Желчнокаменная болезнь, острый флегмонозный холецистит

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра факультетской хирургии

Зав. Кафедрой: профессор, д.м.н.

член-корр. АН РБ Тимербулатов М. В

Преподаватель:ассистент Васильев А.А.

История болезни

Клинический диагноз: основное заболевание: желчнокаменная болезнь, острый флегмонозный холецистит

Куратор: студент 4 курса лечебного факультета группы л-414Б Баширов А.Р.

Уфа 2023



Паспортная часть

1. Количество койко-дней: 4

2. Поступила в срочном порядке

3. Диагноз: -Желчнокаменная болезнь, острый флегмонозный холецистит

4. -осложнения отсутствуют

-сопутсвующих заболеваний нет

5. Операция: лапароскопическая холецистэктомия.

Жалобы

Больная предъявляет жалобы на тяжесть в в эпигастральной области,колющую боль появляющуюся после приема жирной пищи, физической нагрузки или психоэмоциональном напряжении, сопровождающуюся тошнотой. Приступ проходит самостоятельно через 30 - 60 минут. Ощущение сухости во рту в основном утром; слабость, быструю утомляемость.

Анамнез болезни

Больная себя считает с 2022 года, когда впервые при погрешности в диете возникли боли в эпигастрии, которые проходили самостоятельно через 30-60 минут. По поводу данных болей обратилась в поликлинику по месту жительства, где было проведено амбулаторное лечение (какое именно больная вспомнить затруднилась). Проведенное лечение имело временный положительный эффект: весной отмечает обострение заболевания.

В поликлинике по месту жительства в 2022 году проведено УЗИ которое выявило наличие камней в желчном пузыре. На основании анамнеза и исследований был поставлен диагноз: Желчнокаменная болезнь. Лечилась амбулаторно.

В 2023 году ближе к осени боль стала возникать чаще, проводимое амбулаторное лечение было неэффективно, в связи с чем больная была госпитализирована, для оперативного лечения в срочном порядке.

Анамнез жизни

Росла и развивалась соответственно возрасту, 2 ребенок в семье. Менархе в 13 лет, в настоящий момент месячные отсутствуют - период менопаузы (с 52 лет). Рабоет учителем физкультуры с 20 лет , условия труда удовлетворительные рабочий день 8и часовой. Замужем с 24 лет, имеет двоих детей (сын-24 года и дочь-21 лет). Наследственные и хронические заболевания отрицает. Жилищные условия удовлетворительные, питание полноценное. Из перенесенных заболеваний-простудные,гепатит С. Хирургические вмешательства отрицает. Туберкулез, сахарный диабет, гематрансфузии, венерические заболевания отрицает. Аллергические реакции отрицает.

Объективные данные

Общее состояние тяжелая степень тяжести, сознание ясное, положение активное. Нормастеническое телосложение. Выражение лица обычное.

Рост 168см, масса 57кг.

Кожные покровы чистые, влажные, физиологической окраски. Эластичность и тургор снижен. Обнаружены участки гиперпигментации, рубцы и бородавки.

Слизистые бледно розовые, влажные. На слизистой языка белый налет.

Придатки кожи без изменений.

Подкожная клетчатка: выражены умеренно, отеки отсутсвуют.

Мышцы развиты умеренно, тонус нормальный.

Кости: Деформации костей отсутствуют. Конечности пропорциональны, одинаковой длинны.

Суставы: Конфигурация суставов нормальная. Хруст и болезненность отсутствуют. Подвижность не изменена, пассивная подвижность несколько больше активной. Объем движений не снижен.

Шея: Окружность шеи 40 см. Опухоли и свищи на момент осмотра отсутсвуют. Определяются единичные подчелюстные лимфоузлы. Подвижные, не спаянные с окружающей клетчаткой , размер до 1 см. Щитовидный и перстневидные хрящи гортани подвижные. Тембр голоса высокий , изменения голоса в последнее время отрицает. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна.

