Психические расстройства

Конфабуляции, отсутствие критики, эмоциональные изменения (апатия, отсутствие инициативы) являются дополнительным, но не обязательным во всех случаях фактором для установления диагноза.

Это расстройство отличается от других органических синдромов, где нарушения памяти являются ведущими в картине (например, при деменции или делирии). В отличие от состояний деменции, при которых память может значительно нарушаться, у пациентов с органическим амнестическим синдромом остальные когнитивные и интеллектуальные функции вполне сохранены.

Течение чаще хроническое, однако в некоторых случаях, если данный синдром возник из-за острой кратковременной гипоксии мозга, он может быть полностью обратим и это зависит от своевременной его диагностики и оказания неотложной помощи.

Делирий органический F 05.

Делирий встречается при токсическом, гипоксическом воздействии, при нарушениях функции внутренних органов и систем.

Общим признаком делирия является расстройство сознания, которое характеризуется:

* дезориентировкой во времени, месте, окружающей обстановке;

* затруднением или полной невозможностью восприятия окружающего;

* бессвязностью мышления;

* нарушением кратковременной памяти, амнезией.

Термин делирий используется для описания состояния флюктуирующей органической психической спутанности, обычно с острым началом (в течение нескольких часов) и относительно коротким течением (дни)[Американская психиатрическая Ассоциация 1985; Всемирная Организация Здравоохранения, 1987].

Он характеризуется общим нарушением церебральных функций со следующими признаками:

1) изменение активности, бодрствования и уровня сознания с неспособностью к концентрации и сохранению внимания, изменения в цикле сон/бодрствование либо различные степени проявлений комы;

2) расстроенное восприятие и мышление, обычно со страхом и элементами идей преследования;

3) моторные расстройства, такие как тремор и дизартрия;

4) вегетативные расстройства: повышенное потоотделение, тахикардия, спонтанная эрекция, зрачковые нарушения.

Критерии делирия в классификации МКБ-10.

1. Расстройство сознания, т.е. снижение ясности осознавания окружающего с уменьшением способности направлять, концентрировать, поддерживать или переводить внимание.

2. Нарушение когнитивной деятельности, проявляющееся обоими признаками:

1) нарушение непосредственного воспроизведения и памяти на недавние события с относительно сохранной памятью на отдаленные события;

2) дезориентировка во времени, в месте или в своей личности.

3. Минимум одно из следующих психомоторных расстройств:

1) быстрые непредсказуемые переходы от гипоактивности к гиперактивности;

2) замедление реакций;

3) ускорение или заторможенность речи;

4) повышенный рефлекс четверохолмия.

4. Расстройство цикла сон -- бодрствование, определяемое, минимум, по одному из следующих признаков:

* бессонница, которая в тяжелых случаях заключается в полной потере сна, с наличием или отсутствием сонливости в дневное время, или инверсия цикла сон -- бодрствование; утяжеление симптоматики в ночное время;

* беспокойные сны и кошмары, которые после пробуждения могут продолжаться в форме галлюцинаций и иллюзий.

5. Быстрое развитие и суточные колебания симптоматики.

Клиника. Делирий и другие состояния острой спутанности сознания характеризуются нарушением внимания, сознания, интеллекта, двигательной активности, восприятия и цикла сон -- бодрствование. Такие состояния развиваются примерно у 10% госпитализированных больных, чаще у пожилых и у перенесших операцию на сердце. В реанимационных отделениях они встречаются еще чаще (до 30% больных).

Делирий может возникать при высокой лихорадке, сепсисе, отмене некоторых лекарственных средств, отравлении медицинскими препаратами, дефиците тиамина и многих других состояниях.

Как правило, делирий развивается стремительно -- за несколько часов или суток и длится от нескольких часов до нескольких суток в зависимости от этиологии и лечения. Больные либо беспокойны, раздражительны, возбуждены, агрессивны, либо, напротив, сонливы и заторможены. Однако, даже на фоне выраженной сонливости больной выполняет словесные инструкции (открывает глаза, отвечает на вопросы, двигает руками). Речь замедлена, непоследовательна, часто бессвязна. Из-за нарушения внимания замедлена инициация речи, больной с трудом вступает в разговор, отвечает с задержкой, невпопад или не отвечает вообще, легко отвлекается, ему трудно сосредоточиться на одной мысли. Возможна персеверация. Делирий любого типа чаще развивается у детей и пожилых людей. При делирии нарушена ориентация во времени, в более тяжелых случаях больные дезориентированы в месте и не узнают окружающих. Ориентация в собственной личности никогда не страдает. Реакция на раздражители либо чрезмерная, либо сниженная. Нарушена память на недавние события; по выходе из делирия больной, как правило, не может вспомнить, что с ним происходило. Нарушено также суждение и абстрактное мышление (видимо, из-за нарушения внимания). Возможен бред, чаще аффективный и интерпретативный в плане галлюцинаторных переживаний. Характерные признаки делирия -- галлюцинации (чаще зрительные, хотя возможны также слуховые и тактильные) и иллюзии (неверная интерпретация зрительных и слуховых раздражителей).

