Апоптоз как часть иммунного ответа организма при патологиях шейки матки, ассоциированных с вирусом папилломы человека

Размещено на http://www.allbest.ru/

Апоптоз как часть иммунного ответа организма при патологиях шейки матки, ассоциированных с вирусом папилломы человека

О.П. Виноградова, О. И. Артемова



Аннотация

Актуальность и цели. В настоящее время проблема патологии шейки матки не утратила своей актуальности. Несмотря на многочисленные исследования, диагностические критерии и варианты лечения, патологические состояния цервикса являются одной из главных проблем современной гинекологии.

На сегодня наиболее актуальной проблемой в сфере акушерства и гинекологии является сочетание изменений в шейке матки с активностью вируса папилломы человека (ВПЧ). Актуальность проблемы объясняется не только разнообразием и частотой встречаемости неопухолевых процессов в шейки, но и вероятностью их злокачественной трансформации. Целью работы является оптимизация менеджмента пациенток с латентными формами папилломавирус- ной инфекции для патогенетически обоснованной профилактической терапии в дальнейшем.

Материалы и методы. В исследование было включено 65 женщин фертильного возраста. На основании клинического и иммунологического обследования участницы были разделены на три группы: группа 1 - иммунологического контроля (15 человек), группа 2 - пациентки с лейкоплакией шейки матки, положительные при обследовании на ВПЧ (35 человек), группа 3 - пациентки с дисплазией I степени, также носители ВПЧ (15 человек). Все пациентки были обследованы согласно приказу Минздрава России от 01.11.2012 № 572Н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», дополнительные лабораторные исследования включали в себе определение уровня каспазы 3.

Результаты и выводы. В ходе работы определены клинико-анамнестические особенности в исследуемой группе. Сформирована характеристика патологических групп исходя из выбранного маркера апоптоза. В ходе работы дополнены ранее обозначенные направления экспрессии каспазы 3.

Ключевые слова: шейка матки, апоптоз, рак шейки матки, лейкоплакия, дисплазия, каспаза.



O.P. Vinogradova, O. I. Artemova

APOPTOSIS AS A PART OF THE BODY'S IMMUNE
RESPONSE TO CERVICAL PATHOLOGIES ASSOCIATED
WITH HUMAN PAPILLOMA VIRUS

Abstract.

Background. Currently, the problem of pathology of the cervix of the uterus has not lost its relevance. Despite numerous studies, diagnostic criteria and treatment options, pathological conditions of the cervix make up the proportion in the structure of the general pathology of gynecological morbidity. Today, the most pressing problem in the field of obstetrics and gynecology is a combination of changes in the cervix with the activity of human papilloma virus (HPV). The urgency of the problem is explained not only by the diversity and frequency of occurrence of non-tumor processes in the cervix, but also by the probability of their malignant transformation. The aim of the work is to optimize the management of patients with latent forms of human papillomavirus infection for pathogenetically substantiated preventive therapy in the future.

Materials and methods. The study included 65 women of fertile age. Based on the clinical and immunological examination, the participants were divided into three groups: group I of the immunological control (15 people), group II patients with cervical leukoplakia positive during the HPV examination (35 people) and group III patients with grade 1 dysplasia, as well as carriers HPV (15 people). All patients were examined according to the order of the Ministry of Health of Russia dated 01.11.2012 N 572N “On approval of the procedure for providing medical care on the profile“ Obstetrics and Gynecology (except for the use of assisted reproductive technologies) ”and additional laboratory studies included determining the level of caspase 3.

Results and conclusions: In the course of the work, clinical and anamnestic features in the studied group were determined. On the basis of the selected marker of apoptosis there was formed a characteristic of pathological groups. In the course of work, the previously indicated directions of caspase 3 expression were supplemented.

Keywords: cervix, apoptosis, cervical cancer, leukoplakia, dysplasia, caspase.



