Особливості анестезіологічної оцінки постраждалих із проникаючими пораненнями голови на етапі надання кваліфікованої медичної допомоги (Role 2)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Особливості анестезіологічної оцінки постраждалих із проникаючими пораненнями голови на етапі надання кваліфікованої медичної допомоги (Role 2)

Г.П. Хитрий, Ю.Д. Ухач, Українська військово-медична академія

Мета роботи. Оцінити об'єми заходів анестезіологічної допомоги у поранених військовослужбовців із проникаючими пораненнями голови на етапі надання кваліфікованої медичної допомоги (Role 2).

Матеріали та методи. У ретроспективному дослідженні (2016-2019 рр.) проаналізовано медичну документацію 122 постраждалих із проникаючими мінно-вибуховими пораненнями, яких було госпіталізовано на етап надання кваліфікованої медичної допомоги (Role 2). Постраждалих було розподілено на три групи. Всі поранені були чоловічої статі, статистично не відрізнялися за віком. Ступінь шоку у постраждалих визначали за допомогою методу арифметичного розрахунку шокового індексу Альговера та за даними лабораторних досліджень. З метою оцінки впливу отриманої черепно-мозкової травми (ЧМТ) на потребу в заходах інтенсивної терапії постраждалих було розподілено за шкалою ком Глазго (ШКГ) на три групи.

Результати. Під час оцінки рівня свідомості поранених військовослужбовців на етапі госпіталізації до відділення інтенсивної терапії нами було встановлено, що у постраждалих групи МВП рівень свідомості за ШКГ становив 15 (12,5-15) балів, у групі ЧМП - 8 (6-10) балів, а у групі ЧМП+МВП - 8 (6-9) балів. Встановлено достовірну різницю між результатами оцінки за ШКГ в групах МВП та ЧМП (р<0,001) та МВП та ЧМП+МВП (р<0,001), що вказує на важкість неврологічних змін у групі постраждалих із проникаючими пораненнями голови. Під час аналізу потреби у вазопресорах, у постраждалих досліджуваних груп статистично достовірної різниці не було виявлено (р>0,05).

Отримані результати дослідження можуть вказувати на ефективність корекції крововтрати у поранених військовослужбовців на етапі стабілізації. Потреба у штучній вентиляції легень (ШВЛ) становила 53,8% у постраждалих групи МВП, 85% у групі ЧМП та 86,7% в групі ЧМП+МВП. Статистично достовірної різниці між показниками залежності від ШВЛу групах ЧМП та ЧМП+МВП не було виявлено (р>0,05). У постраждалих, які отримали 3-4 бали та 5-8 балів за ШКГ спостерігалася висока залежність від кисневої підтримки на етапі стабілізації, яка становила 100 (87,5-100)% та 50 (50-100)% ©–2 відповідно. Потреба в апаратній ШВЛ та седаціїу постраждалих першої (ШКГ 3-4 бали) та другої (ШКГ 5-8 балів) досліджуваних груп становила 100%, в той час як в постраждалих третьої групи (ШКГ 9-15 балів) потреба становила 58,1% та 56,8% відповідно.

Висновки. 1. Встановлено, що у поранених військовослужбовців із проникаючими пораненнями голови на етапі надання кваліфікованої медичної допомоги (Role 2) об'єм заходів інтенсивної терапії з метою стабілізації стану достовірно відрізнявся шляхом зростання потреби в ШВЛ, кисневій підтримці та седації. 2. Бальна оцінка постраждалих за ШКГ дозволяє спрогнозувати потребу в заходах стабілізації постраждалих та підготувати їх до евакуації з метою надання спеціалізованої нейрохірургічної допомоги.

Ключові слова: проникаюча черепно-мозкова травма, шкала ком Глазго (ШКГ), шоковий індекс (ШІ), штучна вентиляція легень (ШВЛ).

Peculiarities of anesthesiological assessment of the victims with penetrating head injuries at the stage of providing qualified medical care (role 2)

G.P. Khytryi, Yu.D. Ukhach Ukrainian Military Medical Academy

The purpose. To evaluate the scope of anesthetic care measures for injured servicemen with penetrating head injuries at the stage of providing qualified medical care (Role 2).