Грудная клетка: Форма грудной клетки нормальная .Дыхание грудное, везикулярное, ЧДД18/мин, паталогические типы дыхания, одышка, дыхательные шумы на момент осмотра отстуствуют. Перкуторный звук ясный, легочный. Границы легких без изменений

Молочная железа округлой формы, среднего объема. Правая и левая молочные железы симметричны. Кожа над молочными железами без изменений. Патологические образования и выделения и соска отсутсвуют. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются.

Органы кровообращения: ЧСС:70уд/мин, ритмичный, полный, твердый. Пульс симметричный. Определяется пульсация плечевой , лицевой, бедренной , подколенной , Задней большеберцовой , тыльной артерии стопы .

Верхушечный толчок на 1.5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости; правай на 1 см правее края грудины , верхняя на уровне 2 ребра, левая на 1.5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Тоны сердца ясные, ритмичны, патологические шумы на момент осмотра не выслушиваются.

На нижних конечностях обнаружено варикозное расширение вен.

ЖКТ: Язык влажный ,слизистая бледно-розовая . Кариес на зубах отстствует, зубной ряд полный. Миндалины не выступают за пределы небных дужек , бледно-розового цвета.

Форма живота округлая, без выпячиваний. Брюшная стенка подвижна при дыхании, мягкая. Кожные покровы без изменений. При перкуссии определяется коробочный звук. Печень не выходит за пределы реберной дуги. Размеры селезенки не увеличены. Нижняя граница желудка на 2 см выше пупка.

При поверхностной пальпации выявлен участок гиперэстезии в правой подреберной области, живот мягкий. Диастаз прямых мышц живота отсутствует. желчнокаменный холецестит флегмонозный

При глубокой пальпации изменений со стороны кишечника не выявлены, болезненность в точке Кера.

Симптомы Ортнера-Грекова, Мюсии-Георгиевского, Мерфи положительны.

Кожа заднего прохода без осбенностей, тонус сфинктера удовлетворительный, Болезненность отсутствует.

Мочеполовые органы: поясничная область без изменений. Симптом Пастернацкого отрицательный. Почки не пальпируются.

Нервная система: Реакция зрачков на свет прямая и содружественная. Чувствительность не нарушена, болезненности по хожу нервов нет , патологические рефлексы не выявлены.

Status loсalis: Язык суховат, обложен белым налетом. Живот не вздут, симметричен, участвует в акте дыхания. При пальпации не напряжен, болезненный в верхних отделах живота, больше в эпигастрии. Печень не увеличена. Симптом Мейо-Робсона, Дежардена положительные. Перитонеальные знаки отрицательные. Перистальтика кишечника выслушивается. Селезенка не увеличена. Стул 2 раза в сутки оформленный, коричневого цвета.

Лабораторные дополнительные методы исследования.

1. Общий анализ крови (31.08.23):

Эритроциты - 4,32*10/л

Гемоглобин - 136,0г/л;

лейкоциты - 13.4*109/л;

нейтрофилы:

палочкоядерные - 4%,

сегментоядерные - 55%,

эозинофилы - 1%;

лимфоциты - 37%;

моноциты - 3%;

СОЭ - 35 мм/ч.

Заключение: лейкоцитоз и повышенное СОЭ

2. Обший анализ мочи (31.08.23):

Цвет соломенно-желтый,

количество - 200мл,

относительная плотность - 1015;

реакция щелочная;

белок - отрицательный;

глюкоза - нет;

лейкоциты - 4-5 в п/з;

эритроциты - нет;

цилиндры - гиалиновые.

Заключение: показатели в пределах нормы

3. Биохимический анализ крови (31.08.23):

Общий белок 69г/л

Мочевина 5,5ммоль/л

Холестерин 7,5ммоль/л

Креатинин 165 ммоль/л

Общий билирубин 38 мкмоль/л

АлАТ 85нмоль/с*л

АсАТ 82нмоль/с*л

Щелочная фосфатаза 2,3нмоль/с*л

Глюкоза 4,61ммоль/л

Заключение: повышенный холестерин, креатинин и билирубин

4.ЭКГ (31.08.23):

Ритм синусовый,правильный, частота сердечных сокращений - 80 ударов в мин положение электрической оси сердца нормальное.