Введение

В настоящее время проблема патологии шейки матки не утратила своей актуальности. Несмотря на многочисленные исследования, диагностические критерии и варианты лечения, патологические состояния цервикса являются одной из главных проблем современной гинекологии [1]. На сегодня наиболее актуальной проблемой в сфере акушерства и гинекологии является сочетание изменений в шейки матки с активностью вируса папилломы человека (ВПЧ). В 94 % выявленных случаев рака шейки матки выявлены типы вируса папилломы человека [2, 3]. Из-за внимания Всемирной организации здравоохранения к широкой распространенности атипических процессов в шейке матки внедрены скрининговые программы [4], нацеленные на максимально преждевременное выявление предраковых заболеваний цервикса [2, 4-6]. В процессе формирования атипического процесса в шейке матки ДНК вируса может проникать в геном инфицированной клетки [7, 8], стимулируя в ней пролиферативные процессы [9] за счет подавления апоптоза клеток иммунной системы [1]). К одним из эффекторов этих реакций относится каспаза 3, которая индуцируется под воздействием вирусного фактора [9-11]. На сегодня есть исследования, в которых рассмотрены процессы при раке шейки матки, но не определено, на каком именно этапе начинается формирование апоптотических изменений в иммунной системе и возможные варианты течения этого процесса [10, 12, 13]. Эффективной вторичной профилактикой развития атипических процессов в шейке матки является адекватное прогнозирование течения ВПЧ-ассоциированных патологий шейки матки за счет оценки маркера апоптоза каспазы 3.

Цель исследования: на основании изучения системного и местного иммунитета и анализа основных факторов риска у пациенток с ВПЧ-ассоцииро- ванной патологией шейки матки оценить прогностическое значение выбранного маркера гастроптоза каспазы 3.

Материалы и методы

В исследовании приняли участие 65 женщин фертильного возраста от 18 до 45 лет, из них 50 пациенток с лейкоплакией шейки матки и дисплазией I степени, ассоциированной с вирусом папилломы человека.

В работе с пациентками соблюдались этические принципы, предъявляемые Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы научных и медицинских исследований с участием человека» (с поправками 2008 г.), «Правилами клинической практики в Российской Федерации» (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 266 от 19.06.2003), Национальным стандартом РФ «Надлежащая клиническая практика» (2005).

Критериями включения женщин в группы клинического исследования были: наличие лейкоплакии шейки матки или дисплазии I степени, подтвержденные гистологически, наличие вируса папилломы человека, отсутствие терапии иммуномодулирующими препаратами за последние 7 месяцев, отсутствие обострения хронических воспалительных процессов в малом тазу, отсутствие на момент проведения исследования или пролеченные до начала исследования инфекции, передаваемый половым путем. В исследование не включались женщины до 18 лет и старше 45 лет, с положительным тестом на беременность, тяжелой соматической патологией, а также пациентки, принимающие лекарственные препараты, которые могли повлиять на исследуемые показатели.

На основании клинического и иммунологического обследования участницы были разделены на группы: группа 1 - пациентки с ВПЧ-ассоциирован- ной лейкоплакией шейки матки (35 человек) и группа 2 - с ВПЧ-ассоции- рованной дисплазией I степени (15 человек). Группа иммунологического контроля(контрольная группа) состояла из 15 пациенток сопоставимого возраста, социального и семейного статуса, обратившихся в женские консультации при профилактических осмотрах.

Оценку клинического состояния пациенток проводили на основе данных обследования согласно приказу Минздрава России от 01.11.2012 № 572Н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)». При проведении комплексного обследования было выполнено кольпоскопическое исследование, взяты мазки на степени частоты влагалища, бактериальный посев из влагалища, обследование на инфекции, передаваемые половым путем посредством полимеразной цепной реакции (ПЦР), онкоцитология с шейки матки, ультразвуковое исследование органов малого таза. Для подтверждения диагноза Лейкоплакия шейки матки или Дисплазия I степени пациенткам была выполнена прицельная биопсия шейки. Исследование местного иммунного статуса проводилось при заборе соскоба клеток слизистой из цервикального канала для определения экспрессии уровня каспазы 3. Полученный материал из цервикального канала при помощи урогенитального одноразового стерильного зонда (тип Б «Цитощетка») помещали в фосфатно-солевой буферный раствор и доставляли в лабораторию для дальнейшей обработки.

