Проблемы оказания медицинской помощи пациентам с внебольничной превмонией в стационарных условиях

Размещено на http://www.allbest.ru/

Проблемы оказания медицинской помощи пациентам с внебольничной превмонией в стационарных условиях

Шпак Ирина Иннокентьевна

Григорьева Елена Владимировна

Гыргешкинова Надежда Сергеевна

Своевременная диагностика и рациональная фармакотерапия внебольничной пневмонии остаются по-прежнему актуальными проблемами практического здравоохранения. Целью исследования было выявление проблем при оказании медицинской помощи пациентам с внебольничной пневмонией в медицинских организациях Республики Бурятия, оценка качества обследования и лечения больных. Проведен анализ историй болезни стационарных больных с внебольничной пневмонией в терапевтических отделениях городских и районных больниц республики. В результате исследования выявлено, что госпитализация более 72 % больных проводится в поздние сроки заболевания и отмечается низкая частота выполнения бактериологического исследования мокроты до назначения антибактериальных средств, что составило 2,7% всех случаев.

В заключение рекомендовано усиление контроля качества оказания медицинской помощи пациентам с внебольничной пневмонией согласно стандартам лечения и клиническим рекомендациям с учетом индивидуальных особенностей пациента.

Ключевые слова: внебольничная пневмония; эпидемическая ситуация; диагностика заболевания; антибактериальные средства; этиотропное лекарственное средство; стандарты обследования; качество оказания медицинской помощи.

PROBLEMS OF HEALTH CARE DELIVERY TO PATIENTS WITH COMMUNITY-ACQUIRED IN STATIONARY CONDITIONS

Irina I. Shpak

Candidate of Medical Sciences,

Associate Professor of the Department of Therapy, Medical Institute,

Dorzhi Banzarov Buryat State University

Head of the Department of the State Polyclinic “City Polyclinic No. 2”.

Elena V. Grigorieva

Candidate of Medical Sciences,

Associate Professor of the Department of

Outpatient Therapy and Preventive Medicine

Dorzhi Banzarov Buryat State University

Chief Freelance Allergist-Immunologist of the Ministry of Health of the Republic of Buryatia

Nadezhda S. Gyrgeshkinova

Chief Freelance Pulmonologist of the Ministry of Health of the Republic of Buryatia, Head of the Department of the Republican Clinical Hospital named after А.К Semashko”

Timely diagnosis and rational pharmacotherapy of community-acquired pneumonia remain relevant public health problems. The aim of the study was to identify problems in the provision of medical care to patients with community-acquired pneumonia in medical organizations of the Republic of Buryatia, to assess the quality of examination and treatment of patients. The analysis of case histories of inpatients with community-acquired pneumonia in the therapeutic departments of city and district hospitals of the republic is carried out. The study revealed that more than 72% of patients were hospitalized in the late stages of the disease and there was a low frequency of bacteriological examination of sputum before to the appointment of antibacterial agents - only 2.7% of all cases of microbiological analysis.

In conclusion, it is recommended to strengthen the quality control of medical care for patients with community-acquired pneumonia in accordance with treatment standards and according to clinical recommendations, taking into account the individual characteristics of the patient.

Keywords: pneumonia, rational pharmacotherapy, treatment of patients.

Введение

Внебольничная пневмония (далее - ВП) -- распространенное заболевание органов дыхания, представляющее серьезную медицинскую и социально-экономическую проблему [1, 2, 4].

В Российской Федерации ВП ежегодно переносят более 1,5 млн человек взрослого населения. Из них в медицинские учреждения страны в течение года поступают около 400 тыс. больных, а число умерших от пневмонии и ее осложнений превышает 40 тыс. случаев в год. Риск возникновения пневмонии зависит от возраста, пола и сопутствующей патологии [1, 6, 8, 9].

Эпидемическая ситуация по заболеваемости внебольничными пневмониями в Республике Бурятия (РБ) расценивается как нестабильная. Ежегодно республика входит в первую пятерку регионов РФ, где отмечаются высокие уровни заболеваемости. Показатель первичной заболеваемости ВП в РФ за 2018 г. составил 492,2 на 100 тысяч населения, а в республике, по данным Министерства здравоохранения РБ, этот показатель составил 584,9 на 100 тысяч населения (5 725 человек).

Диагностика заболевания, оценка степени тяжести пациента и правильное лечение ВП остаются актуальными проблемами практического здравоохранения. Общеизвестно, что именно от своевременной постановки диагноза и адекватного использования антибактериальных средств зависит результативность лечения ВП [4, 6, 8, 10]. При этом очевидно, что эффективность антимикробной терапии зависит от правильного выбора этиотропного лекарственного средства, т. е. от активности назначаемого препарата в отношении причинно-значимых микроорганизмов [1, 4, 5].