Заключение: ЭКГ без патологии

5. RW 31.08.23.-отрицательная

6. ФЛГ от 10.07.23 Органы грудной клетки без патологии.

7. Группа крови (31.08.23) 0 (I) Rh+

8.Консультация терапевта (31.08.23): к оперции протвопоказаний нет

9. ФГДС(31.08.23) поверхностный гастрит

10. Анализ кала на яйца глист (31.08.23): яйца глист не обнаружены

11.УЗИ (31.08.23): ЖКБ. Острый флегмонозный холецистит

Клинический диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый флегмонозный холецистит

Обоснование

На основании:

1. Жалоб: больная жалуется на тяжесть в в эпигастральной области, колющую боль появляющуюся после приема жирной пищи, физической нагрузки или психоэмоциональном напряжении, сопровождающуюся тошнотой. Приступ проходит самостоятельно через 30 - 60 минут. Ощущение сухости во рту в основном утром; слабость, быструю утомляемость.

2. Анамнестических данных: боли появились впервые 2022,но купировались медикаментозным лечением.

3. Данных инструментальных методов обследования больной: в частности данных УЗИ (заключение ЖКБ. Острый флегмонозный холецистит) Лабораторных исследований (повышенный холестерин, креатинин и билирубин) можно поставить клинический диагноз:

-основной: желчнокаменная болезнь, Острый флегмонозный холецистит

-осложнения: нет

-сопутствующие заболевания: нет

Дифференциальный диагноз

Проводится между предполагаемом заболеванием, язвенной болезнью 12-перстной кишки и желудка и хроническим панкреатитом, мочекаменной болезнью и дискинезия желчных путей.

Для хронического панкреатита характерно:

1. На ранних стадиях проявляется приступами острого панкреатита.

2. Особенности болевого синдрома (сильные постоянные опоясывающие боли и боли в эпигастральной области, сопровождаемые тошнотой и рвотой).

3. Язвенно-подобный болевой синдром (голодные или ранние боли, ночные боли)

4. Болевой синдром по типу левосторонней почечной колики

5. Положительные симптомы де Мюсси, Кача, Гротта. Стеаторея. Синдром мальабсорбции.

8.Проявления сахарного диабета

9. При тонкой брюшной стенки пальпируют плотную и болезненную головку поджелудочной железы.

10. Лабораторные данные (увеличение активности амилаз крови и мочи; гипопротеинемия и диспротеинемия за счет повышенного содержания глобулинов; нарушение толерантности к глюкозе; стеаторея, креаторея).

Для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки характерно

1. Голодные, ночные, поздние боли. Субъективно боль воспринимается как чувство жжения в эпигастральной области.

2. Рвота на высоте боли, приносящая облегчение

3. Неопределенные диспепсические жалобы - отрыжка, изжога, вздутие живота

4.Частые запоры

5.Астеновегетативный синдром

6. Отмечают периоды ремиссии и обострения, последние продолжаются несколько недель. Существует сезонность заболевания (весна и осень)

Для язвенной болезни желудка характерно:

1. Боль в эпигастрии

2. При язвах кардиальной области и задней стенки желудка - появляется сразу после приема пищи, локализуется за грудиной, может иррадиировать в левое плечо

3. При язвах малой кривизны боли возникают через 15-60 минут после еды.

4. Умеренная локальная болезненность и мышечная защита в эпигастрии.