Для определения уровня каспазы 3 использовался метод иммунофер- ментного анализа (ИФА) с набором реагентов компании С1ои^С1опе еогр., предназначенный для количественного определения СА5Р3 сэндвич-методом ИФА в гомогенатах тканей, клеточных лизатах, супернатантах клеточных культур и других биологических жидкостях человека.

Результаты и их обсуждение

Группа иммунологического контроля была представлена ВПЧ-отрица- тельными пациентками - 15 человек. В группы исследования вошли пациентки с ВПЧ-ассоциированными патологиями шейки матки: группа 1 пациентки с лейкоплакией шейки матки (35 человек) и группа 2 с дисплазией I степени (15 человек).

Данные диагнозы были поставлены при кольпоскопическом обследовании и подтверждены гистологически по результатам биопсии.

В исследовании приняли участие пациентки репродуктивного возраста, которые были разделены на возрастные группы для выявления возрастного интервала с наибольшей частотой встречаемости ВПЧ-ассоциированной патологии шейки матки (табл. 1).

Распределение обследуемых пациенток по возрасту

Таблица 1

Возрастная группа	18-20 лет	21-30 лет	31-39 лет	40-45 лет
Количество пациенток всего	9 (22,5 %)	15(37,5)	18 (45 %)	8 (20 %)
Группа 1	9 (25,7 %)	10 (28,6 %)	8 (22,86 %)	8 (22,8 %)
Группа 2	0	5 (33,3 %)	10 (66,7 %)	0

Сравнительный анализ наличия вируса папилломы человека в разных возрастных категориях показал преобладание возрастного интервала 21-39 лет. Анализируя данные табл. 1, можно выявить, что основная часть обследуемых пациенток - в возрасте от 31 до 39 лет. Возрастные категории от 18 до 20 лет и от 40 до 45 лет составили ВПЧ-позитивные пациентки только с лейкоплакией шейки матки. В возрасте от 21 до 30 лет встретились ВПЧ- положительные пациентки с лейкоплакией (28,6 %) и дисплазией I степени (33,3 %). Наиболее часто дисплазия I степени диагностирована в возрасте от 31 до 39 лет у 66,7 % от числа группы 2 исследования. ВПЧ-ассоциированная лейкоплакия шейки матки чаще встречалась в возрасте от 21 до 30 лет (28,6 %). Результаты данного анализа по возрастным критериям подтверждают, что для формирования патологических процессов в цервиксе под воздействием вируса папилломы человека необходимо несколько лет.

Затем был проведен анализ социально-медицинских характеристик ВПЧ -позитивных пациенток с лейкоплакией шейки матки и дисплазией I степени.

Анализ социальных данных прямой зависимости среди ВПЧ-положи- тельных пациенток от места работы, семейного положения и уровня образования не выявил.

При работе с анамнестическими показателями пациенток принимались во внимание возраст, индекс массы тела, особенности репродуктивной функции, половой дебют, количество половых партнеров, акушерский анамнез (особый акцент на количество и течение беременностей, количество абортивных исходов беременностей).

При формировании анамнестической карты каждой пациентки использовались показатели роста, веса - для расчета индекса массы тела (ИМТ), учитывалось менахре, длительность менструации, количество беременностей и их исходы, наличие соматической заболеваемости (табл. 2).

