Глазные болезни

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

Введение

1. Косоглазие, исследование характера зрения

1.1 Клинические виды косоглазия

1.2 Скрытое косоглазие или гетерофория

1.3 Содружественное косоглазие

2. Схема обследования больного с косоглазием

2.1 Паралитическое косоглазие

Список использованной литературы

Введение

Патология глазодвигательного аппарата, видимым проявлением которого является косоглазие, встречается довольно часто - 2,5-3%. При этом в детском возрасте наблюдается такое окуломоторное нарушение как содружественное косоглазие, у взрослых, как правило, - параличи или парезы глазодвигательных мышц. Глазодвигательная патология обусловлена как местными причинами, связанными, преимущественно, с изменениями в мышцах или нервах, так и центральными, обусловленными поражением проводящих путей и ядер глазодвигательных нервов вследствие воспалительных, опухолевых процессов, травм или аномалий развития головного мозга. Помимо косметического недостатка, косоглазие сопровождается серьезным расстройством бинокулярных функций, что существенно затрудняет зрительную работу больных и ограничивает выбор профессии. Предупреждение и устранение косоглазия с одновременным восстановлением утраченных зрительных функций - важная задача офтальмологии.

1. Косоглазие, исследование характера зрения

Косоглазие - симптомокомплекс, возникающий при различных по этиологии и патогенезу заболеваниях органа зрения и проявляющийся в виде постоянного или периодического асимметричного положения глазных яблок. Характер зрения при 2-х открытых глазах может быть бинокулярным, одновременным или монокулярным. В норме человек обладает бинокулярным зрением, т.е. изображения объекта от сетчаток обоих глаз передаются в кору головного мозга (КГМ), где сливаются в единый образ. При бинокулярном восприятии объектов повышается острота зрения и расширяется поле зрения. Наивысшей степенью бинокулярного зрения является глубинное, стереоскопическое. На рис. 1. схематично изображен механизм бинокулярного зрения. Если оба глаза фиксируются на точку А, то ее изображение проецируется на центральную ямку желтого пятна сетчаток обоих глаз (а и а1), и точка А, после слияния изображений в зрительном центре, воспринимается как одна. Данные области обоих глаз являются соответствующими или корреспондирующими точками сетчаток. Помимо фовеолярных зон, к корреспондирующим точкам относятся те отделы сетчаток, в которых отражаются соседние от центрального объекта изображения, расположенные на том же расстоянии от глаз, что и точка ясного видения. Остальные, не совпадающие друг с другом точки сетчаток называются несоответствующими или диспаратными. Если рассматриваемый объект фокусируется на диспаратных точках, то его изображение передается в различные участки КГМ, в связи с чем не происходит слияния изображений объекта в единый образ, и возникает диплопия или двоение. Это легко воспроизвести, если зафиксировать какой-нибудь объект двумя глазами, а затем легким надавливанием пальца снаружи, через верхнее или нижнее веко, сместить одно из глазных яблок от общей точки фиксации.

Рис. 1 Схема бинокулярного зрения

Формируется бинокулярное зрение в течение первых лет жизни, если этому нет препятствий. В случае патологических препятствий бинокулярный характер зрения формируется в более поздний период и лишь после устранения препятствий. Установлена условно-рефлекторная природа бинокулярного зрения и важная роль при этом тактильного, слухового, проприоцептивного и других анализаторов (Копаева В.Г., Тейлор Д.).

Наличие бинокулярного зрения возможно лишь при соблюдении ряда условий:

1) острота зрения на обоих глазах выше 0,3;

2) параллельное положение глаз при взгляде вдаль;

3) достаточный объем фузионных резервов;

4) разница в рефракции обоих глаз не более 3,0 D;

5) способность к бифовеальному слиянию изображений.

Нарушение одного или нескольких из перечисленных условий ведет к расстройству бинокулярного зрения и развитию косоглазия. Характер зрения при этом может быть одновременным или монокулярным.

Чаще встречается монокулярный характер зрения, когда центральная нервная система воспринимает изображение только одного глаза, в то время как нервные импульсы от второго глаза подавляются. Монокулярное зрение дает представление о высоте, ширине и форме объектов, однако не позволяет судить о глубине их взаимного расположения в пространстве.

Одновременное зрение характеризуется диплопией, поскольку изображение объекта фокусируется на диспаратных точках сетчаток обоих глаз, и в высшем зрительном центре воспринимаются изображения одного объекта от обоих глаз, однако не происходит их слияния. Данный характер зрения развивается на фоне существующего бинокулярного зрения, когда вследствие действия каких-либо причин исчезает одно из выше перечисленных условий, необходимых для бинокулярного характера

Исследование характера зрения

- проводится при 2-х открытых глазах.

1. Опыт Соколова или тест “дыра в ладони”.

Одним из глаз пациент смотрит в трубку (например, в свернутую трубкой тетрадь), со стороны второго открытого глаза к дальнему концу трубки ребром приставляет ладонь, не закрывая при этом просвет трубки.