Для мочекаменной болезни характерно:

1. Боли в поясничной области (постоянная или в виде почечной колики)

2. Гематурия - при повреждении эпителия мочевых путей

3. Пиурия - при присоединении воспалительных осложнений

4. Дизурия (резь при мочеиспускании, поллакиурия)

В основе развития дискинезии лежат нарушения сложной иннервации сфинктров желчных путей.Клинически дискинезии желчных путей характеризуются периодически возникающими желчными коликами, которые могут быть значительной степени и симулируют желчнокаменную болезнь. Болевые приступы часто возникают в связи с сильными эмоциями и другими нервно-психическими моментами * реже они появляются под влиянием значительных физических нагрузок.

При дискинезиях желчных путей более рельефно выделяется связь возникновения болевого синдрома с отрицательными эмоциями, отсутствие напряжения брюшной стенки во время желчной колики, отрицательные результаты дуоденального зондирования и главным образом данные контрастной холецистографии, не выявляющей конкрементов.

Острый флегмонозный холецистит также необходимо дифференцировать с другими заболеваниями, при которых может наблюдаться сходство клинической картины: почечная колика, острый и хронический аппендицит.

Почечная колика - приступ чаще всего развивается неожиданно, в виде сильных болей в поясничной области, но иногда предшествует нарастающий дискомфорт в области почки. Нередко провоцируют приступ бег, ходьба, поднятие тяжести, езда; интенсивность боли при почечной колике быстро нарастает, больной мечется, не находит себе места; боль локализуется в поясничной области, но затем перемещается вниз по ходу мочеточника, иррадиирует в паховую область и половые органы; при пальпации и поколачивании в области почки боль усиливается. При исследовании мочи обнаруживаются эритоциты, незначительная протеинурия, соли, сгустки крови.

Острый и хронический аппендицит - боли начинаются в эпигастральной области, затем локализуются в правой подвздошной области, носят постоянный характер, усиливаются при кашле, ходьбе, тряской езде; иррадиация болей нехарактерна; наблюдается тошнота и рвота, температура обычно субфебрильная. Живот напряжён и болезнен в правой подвздошной области, выявляются симптомы раздражения брюшины; боли усиливаются при положении больного на левом боку, а также при пальпации в правой подвздошной области.

Данные описанных выше симптомов позволяют дифференцировать наше заболевание от выше перечисленных.

Этиология и патогенез

Женский пол -- наиболее значимый фактор. Данная зависимость сохраняется примерно до 60-летнего возраста и связана с воздействием на обменные процессы эстрогенов. Возраст. Статистические данные были приведены выше. С возрастом происходит повышение уровня секреции холестерина и снижение образования желчных кислот (увеличение литогенности желчи). Ожирение. Обусловлено повышением уровня холестерина, ее продукции печенью. Также выявлены изменения рецепторного холецистокининового гена, что может привести к стазу в ЖП и камнеобразованию. Беременность. Высокий уровень эстрогенов усиливает секрецию холестерина, повышая литогенность желчи. Также имеет значение стаз желчи в ЖП и возможно его механическое сдавление. Снижение массы тела. Быстрое снижение массы тела является фактором риска холелитиаза. У 25% больных с ожирением при назначении строгой диеты образуются камни. У 50% пациентов, перенесших шунтирующие кишечник операции через 6 мес после операции образуются камни. Происходит увеличение секреции холестерина, снижение секреции жирных кислот, повышение продукции муцина (стимулятор нуклеации холестерина), снижение сократительной способности ЖП. Парентеральное питание. У 40-45% больных, находящихся на длительном парентеральном питании через 3-4 мес. появляются камни. Основная причина -- длительное голодание, приводящее к снижению моторики, стазу желчи, повышению тонуса сфинктера Одди. Лекарственные препараты. Эстрогены (оральные контрацептивы) значительно (на 40%) увеличивают секрецию холестерина и подавляют синтез желчных кислот. Препараты (клофибрат), снижая уровень липидов 90 крови, влияют на метаболизм холестерина и желчных кислот. Октреотид (сандостатин) при длительном применении увеличивает камнеобразование на 25%, угнетая сократительную способность ЖП. Роцефин (цефалоспорин 3 поколения) -- до 40% неметаболизированного препарата выделяется с желчью, где соединение с кальцием (нерастворимая соль), может привести к камням. Другие заболевания. ЖП на фоне стимуляции секреции желчи гастрином, глюкагоном, холецистанимином, секреции и выделении -- секретином и вазоактивным интестинальным гормоном, торможения желчеобразования и выделения -- соматостатином, панкреатическим полипептидом, вазоактивным интестинальным пептидом может проявлять патологию на фоне обменных заболеваний -- сахарный диабет, болезнь Крона, подагра и др. эндокринных расстройств. Немаловажным фактором холелитиаза являются особенности анатомии и аномалии желчного пузыря, которые часто обусловливают возникновение сложных клинических случаев у молодых лиц мужского пола. Еще в 1930 г. Дэйвер об этиологии ЖКБ сформулировал «Принцип пяти F», который включает: 1) Female (женщина); 2) Fat (полная); 3) Forty (40 лет и старше); 4) Fertile (имевшая беременность); 5) Fair (блондинка). Безусловно, что наличие камней в ЖП может проявляться поразному. Поэтому выделяют клинические формы ЖКБ, т.е. виды проявления этой патологии.

