Размещено на http://www.allbest.ru/

Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии

История болезни

Острая кишечная инфекция

Ульяновск, 2022 г.



Общие сведения

Ф.И.О. Больного: ******

Возраст: 35 лет

Клинический диагноз на русском языке: А 02.0 Сальмонеллёз, гастроинтестинальный вариант легкой степени тяжести, острое течение (высев Salmonella enterica enterica enteritidis из фекалий 01.04.22).

Клинический диагноз на латинском языке: Salmonellosis

Осложнения: отсутствуют

Сопутствующие заболевания: отсутствуют

Куратор: Баландина Елена Алекссандровна

1. Место работы: ПАО "Вымпелком"

2. Профессия: Менеджер по продажам

3. Место жительство: Ульяновская область

4. Дата поступления: 01.04.2022 г.

5. Направительный диагноз: Острая кишечная инфекция, синдром гастроэнтерита.

6. Предварительный диагноз: Острая кишечная инфекция, синдром гастроэнтерита.

7. Клинический диагноз: Сальмонеллёз, гастроинтестинальная форма, легкое течение, гастроэнтеритический вариант, (выделена Salmonella enteritidis). А 02.

8. Осложнения основного заболевания: нет

9. Сопутствующие заболевания: нет

10. Больной доставлен в клинику: машиной скорой помощи

Дата курации: 01.04.2022г.

Жалобы на момент курации: предъявляет жалобы на тошноту, рвоту массами светлого цвета с примесью слизи (2 раза в сутки), не приносящую облегчения; стул до 5 раз в сутки, жидкий, обильный, пенистый, зловонный, темно-зеленого цвета; периодически возникающие, острые боли в верхнем отделе живота, которые купируются после акта дефекации и отхождения газов; на общую слабость, потерю аппетита, головокружение, "мелькание мушек перед глазами", ломоту во всем теле, повышение температуры тела до 39.7 С.

История настоящего заболевания

Считает себя больным с 9:00 31.03.22, когда повысилась температура до 37,5С, появилась общая слабость, головная боль, тошнота, рвота остатками пищи. Спустя несколько часов последовала приступообразная боль в области вокруг пупка и оформленный, а затем жидкий, обильный, пенистый, темно-зеленого цвета стул. Больной принимал активированный уголь, но улучшение состояния не отметил.

Далее в течение дня продолжалась рвота (2 раза в сутки), не приносящая облегчения (светлого цвета, с примесью слизи), и стул около 5 раз в сутки, жидкий, обильный, пенистый, зловонный стул темно-зеленого цвета. Боль в животе кратковременно утихала после акта дефекации, но вскоре возвращалась. Температура тела поднялась до 37,9С.

Утром 01.04.22 состояние оставалось прежним, больной вызвал скорую медицинскую помощь и был госпитализирован в инфекционное отделение.

Заболевание связывает с употреблением в пищу сырых куриных яиц 29.03.22 в 21:00.

Перенесенные ранее заболевания, травмы, ранения, контузии и операции:

Ветряная оспа, 1991 г.;

Covid-19, 2020 г.;

ОРВИ - редко;

Наличие других хронических заболеваний, сахарного диабета, туберкулеза - отрицает. Травм, хирургических вмешательств и иных инфекционных заболеваний не переносил.

Болезни ближайших родственников

Данные о здоровье отца отсутствуют. Мать страдает артериальной гипертензией. Дети, старший брат здоровы.

История жизни

Родился в г. Ульяновск в полной семье, есть старший брат. Рос и развивался соответственно возрасту, от сверстников не отставал. На учетах у врачей специалистов не состоял. С 2 лет посещал детский сад. В 2002 году окончил среднюю общеобразовательную школу№2, поступил в Ульяновский колледж экономики и права, откуда выпустился в 2005.

Трудовой анамнез: условия труда удовлетворительные.

Характер питания: со слов удовлетворительный.

Профессиональные вредности: отсутсвуют.

Занятия физкультурой и спортом: посещает тренажерный зал 1-2 раза в неделю стабильно. Женат, имеет двоих детей.

