Вперше діагнастований туберкульоз правої легені (інфільтративний) фаза засіву

Размещено на http://www.allbest.ru/

Запорізький державний медичний університет

Кафедра фтизіатрії та пульмології

Завідувач кафедри - д.мед.н., проф. - Разнатовська Олена Миколаївна

Викладач - к.мед.н., доцент - Растворов Олександр Анатолійович

Історія хвороби

Клінічний діагноз: ВДТБ( 30.06.21) в/ч правої легені

(інфільтративний) фаза засіву Дестр+ МБТ+ М+ МГ+ Риф- К+ КАТ 1 Резист 1- Ког 2 (2021)

Студентка: 4-го курсу

ІІ медичного факультету

ПЕ-18/6-3 групи

Вракіна Катерина Сергіївна



Паспортна частина:

ФІО:

Дата народження: Вік: 26 років Стать: Жіноча

Домашня адреса:

Місце роботи:

Дата госпіталізації: 30.06.2021 р.

Діагноз: ВДТБ( 30.06.21) в/ч правої легені (інфільтративний) фаза засіву Дестр+ МБТ+ М+ МГ+ Риф- К+ КАТ 1 Резист 1- Ког 2 (2021)

Скарги: Кашель з виділенням слизового мокротиння, кровохаркання - відсутнє, задишка під час фізичного навантаження, біль в правій частці грудної клітини

Анамнез захворювання: Раніше туберкульозом не хворіла.

Тубконтакт заперечує

Туберкульоз виявлений при профогляді, звернення до лікаря 02.06.2021р.

Попереднє Ро-обстеження 2019- IV

Теперішнє захворювання: Раніше туберкульозом не хворіла. Зміни в легенях виявлені при профогляді. Отримала курс НАБ, однак Ро-логічно без змін, в аналізі мокротиння виявлені МБТ +. Консультована фтизіатром, рекомендована госпіталізація в ПТД № 1

Анамнез життя:

Цукровий діабет, виразкову хворобу, вірусні гепатити, епілепсію, венеричні захворювання-заперечує. Гематотрансфузії- 7 років тому, пневмонія, ексудативний плеврит справа 7 років тому

Алергічні реакції: на мед, амброзію, пил,- алергічний риніт. Шкідливих звичок не має.

В МПВ не знаходилася. Освіта: середня

Професія молода медична сестра. Місто роботи: ППО ДТЕІС за ТЕС

Лікарняний до госпіталізації в ЗОПТКД не видавався з 07.06.21 по 28.06.21 з діагнозом № 819339

Проживає в квартирі 1 кімнатній з матір'ю, власну кімнату не має

Об'єктивний огляд:

Загальний стан: середньої тяжкості

Свідомість: ясна

Харчування: зниженого типу

Шкірні покриви: бліді

Видимі слизові оболонки: бліді

Периферичні лімфатичні вузли не збільшені

Периферичний набряк: немає

Температура тіла: 36.4 А/Т 110/70 Зріст 170 Вага 50.0

Органи дихання:

Грудна клітина: звичайної форми

Дві половини грудної клітини: симетрично приймають участь в акті дихання

При пальпації: безболісна

При перкусії: притуплення легеневого звуку

При аускультації: справа: жорстке дихання, над нижньою часткою правої легені ослаблене жорстке, хрипів не має

Рентгенологічне дослідження:

Дата: 01.07.2021.

У верхній частці правої легені зливна інфільтрація з деструкцією до 5 см, у нижній частці правої легені та у лівій легені поліморфні вогнища засіву, у нижній частці лівої легені одна деструкція до 3,5- 4 см

Туберкульоз верхньої частки правої легені, фаза розпаду та засіву.

Диференціальна діагностика:

Еозинофільна пневмонія: Клінічні прояви виражені слабко, інколи захворювання виявляється при рентгенофлюорографічному дослідженні, в інших випадках хворі скаржаться на нежить, кашель, головний біль, інколи наявний зв'язок с алергійними факторами(інвазія паразитів).

Головною відмінною ознакою алергійної пневмонії є швидке, протягом декількох днів її розсмоктування з відновленням нормального легеневого малюнка, в той час як при туберкульозі після інволюції інфільтрата залишаються фіброзні зміни, часто з наявністю вогнищ.