Эмоциональный фон -- тревога, страх, подавленность, нередко апатия.

Критика к своему состоянию отсутствует. Характерна вегетативная симптоматика: гиперемия кожи, потливость, тахикардия, гипертермия (в том числе при отсутствии инфекции).

Органическое расстройство личности (органическая психопатия) F 07.0

Заключается в появлении у пациента выраженных изменений личности и поведения вследствие той или иной органической причины. При этом на первый план в клинической картине выступают нарушения эмоций, воли, влечений и поведения, тогда как когнитивные функции пациента в целом сохранены.

Причины:

1) ЧМТ,

2) сосудистые заболевания мозга (инсульты, аневризмы),

3) энцефалиты,

4) мозговые опухоли,

5) вторичное поражение вследствие эндокринных и нарушений, ситемных инфекций,

6) рассеянный склероз,

7) хронические интоксикации.

Диагностические критерии по МКБ -10 (необходимо наличие двух из выше перечисленных признаков):

· значительное снижение способности к продолжительной целенаправленной деятельности;

· изменение эмоциональной сферы в виде эмоциональной лабильности, эйфории, раздражительности, приступов злобы и агрессии, либо апатии;

· утрата или снижение способности контролировать свои потребности и влечения, когда пациент совершает действия по их удовлетворению без учета социальных норм и последствий своего поведения (вовровство, неадекватные сексуальные притязания, прожорливость и т.д.);

· нарушения в виде подозрительности, чрезмерной озабоченности какой-либо одной абстрактной темой (например, религией, «что правильно, а что нет» и т.д.);

· вызкость, обстоятельность, как в устной, так и в письменной речи;

· изменение сексуального поведения, включая изменение сексуального предпочтения.

Течение чаще хроническое, в некоторых случаях при своевременном лечении причины возможно полное выздоровление.

Постэнцефалитический синдром F 07.1

Причины:

1. ВИЧ -инфекция;

2. Нейросифилис;

3. Вирусные и бактериальные заболевания.

Диагностические критерии:

1. обратимый неспецифический синдром, клинические проявления которого зависят от возбудителя энцефалита и от возраста больного;

2. общее недомогание, апатия, раздражительность;

3. легкая когнитивная дисфункция;

4. нарушение в сфере мотиваций и влечений;

5. нарушение сна;

6. нарушение аппетита;

7. различные резидуальные неврологические дифункции

Посткоммоционный синдром (травматическая энцефалопатия) F 07.2

В данную группу включена лишь небольшая часть психических расстройств, возникающих в результате ЧМТ.

Возникает вслед за травмой головы (с потерей сознания).

Для установления диагноза необходимо три симптома из перечисленных симптомов:

1. головная боль;

2. головкружения;

3. утомляемость, особеннос при умственом напряжении;

4. легкие расстройства памяти (гипомнезия);

5. снижение толерантности к стрессу, эмоциональным нагрузкам;

6. снижение толерантности к алкоголю;

7. ипохондричность.

Данные параклинических исследований увеличивают достоверность диагноза.

Тема 7. Современные взгляды на проблему эпилепсии. Психические расстройства при эпилепсии. Психосоциальные аспекты эпилепсии

Определение: Эпилепсия - хронически протекающее заболевание, проявляющееся различными пароксизмальными состояниями (судорожными и бессудорожными) и в ряде случаев, изменениями личности, психическими расстройствами.

Название болезни происходит от греческого слова epilepsia - «внезапно падать, неожиданно быть охваченным». Впервые термин «эпилепсия» появился в издании рукописей Авиценны в Багдаде (XXI в. н.э.). Позднее в латинских книгах встречаются такие синонимы как: morbus divinus, morbus sacer - «священная болезнь», morbus demonicus - «демоническая болезнь», morbus lunaticus - «лунная болезнь». В русской медицинской школе 18-19 вв. кроме официального термина «эпилепсия», часто употреблялось название «падучая».

Распространенность: По расчетам GBD 2000, приблизительно 37 миллионов человек в мире страдают от первичной эпилепсии. Если учесть случаи эпилепсии в результате других заболеваний или травм, то общее число больных составит приблизительно 50 миллионов (ВОЗ, 2001).

Риск развития эпилепсии от рождения до 20-ти летнего возраста составляет 1 % и достигает 3% к 75 годам, т.о. почти 3% людей имеют вероятность заболеть эпилепсией в течение жизни. Частота заболевания эпилепсии обычно составляет 30-50 на 100 тысяч человек в год. Распространенность парциальных приступов заметно увеличивается после 60 лет (Т. Броун).

В 12-20% случаев судорожные приступы носят семейный характер. Из числа всех больных ежегодно госпитализируются около 8-10%. Существенных различий в частоте эпилепсии у мужчин и женщин нет (А.С. Тиганов).