Вредные привычки и интоксикации: со слов не курит, употребляет алкоголь "по праздникам", около 4-6 раз в год.

Проживает в двухкомнатной квартире с женой и детьми (условия жизни удовлетворительные).

Аллергологический анамнез

Непереносимость лекарственных препаратов, пищевую аллергию отрицает. Кровь и плазма не переливались, введение сывороток и вакцин без реакций.

Эпидемиологический анамнез

а) контакт с лихорадящими больными за один месяц, желтушными - за 35 дней, с лицами, имевшими желудочно-кишечные расстройства - за 7 дней до заболевания отрицает.

б) наличие подобных заболеваний в семье, среди соседей, сотрудников по работе отрицает.

в) контакт с больными животными, трупами павших животных, грызунами, птицами - за 1,5 месяца до заболевания отрицает.

г) наличие грызунов в квартире, загрязнение их выделениями обстановки, продуктов питания, воды в пределах 46 дней до начала заболевания отрицает.

а) Проживает в квартире со всеми удобствами с семьей (жена, сын, дочь) площадью 70 квадратных метров. Наличие насекомых и грызунов в жилом помещении отрицает.

б) Правила личной гигиены соблюдает. Ежедневно меняет нательное белье и один раз в 2 недели постельное. Педикулез в семье отрицает.

в) Рабочее место пациента со вмести удобствами. Туалет общий, удовлетворительного санитарного состояния, хлорируется несколько раз в день. Душевой комнаты нет. Посуда (чашка, тарелка, вилка) индивидуальные, полотенца бумажные одноразовые;

г) За последний месяц посещал фитнес-зал 1-2 раза в неделю. Контактов с болеющими людьми не имел.

д) Условия питания: в пределах 35 дней до заболевания питался исключительно домашней пищей, приготовленной женой. Продукты покупались в магазине "Магнит", хранились в холодильнике, продукты с вышедшим сроком годности выкидывались вовремя. Не употреблял развесной творог, сметану, фляжное молоко, немытые овощи и фрукты. Заболевание связывает с употреблением в пищу сырых куриных яиц 29.03.22 в 21:00. Другие члены семьи здоровы, упомянутый продукт употребляли после термический обработки в течение 10-12 минут (вкрутую). Иные термически не обработанные продукты в пищу не употреблял.

е) Условия водопользования: термически не обработанную воду не употреблял. Дома централизованное водоснабжение (горячая и холодная вода), пьет кипяченую воду из фильтра. На работе есть холодное и горячее водоснабжение, употребляет воду из кулера.

ж) Выезд за пределы данной местности: На постоянной основе проживает и работает в Ульяновске. Крайний раз выезжал за пределы города 08.03.22-09.03.22 в Вешкаймский район к матери (здорова). Перемещался на личном автотранспорте. Условия проживания, водопользования на месте временного пребывания удовлетворительные.

и) сроки пребывания в эндемичных регионах по геморрагической лихорадке с почечным синдромом, клещевому энцефалиту, туляремии, малярии отрицает.

к) Купанием в открытых водоемах не занимался с августа 2021.

л) Переливание крови, плазмы, кровезаменителей; операции, инструментальные обследования, инъекции, сдача крови, лечение и удаление зубов, маникюр и другие манипуляции за последние 6 месяцев до заболевания отрицает.

I. За последний год профилактические прививки не делал.

Эпидемиологический анализ:

Источник инфекции: курица.

Механизм передачи: фекально-оральный.

Путь передачи: пищевой (куриные яйца).

Данные объективного обследования

Состояние больного средней тяжести, сознание ясное, положение вынужденное. Телосложение нормостеническое. Рост -178 см, вес- 80 кг. ИМТ-25,2 кг/м 2.

Температура тела 37,9С. Кожа бледного цвета, суховатая, тургор нормальный, высыпаний, изъязвлений, трещин не обнаружено. Оволосение по мужскому типу. Подкожно-жировой слой развит умеренно. Слизистые оболочки розового цвета, чистые, суховатые. Язык суховатый, слегка обложен у корня белесоватым налетом. Затылочные, заушные, шейные, под- и надключичные, подмышечные, паховые л/у не определяются. Мышечная система развита удовлетворительно. Кости без видимых деформаций и изменений, безболезненны при пальпации и перкуссии. Конфигурация суставов не изменена, движения в полном физиологическом объеме. Кожа над суставами не изменена. Отеков нет.