Центральний рак легені: Обидва захворювання в початковій стадії можуть протікати в прихованій формі. В подальшому для них характерні кашель, кровохаркання, задишка, втомлюваність, підвищення ШОЄ. Центральний рак починається повільніше ніж туберкулез. При проростанні пухлини в плевру виникають постійні інтенсивні болі в грудній клітці. У хворих інфільтративним туберкульозом біль в грудині ниючий, менш інтенсивний.

Хронічний холецистит і гепатохолецистит: Також як і при туберкульозі може бути нездужання, субфебрильна температура, схуднення. Будуть виражені диспепсичні розлади: сухість в роті, нудота, болючість в правому підребер'ї і епігастральній ділянці при пальпації.

Хронічний тонзиліт: як і туберкульозна інтоксикація може супроводжуватися симптомами інтоксикації і проявлятися слабкістю, нездужанням, головним болем, загальмованістю, субфебрильною температурою. Однак при цьому виявляються локальні симптоми зі сторони носоглотки і мигдалин. Характерні болі в горлі, часті ангіни, шийні і підщелепні лімфатичні вузли збільшені, еластичні, болючі. При туберкульозній інтоксикації загальні клінічні симптоми частіше супроводжуються підвищеною збудливістю, зниженням апетиту, схудненням. Збільшені периферичні лімфовузли(3-4 групи) еластичні, безболісні.

Рентген синдроми: часткові і сегментарні затемнення без ознак зменшення легень в об'ємі, синдром круглої тіні.

Додаткове рентгенологічне обстеження

Дата: 02.07.2021

На додатковій ТГ лівої легені 5 см наявність СV не підтверджена

Рентгенологічне дослідження:

Дата: 26.08.2021

Справа в верхній частці інфільтрація зменшилась, кількість вогнищ засіву в обох легенях зменшилась і що залишились стали більш чіткими та інтенсивними зліва та за тінню серця плевральне нашарування

Серцево-судинна система:

Серцева діяльність: ритмічна

ЧСС=80 хв. А/Т 110/70мм.рт.ст.

ЕКГ: Синусова тахікардія- 94%. Вольтаж достатній. ЕВС не відхилена. Помірні дифузні зміни міокарда шлуночків. QTeF= 375 МСЕК ( № 340-460 м/сек)

Травна система:

Язик: вологий

Живіт при пальпації: безболісний, м'який

Нижній край печінки: біля края реберної дуги

Симптом позолочування: негативний з обох сторін

Сечова система:

Сечоспускання: в нормі стул: в нормі

Аналіз крові: 29.06.2021

Гемоглобін: 97 г/л

Еритроцити: 3,16 Т/л

Кольоровий показник: 0.92

Лейкоцити: 6,3 г/л

ШОЄ: 28 мм/год

Паличкоядерні: 10%

Сегментоядерні: 57%

Еозинофіли: 2%

Лімфоцити: 28%

Моноцити: 2%

Висновок: підвищене ШОЄ мм/год( норма 2-15 мм/год), підвищені паличкоядернінейтрофіли 15% ( норма 1.0-6.0%), що свідчить про наявність гострого запального процесу, интоксикації, гострої інфекції викликаної в результаті інфікування МБТ, і активацією імунної системи у відповідь на потрапляння збудника до організму.

Аналіз крові: 28.07.2021

Гемоглобін: 94 г/л

Еритроцити: 3,09 Т/л

Кольоровий показник: 0.81

Лейкоцити: 6,9 г/л

ШОЄ: 28 мм/год

Паличкоядерні: 15%

Сегментоядерні: 54%

Еозинофіли: 2%

Лімфоцити: 22%

Моноцити: 7%

Аналіз крові: 27.08.21

Гемоглобін: 96 г/л

Еритроцити: 3,0 Т/л

Кольоровий показник: 0.96

Лейкоцити: 9.0 г/л

ШОЄ: 3 мм/год

Паличкоядерні: 7%

Сегментоядерні: 72%

Еозинофіли: 3%

Лімфоцити: 15%

Моноцити: 3%

Аналіз крові: 28.09.21

Гемоглобін: 110 г/л

Еритроцити: 3.51 Т/л

Кольоровий показник: 0,94

Лейкоцити: 4,6 Г/л

Швидкість осідання еритроцитів(ШОЄ): 2 мм/год

Паличкоядернінейтрофіли: 4 %

Сегментоядернінейтрофіли: 58%

Еозинофіли: 1%

Лімфоцити: 34%

Моноцити: 4%

Аналіз сечі:

Кількість: 40 мл

Колір: Жовтий

Прозорість: мутна

Питома вага: 1013

Реакція(рН): нейтральна

Білок(г/л): відсутній

Глюкоза( ммоль/л):відсутня

Кетонові тіла: відсутні

Білірубін: відсутній

Аналіз сечі:

Кількість: 50 мл

Колір: Жовтий

Прозорість: мутна

Питома вага: 1016

Реакція(рН): нейтральна

Білок(г/л): відсутній

Глюкоза( ммоль/л):відсутня

Кетонові тіла: відсутні

Білірубін: відсутній

Аналіз сечі:

Кількість: 50 мл

Колір: слабо жовта

Прозорість: мутна

Питома вага: 1010

Реакція(рН): нейтральна

Білок(г/л): відсутній

Глюкоза( ммоль/л):відсутня

Кетонові тіла: відсутні

Білірубін: відсутній

Біохімічний аналіз крові: 30.06.2021р.

Білірубін: 13.6 мкмоль/л

Альбумін: 34,7 г/л

Тимолова проба: 7,18 од.

АлАТ: 0,18 мкмоль/год*мл

АсАТ: 0.17 мкмоль/год*мл

Глюкоза: 4,8 ммоль/л

Загальний білок: 68,3 г/л

В-ліпопротеїди: 30 од.

Біохімічний аналіз крові: 30.07.2021

Білірубін: 9,6 мкмоль/л

Альбумін: 33,7 г/л

Тимолова проба: 9,2 од.

АлАТ: 0,81 мкмоль/год*мл

АсАТ: 0,31 мкмоль/год*мл

Загальний білок: 71,3 г/л

B- ліпопротеїди: 34 од.

Біохімічний аналіз крові: 27.08.2021

Білірубін: 10.0 мкмоль/л

Тимолова проба: 12,4 од.

АлАт: 0,65 мкмоль/год*мл

АсАТ: 0.33 мкмоль/год*мл

Загальний білок: 81,0 г/л

Альбумін: 39,12 г/л

В-ліпопротеїди: 33 од.

Біохімічний аналіз крові: 29.09.2021

Білірубін: 10,3 мкмоль/л

Альбумін: 41,9 г/л

Тимолова проба: 5,53 од.

АлАТ: 0,19 мкмоль/год*мл

АсАТ: 0,14 мкмоль/год*мл

Загальний білок: 77,1 г/л

В-ліпопротеїди: 27 од.

Бактеріологічне дослідження:

Дата посіву: 25.06.2021

Дата виділення культури: 01.07.2021

Результат культурального дослідження на МБТ - позитивний

Висновок: Виділена культура ідентифікована як: M.tuberculosis

Посівмокротиння на чутливість до антибіотиків - МБТ чутливі до ізоніазиду, рифампіцину, піразинаміду, етамбутамолу.

Бактеріологічне дослідження:

Дата посіву: 30.06.2021

Результат: немає росту

Бактеріологічне дослідження:

Дата посіву: 01.07.2021

Дата виділення культури: 12.07.2021

Результат культурального дослідження на МБТ- позитивний

Висновок: Виділена культура ідентифікована як: M.tuberculosis

Посів мокротиння на чутливість до антибіотиків - МБТ чутливі до ізоніазиду, рифампіцину, піразинаміду, етамбутамолу.

Бактеріоскопія:

Дата бактеріоскопії: 25.06.2021

Результат: позитивний 3+

Бактеріоскопія:

Дата бактеріоскопії: 30.06.2021

Результат: позитивний 2+

Бактеріоскопія:

Дата бактеріоскопії: 01.07.2021

Результат: позитивний 2+

Попередній діагноз: ВДТБ (30.06.21) в/ч правої легені (інфільтративний) фаза засіву Дестр+ МБТ+ М+ МГ+ Риф- К- КАТ 1 Резист 1- Ког 2 (2021)

На підставі:

На підставі скарг: Кашель з виділенням слизового мокротиння, кровохаркання - відсутнє, задишка під час фізичного навантаження, біль в правій частці грудної клітини

На підставі анамнезу захворювання:

Раніше туберкульозом не хворіла. Тубконтактзаперечує. Туберкульоз був виявлений при профогляді.

На підставі анамнезу життя:

Цукровий діабет, виразкову хворобу, вірусні гепатити, епілепсію, венеричні захворювання- заперечує. Гематотрансфузії- 7 років тому, пневмонія, ексудативний плеврит справа 7 років тому

Алергічні реакції: на мед, амброзію, пил,- алергічний риніт. Шкідливих звичок не має.