Materials and methods. In a retrospective study (2016-2019), the medical records of 122 victims with penetrating mine-explosive injuries who were hospitalized for the stage of providing qualified medical care (Role 2) have been analyzed. The victims were divided into three groups. All the injured were male, and they did not differ statistically in terms of age. The degree of shock in the victims was determined using the method of arithmetic calculation of the Algover shock index and according to the data of laboratory studies. In order to assess the impact of traumatic brain injury (TBI) on the need for intensive care, the victims were divided into three groups according to the Glasgow Coma Scale (GCS).

Results. During the consciousness level assessment ofinjured servicemen at the stage of hospitalization in the intensive care unit, we established that the level of consciousness of the injured in the MEI group was 15 (12.5-15) points on the GCS, in the TBI group - 8 (6-10) points, and in group of TBI+MEI - 8 (6-9) points. A significant difference was established between the results of the GCS assessment in the groups of MEI and TBI (p<0.001) and MEI and TBI+MEI (p<0.001), which indicated the severity of neurological changes in the group of victims with penetrating head injuries. During the analysis of the need for vasopressors, no statistically significant difference was found in the affected studied groups (p>0.05). The obtained research results may indicate the effectiveness of blood loss correction in wounded servicemen at the stabilization stage. The need for artificial lung ventilation (ALV) was 53.8% in the victims of the MEI group, 85% in the TBI group, and 86.7% in the TBI+MEI group. There was no statistically significant difference between ventilator dependence indicators in the TBI and TBI+MEI groups (p>0.05). Victims who received 3-4 points and 5-8 points on the SHKG had a high dependence on oxygen support at the stabilization stage, which was 100 (87.5-100)% and 50 (50-100)% O2, respectively. The need for mechanical ventilation and sedation in the victims of the first (GCS 3-4 points) and second (GCS 5-8 points) research groups was 100%, while in the victims of the third group (GCS 9-15 points) the need was 58.1% and 56.8%, respectively.

Conclusions. The study discovered that in wounded servicemen with penetrating head injuries at the stage of providing qualified medical care (Role 2), the volume of intensive therapy measures to stabilize the condition differed significantly by increasing the need for mechanical ventilation, oxygen support and sedation. The point assessment of the victims according to the GCS allows to predict the need for measures to stabilize the victims and prepare them for evacuation in order to provide specialized neurosurgical assistance.

Key words: penetrating brain injury, Glasgow Coma Scale (GCS), shock index (SI), artificial lung ventilation (ALV).

Вступ

Проникаючі поранення голови є високотравматичними і часто летальними для постраждалих, а їхній клінічний перебіг пов'язаний з високою захворюваністю та смертністю. Постраждалі із важкою проникаючою черепно-мозковою травмою (ЧМТ) у цивільному середовищі у 75% випадків помирають на місці події, 15% помирають дорогою до лікарні або на етапі стабілізації та невідкладних нейрохірургічних оперативних втручань, і тільки 9,4% виживають після отриманих травм, потребуючи тривалих заходів реабілітації [1, 2].

Мінно-вибухові поранення є одним з основних факторів ризику розвитку тяжких ЧМТ у військовослужбовців, оскільки вони можуть викликати серйозні пошкодження мозку та його функцій. За даними досліджень, близько 60% бойових ЧМТ пов'язані з вибуховими пораненнями, а серед проникаючих поранень голови цей показник доходить до 80%. Механізм дії вибухової травми полягає в тому, що ударна хвиля, що утворюється під час вибуху, проникає через череп та мозок з великою швидкістю, спричиняючи деформацію та руйнування мозкових структур та кровоносних судин. Це призводить до геморагічних ускладнень, таких як крововиливи в мозкову речовину або підпавутинну оболонку, а також до ішемічних наслідків, таких як набряк мозку та порушення кровообігу. В результаті цього можуть виникати різноманітні неврологічні та психічні симптоми, наприклад, головний біль, запаморочення, блювання, зниження або втрата свідомості, психомоторне збудження та інші [3-5].