При наличии бинокулярного зрения у обследуемого создается впечатление «дыры» в ладони, сквозь которую видны объекты, рассматриваемые через трубку. Феномен объясняется тем, что изображение объекта, видимое одним из глаз через трубку, накладывается на изображение ладони, видимое вторым глазом.

При одновременном зрении обследуемый видит отдельно объект через трубку и ладонь, а при монокулярном - или объект через трубку или ладонь.

2. Опыт с двумя спицами.

Одну из спиц устанавливают в вертикальном положении. Задача обследуемого, имеющего в руке вторую спицу, состоит в том, чтобы совместить ее по оси с первой спицей. При бинокулярном зрении это легко выполнимо. При нарушении характера зрения отмечается промахивание, в чем можно убедиться, проведя опыт с двумя и одним открытым глазами.

3. Опыт с карандашом.

Перед обследуемым на расстоянии 10-15 см от текста помещают карандаш, который, тем самым закрывает часть букв. При этом чтение текста без перемещения головы возможно лишь при бинокулярном характере зрения, так как буквы, закрытые карандашом для одного глаза, видны другим глазом и наоборот.

4. Тест с призмой.

У обследуемого открыты оба глаза. Перед одним из глаз устанавливается призма 6-8 призменных диоптрий основанием кверху или книзу, и обследуемый смотрит на объект (например, включенный источник света).

При наличии бинокулярного зрения у обследуемого появляется двоение рассматриваемого предмета по вертикали, при монокулярном зрении двоения не возникает.

5. Четырехточечный цветотест.

Обследуемый надевает очки с цветными фильтрами: красный фильтр устанавливается перед правым глазом, зеленый - перед левым. Пациент смотрит на цветотест.

При бинокулярном зрении обследуемый видит 4 объекта:

- 2 зеленых и 2 красных, если ведущим является правый глаз

- 3 зеленых и 1 красный, если ведущим является левый глаз

- 2 зеленых, 1 красный и средний объект, меняющегося красно-зеленого цвета, при функциональном равновесии обоих глаз.

При одновременном зрении обследуемый видит 5 объектов: 3 зеленых и 2 красных

При монокулярном зрении видит 2 красных объекта, если выключен левый глаз, или 3 зеленых объекта, если выключен правый глаз.

1.1 Клинические виды косоглазия

1) мнимое

2) скрытое

3) содружественное

4) паралитическое

Мнимое или кажущееся косоглазие

- обусловлено наличием большего, чем в норме, угла между оптической и зрительной осью глаза (рис. 2).

Оптическая ось глаза - воображаемая линия, проходящая через центр роговицы.

Зрительная ось глаза - воображаемая линия, проходящая через центральную ямку желтого пятна сетчатки и рассматриваемый объект.

Угол между оптической и зрительной осью называется угол “гамма” - г.

Рис. 2 Схема образования мнимого косоглазия: О.О. - оптическая ось; З.О. - зрительная ось; М - макулярная область; 10 г - угол между зрительной и оптической осями.

Величина угла г определяется на дуге периметра с помощью светящегося объекта (рис. 3). Исследование проводится монокулярно, при этом глаза исследователя и пациента должны располагаться на одном уровне. Обследуемый смотрит исследуемым глазом на точку фиксации в центре дуги периметра, что соответствует положению зрительной оси. Исследователь медленно перемещает светящийся объект (свеча, лампочка) от точки фиксации вдоль дуги периметра до момента, когда объект отразится в центре роговицы исследуемого глаза, что соответствует положению оптической оси. Деление на дуге периметра укажет величину угла г.

В норме величина угла г составляет 3-4 градуса.

Варианты угла г:

- положительный - зрительная ось располагается кнутри от оптической оси;

- отрицательный - зрительная ось располагается кнаружи от оптической оси.

При величине угла г больше 4 градуса г создается впечатление о наличии косоглазия. Однако это ложное впечатление, т.к. у пациента нет нарушения бинокулярного зрения. В исправлении мнимое косоглазие не нуждается. косоглазие офтальмология бинокулярный

1.2 Скрытое косоглазие или гетерофория

Скрытое косоглазие или гетерофория (heterophoria) - это отклонение глаза от направления на общий предмет фиксации при временном нарушении условий для бинокулярного зрения.

Идеальным мышечным равновесием является ортофория, когда при разобщении глаз (например, путем прикрывания одного из них) сохраняется их симметричное положение. Ортофория создает оптимальные возможности для бинокулярного слияния изображений рассматриваемого объекта и облегчает зрительную работу.

Значительно чаще, чем ортофория, встречается гетерофория, обусловленная неодинаковой силой действия и тонусом глазодвигательных мышц вследствие влияния различных факторов (импульсы к конвергенции и дивергенции, соотношение между аккомодацией и конвергенцией и др.).

При разобщении глаз проявляется относительная слабость каких-либо глазодвигательных мышц, и зрительная ось одного из глаз отклоняется в ту или иную сторону.

1.3 Содружественное косоглазие

Содружественное косоглазие (strabismus concomitans - страбизм, гетеротропия) - нарушение условно-рефлекторной координации движений глаз, обусловленное расстройством бинокулярного зрения.