Несмотря на то, что ВП характеризуется яркой клинической картиной и рентгенологическими проявлениями заболевания реальная практика диагностики и лечения больных существенно отличается от действующих стандартов обследования и лечения [7-10]. В связи с этим появилась необходимость выявления проблем при оказании медицинской помощи при ВП.

Цель. Проанализировать качество оказания медицинской помощи пациентам с внебольничной пневмонией в городских и сельских медицинских организациях Республики Бурятия, соблюдение стандартов обследования и лечения.

Материалы и методы. Для достижения цели исследования проведен анализ 74 историй болезни пациентов с ВП в терапевтических отделениях двух городских и двух районных больниц республики, пролеченных в течение 2018 г.

Была разработана электронная карта для проведения экспертизы качества оказания стационарной медицинской помощи пациентам с ВП. Критериями экспертной оценки адекватности оказания медицинской помощи больному ВП выступали следующие параметры: первоначальная оценка степени тяжести течения заболевания для уточнения обоснованности госпитализации, данные объективного осмотра пациентов, особенности клинического течения процесса, наличие сопутствующих заболеваний и фоновых состояний, результаты лабораторных методов исследований биологических жидкостей (кровь, мокрота) и идентификация возбудителя ВП, предусмотренные стандартами обследования [8-10].

Оценка диагностического стандарта предусматривала выполнение визуализирующих методов: своевременное проведение рентгенографии органов грудной клетки в двух проекциях и по показаниям компьютерной томографии легких [3, 8, 9].

При анализе лечебной тактики обращалось внимание на адекватность антибактериальной терапии: рациональный выбор препаратов, дозовый режим и своевременность назначения [1-3].

Экспертиза качества оказания медицинской помощи пациентам с ВП также предусматривала анализ диагностики и лечения ВП на догоспитальном этапе, предшествующем госпитализации, срок направления на стационарное лечение с момента заболевания, продолжительность госпитализации и наличие рекомендаций при выписке по ведению пациентов, перенесших ВП [3, 5, 8, 9].

Результаты и обсуждение

При анализе историй болезни с ВП выявлено, что средний возраст госпитализированных в 2018 г. с ВП составил 51,5 лет (от 18 до 85 лет), с небольшим преобладанием женщин -- 52%. В большинстве случаев это были лица трудоспособного возраста, что составило 67,5%. Лишь треть пролеченных пациентов с ВП оказалась старше трудоспособного возраста (32,5% случаев), среди которых также превалировали лица женского пола, которые составили 60%.

Оценка тактики ведения пациентов с ВП показала, что в половине случаев больные были госпитализированы по направлениям врачей первичного звена (50 % случаев). Почти четверть пациентов с ВП обратилась в приемные отделения стационаров самостоятельно (26% случаев) и остальные пациенты доставлены скорой помощью, что составляет 24% всех госпитализаций. При анализе сроков поступления пациентов с ВП на стационарный этап с момента заболевания было выявлено, что основное число пациентов госпитализируется в поздние сроки болезни: до трех дней всего 28%, до 7 дней -- 56% и свыше 7 дней -- 16%. При рассмотрении сроков госпитализации от момента обращения за медицинской помощью отмечено, что в подавляющем числе случаев (91%) пациенты госпитализированы в день обращения, что свидетельствует о доступности стационарной помощи пациентам с ВП при обоснованном направлении

Анализ своевременности и полноты объема диагностических мероприятий продемонстрировал почти полное соответствие принятым национальным клиническим рекомендациям по тактике ведения пациентов с ВП: обязательная рентгенологическая верификация диагноза проведена на амбулаторном этапе в 13,5 % случаев, у 81 % пациентов выполнена обзорная рентгенография органов грудной клетки при поступлении в стационар. Было обнаружено неполное выполнение стандартов обследования при ВП: обязательное для диагностики рентгенологическое исследование органов грудной клетки в двух проекциях проведено только в 67,6% случаев, а в трети случаев (32,4%) только в прямой проекции, что является недостаточным для достоверного диагноза. В ряде случаев (5,5%) потребовалась дополнительная рентгенография легких для уточнения диагноза и выявления осложнений.

Как указано в опубликованных руководствах [5, 6], эффективность антибактериальной терапии напрямую зависит от своевременной и качественной микробиологической диагностики. Проведенная экспертиза представленных историй болезни показала, что достоверный возбудитель заболевания установлен только у 8 пациентов, что составляет 11% всех анализируемых случаев ВП. В подавляющем числе случаев (89%) потенциального возбудителя определить не удалось. Вероятно, это связано с недостаточно проработанной организацией бактериологического исследования мокроты. Отрицательные результаты полностью коррелируют с поздними сроками забора материала (мокроты) на 2-3-е сутки в 89,2% всех случаев. У 6 пациентов не было даже попытки этиологической верификации заболевания, микробиологическое исследование мокроты не было назначено. Таким образом, своевременное бактериологическое исследование бронхо-легочного секрета до назначения антибактериального препарата было проведено лишь в 2,7% случаев.