Особливості лікування постраждалих військовослужбовців з проникаючими пораненнями головного мозку в умовах війни потребують врахування ряду чинників, які впливають на результати та прогноз. По-перше, технічні характеристики снарядів, які використовуються на фронті, такі як калібр, швидкість, енергія та тип боєприпасу, можуть призводити до різних ступенів пошкодження мозку та черепа. По-друге, недостатня доступність сучасних медичних установ та обладнання у зоні бойових дій ускладнює надання якісної допомоги пораненим. По- третє, нестача кваліфікованого медичного персоналу та досвідчених нейрохірургів на місцях зумовлює необхідність швидкої евакуації поранених до спеціалізованих лікарень. У цих умовах важливо застосовувати оптимальну тактику лікування проникаючих поранень головного мозку, яка базується на сучасних принципах інтенсивної терапії ЧМТ та нейрохірургії, і враховує специфіку воєнного травматизму [5, 6].

Анестезіологічне забезпечення постраждалих із вибуховими травми потребує високої кваліфікації та готовності до роботи в складних умовах. Лікар-анестезіолог повинен бути здатний швидко оцінити стан постраждалого, визначити пріоритети та вибрати оптимальну стратегію анестезії та інтенсивної терапії. Вибухова травма може призвести до різноманітних ускладнень, таких як масивне руйнування тканин, кровотеча та гіповолемічний шок, травматичне пошкодження дихальних шляхів та ушкодження легень, пов'язане з вибухом теплове ушкодження (опікова травма) та багато інших. Лікар-анестезіолог повинен бути обізнаним з особливостями цих станів, мати доступ до необхідного обладнання та медикаментозних засобів, а також бути знайомим із сучасними поглядами щодо інтенсивної терапії вибухової травми, зокрема з комплексним підходом до диференційованої допомоги, принципами гемодинамічної стабілізації, корекції гемостазу, захисту дихальних шляхів і легень, а також з профілактикою та лікуванням інфекційних ускладнень [7-10].

Важливим аспектом анестезіологічної оцінки постраждалих із проникаючими пораненнями голови є аналіз різноманітних прогностичних факторів, які впливають на летальність від ЧМТ. Серед них найбільш значущими є низький САТ, двобічна фіксація та розширення зіниць. Крім цього, було виявлено, що гіпотензія та анемія також пов'язані з підвищенням смертності. Втрата зіничної реактивності свідчить про серйозне ураження функції стовбура мозку, тоді як у хворих з нормальним рефлексом зіниць функція стовбура мозку залишається незмінною. Крім того, геморагічний шок і анемія можуть супроводжуватися вторинними ушкодженнями головного мозку внаслідок тяжкої ЧМТ і призводити до порушення церебральної перфузії [9-11].

Агресивна інтенсивна терапія пацієнтів з тяжкою ЧМТ сприяє підвищенню їх виживаності. Одним із визначальних прогностичних факторів виживаності пацієнтів у цій категорії є рівень свідомості за шкалою ком Глазго (ШКГ) на момент госпіталізації. Смертність, пов'язана з ШКГ 3-5 балів, може сягати 90% і більше, при цьому 70%-90% постраждалих не доживають до госпіталізації у відділення невідкладної медичної допомоги. Серед пацієнтів з ЧМТ, які потрапили до відділення невідкладної медичної допомоги, смертність складає 61%, а у решти спостерігається «хороший» результат після отриманого лікування. Незважаючи на це, багато лікарів сумніваються у доцільності застосування агресивної терапії в цій групі постраждалих. Крім того, декілька досліджень свідчать, що постраждалі із проникаючими пораненнями голови та рівнем свідомості за ШКГ>6, мають високий показник виживання та реальну можливість позитивного результату лікування. Поточна інформація недостатня для оцінки смертності пацієнтів з ЧМТ з різними балами ШКГ, розподіленими за методом лікування [6, 12].

Для виявлення та лікування пацієнтів із травмами головного мозку необхідно проводити ефективну неврологічну оцінку. Під час надання анестезіологічної допомоги слід регулярно контролювати та перевіряти неврологічний статус постраждалих, адже він може швидко змінюватися [11, 12].