Факторы патогенеза

- анизометропия

- мышечный дисбаланс

- аккомодационно-рефракционный фактор

- обскурационный фактор

Анизометропия

- неодинаковая рефракция обоих глаз.

Ведущие признаки содружественного косоглазия

- монокулярный характер зрения при 2-х открытых глазах (отсутствие диплопии)

- сохранение полного объема движений глазных яблок

- равенство первичного и вторичного углов отклонения. Первичный угол отклонения - угол отклонения косящего глаза, вторичный угол - угол отклонения здорового.

Углы отклонения определяют при попеременной фиксации объекта то одним, то другим глазом. Если обследуемому, после фиксации объекта двумя глазами, прикрыть заслонкой лучше видящий глаз, то косящий глаз займет срединное положение в глазной щели. Лучше видящий же глаз при этом отклонится в ту же сторону, в какую ранее отклонялся косящий, причем угол его отклонения (вторичный) будет равен первичному углу.

При монолатеральном косоглазии функция постоянно косящего глаза находится в состоянии стойкого торможения, что обусловливает развитие амблиопии - состояния, при котором анатомически и функционально здоровый, но “не научившийся смотреть” глаз имеет стойкое снижение остроты зрения.

2. Схема обследования больного с косоглазием

- жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни.

- наружный осмотр - обращают внимание на положение головы и симметричность лица, положение глаз в орбите, подвижность глаз.

- определение остроты зрения без коррекции и с коррекцией. Вначале определяется острота зрения лучше видящего глаза, а затем хуже видящего (если он заранее известен).

- определение характера зрения - с помощью четырехточечного цветотеста.

- биомикроскопия переднего отрезка глаза.

- офтальмоскопия.

- определение рефракции - методом скиаскопии в условиях циклоплегии и с помощью авторефрактометра.

- определение угла косоглазия

- метод Гиршберга - обследуемый фиксирует взглядом офтальмоскоп, а врач, приложив его к своему глазу, наблюдает с расстояния 35-40 см за положением отражающихся световых рефлексов на роговице обоих глаз. О величине угла косоглазия судят по степени смещения светового рефлекса с центра роговицы, при этом в здоровом, (некосящем) глазу рефлекс на роговице совпадает с центром зрачка.

- на дуге периметра (способ С.С. Головина) - подбородок обследуемого устанавливается на подставке, чтобы средняя линия находилась между глазами. Здоровым (фиксирующим) глазом обследуемый смотрит вдаль над нулевым делением дуги периметра.

При косоглазии происходит постепенная перестройка и приспособление зрительной системы к асимметричному положению глаз. Активное торможение КГМ реакции на раздражение центральной ямки сетчатки косящего глаза обусловливает выключение из зрительного восприятия получающихся здесь изображений объектов. Возникает функциональная скотома, устраняющая диплопию. Эта скотома исчезает при выключении из акта зрения здорового (фиксирующего) глаза.

2.1 Паралитическое косоглазие

Паралитическое косоглазие (strabismus paralyticus) - это симптомокомплекс, проявляющийся в нарушении подвижности глаз, приводящий к нарушению бинокулярного зрения и развитию одновременного характера зрения.

Локализация поражений:

1) ядра и стволы глазодвигательных нервов (кровоизлияния, опухоли, менингоэнцефалиты, нейросифилис, травмы)

2) веточки глазодвигательных нервов в мышцах (токсические и инфекционные невриты, травмы)

3) глазодвигательные мышцы (инфекции, интоксикации, травмы)

4) орбита (опухоли, периоститы, субпериостальные абсцессы, переломы стенок)

Ведущие признаки паралитического косоглазия

- нарушение поля взора (нарушение подвижности глаз)

- угол вторичного отклонения больше угла первичного отклонения (при фиксации предмета парализованным глазом здоровый отклоняется на значительно больший угол, чем косящий глаз при фиксации предмета здоровым)

- наличие диплопии, которая увеличивается при движении глаза в сторону действия пораженной мышцы

- вынужденное положение головы.

В ходе диагностики важно установить, какая мышца или группа мышц поражена (см. схему обследования больного с косоглазием).

При видимом отклонении одного глаза по вертикали для выявления пораженной мышцы используется способ «абдукции - аддукции»

Лечение паралитического косоглазия

Основные направления:

- лечение основного заболевания

- электростимуляция пораженной мышцы

- призматическая коррекция - для устранения диплопии

- оперативное вмешательство - показано при стойких парезах и параличах. Выполняется не ранее 6-12 мес. после активного лечения и стабилизации процесса. Во избежание развития контрактур не рекомендуется откладывать оперативное лечение на длительный срок.

Список использованной литературы

1. Косоглазие- Копаева В.Г., Попелянский Я.Ю.

2. Бинокулярное зрение - Копаева В.Г., Тейлор Д.

3. Косоглазие - Аветисов Э.С., Копаева В.Г., Попелянский Я.Ю.

Размещено на Allbest.ru