Нервная система

Сознание ясное. Больной ориентирован в месте и времени. Нарушения со стороны черепно-мозговых нервов отсутсвуют. Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудзинского отсутствуют.

Корнеальный, глоточный, кожные, сухожильные рефлексы сохранены. Патологические рефлексы отсутствуют. Дермографизм отсутствует. Нарушения высших мозговых функций (апраксия, аграфия, афазия, агнозии) не выявлены.

Система органов дыхания

Голос сохранен. Форма грудной клетки правильная, эпигастральный угол 90, ход ребер косо-нисходящий, межреберные промежутки нормальной ширины, движения грудной клетки при дыхании симметричные. Тип дыхания брюшной, глубина и ритм в пределах нормы, частота дыхательных движений 19 в минуту, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. При пальпации болезненность отсутствует. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание: над симметричными участками грудной клетки передних, задних и боковых отделов голосовое дрожание проводится одинаково.

Аускультация легких: дыхание везикулярное.



Сердечно-сосудистая система

Видимых изменений в области сердца не выявлено. Видимая пульсация в области сердца и эпигастральной области отсутствует.

Верхушечный толчок на 1 см кнутри от среднеключичной линии, положительный, ограниченный, не усилен. При пальпации болевых точек в области сердца не выявлено.

Топографическая перкуссия:

Границы относительной сердечной тупости:

Правая граница определяется в IV м/р на 1,5 см кнаружи от правого края грудины

Верхняя граница определяется в III м/р по левой окологрудинной линии

Левая граница определяется в V м/р на 1-2 см кнутри от левой среднеключичной линии;

Ширина сосудистого пучка составляет 6 см, поперечник сердца равен 13 см, конфигурация сердца нормальная.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая граница определяется по левому краю грудины в IV м/р.

Верхняя граница соответствует хрящу IV ребра по среднеключичной линии.

Левая граница определяется на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.

Границы сердца не расширены.

Аускультация: тоны ритмичные, громкие, ритм двучленный. Ритмы перепела, галопа не определяются, соотношение тонов сохранено, акцент или ослабление II тона над аортой, лёгочной артерией не определяется.

Артериальное давление

На правой руке 120/70 мм рт. ст.

На левой руке 120/70 мм рт. ст.

Пульсовое давление 50 мм. рт. ст.

Пульс 78 ударов в минуту.

Система органов желудочно-кишечного тракта.

Состояние языка: язык розовый, сухой, обложен белесоватым налетом.

Конфигурация живота: симметричный, не увеличен

Данные поверхностной и глубокой пальпации желудка, поджелудочной железы и кишечника:

Напряжение мышц брюшной стенки отсутствует. Симптом Менделя отсутствует. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождение прямых мышц живота отсутствует. Отмечается болезненность в правой илеоцекальной области и эпигастрии.

Стул: жидкий, обильный, пенистый, темно-зеленого цвета. Частый, около 5 раз.

Гепатолиенальная система

Печень:

-нижний край печени по срединноключичной линии совпадает с краем реберной дуги.

- при пальпации - нижний край острый, эластичной консистенции, поверхность гладкая.

- границы печени:

1. Верхняя по срединноключичной линии глубокой перкуссией IV ребро, поверхностной перкуссией - V ребро

2. Нижняя по срединноключичной линии - совпадает с краем реберной дуги

3. по срединной линии - между верхней и средней третями от пупка до мечевидного отростка

4. Левая - совпадает с левой парастернальной линией

Размеры печени по М.Г. Курлову:

- от верхней границы по срединноключичной линии до нижней 9.5см

- от основания мечевидного отростка до нижней границы по срединной линии 9 см

- от основания мечевидного отростка до левой границы 8 см

Селезенка:

- верхняя граница - IX ребро (по средней лопаточной линии)

- нижняя граница - XI ребро (по средней лопаточной линии)

- задний верхний полюс - по лопаточной линии

- передний нижний полюс - 5 см от центра поперечника селезенки по направлению к пупку

поперечник (верхняя - нижняя граница) - 7 см

длинник (задний верхний - передний нижний полюс) - 11 см

Симптом Грекова-Ортнера, Курвуазье, френикус-симптом--отрицательные.