При анализе клинико-анамнестических данных достоверных различий в группах с ВПЧ-положительными пациентками в сравнении с группой кон - троля относительно ИМТ не было выявлено. Полученные статистические результаты в группах совпадают с общедоступными и общепринятыми данными. местный иммунитет гинекологический матка патология

При оценке данных гинекологического анамнеза достоверных различий среди длительности менструации и числа беременностей не выявлено.

Клиническая характеристика обследуемых женщин

Таблица 2

Показатель	Группа контроля (п = 15)	Группа 1 (п = 35)	Группа 2 (п = 15)
Длительность менструального цикла (количество дней)	28,4/1,9	29,3/2,8	28,9/1,8
Количество беременностей	12 (80 %)	37 (92,5 %)	14 (93 %)
Самопроизвольные роды	6 (40 %)	21 (52,5 %)	7 (46,7 %)
Кесарево сечение	3 (20 %)	7 (17,5 %)	2 (13,4 %)
ИМТ	27,9/2,9	28,1/3,2	28,2/2,8

Соответственно реализация репродуктивной функции пациенткой в ходе работы не рассматривалась как возможный триггер для формирования и прогрессирования ВПЧ-ассоциированной патологии шейки матки.

При вирусологическом анализе методом ПЦР было установлено, что у пациенток с исследуемыми патологиями шейки матки имеет место исключительно сочетание высоко- и низкоонкогенных типов ВПЧ. Наиболее часто регистрировался 16 тип ВПЧ: в группе лейкоплакий - у 27 пациенток, что составило 78 % случаев, и в группе дисплазии I степени - у 13 пациенток, что составило 89 %. Высокоонкогенный 18 тип вируса папилломы человека был определен у 24 женщин (69 %) из группы с лейкоплакией шейки матки, и у 12 пациенток (81 %) из группы с дисплазией I степени. 33 тип ВПЧ зарегистрирован у 7 пациенток из группы с лейкоплакией, что составило 19 % и у 5 пациенток из группы с дисплазией I степени, 34 % соответственно. Уста - новленные наиболее активные типы вируса сопоставимы с данными по другим регионам РФ и с данными исследовательских групп (под руководством Ьа2аго2ук М., 2009; Коломиец Л. А., 2012; Ковчур П. И., 2017).

В ходе работы одним из основных методов обследования, на основании которого можно было уточнить форму папилломавирусной инфекции, стало кольпоскопическое исследование. Все пациентки были распределены исходя из результатов проведенной кольпоскопии на группу сравнения, группу с лейкоплакией шейки матки и группу с цервикальной интраэпителиальной неоплазией (ЦИН). В работе применялась классификация Международной федерации по кольпоскопии и цервикальной патологии (ШСРС), пересмотренная Номенклатурным комитетом ШСРС на Всемирном конгрессе в Барселоне в июне 2002 г. Полученные результаты адаптировали к Международной классификации кольпоскопических терминов (июль 2011 г., Рио-де-Жанейро) (табл. 3).

Градация кольпоскопических признаков

Таблица 3

Кольпоскопические признаки	Группа сравнения, n= 15	Лейкоплакия шейки, n= 35	ЦИН 1, n= 15
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
I. Нормальная кольпоскопическая картина	4	26	1	2,8	-	-
1. Многослойный плоский эпителий	1	6,6	-	-	-	-
2. Эктопия шейки матки	2	13,3	1	2,8	-	-
3. Метапластический эпителий	1	6,6	-	-	-	-
II. Аномальная кольпоскопическая картина
Степень I (слабовыраженные поражения)
Тонкий ацетобелый эпителий			12	42,8	2	13,3
Нежная мозаика			11	34,8	3	20
Нежная пунктуация			13	37,1	3	20
Йоднегативная зона			9	25,7	8	53,3
Атипические сосуды	-	-	2	5,7	7	46,6
Степень II (выраженные изменения)
Плотный ацетобелый эпителий	-	-	9	25,7	9	60
Грубая мозаика	-	-	7	20	5	33,3
Неоднородная пунктуация	-	-	4	11,4	3	20
III. Неспецифические изменения
Экзофитная кондилома	-	-	4	11,4	1	6,6

Нормальная кольпоскопическая картина выявлена была только в группе контроля. Аномальная кольпоскопическая картина диагностирована у 35 пациенток из группы с лейкоплакией и 15 из группы с дисплазией I степени.