На підставі даних об'єктивного дослідження:

Дихальна система: При перкусії: притуплення легеневого звуку

При аускультації: справа: жорстке дихання, над нижньою часткою правої легені ослаблене жорстке, хрипів не має

Серцево-судинна система: ЕКГ: Синусова тахікардія- 94%. Вольтаж достатній. ЕВС не відхилена. Помірні дифузні зміни міокарда шлуночків. QTeF= 375 МСЕК ( № 340-460 мсек)

Консультації зі спеціалістами:

Був направлений до кабінету функціональної діагностики для

оцінки функції зовнішнього дихання:

Висновок: ФЗД ( СМ) 30,06,2021рю Вентиляційна недостатність значна ІІ ст..

ДЖЕЛ 3040; ЖЕЛ 1300 - 30%

Інтенсивність вдоху- ( N- 3,2 нс)

Інтенсивність видоху- ( N- 3,6 нс)

Був направлений на ЕКГ:

Висновок:ЕКГ: Синусова тахікардія- 94%. Вольтаж достатній. ЕВС не відхилена. Помірні дифузні зміни міокарда шлуночків. QTeF= 375 МСЕК ( № 340-460 мсек)

Був на прийомі у окуліста 30.06.2021

Скарг немає, кольоровідчуття збережено, ДЗП- блідо-рожеві, межі чіткі

Заключення: міопія ІІ ст., складний прямий міопічний астигматизм

Заключний діагноз:

Діагностовано ВДТБ(30.06.2021) верхньої частки правої легені, (інфільтративний), фаза засіву, Дестр+, МБТ+, М+, МГ+, Риф-, К+, Кат1, Ког2(2021)

На підставі скарг: Кашель з виділенням слизового мокротиння, кровохаркання - відсутнє, задишка під час фізичного навантаження, біль в правій частці грудної клітини

На підставі анамнезу захворювання: Раніше туберкульозом не хворіла. Тубконтактзаперечує. Туберкульоз був виявлений при профогляді.

На підставі анамнезу життя: Цукровий діабет, виразкову хворобу, вірусні гепатити, епілепсію, венеричні захворювання - заперечує. Гематотрансфузії - 7 років тому, пневмонія, ексудативний плеврит справа 7 років тому

Алергічні реакції: на мед, амброзію, пил,- алергічний риніт. Шкідливих звичок не має.

На підставі даних об'єктивного дослідження:

Дихальна система: При перкусії: притуплення легеневого звуку

При аускультації: справа: жорстке дихання, над нижньою часткою правої легені ослаблене жорстке, хрипів не має

Серцево-судинна система: ЕКГ: Синусова тахікардія - 94%. Вольтаж достатній. ЕВС не відхилена. Помірні дифузні зміни міокарда шлуночків. QTeF= 375 МСЕК ( № 340-460 мсек)

На підставі результатів бактеріологічного дослідження: МБТ+

На підставі результатів бактеріоскопічного дослідження: результат 3+ позитивний

План лікування:

1) Режим-палатний.

2) Дієта-високобілкова.

3) Ізоніазид- щодня, 0,3 г/добу

4) Рифампіцин- 0,6 г/добу

5) Етамбутамол- 1,2 г 1 раз на добу, вранці після сніданку

6) Піразинамід- 1,5-2,0 г, щодня зранку, після їжі

7) Вітаміни групи В

8) Глюкоза 5% 400 мл в / в крапельно

9) Карсил 1 таб х 3 рази на день

10) Аевіт 1 таб х 3 рази на день

RecipeTabulattae.Isoniazidi 0.3

Da tales doses № 50

Sіgna. По 1 таблетці 3 разивденьпісля їжі.

Recipe: Таbulattae. Pirazinamidi 0,5

Da tales doses N60 Signa. По 1 табл. 1 раз на день, вранці після їжі

Recipe.:Tabulattae. Ethambutoli 0,4

Datalesdosese № 100 Signa.По 3 таблетки на день, після їжі

Recipe.:Rifampicini 0,15 D. t. d. № 30 in caps. Signa. По 1 капсуліЗ рази на добу за 30-60 хв до їжі

Щоденник( 29.06.2021)

Хвора госпіталізована до вмт № 1 для подальшого обстеження та лікування. Проведено первинне обстеження.