Система органов мочевыделения

Область почек без видимой патологии. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный.

Мочевой пузырь не определяется при перкуссии и пальпации. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Цвет мочи: соломенно-желтый.

Эндокринная система

Кожа сухая, теплая, чистая, стрий нет. Экзофтальм и лагофтальм отсутствуют. Глазные симптомы Грефе, Кохера, Елинека, Мебиуса отсутствуют. Тремора нет. При пальпации щитовидная железа не увеличена, перешеек ее не пальпируется, деформация шеи нет.



Предварительный диагноз

А 02.0 Сальмонеллёз, гастроинтестинальный вариант легкой степени тяжести, острое течение

Сопутствующие заболевания: отсутствуют

Осложнения: отсутствуют

План обследования

1.ОАК

2.ОАМ

3.Кал на я/г

4.ЭКГ

5.Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина)

6.Бактериологический анализ кала

7.УЗИ органов брюшной полости

8.Копроскопия, копрограмма

9. РНГА с комплексным сальмонеллезным диагностикумом

10. Реакция Вассермана

Результаты обследования

Общий анализ крови от 1.04.22

Показатели	Полученные величины	Нормальные величины
Эритроциты муж. жен.	4,41·1012 /л	4,0 - 5,0 * 10 12/л 3,7 - 4,7 * 10 12/л
Гемоглобин муж. жен.	135 г/л	130 - 160 г/л 120 - 140 г/л
Лейкоциты	9,7 *109/л	4,0 - 9,0 * 10 9/л
Базофилы	1%	0 - 1 %
Палочкоядерные	11%	1 - 6 %
Сегментоядерные	61%	45 - 70 %
Лимфоциты	19%	18 - 30 %
Моноциты	4%	2 - 9%
Цветной показатель	1,00	0,8 - 1,1
Ретикулоциты	1%	2 - 10 %
Тромбоциты	216*109 /л	114 - 335 * 10 9/л
СОЭ	19 мм/ч	2 - 15 мм/час

Заключение: Сдвиг лейкоцитарной формулы влево говорит о наличии воспалительного процесса в организме.

Биохимический анализ крови от 1.04.22

Билирубин общий: 8,0 мкмоль/л

Билирубин непрямой: 4,9 мкмоль/л

Билирубин прямой: 3,1 мкмоль/л

Тимоловая проба: 4

АлАТ: 20 мкмоль/л

АсАТ: 9 мкмоль/л

Мочевина: 7,8 ммоль/л

Креатинин: 78,52

Na: 139 ммоль/л

К: 4,6 ммоль/л

ПТИ: 81%

Фибриноген по Рутбергу: 5,4 г/л

СРБ: 1,9 мг/л

Заключение: повышение уровня СРБ - маркер острой фазы воспаления.

Кал на яйца глистов от 1.04.22

Я/г не обнаружены

Общий анализ мочи от 1.04.22 г.

Исследование	Полученные величины	Нормальные величины
Цвет	Светло-желтая	Соломенно-желтый
Плотность мочи	1,020	1,008 - 1,022
Белок	-	Отрицательный
Желчные пигменты	-	Отрицательные
Сахар	-	Отрицательный
Лейкоциты	1-2 кл	0 - 5 в поле зрения
Эритроциты	0	0 - 1 в препарате
Эпителий	1-2 кл	0 - 5 в поле зрения
Цилиндры	-	Отсутствуют
Альфа-амилаза	43 мг	7,2 - 44 мг (с.л.)
17 - кетостероиды	20 мкмоль	28 - 8 мкмоль/сутки

Заключение: норма

Реакция Вассермана (1.04.2022) - отрицательная

Заключение: норма

Электрокардиограмма от 1.04.22

Ритм синусовый, частота сердечных сокращений 78 в минуту, срединное расположение ЭОС.

