'язку з важким станом. На 3-7-й день захворювання за умов клінічного поліпшення та при підвищенні кількості лейкоцитів або тенденції до зменшення нейтропенії, інфільтративні зміни в легенях на рентгенограмі були виявлені у всіх хворих досліджуваної групи. Двобічну локалізацію інфільтративних змін визначено у 258 (39,4%) хворих досліджуваної групи, однобічну - у 397 (60,6%) хворих. Серед них - лівобічна локалізація була у 204 хворих (51,4% та 31,1% досліджуваної групи), правобічна - у 193 хворих (48,6% та 29,5% досліджуваної групи). Двобічна локалізація інфільтративних змін та ускладнення пневмонії у вигляді плевриту або дихальної недостатності більшістю науковців визначаються як критерії тяжкого перебігу захворювання [2, 4, 5, 7]. У 258 (39,4%) хворих виявлено двобічну локалізацію пневмонії, 425 (64,9%) хворих мали легеневі ускладнення. Плеврит визначено у 252 (38,0%) хворих, у 134 (20,4%) хворих - двосторонній. Абсцесс ускладнював перебіг пневмонії у 67 (10,2%) хворих, дихальна недостатність - у 402 (61,4%) хворих, кровохаркання - у 39 (5,9%) хворих, що проявлялося зазвичай на 7-10 день на фоні абсцесу легень.

Отже, за даними клінічного аналізу, перебіг пневмонії хворих групи дослідження в 78,0% був тяжким. У 46 (7,0%) хворих це зумовлено переважно вираженим інтоксикаційним синдромом та супутніми захворюваннями, у 465 (71,0%) хворих - двостороннім запальним процесом та розвитком ускладнень у вигляді плевриту, абсцесів або дихальної недостатності.

Висновки

1. Діагноз пневмонії у хворих з порушеннями імунітету на фоні онкологічних захворювань крові базується на основі загальноприйнятого комплексу клініко-рентгенологічних синдромів та характеризується певними особливостями клінічного перебігу: стертий початок, недостатність клінічних проявів, особливо в дебюті захворювання, тяжкий перебіг, часті легеневі ускладнення.

2. Клініко-лабораторними ознаками в дебюті пневмонії у хворих з тяжкими порушеннями імунітету є: підвищення температури тіла, задишка у спокої, кашель, переважно сухий, біль у грудях. Наявність фізикальних змін у легенях та рентгенологічна інформативність в першу добу розвитку пневмонії низька і виявляються лише у половини хворих на пневмонію з порушеннями імунітету на фоні онкологічних захворювань крові.

3. Перебіг пневмонії у хворих з порушеннями імунітету на фоні онкологічних захворювань крові в 78,0% тяжкий. Це зумовлено не тільки вираженим інтоксикаційним синдромом, а й частим двобічним інфільтративним ураженням легень та розвитком легеневих ускладнень, серед яких найчастішими є дихальна недостатність та плеврит.

Література

1. Багирова Н.С. Бактериемии у больных гемобластозами / Н.С. Багирова, Н.В. Дмитриева // Проблемы гематологии и переливания крови. - 2002. - № 4. - С. 21-33.

2. Галстян Г.М Легочные осложнения у больных гематологическими заболеваниями // Г.М. Галстян, А.Н. Соколов, В.Г. Савченко // Респираторная медицина. - Т. 2. под ред. А.Г. Чучалина. - М.: Изд. группа Гэотар-медиа, 2007. - С. 605-619.

3. Ісакова Л.М. Якість життя та особливості клінічного перебігу пневмонії у хворих на хронічні мієлопроліферативні захворювання/ Л.М. Ісакова, Д.А. Лисенко //Укр. пульмон. журнал. - 2007. - № 2. - C. 78-79.

4. Негоспітальна та нозокоміальна (госпітальна) пневмонія у дорослих осіб: етіологія, патогенез, класифікація, діагностика, антибактеріальна терапія: методичні рекомендації //Наказ «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія» від 19.03.2007 р. № 128. - К.: Велес, 2007. - С. 105-146.

5. Перцева Т.О. Аналіз тяжкості перебігу негоспітальної пневмонії на стаціонарному етапі/ Перцева Т.О., Богатская К.Ю. Попович Я.В.// Укр. пульмон. журнал, 2005. - № 1. - C. 25-28.

6. Стандарти діагностики та лікування онкологічних хворих /Наказ МОЗ України «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Онкологія» від 17.09.2007 р. № 554 із доповненнями згідно Наказу МОЗ України № 645 від 30.07.2010р.

7. Фещенко Ю.І. Порівняльні дані про розповсюдженість хвороб органів дихання і медичну допомогу хворим на хвороби пульмоно- логічного профілю в Україні за 2008 - 2010 рр./ Фещенко Ю.І. - К., 2011

8. Incidence and outcome of pneumonia in patients with acute leukemia receiving first induction therapy with anthracycline-containing regimens/ Rossini F., Verga M. Giltri G. [et al.] //Haematologica.- 2008. - № 85- P. 1255-1260.

Размещено на Allbest.ru