Щоденник(30.06.2021)

Діагностовано ВДТБ(30.06.2021) верхньої частки правої легені, інфільтративний, фаза засіву, Дестр+, МБТ+, М+, МГ+, К+, Риф-, Кат1, Ког2(2021)

Щоденник(05.07.2021)

Загальний стан хворої відносно стабільний. Скарги на кашель з виділенням слизового мокротиння, задуху при фізичному навантаженні, слабкість. Дихання жорстке, хрипів немає. Діяльність серця ритмічна. Живіт м'який безболісний. АТ 110/70 мм.рт.ст,. температура 37 С, ЧСС 86, ЧДР 16

Лікування:HRZE, інгаляційна терапія бітубом 5,0, деінтоксикаційна терапія.

Щоденник( 09.08.2021)

Стан хворої стабільний. Скарги на ранковий кашель, слабкість. Об'єктивнобеззмін. Периферичнихнабряківнемає. АТ 110/60 мм.рт.ст, температура нормальна, ЧСС 78, ЧДР 115

Лікування: HRZE, інгаляційна терапія з бітубом, симптоматична терапія.

Щоденник(25.08.2021)

Загальний стан хворої задовільний. Скарги на ранковий кашель. Об'єктивно- без особливостей.

АТ 110/70 мм.рт.ст, температура нормальна, ЧСС 78, ЧДР 15

Лікування: HRZE, вітаміни групи В, інгаляційна терапія.

Щоденник(13.09.2021)

Загальний стан хворої задовільний. Скарги на малопродуктивний кашель. Об'єктивно без змін. АТ 110/75 мм.рт.ст, температура нормальна, ЧСС 78, ЧЛР 15

Лікування: HR, симптоматична терапія.

Прогноз на життя: сприятливий при виконуванні рекомендацій лікаря і продовження лікування залишкових змін після вилікуваного туберкульозу і при дотриманні раціонального режиму дня і харчування.

Епікріз:Хвора Доманська Юлія Едуардівна вступила до ПТД № 1 29.06.2021р. з діагнозом ВДТБ( 30.06.21) в/ч правої легені ( інфільтративний) фаза засіву Дестр+ МБТ+ М+ МГ+ Риф- К+ КАТ 1 Резист 1- Ког 2 (2021).

При надходженні скаржилася на кашель з виділенням слизового мокротиння, кровохаркання - відсутнє, задишка під час фізичного навантаження, біль в правій частці грудної клітини. При об'єктивному дослідженні виявлено: перкуторно притуплення легеневого звуку, при аускультації: справа: жорстке дихання, над нижньою часткою правої легені ослаблене жорстке. У загальному аналізі крові паличкоядернінейтрофіли-10%, ШОЄ- 28. Аналіз сечі і біохімічний аналіз в крові без змін. Аналіз мокроти - МБТ (+ +) Посів мокротиння на чутливість до антибіотиків - МБТ чутливі до рифампіцину, етамбутолу, піразинаміду, ізоніазиду. У стаціонаріпроводилосялікування - режим палатний, дієтависокобілкова, ізоніазид- щодня, 0,3 г, рифампіцин- 0,6 г/добу, етамбутамол- 1,2 г 1 раз на добу, вранці після сніданку, піразинамід- 1,5-2,0 г, щодня зранку, після їжі, глюкоза 5% 400 мл в / вкрапельно, карсил 1 таб х 3 рази на день, аевіт 1 таб х 3 рази на день, вітаміни В1, В6 в / м через день. На тлілікування в стаціонарівідзначаєтьсяпозитивнадинаміка - стан покращився, зменшилися скарги, нормалізувалися дані обстеження. Рекомендації - дотримувати раціональний режим дня і харчування, продовжувати лікування.

Діагноз при виписці: ВДТБ(30.06.2021), верхньої частки правої легені, Дестр-, МБТ-, М-,МГ-,Риф-, К-, КАТ 1, Резист 1-,Ког 2 (2021)



Література

туберкульоз легень пневмонія холецистит

1. Фтизиатрія Г.К. Гусейнов 2004р

2. Фтизіатрія: В.Ю. Мішин, С.П.Завражнов, А.В.Митронін, Ю.Г.Григор'єв2015р.

3. http://www.grsmu.by/files/file/university/cafedry/ftiziatrii/files/mr/dif_diag_.pdf

4. https://studfile.net/preview/5243318/page:21/

5. https://studfile.net/preview/5362822/page:4/

6. https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9B%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5_%D1%82%D1%83%D0%B1%D0%B5%D1%80%D0%BA%D1%83%D0%BB%D1%91%D0%B7%D0%B0

7. https://studfile.net/preview/5137291/

Размещено на Allbest.ru