Заключение: норма

УЗИ органов брюшной полости от 1.04.22

УЗ- патологии не выявлено

Заключение: норма

Копрограмма от 1.04.22

Консистенция кала жидкая, цвет темно-зеленый, реакция нейтральная, слизь и кровь отсутствуют. Микроскопия кала: мышечные волокна, соединительная ткань, нейтральные жиры отсутствуют, растительная клетчатка в незначительном количестве, лейкоциты 2-3 в поле зрения.

Заключение: жидкая консистенция кала говорит о диарейных явлениях, повышение кол-ва лейкоцитов - наличие воспаления в кишечнике.

Бактериологический анализ кала от 1.04.22

выделена Sal. Enteritidis.

Клинический диагноз:

На основании жалоб, анамнеза данного заболевания, эпидемиологического анамнеза, объективного обследования и данных лабораторных и инструментальных исследований выставлен окончательный диагноз.

Окончательный диагноз:

Основной: Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, легкое течение, гастроэнтеритический вариант, (выделена Salmonella enteritidis)

Осложнения основного заболевания: нет

Сопутствующие заболевания: нет

План лечения

Стол N4

Режим полупостельный

Промывание желудка до чистых промывных вод 2-3 л 2% раствора бикарбоната Na.

Обильное питье - 2 л в сут.

Обезвоживание 1 ст (стул менее 10 раз, рвота менее 5 раз, пульс и АД в пределах нормы), но т.к. рвота продолжается, необходимо назначение парентеральной регидрационной терапии препаратом Трисоль. После остановки рвоты перевести пациента на оральную регидратацию препаратом Регидрон.

Rp.: Sol. "Trisolum" 500,0

D. t. d. № 4 in lagenis

S. В/в капельно

Rp.: Pulveris "Rehydron" 18,9

D.t.d.: №20

S.: Содержимое пакетика растворить в 1 л теплой кипяченой воды. Готовый раствор принимать небольшими глотками после каждого жидкого опорожнения.

Rp.: Pulv. "Polysorb" - 25,0

D.S. 1 столовую ложку порошка развести в стакане теплой воды, принимать за 2 часа до еды, 3р/д. 10 дней.

Recipe: Tab. Мezym-forte

Dtd № 50

S. по 1 таблетке 3 р/д во время еды

Rp.: Caps. "Linex" №32

D.S.: По 2 капсулы 3 раза в сутки, 2 недели

Rp.: Caps. Enterol 0,25 №20

D.S. По 2 капсуле 2 раза в сутки, 5 дней

Rp.: Tab. "No-spa" 0,04 №20

D.S. по 1 таб. 3 р/д.