Наиболее часто диагностированы сочетания кольпоскопических признаков. Неспецифические изменения в шейке, такие как экзофитные кондиломы, выявлены у 11,4 % из группы с лейкоплакией и у 6,6 % среди диспла- стических процессов I степени.

При анализе данных кольпоскопического исследования с градацией по баллам кольпоскопических признаков (клиникокольпоскопический индекс и индекс Рейда (КИР)) было определено, что у 79,8 % пациенток с лейкоплакией шейки матки оценка по шкале КИР составила 1-2 балла, в группе с дисплазией I степени: 2 балла у 81,3 %, 3 балла - у 18,1 % обследуемых. Соответственно, при проведении кольпоскопии изменения наиболее часто выявлялись в группе с дисплазией I степени.

Таким образом, среди ВПЧ-положительных пациенток при проведении кольпоскопического исследования достоверно установлены изменения в структуре эпителия цервикса, влекущие за собой проведение прицельной биопсии шейки матки. Соответственно наличие кольпоскопических изменений в группах с лейкоплакией и дисплазией I степени, определенных по двум классификациям, закрепляет за данным методом ведущие диагностические возможности.

Для определения степени тяжести изменений цервикса и оценки риска развития атипических процессов было проанализировано состояние местного иммунитета посредством оценки апоптоз-резистентного фенотипа в цервикальном содержимом, полученном при цитологическом заборе материала. В группе иммунологического контроля концентрация каспазы 3 была минимальной и находилась на пределе чувствительного метода. При оценке параметров местного иммунитета, который имеет ведущее значение в механизмах резистентности и формировании атипических процессов в шейке, установлено достоверное отличие от контрольной группы.

Для исследуемой нами эффекторнойкаспазы 3 было получено изменение относительной активности в клетках цервикального эпителия (табл. 4).



Уровень каспазы 3 в исследуемых группах

Таблица 4

Название группы	Каспаза 3
Контроль	0,188 ± 0,02
Лейкоплакия	0,718 ± 0,05*
Дисплазия 1	2,393 ± 0,03*

Примечание. Оценка статистической достоверности изменений активности каспазы 3 проводилась в соответствии с критериями Уилкоксона - Манна - Уитни. Символом * маркированы группы, в которых активность каспазы достоверно отличается от группы контроля (различия полагаются достоверными с р < 0,05).

В большинстве исследуемых клинических случаев активность эф- фекторнойкаспазы 3 была выше относительно уровня контроля, что подтверждает становление апоптоз-резистентного процесса в клетках. Это дополняет ранее полученные исследования о том, что в большинстве случаев по мере прогрессирования цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) в атипические изменения шейки матки (рак шейки матки, РШМ) уровень каспазы 3 достоверно выше значений группы контроля (Ekonomopoulou M. T., 2011; Ковчур П. И., 2017). По мере увеличения степени тяжести патологического процесса в шейке отмечается экспрессия каспазы 3, т.е. при воздействии сигналов на эпителиальную клетку цервикса активируются транскрип- тационныекаспазные гены, которые по мере прогрессирования атипического процесса в дальнейшем эффективно гасятся (Ковчур П. И., 2017). Механизмы неопластической эпителиальной клеточной трансформации могут быть рассмотрены как экспрессия уровня эффекторнойкаспазы 3, которая способна возникать при внедрении ДНК ВПЧ в клетку хозяина. Результаты определения каспазы 3 показали различные значения в уровне экспрессии маркера апоптоза в эпителии шейки матки по мере прогрессирования ВПЧ- ассоциированной патологии.