Шкала ком Глазго (ШКГ) є основним методом для оцінки неврологічного статусу у пацієнтів з черепно-мозковою травмою і може свідчити про зміни у стані пацієнта з ЧМТ. Психічний статус потребує постійного моніторингу, оскільки різке погіршення психічного статусу може призвести до погіршення прогнозу та збільшення смертності. Наркотична та алкогольна інтоксикація є частою причиною ЧМТ і може спотворити результати початкового балу за ШКГ [5, 12].

Рання фізіологічна стабілізація пацієнтів із ЧМТ є важливою для запобігання подальшого пошкодження мозку, яке може бути спричинене гіпоксією, гіпотензією, гіпо- або гіперкарбією. Проте, надто швидке проведення нейрохірургічного втручання може обумовити погіршення стану пацієнта через крововтрату, інфекцію, або неправильне розташування мозкових структур. З іншого боку, затримка з нейрохірургічним втручанням може призвести до прогресування внутрішньочерепного тиску, розвитку набряку мозку або поширення гематоми. Тому, потребується баланс між ранньою та пізньою операцією для досягнення оптимальних результатів у пацієнтів із ЧМТ [13,14].

вибуховий травма військовослужбовець поранення

Оцінити об'єми заходів анестезіологічної допомоги у поранених військовослужбовців із проникаючими пораненнями голови на етапі надання кваліфікованої медичної допомоги (Role 2).

Матеріали та методи дослідження

У ретроспективному дослідженні (2016-2019 рр.) проаналізовано медичну документацію 122 постраждалих із проникаючими мінно-вибуховими пораненнями, яких було госпіталізовано на етап надання кваліфікованої медичної допомоги (Role 2). В залежності від локалізації поранення, постраждалих із бойовою травмою було розподілено на три групи. До першої ввійшли поранені із мінно-вибуховими торако-абдомінальними пораненнями (МВП) -- 52 постраждалих. До другої групи ввійшли військовослужбовці із проникаючими черепно-мозковими пораненнями (ЧМП) - 40 постраждалих. Третю групу склали військовослужбовці із поєднаними проникаючими пораненнями голови та торако-абдомінальними травмами (ЧМП+МВП) - 30 постраждалих.

Статистичне опрацювання даних проводилося в програмному середовищі Microsoft Excel 2016 із використанням стандартного статистичного пакета STATISTICA 6,0. У статті представлено медіану (Ме) та міжквартильний інтервал (Qi - Qiii) значень досліджуваних показників. Для проведення аналізу використано критерій Крускала-Уолліса та Хі-квадрат, апостеріорні порівняння проведені за критерієм Данна та критерієм Фішера з урахуванням поправки Бонферроні.

Результати дослідження та їх обговорення

Під час оцінки рівня свідомості поранених військовослужбовців на етапі госпіталізації до відділення інтенсивної терапії нами було встановлено, що у постраждалих із мінно-вибуховими торако- абдомінальними пораненнями (МВП) рівень свідомості за ШКГ становив 15 (12,5-15) балів, у постраждалих із проникаючими черепно- мозковими пораненнями (ЧМП) - 8 (6-10) балів, а у групі військовослужбовці із поєднаними проникаючими пораненнями голови та торако-абдомінальними травмами (ЧМП+МВП) - 8 (6-9) балів. Встановлено достовірну різницю між результатами оцінки за ШКГ в групах МВП та ЧМП (р<0,001) та МВП та ЧМП+МВП (р<0,001), що вказує на важкість неврологічних змін у групі постраждалих із проникаючими пораненнями голови. Графічне значення показників ШКГ у постраждалих досліджуваних груп відображено на рис.1.

Разом із тим, оцінюючи ступінь крововтрати за показниками шокового індексу Альговера (ШІ) було встановлено, що у постраждалих групи ЧМП він був достовірно нижчим від показників в групах МВП та ЧМП+МВП, та становив 0,7 (0,60-0,80) (р<0,001). У постраждалих групи МВП та ЧМП+МВП достовірна різниця між показниками не була виявлена (р>0,05).