Rp.: Tab. "Cerucal" 0,01 №50

D.S. по 1 таб. 3 р/день, принимать до прекращения рвоты

Дневник

Дата	Течение заболевания	Лист назначений
1.04.22	Т=37,9 С, ЧДД 19/мин, ЧСС=76 уд/мин, АД=110/70 мм.рт.ст. Жалобы на боли в животе, жидкий стул, слабость, озноб, урчание в животе, рвоту. Состояние средней тяжести, сознание ясное. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, при аускультации легких - везикулярное дыхание, тоны сердца приглушены, ритмичные, при пальпации живот мягкий, болезненный в околопупочной области и правой подвздошной области, симптом Ортнера и френикус-симптом отрицательные, стул жидкий, 5 раз в день, диурез нормальный.	Rp.: Sol. "Trisolum" 500,0 D. t. d. № 4 in lagenis S. В/в капельно Rp.: Pulv. "Polysorb" - 25,0 D.S. 1 столовую ложку порошка развести в стакане теплой воды, принимать за 2 часа до еды, 3р/д. 10 дней. Rp: Tab. Мezym-forte Dtd № 50 S. по 1 таблетке 3 р/д во время еды Rp.: Caps. "Linex" №32 D.S.: По 2 капсулы 3 раза в сутки, 2 недели Rp.: Caps. Enterol 0,25 №40 D.S. По 2 капсуле 2 раза в сутки, 10 дней Rp.: Tab. "No-spa" 0,04 №20 D.S. по 1 таб. 3 р/д. Rp.: Tab. "Cerucal" 0,01 №50 D.S. по 1 таб. 3 р/день, принимать до прекращения рвоты
2.04.22	Т=37,7 С, ЧДД 20/мин, ЧСС=71 уд/мин, АД=110/80 мм.рт.ст. Жалобы на боли в животе, жидкий стул, слабость, урчание в животе. Состояние легкой степени тяжести, сознание ясное. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, при аускультации легких - везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, при пальпации живот мягкий, болезненный в околопупочной области и правой подвздошной области, симптом Ортнера и френикус-симптом отрицательные, стул жидкий, 4 раза в день, диурез нормальный.	Rp.: Pulveris "Rehydron" 18,9 D.t.d.: №20 S.: Содержимое пакетика растворить в 1 л теплой кипяченой воды. Rp.: Pulv. "Polysorb" - 25,0 D.S. 1 столовую ложку порошка развести в стакане теплой воды, принимать за 2 часа до еды, 3р/д. 10 дней. Rp: Tab. Мezym-forte Dtd № 50 S. по 1 таблетке 3 р/д во время еды Rp.: Caps. "Linex" №32 D.S.: По 2 капсулы 3 раза в сутки, 2 недели Rp.: Caps. Enterol 0,25 №40 D.S. По 2 капсуле 2 раза в сутки, 10 дней Rp.: Tab. "No-spa" 0,04 №20 D.S. по 1 таб. 3 р/д.
3.04.22	Т=37,5 С, ЧДД 21/мин, ЧСС=73 уд/мин, АД=109/73 мм.рт.ст. Жалобы на боли в животе, жидкий стул, слабость, урчание в животе. Состояние легкой степени тяжести, сознание ясное. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, при аускультации легких - везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, при пальпации живот мягкий, болезненный в околопупочной области и правой подвздошной области, симптом Ортнера и френикус-симптом отрицательные, стул жидкий, 3 раза в день, диурез нормальный.	Rp.: Pulveris "Rehydron" 18,9 D.t.d.: №20 S.: Содержимое пакетика растворить в 1 л теплой кипяченой воды. Rp.: Pulv. "Polysorb" - 25,0 D.S. 1 столовую ложку порошка развести в стакане теплой воды, принимать за 2 часа до еды, 3р/д. 10 дней. Recipe: Tab. Мezym-forte Dtd № 50 S. по 1 таблетке 3 р/д во время еды Rp.: Caps. "Linex" №32 D.S.: По 2 капсулы 3 раза в сутки, 2 недели Rp.: Caps. Enterol 0,25 №40 D.S. По 2 капсуле 2 раза в сутки, 10 дней Rp.: Tab. "No-spa" 0,04 №20 D.S. по 1 таб. 3 р/д.
4.04.22	Т=36,8 С, ЧДД 19/мин, ЧСС=67 уд/мин, АД=110/80 мм.рт.ст. Жалобы на урчание в животе. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, при аускультации легких - везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, при пальпации живот мягкий, болезненный в околопупочной области и правой подвздошной области, симптом Ортнера и френикус-симптом отрицательные, стул нормальный, 1 раза в день, диурез нормальный.	Rp.: Pulv. "Polysorb" - 25,0 D.S. 1 столовую ложку порошка развести в стакане теплой воды, принимать за 2 часа до еды, 3р/д. 10 дней. Recipe: Tab. Мezym-forte Dtd № 50 S. по 1 таблетке 3 р/д во время еды Rp.: Caps. "Linex" №32 D.S.: По 2 капсулы 3 раза в сутки, 2 недели Rp.: Tab. "No-spa" 0,04 №20 D.S. по 1 таб. 3 р/д.

Предварительный диагноз

Острая кишечная инфекция, синдром гастроэнтерита.