Экспертиза проведенной этиотропной терапии продемонстрировала, что перед поступлением в стационар на амбулаторном этапе в 78 % случаев пациенты не принимали антибактериальные препараты, получая лишь симптоматическую терапию НПВС в 15% случаев.

На стационарном этапе лечения выявлено несоответствие стартовой антибактериальной терапии ВП стандартам (протоколам) и клиническим рекомендациям [1, 2, 6] почти в половине случаев при нетяжелом течении пневмонии (48,2%), и в трети случаев тяжелой пневмонии (33,3%). Кроме того, в представленных историях болезни ВП не было обнаружено указание на сроки начала антибактериальной терапии, в то время, как известно, что отсрочка с назначением антибиотика на 4 часа и более ухудшает прогноз заболевания [9].

Изучение выписных эпикризов историй болезни больных ВП показало, что рекомендации для врачей первичного звена по диспансерному наблюдению за пациентами, перенесшими ВП, прописаны не во всех случаях и не в полном объеме.

Практически во всех случаях отсутствовали рекомендации по антипневмококковой вакцинации и профилактике гриппа.

Заключение

В ходе исследования выявлены следующие проблемы оказания медицинской помощи пациентам с ВП: госпитализация производится в поздние сроки заболевания (около недели), невыполнение в 32,4% случаев обязательной рентгенографии органов грудной клетки в двух проекциях, крайне низкая частота (2,7%) выполнения микробиологического исследования мокроты до назначения антибактериальных средств и высокая частота позднего сбора мокроты (на 2-3-е сутки госпитализации), что негативно влияет на адекватный выбор рациональной антибактериальной терапии. Стартовое этиотропное лечение у госпитализированных пациентов соответствовало клиническим рекомендациям не во всех случаях ВП: лишь в половине случаев при нетяжелом течении пневмонии (51,8%), и в 66,7% случаев лечения тяжелой пневмонии. Недостаточно качественно оформлены выписные эпикризы, где не всегда и не в полном объеме представлены рекомендации по диспансерному наблюдению за пациентами, перенесшими ВП, и их вакцинации.

В связи с выявленными недостатками для повышения качества оказания медицинской помощи больным с ВП необходимо усилить в медицинских организациях внутриведомственный контроль за использованием своевременных и адекватных методов диагностики и лечения данного заболевания в соответствии с утвержденными стандартами и клиническими рекомендациями с учетом индивидуальных особенностей пациента. Особое внимание следует уделить правильной организации диагностических мероприятий по определению возбудителя ВП на всех этапах оказания медицинской помощи больным с ВП.

Литература

1. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии в военных лечебно-профилактических учреждениях / А. И. Синопальников [и др.] // Военно-медицинский журнал. 2009. № 2. С. 14-20.

2. Лещенко И. В. Внебольничная пневмония у взрослых: возможности лечения в амбулаторных условиях. Медицинский совет. 2017. № 18. С. 108-114.

3. Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести: приказ от 29 декабря 2012 г. № 1658н / Министерство здравоохранения Российской Федерации. М., 2012.

4. Оценка адекватности медицинской помощи при внебольничной пневмонии в стационарах различных регионов РФ: опыт использования индикаторов качества / С. А. Рачина [и др.] // Пульмонология. 2009. № 3. С. 5-3.

5. Рачина С. А., Козлов Р. С. Современные подходы к микробиологической диагностике при внебольничной пневмонии // Пульмонология. 2010. № 5. С. 5-14.

6. Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. Изд. 2, перераб. и доп. М.: Литтерра, 2017. Т. 2. С. 29-75.

7. Синопальников А. И., Козлов Р. С. Внебольничные инфекции дыхательных путей: диагностика и лечение: рук-во для врачей // Приложение к CCCXXIX тому «Военномедицинского журнала». М.: М-Вести, 2008. 272 с.

8. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике: пособие для врачей / А. Г. Чучалин [и др.] // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2010. № 12(3). С. 186-225.

9. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых / А. Г. Чучалин и др. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2015. № 17(2). С. 84-126.

10. Фесенко О. В., Синопальников А. И. Современные системы оценки внебольничной пневмонии тяжёлого течения: перспективы и ограничения. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2011. № 13. С. 204-213.

Размещено на Allbest.ru