Постійної інфузії вазопресорів з метою стабілізації гемодинаміки та досягнення цільового середнього артеріального тиску (САТ) потребувало 23,1% постраждалих із мінновибуховими торако-абдомінальними пораненнями (МВП), 17,5% постраждалих із проникаючими черепно-мозковими пораненнями (ЧМП) та 16,7% військовослужбовців із поєднаними проникаючими пораненнями голови та торако-абдомінальними травмами (ЧМП+МВП). Під час аналізу потреби у вазопресорах, у постраждалих досліджуваних груп статистично достовірної різниці не було виявлено (р>0,05). Отримані результати дослідження можуть вказувати на ефективність корекції крововтрати у поранених військовослужбовців на етапі стабілізації.

Рисунок 1. Рівень свідомості за ШКГ у постраждалих досліджуваних груп.

Потреба у штучній вентиляції легень (ШВЛ) становила 53,8% у постраждалих групи МВП, 85% у групі ЧМП та 86,7% в групі ЧМП+МВП.

Встановлено достовірну різницю в групах МВП та ЧМП (р<0,001), а також між групами МВП та ЧМП+МВП (р<0,001). Статистично достовірної різниці між показниками залежності від ШВЛ у групах ЧМП та ЧМП+МВП не було виявлено (р>0,05). Отримані результати дослідження можуть вказувати на більш високу потребу у апаратній вентиляції у постраждалих із проникаючими пораненнями голови.

Потреба у застосуванні седативних препаратів на етапі стабілізації з метою синхронізації до апаратної ШВЛ у групі МВП становила 51,9%, у групі ЧМП - 85%, та 86,7% у групі ЧМП+МВП. Встановлено достовірну різницю в групах МВП та ЧМП (р<0,001), а також між групами МВП та ЧМП+МВП (р<0,001). Статистично достовірної різниці між показниками залежності від ШВЛ у групах ЧМП та ЧМП+МВП не було виявлено (р>0,05). Отримані результати дослідження відображено в табл. 1.

Таблиця 1. Потреба в заходах інтенсивної терапії в залежності від рівня свідомості за ШКГ

Примітки: ¹ - відмінність від групи ШКГ 3-4 б. статистично значуща, p<0,05; ² - відмінність від групи ШКГ 5-8 б. статистично значуща, p<0,05; ³ - відмінність від групи ШКГ 9-15 статистично значуща, p<0,05.

(Role 2) військовослужбовців із бойовою травмою було розподілено на три групи.

У постраждалих, які отримали 3-4 бали та 5-8 балів за ШКГ (1 та 2 досліджувані групи) спостерігалася висока залежність від кисневої підтримки на етапі стабілізації, яка становила 100 (87,5-100)% та 50 (50-100)% О₂ відповідно. У третій досліджуваній групі (ШКГ 9-15 балів) показник FiО₂ (фракція кисню у суміші, що вдихається) становив 50 (21-50)%.

Встановлена достовірна різниця між показниками FiО₂ першої та третьої (р<0,001), а також другої та третьої (р<0,001) досліджуваних груп. Між показниками першої

Тривалість етапу стабілізації у постраждалих першої (ШКГ 3-4 бали) та другої (ШКГ 5-8 балів) досліджуваних груп становила 0 (0-0,25) та 0 (0-1) доби відповідно, в той час як в постраждалих третьої групи (ШКГ 9-15 балів) тривалість перебування на етапі надання кваліфікованої медичної допомоги (Role 2) становила 1 (0-2) добу. Коротший термін перебування на даному етапі надання медичної допомоги обумовлений необхідністю надання спеціалізованої нейрохірургічної допомоги та безпосередньо залежить від об'єму та важкості проникаючих поранень голови та другої досліджуваних груп статистично достовірної різниці не було виявлено (р>0,05).

Потреба в апаратній ШВЛ та седації у постраждалих першої (ШКГ 3-4 бали) та другої (ШКГ 5-8 балів) досліджуваних груп становила 100%, в той час як в постраждалих третьої групи (ШКГ 9-15 балів) потреба становила 58,1% та 56,8% відповідно. Отримані результати вказують на важливість урахування наявних проникаючих поранень голови під час планування заходів щодо анестезіологічного забезпечення постраждалих із мінно-вибуховими пораненнями на етапі стабілізації. Отримані результати дослідження відображено в таб. 2.

Таблиця 2. Потреба в заходах інтенсивної терапії в залежності від локалізації мінно-вибухових поранень у постраждалих військовослужбовців

Примітки: ¹ - відмінність від групи МВП статистично значуща, p<0,05; ² - відмінність від групи ЧМП статистично значуща, p<0,05; ³ - відмінність від групи ЧМП+МВП статистично значуща, p<0,05.

