Острая спаечная кишечная непроходимость

Размещено на http://www.allbest.ru/

Медицинская академия имени С.И. Георгиевского

ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского»

Кафедра хирургии № 2

История болезни

Основное заболевание: Острая спаечная кишечная непроходимость

Осложнения: -

Сопутствующие заболевания: -

Зав. кафедрой: профессор Ильченко Федор Николаевич

Преподаватель: Семенов Юрий Александрович

Куратор-студент: Шилина Полина Романовна

Факультет 2 медицинский, 4 курс, группа 196(2)



1. Паспортные данные

пациент ассиметричность живот лечение

Ф.И.О.: ХХХ

Пол: мужской

Возраст: 55 лет

Профессия: сантехник

Дата поступления: 20.05.2023

Дата курации: 20.05.2023

2. Жалобы

Жалобы на общую слабость, тошноту, отрыжку, многократную рвоту, головокружение, боли в животе и вздутие живота, отсутствие стула в течение 7-ми суток.

3. Anamnesis morbi

Считает себя больным с 15.05.23 после плотного ужина, когда начались боли в области живота, тошнота, отрыжка воздухом, в дальнейшем присоединилась сильная слабость и головокружение, появилась многократная рвота, стула не было. В 2020 году в ЦРБ была произведена аппендэктомия. На скорой помощи доставлен экстренно в приемное отделение ГБУЗ РК “Cимферопольская ЦРКБ”

4. Anamnesis vitae

Родился в 1968 году в городе Симферополе. Рос и развивался соответственно возрасту и полу. Не работает в связи с уходом на пенсию. Семейное положение: женат, четверо детей.

Условия жизни удовлетворительные, питание достаточное не рациональное, с преобладанием каллорийной пищи. Алкоголем не злоупотребляет, курит.

Туберкулез, сифилис, ВИЧ и другие вирусные заболевания отрицает.

Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не наблюдались.

5. Status praesens

Общее состояние средней степени тяжести, положение пассивное, сознание спутанное. Температура тела 37,8 С.

Рост 178 см. Вес 76 кг. Телосложение нормостеническое.

Цвет кожи обычный, тургор нормальный. Видимые слизистые обычного цвета, влажные, язык сухой, обложен по бокам. Подкожная клетчатка развита умеренно. Лимфатические узлы пальпируются как эластичные образования размером 0,5-1,0 см, не спаянные друг с другом и подлежащими тканями. Развитие мышц удовлетворительное, тонус нормальный, симметричный. Функция суставов сохранена. Активные и пассивные движения во всех суставах сохранены в полном объёме.

Органы дыхания

Частота дыхания 18 в мин. Форма грудной клетки правильная. При пальпации безболезненная. Перкуторный звук легочный. Границы легких нормальные. Дыхание везикулярное, чистое. Хрипов нет. Шум трения плевры отсутствует.

Органы кровообращения:

При осмотре набухание шейных вен не наблюдается.

При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на 1 см кнаружи срединноключичной линии, он усиленный, ограниченный, резистентный. Границы сердца нормальные. При аускультации сокращения ритмичные, ЧСС 90 в минуту. Тоны сердца I и II приглушены выслушиваются во всех точках аускультации.

АД на плечевых артериях:

- на правой 131 и 88 мм. рт. ст.

- на левой 131 и 88 мм. рт. ст.

Органы пищеварения:

При осмотре полости рта слизистые не изменены, язык влажный, с налетом по бокам. Состояние зубов удовлетворительное, десны, мягкое и твердое небо без изменений. Живот ассиметричный левая его половина вздута, в акте дыхания не участвует.

Пальпация болезненная при надавливании во всех отделах, перистальтика ослаблена, следов раздражения брюшины нет, выслушивается шума плеска.

Симптомы Щеткина-Блюмберга, Ортнера, Мюсси отрицательные.

Селезёнка при пальпации не определяется.

Перкуссия

При перкуссии брюшной полости выслушивается тимпанический звук.

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница по правой срединно - ключичной линии - 6 ребро справа;

Нижняя граница по правой срединно - ключичной линии - на уровне реберной дуги, по передней срединной линии - на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка грудины, по левой реберной дуге - на уровне левой парастернальной линии.

Аускультация

Перистальтика кишечника выслушивается. Шум трения брюшины, сосудистые шумы при обследовании не выявлены.

Мочевыделительная система:

При осмотре патологии не выявлено.

Почки не пальпируются в горизонтальном положении. При пальпации мочеточниковых, рёберно-позвоночной и рёберно-поясничной точки болезненности нет.

Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

6. Предварительный диагноз

Острая кишечная непроходимость

Диагноз поставлен на основании:

- жалоб больного на общую слабость, тошноту, отрыжку воздухом, многократную рвоту, головокружение, боли в животе и вздутие живота, отсутствие стула в течение 7-ти суток.

- данных анамнеза о нерациональном питании, преобладании жирной пищи.

- данных осмотра, выявившего ассиметричность живота, особенно левой его половины из-за вздутия, болезненной пальпации при надавливании во всех отделах, ослабленную перистальтику, шум плеска.

7. План обследования больного

Общий анализ крови.

Общий анализ мочи.

Биохимический анализ крови: билирубин, мочевина, амилаза, креатинин.

ЭКГ

Исследование крови на групповую принадлежность, RW и ВИЧ.

Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости

Хирургическое лечение по показаниям



8. Результаты лабораторного и инструментального исследования

ОАК - лимфоцитоз, повышение СОЭ

ОАМ - без особенностей

Биохимия крови - Креатинин 156ммоль/л

Билирубин 14,9ммоль/л

Глюкоза 10,35 ммоль/л

Мочевина 12,4 ммоль/л

Амилаза 41,4 ммоль/л

ЭКГ - Ритм синусовый ЧСС 88 ударов в минуту, электрическая ось вертикальная, не исключена суправентрикулярная желудочковая тахикардия.

Реакция Вассермана отрицательная.

Группа крови А(II), Rh - (отриц)

Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости

На рентгенограмме брюшной полости видны раздутые петли тонкой кишки, слева горизонтальные уровни жидкости в петлях тонкой кишки (чаши Клойвера).

Заключение: спаечная кишечная непроходимость

9. Клинический диагноз

Острая спаечная кишечная непроходимость

Диагноз поставлен на основании:

- жалоб больного на общую слабость, тошноту, отрыжку воздухом, многократную рвоту, головокружение, боли в животе и вздутие живота, отсутствие стула в течение 7-ти суток.

- данных анамнеза о нерациональном питании, преобладании жирной пищи.

- данных осмотра, выявившего ассиметричность живота, особенно левой его половины из-за вздутия, болезненной пальпации при надавливании во всех отделах, ослабленную перистальтику, шум плеска.

- данных обзорного рентгенологического исследования брюшной полости, при котором выявились раздутые петли тонкой кишки, слева горизонтальные уровни жидкости в петлях тонкой кишки (чаши Клойвера).

- данных общего клинического обследования: в общем анализе крови - лимфоцитоз и повышение СОЭ.

10. План и методы лечения

Показана экстренное хирургическое вмешательство: лапаротомия, рассечение спаек, назоинтестинальная интубация тонкой кишки, интубация приводящего отдела тонкой кишки, дренирование брюшной полости.

11. Протокол операции

Дата: 21.05.23

Время: 00.20 - 00.35

Название операции: лапаротомия, рассечение спаек, назоинтестинальная интубация тонкой кишки, интубация приводящего отдела тонкой кишки, дренирование брюшной полости

Вводный наркоз: р-р тиопентала натрия 1% - 40,

Интубация: per os с 1 попытки

Наркоз: кислород, закись азота. Фентанил 0,005% - 14,0

Дыхание: ИВЛ

Положение больной на спине. Операционное поле дважды обработано раствором йодопирона, и дважды хлогексидином. Произведена верхняя срединная лапаротомия.

При ревизии органов брюшной полости массивный спаечный процесс. С большими техническими трудностями произведено рассечение спаек. При дальнейшей ревизии выявлено, что петля в 40 см от эзофагоеюноанастомоза находится в виде петли, ангулированной плоскостной спайкой ниже препятствия кишки спавшиеся. Приводящий отдел кишки дилятирован до 5 см, стенка его утолщена, инфильтрирована, перистальтика значительно ослаблена. Произведено рассечение спаек. Странгуляционная борозда белесоватого цвета на неё наложен серо-серозные узловые швы. Гемостаз - сухо. Произведена назоинтестинальная интубация тонкой кишки, при дальнейшей ревизии выявлено, что приводящий отдел тонкой кишки до эзофагоеюноанастомоза тоже дилятирован, произведена назоинтестинальная интубация приводящей петли. Гемостаз - сухо. Контроль на инородные тела - не обнаружено. В малый таз введена полихлорвиниловая трубка, послойно швы на рану. Йодно-асептическая наклейка.

Диагноз: острая спаечная кишечная непроходимость

Интраоперационный диагноз: острая спаечная кишечная непроходимость

Осложнения: нет

12. Дневник наблюдения

21.05.23 00.10

Температура 37°С, ЧДД 18 в мин, пульс 80 в мин, АД 130 и 85.