Дифферениальная диагностика:

Внезапное начало, наличие у больного болей в эпигастрии, тошноты, многократной рвоты, жидкого стула, позволяет заподозрить острый панкреатит. В отличие от сальмонеллеза при остром панкреатите боли более интенсивные, имеют опоясывающий характер, связаны с погрешностью в диете - приём жирной, жареной пищи; стул обильный "жирный", болезненность в левом подреберье при пальпации (симптом Мейо-Робсона), локальное напряжение передней брюшной стенки в эпигастральной области (симптом Керте). Кроме этого, при панкреатите имеются патогномоничные лабораторные изменения - увеличение амилазы в крови и моче и данных УЗИ увеличение размеров поджелудочной железы. Отсутствие вышеперечисленных признаков позволяет исключить у данного больного острый панкреатит.

Острое начало заболевания, малый инкубационный период, данные анамнеза о появлении тошноты, многократной рвоты, болей в верхней половине живота, многократного жидкого стула, выраженные симптомы интоксикации позволяют нам предположить наличие у больного пищевой токсикоинфекции. Однако инкубационный период около 36 часов с момента принятия пищи (при ПТИ обычно около 2-6 часов), бактериологическое исследование кала с установл. в нем Salmonella enteritidis, отсутствие в анамнезе употребления молочных продуктов и кондитерских изделий с кремом доказывает поставленный диагноз сальмонеллёза.

От шигеллеза данное состояние пациента отличает обильный стул зеленоватого цвета, высокая температура тела, отсутствие шигелл в кале, боль в животе, наличие слизи в каловых массах (при шигеллезе температура тела чаще остается нормальной, стул скудный с прожилками слизи и крови, характерны тенезмы, в кале обнаруживаются шигеллы).

Обоснование предварительного диагноза:

Диагноз поставлен на основании:

1. Жалоб: на тошноту, рвоту массами светлого цвета с примесью слизи (2 раза в сутки), не приносящую облегчения; стул до 5 раз в сутки, жидкий, обильный, пенистый, зловонный стул, темно-зеленого цвета; периодически возникающие, острые боли в верхнем отделе живота, которые купируются после акта дефекации и отхождения газов; на общую слабость, потерю аппетита, головокружение, "мелькание мушек перед глазами", ломоту во всем теле, повышение температуры тела до 39.7 С.

2. Эпидемиологического анамнеза: употребление в пищу сырых куриных яиц 29.03.22 в 21:00. Другие члены семьи здоровы, упомянутый продукт употребляли после термический обработки в течение 10-12 минут (вкрутую).

3. Анамнеза заболевания: Инкубационный период с момента употребления сырых куриных яиц до начала заболевания составил около 36 часов. Заболевание началось остро с повышения температуры тела сначала до 37,5С, потом до 37,9С, синдрома интоксикации. Далее последовала тошнота, рвота остатками пищи. Спустя несколько часов появилась приступообразная боль в области вокруг пупка и оформленный, а затем жидкий, обильный, пенистый, темно-зеленого цвета стул.

Далее в течение дня продолжалась рвота (2 раз в сутки), не приносящая облегчения (светлого цвета, с примесью слизи), и частый (около 5 раз), жидкий, обильный, пенистый, зловонный стул темно-зеленого цвета. Боль в животе кратковременно утихала после акта дефекации, но вскоре возвращалась, усиливаясь перед очередной дефекацией.

4. Данных лабораторных методов исследования:

ОАК: лейкоцитоз

БХ: умеренное повышение СРБ

Бактериологический анализ кала от 1.04.22: выделена Sal. Enteritidis.

Копрограмма: повышение количества лейкоцитов

Среднетяжелое течение заболевания выставлено на основании:

- Повышение температуры в пределах 38С

- Жидкий стул 1-3 дня, кратность диареи до 5 раз в сутки

- Тошнота, рвота до 2 раз в сутки

-Синдром дегидратации отсутствует

-Увеличения печени и селезенки нет

- Осложнений нет

Данных лабораторной диагностики:

-Количество лейкоцитов ниже 10,0 * 10 ⁹/л

-Уровень креатинина, мочевины в норме

-Умеренное повышение СРБ

Форма заболевания выставлена на основании:

Жидкий, обильный, пенистый, темно-зеленого цвета стул, приступообразная боль вокруг пупка, усиливающаяся перед и ослабевающая после акта дефекации. Наличие повторной рвоты.