Висновки

1. Встановлено, що у поранених військовослужбовців із проникаючими пораненнями голови на етапі надання кваліфікованої медичної допомоги (Role 2) об'єм заходів інтенсивної терапії з метою стабілізації стану достовірно відрізнявся шляхом зростання потреби в ШВЛ, кисневій підтримці та седації.

2. Бальна оцінка постраждалих за ШКГ дозволяє спрогнозувати потребу в заходах стабілізації постраждалих та підготувати їх до евакуації з метою надання спеціалізованої нейрохірургічної допомоги.

References

1. Tunthanathip T., Udomwitthayaphiban S. (2019). Development and validation of a nomogram for predicting the mortality after penetrating traumatic brain injury. Bulletin of Emergency & Trauma, 7(4), 347.

2. Wallace S.A., Meyer M., Stephens F.L., Armonda R.A., Aarabi B., Bell R.S. (2017). Traumatic and penetrating head injury. In: Winn H.R., editor. Soumans Neurological Surgery. 7th ed. Philadelphia: Saunders: The Curtis Center 2922-2932.

3. Meister M.R., Boulter J.H., Yabes J.M., Sercy D, Shaikh F., Yokoi H., ... Dengler B.A. (2023). Epidemiology of cranial infections in battlefield-related penetrating and open cranial injuries. The journal of trauma and acute care surgery, 95(2), 72.

4. Oearsakul T., Tunthanathip T. (2022). Development of a nomogram to predict the outcome of moderate or severe pediatric traumatic brain injury. Turkish journal of emergency medicine, 22(1), 15.

5. Kong L.Z., Zhang R.L., Hu S.H., Lai J.B. (2022). Military traumatic brain injury: a challenge straddling neurology and psychiatry. Military medical research, 9(1), 2.

6. Asadullah A., Harmawan E.W., Prastikarunia R., Putra G.H., Kustono H., Utama A.S., Bajamal A.H. (2020). Management of penetrating brain injury: A case report. Indonesian Journal of Neurosurgery, 3(3).

7. Karras C.L., Texakalidis P., Nie J.Z., Tran H.M., Dahdaleh N.S., Bovis G.K., Magill S.T. (2022). Outcomes following penetrating brain injuries in military settings: a systematic review and metaanalysis. World neurosurgery, 266, 39-48.

8. Asseff D.C. (2020). Anesthesia Care in Blast Injury. Operational and Medical Management of Explosive and Blast Incidents, 411-427.

9. Khytryi G.P., Ukhach Y.D. (2022). Assessment of blood loss in injured military personnel with penetrating brain injuries during preparation for aeromedical evacuation. Ukrainian Journal of Military Medicine, 3(4), 93-99.

10. Goodfellow M.J., Medina J.A., Proctor J.L., Xu S., Gullapalli R.P., Rangghran P., Fiskum G. (2022). Combined Traumatic Brain Injury and Hemorrhagic Shock in Ferrets Leads to Structural, Neurochemical, and Functional Impairments. Journal of Neurotrauma, 39(19-20), 1442-1452.

11. Curry B.P., Cirivello M., Meister M., Rosenfeld J.V., Bell R.S. (2021). Military Management of Traumatic Brain Injury. Traumatic Brain Injury: Science, Practice, Evidence and Ethics, 111-121.

12. Joiner A. (2021). Traumatic Brain Injury. Emergency Medical Services: Clinical Practice and Systems Oversight, 1,264-270.

13. Andrii Sirko, MD, ScD and others, Mortality and Functional Outcome Predictors in Combat-Related Penetrating Brain Injury Treatment in a Specialty Civilian Medical Facility, Military Medicine, Volume 185, Issue 5-6, May-June 2020, Pages e774-e780

14. Shackelford S.A., Del Junco D.J., Reade M.C., Bell R., Becker T., Gurney J., Marion D.W. (2018). Association of time to craniectomy with survival in patients with severe combat-related brain injury. Neurosurgical focus, 45(6), E2.

Размещено на Allbest.ru