Основным звеном патогенеза ОХ является повышение внутрипузырного давления до 200-300 мм водн. столба, которое возникает из-за нарушения оттока желчи из ЖП в результате обтурации камнем, комочком слизи или спазма сфинктера пузырного протока или нарушением оттока по ОЖП (спазм сфинктера Одди, обтурация его камнем). Желчная гипертензия приводит к ишемии слизистой ЖП, стазу в сосудах стенки, что способствует нарушению слизистого барьера, проникновению и росту микроорганизмов (бактериохолия), что в свою очередь увеличивает экссудацию в просвет ЖП. Экссудация сама по себе приводит к дальнейшему повышению внутрипузырного давления и нарастанию повреждения слизистой. Формируется патофизиологический порочный «замкнутый круг». Сосудистая теория ОХ (склеротические изменения в стенке ЖП и снижение артериальной сети приводит к нарушению кровообращения и питания в стенке пузыря, что повышает риск некроза стенки). Инфекционная теория -- первично возникает рефлюкс желчи, затем возникает инфицирование. В первые 1-2 сутки после начала приступа желчь у больных стерильная, с 72 часов у 20-30% больных возникает бактериохолия. ОХ чаще начинается внезапно. Как правило, начальный этап -- печеночная колика (висцеральная боль и напряжение мышц в правом подреберье и подложечной области), (возникает при спазме, растяжении, вздутии органов). Переход воспалительного процесса на париетальную брюшину приводит к соматической боли (раздражение межреберных нервов -- иррадиация правое надплечье, надключичную область, лопатку). Боли острые, 96 весьма интенсивные (вплоть до болевого шока), приступообразные, нечетко локализованы в правом подреберье и эпигастрии. Постоянные симптомы: тошнота, рвота, отсутствие аппетита, изжога, отрыжка, запоры. Температура тела субфебрильная, фебрильная, при деструктивных формах -- нередко гектическая. Могут быть большие колебания утренней и вечерней температуры, ознобы. Пульс учащен, соответствует гипертермии, высокий лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. Значительная тахикардия наблюдается при осложнениях ОХ. У 20-30% больных отмечается иктеричность склер или желтуха вследствие токсического гепатита, холангита, обтурации желчных протоков конкрементами, отека головки ПЖ, перипроцесса. При осмотре язык обложен, суховат. В правом подреберье возможно отставание брюшной стенки при дыхании и болезненность и напряжение при пальпации. Определяются ряд авторских симптомов

Лечение

Планируется выполнение лапароскопической холецистэктомии под ЭТН.