Состояние больного тяжёлое, тяжесть обусловлена явлениями острой спаечной кишечной непроходимости, живот вздут, болезненный во всех отделах, перистальтика ослаблена, выслушивается шум плеска.

Готов к операции

21.05.23 13.30

Температура 37°С, пульс 90 в минуту, ЧДД 18 в мин, АД 130 и 85.

Больной в состоянии наркозного сна доставлен в отделение реанимации и интенсивной терапии. Кожный покров бледный сухой, ИВЛ по респираторной поддержке, дыхание проводится во все отделы. Гемодинамика стабильная, язык суховат, обложен беловатым налётом. Перистальтика кишечная ослаблена, по зондам из кишечника небольшое количество застойного отделяемого. Планируется проведение инфузионной терапии. Продолжается восстановление самостоятельного дыхания.

22.05.23. 10.00 (первые сутки после операции)

Температура утром 36,6°С, вечером 37,4 °С

Пульс 82 в минуту, АД 130/90, ЧДД 18 в минуту

Состояние удовлетворительное. Тошнота, головокружение. Боль в животе терпимая. Кожа обычной окраски, теплая. Подкожные вены хорошо контурируются. Выраженных дыхательных и гемодинамических расстройств нет.

Живот не увеличен, мягкий болезненный в зоне вмешательства, газы отходят.

Повязка в зоне дренажных трубок промокла геморрагическим отделяемым. По дренажам же геморрагическое отделяемое скудное

29.05.23 11.00

Температура утром в норме.

Пульс 80 в минуту, АД 130/80, ЧДД 18 в минуту

Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Положение активное. Живот мягкий, безболезненный. Сохранена чувствительность в зоне рубца. Повязка с помарками в области оперированного дефекта.

Больной выписан.

Рекомендовано: лечение амбулаторное, ограничение физических нагрузок на срок до 2,5 месяцев. Перевязки ежедневно 1 раз в сутки до полного закрытия дренажных апертур.

Прогноз

Прогноз для жизни благоприятный.

Прогноз для полного выздоровления благоприятный

13. Выписной эпикриз

Больной ХХХ 1968 года рождения находился на стационарном лечении во 2-ом хирургическом отделении с 20.05.23 по 29.05.23 с диагнозом: острая спаечная кишечная непроходимость

Поступил 20.05.23 в 22.15 - 22.55 с жалобами на общую слабость, тошноту, отрыжку воздухом, многократную рвоту, головокружение, боли в животе и вздутие живота, отсутствие стула в течение 7-ти суток. Доставлен бригадой скорой помощи.

Диагноз «Острая спаечная кишечная непроходимость» поставлен на основании:

- жалоб больного на общую слабость, тошноту, отрыжку воздухом, многократную рвоту, головокружение, боли в животе и вздутие живота, отсутствие стула в течение 6-ти суток.

- данных анамнеза о нерациональном питании, преобладании жирной пищи.

- данных осмотра, выявившего ассиметричность живота, особенно левой его половины из-за вздутия, болезненной пальпации при надавливании во всех отделах, ослабленную перистальтику, шум плеска.

- данных обзорного рентгенологического исследования брюшной полости, при котором выявились раздутые петли тонкой кишки, слева горизонтальные уровни жидкости в петлях тонкой кишки (чаши Клойвера).

- данных общего клинического обследования: в общем анализе крови - лимфоцитоз и повышение СОЭ.

Больной 21.05.23 в 00.30 под общей анестезией была проведена экстренная операция лапаротомии, рассечение спаек, назоинтестинальная интубация тонкой кишки, интубация приводящего отдела тонкой кишки, дренирование брюшной полости.

Интраоперационный диагноз: Острая спаечная кишечная непроходимость. Осложнение: нет

Послеоперационный период протекал без осложнений. Больному была инфузионная терапия (Sol. Glucosae 5%, Insulini 4 ЕД, Sol. Vitamini C 5%), обезболивание (S. Promedoli 2% 22.11.07), терапия, направленная на профилактику тромбоэмболических осложнений (Клексан по 1 таб. перед операцией, на следующий день после операции, на второй день). На фоне проводимой терапии отмечалась положительная динамика. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты 28.05.23

Выписан 29.05.23 на амбулаторное лечение.

Рекомендации

Соблюдение диеты с ограничением жирной и острой пищи.

Частое дробное питание (до 6 раз в день)

Легкая и средняя физическая нагрузка через 3 недели

Санаторно-курортное лечение через 6 месяцев

Размещено на Allbest.ru