Определение каспазы 3 при лейкоплакии и ЦИН 1 доказывает обоснованность углубленного диспансерного наблюдения данных пациенток, является интересным фактом. Полученные данные об изменении местного иммунитета являются патогенетически обоснованными для проведения комплексной терапии с применением противовирусных препаратов в сочетании с деструктивными методами лечения.



Выводы

1. Впервые на территории Пензенской области определено, что при вирусологическом скрининге среди пациенток с патологическими изменениями в шейке матки выявляются только сочетание высоко и низкоонкогенных генотип ВПЧ и наиболее часто диагностируются 16, 18 и 33 типы вируса.

2. При анализе клинико-анамнестических данных достоверных различий в группе с лейкоплакией шейки матки и дисплазией I степени относительно соматической патологии, количества родов, продолжительности цикла выявлено не было.

3. В большинстве исследуемых клинических случаев активность эф- фекторнойкаспазы 3 была выше относительно уровня контроля, что подтверждает становление апоптоз-резистентного процесса в клетках.



Библиографический список

1. Всесторонняя борьба против рака шейки матки: Руководство по клинической практик. - Женева : ВОЗ, 2014. - 278 с.

2. Ciavattini,A. Follow up in women with biopsy diagnosis of cervical low-grade squamous intraepithelial lesion (LSIL): how long should it be? / A. Ciavattini,

N.Clemente, D. Tsiroglou, F. Sopracordevole, M. Serri, G. DelliCarpini et al. // Arch. Gynecol. Obstet. - 2017. - T. 295, № 4. - P. 997-1003.

3. Вирусно-бактериальная природа дисплазии и рака шейки матки / М. С. Афанасьев, В. А. Алешкин, С. Афанасьев и др. // Вестник Российской академии медицинских наук. - 2014. - № 6. - С. 35-40.

4. Tranberg, M. Study protocol of the CHOiCE trial: a three-armed, randomized, controlled trial of home-based HPV self-sampling for non-participants in an organized cervical cancer screening program / M. Tranberg, B. H. Bech, J. Blaaksr, J. S. Jensen, H. Svanholm, B. Andersen // BMC Cancer. - 2016. - T. 16, № 1. - P. 835.

5. Сравнительный анализ различных методов лечения цервикальной интраэпителиальной неоплазии, ассоциированной с ВПЧ-инфекцией / Л. Д. Белоцерковцева, Э. А. Оруджова, М. Н. Шахламова, В. М. Пашков // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2015. - Т. 14, № 5. - С. 55-60.

6. Бажуттова, Г. А. Возможности цитологического метода исследования при профилактическом осмотре материала шейки матки / Г. А. Бажуттова, Л. И. Та- маразова // Клиническая лабораторная диагностика. - 2014. - № 10. - С. 38-40.

7. 2012 ASCCP Consensus Guidelines Conference. 2012 Updated consensus guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors /

L. S. Massad, M. H. Einstein, W. K. Huh, H. A. Katki, W. K. Kinney, M. Schiffman // J. Lower Genit. Tract Dis. - 2013. - Vol. 17 (5, Suppl. 1). - P. 1-2.

8. Автандилов, Г. Г. Плоидометрическая диагностика предраковых процессов и рака шейки матки по цитологическим препаратам / Г. Г. Автандилов,

Ю. К. Глухова, И. П. Шабалова // Клиническая лабораторная диагностика. -

2014. - № 11. - С. 45-47.

9. Teng, M. W. From mice to humans: developments in cancer immunoediting /

M.W. Teng, J. Galon, W. H. Fridman, M. J. Smyth // J Clin Invest. - 2015. - Vol. 125, № 9. - P. 3338-3346.

10. Кадагидзе, З. Г. Иммунная система и рак / З. Г. Кадагидзе, А. И. Черткова // Практическая онкология. - 2016. - Т. 17, № 2. - С. 62-73.