1.Режим-палатный

2. Диета - стол 1, полностью исключающая жирные и жареные блюда

3. Для купирования болевого приступа показано назначение ненаркотических анальгетиков(анальгин, баралгин) и спазмолитиков(платифиллин, но-шпа).:

Sol. Platyphyllini 0,2% - 2,0 в/м, Sol. Baralgini 5,0 в/м

Предоперационный эпикриз

Больная поступила в 21 больницу в срочном порядке с диагнозом: желчекаменная болезнь, острый флегмонозный холецистит. Предъявляла жалоба на тяжесть в в эпигастральной области, колющую боль появляющуюся после приема жирной пищи ,физической нагрузки или психоэмоциональном напряжении, сопровождающуюся тошнотой. Приступ проходит самостоятельно через 30 - 60 минут. Ощущение сухости во рту в основном утром; слабость, быструю утомляемость.

Считает себя больной с 2022 года. Лечилась консервативно, лечение не было эффективным.В связи с обострениями заболевания рекомендовано оперативное вмешательство.

Пациентка обследована. Противопоказаний к операции нет. Планируется выполнение лапароскопической холецистэктомии. Согласие больной на операцию получено. Оперативное вмешательство будет проведено под ЭТН, доступ стандартный.

Заключение анастезиолога:

До настоящего момента операций наркозов, травм не было. Наличие аллергическихреакций отрицает, гемотрансфузии не проводились.

С целью премидикации за 30 минут до операции введено в мышцу:

Sol.Promedoli-2%-1,0ml

Sol.Dimedroli1%-2,0ml

Sol.Atropini sulfatis0?1%-0,8ml

Ход опреации

Дата.31. 08. 23

Время начала:15.30

Продолжительность: 40 минут

Метод обезбаливания: ЭТН+ИВЛ

Осложнения не выявлены

Операция: срочная.

После наложения пневмоперитонеума в брюшную полость введены трока:№10-выше пупка по средней линии и в с/3 по средней линии выше пупка. №5-справа в подвздошной области и в проекции желочного пузыря.

Холецистэктомия от шейки.

С помощью коагуляции по-отдельности выделены желчный проток и пузырная артерия,клипированы,пересечены.Желчный пузырь отдален от ложа.

Туалет брюшной полости

Дренажная трубка в правое подпеченочное пространство.

Желчный пузырь удален из брюшной полости.Швы на кожу. Асептическая повязка.

ПРЕПАРАТ: желчный пузырь размерами 8 на 3 см

В просвете колгромерат до 1,5 см в диаметре.

Дневник курации:

01.09.23.

Состояние больной средней степени тяжести,соответствует тяжести перенесенной операции; больная контакна, адекватна. АД110/70 мм. рт.ст; Пульс 78 ударов в минуту; Температура 36,6 С.

Предъявляет жалобы на тянущие боли средней интенсивности на месте послеоперационного разреза, ощущение тяжести в животе, вздутия, слабость.

Дыхание везикулярное,хрипов нет. ЧД=16 в минуту.

Тоны сердца ясные, ритмичный, частота сердечных сокращений-78 ударов в минуту

При поверхностной пальпации болезненность в эпигастрии, правом подреберье. Перитонеальные симптомы отсутствуют, данных за наличие свободной жидкости в брюшной полости нет.

Диурез - два раза за день; перистальтика не выслушивается. Стула нет.

Операционная рана: признаки асептического воспаления - слабо выраженная гиперемия, отек. Повязка пропитана небольшим количеством серозно-геморрагического экссудата

С целью обезболивания назначено трамадол 5% 2 мл внутримышечно

02.09.23.

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Сердечные тоны ясные , ритмичные. В легких аускультативно по всем полям везикулярное дыхание. Живот мягкий, небольшая болезненность при пальпации в области правого подреберья .Стул, диурез в норме.Дренаж снят. ЧСС - 75 уд.мин; ЧД - 18 в мин; температура - 37,2; АД - 130/80 мм.рт.ст

03.09.23.

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Сердечные тоны ясные, ритмичные. В легких аускультативно по всем полям везикулярное дыхание. Живот мягкий, небольшая болезненность при пальпации в области правого подреберья. Стул, диурез в норме. ЧСС - 75 уд.мин; ЧД - 18 в мин; температура - 37,2; АД - 130/80 мм.рт.ст

04.09.23.