Эпикриз

Больной*****, 1987 года рождения, поступил в инфекционное отделение (01.04.22) на 2 день болезни с жалобами на тошноту, рвоту 2 раза за сутки рвоту, поначалу съеденной накануне пищей, затем рвотные массы приобрели светлый цвет, с примесью слизи; на стул до 5 раз в сутки, жидкий, обильный, пенистый, зловонный стул, темно-зеленого цвета; периодически возникающие, острые боли в верхнем отделе живота, которые купировались после акта дефекации; общую слабость, головную боль, ломоту во всем теле, повышение температуры тела до 37,9С.

Из анамнеза известно - употребление накануне начала заболевания (около 36 часов до появления выраженной клинической симптоматики) двух сырых куриных яиц.

Из данных объективного обследования - язык умеренно обложен белесоватым налетом, живот умеренно вздут, при пальпации отмечается болезненность в эпигастрии.

Был поставлен предварительный диагноз: Острая кишечная инфекция, синдром гастроэнтерита - на основании вышеизложенных жалоб больного, анамнеза заболевания, данных объективного обследования.

Для уточнения диагноза были назначены лабораторные и инструментальные исследования.

При бактериологическом исследовании кала от 1.04.2022 выделена Sal.enteritidis.

После проведенного обследования больной был поставлен окончательный диагноз: Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, легкое течение, гастроэнтеритический вариант, (подтвержден бак. анализом от 01.04.22г - выделена Salmonella enteritidis)

Больному назначено лечение:

Обильное питье - 2 л в сут.

Rp.: Sol. "Trisolum" 500,0

D. t. d. № 4 in lagenis

S. В/в капельно (до остановки рвоты)

Rp.: Pulveris "Rehydron" 18,9

D.t.d.: №20

S.: Содержимое пакетика растворить в 1 л теплой кипяченой воды. (после прекращения рвоты)

Rp.: Pulv. "Polysorb" - 25,0

D.S. 1 столовую ложку порошка развести в стакане теплой воды, принимать за 2 часа до еды, 3р/д. 10 дней.

Rp: Tab. Мezym-forte

Dtd № 50 тошнота лечение рвота

S. по 1 таблетке 3 р/д во время еды

Rp.: Caps. "Linex" №32

D.S.: По 2 капсулы 3 раза в сутки, 2 недели

Rp.: Caps. Enterol 0,25 №40

D.S. По 2 капсуле 2 раза в сутки, 10 дней

Rp.: Tab. "No-spa" 0,04 №20

D.S. по 1 таб. 3 р/д.

Rp.: Tab. "Cerucal" 0,01 №50

D.S. по 1 таб. 3 р/день, принимать до прекращения рвоты

Во время пребывания в стационаре отмечено улучшение состояния больного: прекращение диареи в течение 3х дней и рвоты в течение 1 дня после начатого курса лечения в стационаре. Пациент отмечает улучшение общего самочувствия, снижение общей слабости, повышение аппетита, нормализацию сна. Температура тела пришла в норму.

В настоящее время пациент продолжает лечение в стационаре.

Экстренное извещение об инфекционном заболевании

1. Диагноз: Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, средне- тяжелое течение, гастроэнтеритический вариант, (выделена Salmonella enteritidis)

2. ФИО: ****

3. Возраст: 35 лет

4. Место работы: ПАО "Вымпелком"

5. Место проживания: г. Ульяновск

6. Дата заболевания: 10.03.2022.

7. Дата первичного обращения: 01.04.2022

8. Дата госпитализации: 01.04.2022

9. Диагноз (при направлении): Острая кишечная инфекция, синдром гастроэнтерита.

10. Диагноз (при госпитализации): Острая кишечная инфекция, синдром гастроэнтерита.

11. Если отравление - указать, где произошло и чем: сырые куриные яйца. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные сведения - пока сведении нету.

12. Дата и час первичной сигнализации о заболевании в СЭС - 01.04.2022 - 14:30

13. Фамилия сообщившего: Баландина Е.А.

14. Кто принял сообщение: Валеев А.И.

Размещено на Allbest.ru