11. Community-randomised controlled trial embedded in the Anishinaabek Cervical Cancer Screening Study: human papillomavirus selfsampling versus Papanicolaou cytology /

I. Zehbe, R. Jackson, B. Wood, B. Weaver, N. Escott, A. Severini// BMJ Open. - 2016. - T. 6, № 10. - P. 117-154.

12. Evaluation of the impact of human papillomavirus DNA selfsampling on the Uptake of Cervical Cancer Screening / E. L. Y. Wong, K. S. Chan Paul, J. S. Y. Chor, A. W. L. Cheung, F. Huang, S. Y. S. Wong // Cancer Nurs. - 2016. - T. 39, № 1. - P. 1-11.

13. Taniguchi, M. Discovery of NKT cells and development of NKT cell-targeted antitumor immunotherapy / M. Taniguchi, M. Harada, N. Dashtsoodol, S. Kojo // Proc JpnAcad Ser B Phys Biol Sci. - 2015. - Vol. 91, № 7. - P. 292-304.

References

1. Vsestoronnyayabor'baprotivrakasheykimatki: Rukovodstvopoklinicheskoypraktik

[A comprehensive struggle against uterine cancer: clinical practice guide]. Zheneva: VOZ, 2014, 278 p. [In Russian]

2. Ciavattini A., Clemente N., Tsiroglou D., SopracordevoleF., SerriM., G. DelliCarpiniet al. Arch. Gynecol. Obstet.2017, vol. 295, no. 4, pp. 997-1003.

3. Afanas'evM. S., Aleshkin V. A., Afanas'evS. et al. VestnikRossiyskoyakademii med- itsinskikhnauk [Bulletin of the Russian Academy of Medical Sciences]. 2014, no. 6, pp. 35-40. [In Russian]

4. TranbergM., BechB. H., Blaakжr J., Jensen J. S., Svanholm H., Andersen B. BMC Cancer. 2016, vol. 16, no. 1, p. 835.

5. BelotserkovtsevaL. D., OrudzhovaE. A., ShakhlamovaM. N., Pashkov V. M. Voprosyginekologii, akusherstvaiperinatologii [Issues of gynecology, obstetrics and perinatology]. 2015, vol. 14, no. 5, pp. 55-60. [In Russian]

6. BazhuttovaG. A., TamarazovaL. I. Klinicheskayalaboratornayadiagnostika [Clinical laboratory diagnostics]. 2014, no. 10, pp. 38-40. [In Russian]

7. MassadL. S., Einstein M. H., Huh W. K., Katki H. A., Kinney W. K., Schiffman M.

J.Lower Genit. Tract Dis.2013, vol. 17 (5, Suppl. 1), pp. 1-2.

8. AvtandilovG. G., Glukhova Yu. K., Shabalova I. P. Klinicheskayalaboratornayadiagnostika [Clinical laboratory diagnostics]. 2014, no. 11, pp. 45-47. [In Russian]

9. Teng M. W., Galon J., FridmanW. H., Smyth M. J. J Clin Invest. 2015, vol. 125, no. 9, pp.3338-3346.

10. KadagidzeZ. G., Chertkova A. I. Prakticheskayaonkologiya [Practical oncology]. 2016, vol. 17, no. 2, pp. 62-73. [In Russian]

11. Zehbe I., Jackson R., Wood B., Weaver B., Escott N., Severini A. BMJ Open. 2016, vol. 6, no. 10, pp. 117-154.

12. Wong E. L. Y., K. S. Chan Paul, Chor J. S. Y., Cheung A. W. L., Huang F., Wong S. Y. S. Cancer Nurs. 2016, vol. 39, no. 1, pp. 1-11.

13. Taniguchi M., Harada M., DashtsoodolN., Kojo S. Proc JpnAcad Ser B Phys Biol Sci.

2015, vol. 91, no. 7, pp. 292-304.

Размещено на Allbest.ru