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Сердечные тоны ясные, ритмичные. В легких аускультативно по всем полям везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. ЧСС - 75 уд.мин; ЧД - 18 в мин; температура - 37,2; АД - 130/80 мм.рт.ст

Прогноз

Прогноз для жизни благоприятный, т.к. нет угрозы развития осложнений, опасных для жизни.

ИСХОД: Улучшение.

Эпикриз

При поступлении предъявляла жалобы на тяжесть в в эпигастральной области,колющую боль появляющуюся после приема жирной пищи, физической нагрузки или психоэмоциональном напряжении, сопровождающуюся тошнотой. Приступ проходит самостоятельно через 30 - 60 минут. Ощущение сухости во рту в основном утром; слабость, быструю утомляемость. Из анамнеза известно, что она болеет ЖКБ с 2018

Были проведены следующие исследования:

1.Общий анализ крови

Эритроциты:4,32*10/л

Гемоглобин - 136,0г/л;

лейкоциты - 13.4*109/л;

нейтрофилы:

палочкоядерные - 4%,

сегментоядерные - 55%,

эозинофилы - 1%;

лимфоциты - 37%;

моноциты - 3%;

СОЭ - 35 мм/ч.

Заключение: Лейкоцитоз и повышенное СОЭ

2. Обший анализ мочи (31.08.23):

Цвет соломенно-желтый,

количество - 200мл,

относительная плотность - 1015;

реакция щелочная;

белок - отрицательный;

глюкоза - нет;

лейкоциты - 4-5 в п/з;

эритроциты - нет;

цилиндры - гиалиновые.

Заключение: показатели в пределах нормы

3. Биохимический анализ крови

Общий белок 69г/л

Мочевина 5,5ммоль/л

Креатинин 134 ммоль/л

Общий билирубин 10,5мкмоль/л

АлАТ 85нмоль/с*л

АсАТ 82нмоль/с*л

Щелочная фосфатаза 2,3нмоль/с*л

Глюкоза 4,61ммоль/л

4.ЭКГ Ритм синусовый, правильный, частота сердечных сокращений - 80 ударов в мин положение электрической оси сердца нормальное. Заключение: ЭКГ без патологии

5. RW. отрицательная

6. ФЛГ Органы грудной клетки без патологии.

7.Группа крови (1) Rh (+)

8.Консультация терапевта: к оперции противопоказаний нет

9.От ФГДС: поверхностный гастрит

10. Анализ кала на яйца глист: яйца глист не обнаружены

11.УЗИ Желчнокаменная болезнь. Острый флегмонозный холецестит

Выставлен окончательный диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый флегмонозный холецестит

Проведено лечение: Операция холецистэктомии от шейки (31.08.23). Осложнения не выявлены. Послеоперационный период - без особенностей.

Рекомендации при выписке:

1. Соблюдать рациональный режим дня и питания (дробное питание 5-6 раз в день,минеральные воды, исключить жирную и острую пищу,прянности,копчености,предпочтительны продукты растительного происхождения). Диета в пределах стола 1

2. Воздерживаться от чрезмерных физических нагрузок, стрессов, нервно-психического перенапряжения. Вести подвижный образ жизни, чаще бывать на свежем воздухе.

3.Наблюдение у хирурга по месту жительства. Снятие швов.

4. Наблюдение терапевта по месту жительства.



Литература

1. Кузин М.И. «Хирургические болезни», М., Медицина, 2005, с.376-403.

2. Савельев B.C., Кириенко А.И. «Хирургические болезни», том 1, М., 2005, с.185-201.

3. Дадвани C.А., Ветшев П.С., Шулутко А.М., Прудков М.И.. Желчнокаменная болезнь. -- 2000.

4. Егиев В.Н., Федоров И.В., Рудакова М.Н. Очерки лапароскопической холецистэктомии. -- 2008.

Размещено на Allbest.ru