Этиология:

Этиология эпилепсии во многом остается не ясной. Значительная роль в генезе заболевания отводится наследственному фактору. Ряд исследователей полагают, что наследуется не само заболевание, а только предрасположенность к нему, т.е. наследуются различные особенности метаболизма: отклонения в вводно-солевом балансе, кислотно-щелочном равновесии, углеводном и жировом обмене, системе белковых фракций крови; в обмене тормозных и возбуждающих нейромедиаторов и т.д.

Патогенез:

Эпилептический припадок обусловлен патологическим электрическим разрядом в головном мозге. Эпилепсией же называют состояние, характеризующееся повторными относительно стереотипными припадками. Поскольку патологический разряд может возникать в любых отделах коры и даже, вероятно, в мозжечке и подкорковых структурах, теоретически он способен сопровождаться любыми психическими, двигательными и вегетативными проявлениями.

Эпилептический припадок -- это лишь признак повышенной нейронной активности. Такая активность, в свою очередь, может наблюдаться при самых различных заболеваниях нервной системы и внутренних органов.

Классификация. Предпринимались многочисленные попытки классифицировать эпилепсию исходя из различных принципов: этиологии, симптоматики и продолжительности припадков, провоцирующих факторов, характера ауры и постиктальных (послеприпадочных) явлений. С точки зрения лечения наиболее удобна классификация, основанная на симптоматике припадков. Она помогает также отличить эпилепсию от других пароксизмальных состояний.

В классификации эпилепсии, принятой международной лигой борьбы с эпилепсией (1988) выделяют 3 основные формы эпилепсии в зависимости от этиологии: симптоматическую, идиопатическую, криптогенную.

1. Под симптоматической эпилепсией подразумевают заболевание с известной этиологией и определёнными морфологическими изменениями (кисты, опухоли, рубцы, глиоз и др.). Среди экзогенных влияний, как фактор риска развития симптоматической эпилепсии, следует отметить черепно- мозговые травмы, нейроинфекции, опухоли головного мозга, соматические заболевания, интоксикации, аномалии развития головного мозга и др.

2. Идиопатическая форма эпилепсии является самостоятельным заболеванием, генетически обусловленным, без признаков очаговой органической симптоматики и высокой частотой встречаемостью у родственников больного.

3. Криптогенная эпилепсия диагностируется в том случае, когда причина заболевания остаётся неясной.

Критерии диагноза основных форм эпилепсии:

Идиопатические формы эпилепсии.

n генетическая предрасположенность (часто наличие семейных случаев эпилепсии)

n лимитированный возраст дебюта заболевания

n отсутствие изменений в неврологическом статусе

n нормальный интеллект пациентов

n сохранность основного ритма на ЭЭГ

n отсутствие структурных изменений в мозге при нейровизуализации

n относительно благоприятный прогноз с достижением терапевтической ремиссии в подавляющем большинстве случаев

Симптоматические формы эпилепсии:

n сочетание эпилепсии с очаговой неврологической симптоматикой

n наличие у пациентов когнитивных или интеллектуально-мнестических нарушений

n региональное (особенно - продолженное) замедление на ЭЭГ

n локальные структурные нарушения в мозге при нейровизуализации

n необходимость хирургического лечения во многих случаях

Для практических целей используется в основном классификация эпилептических припадков, предложенная комиссией по терминологии международной противоэпилептической лиги в 1981 году, согласно которой выделяют парциальные и генерализованные припадки.

Международная классификация эпилептических приступов (ILAE, 1981)

Парциальные (фокальные, локальные) эпилептические приступы

А. Простые парциальные приступы (сознание не нарушено)

1. С моторными симптомами

а) фокальные моторные с маршем

b) фокальные моторные без марша (джексоновские)

с) версивные

d) постуральные

е) фонаторные (вокализация или остановка речи)

2. С соматосенсорными или специфическими сенсорными симптомами

а) соматосенсорные

b) зрительные

с) слуховые

d) обонятельные

e) вкусовые

f) приступы головокружения

3. С вегетативными симптомами (ощущения в эпигастрии, бледность, потливость, покраснение лица, расширение зрачков)

4. С психическими симптомами (нарушения высших корковых функций)

a) дисфазические

b) дисмнестические (например, deja vu)

c) когнитивные (сновидные состояния, нарушения ощущения времени)

d) аффективные (страх, злость и т.д.)

e) иллюзии (например, макропсия)

f) структурные галлюцинации (например, музыка, сцены)

В. Сложные парциальные приступы (сознание нарушено)

1. Начинающиеся как простые парциальные с последующей потерей сознания

a) с признаками простых парциальных приступов (А.1-А.4) и последующим нарушением сознания

b) с автоматизмами

2. Начинающиеся с нарушения сознания

a) только с нарушением сознания

b) с автоматизмами

С. Парциальные приступы с вторичной генерализацией

1. Простые парциальные приступы (А) с вторичной генерализацией

2. Сложные парциальные приступы (В) с вторичной генерализацией

3. Простые парциальные приступы, переходящие в сложные парциальные с последующей вторичной генерализацией

Генерализованные эпилептические приступы

А. Абсансы

a) только нарушение сознания

b) с клоническим компонентом

c) с атоническим компонентом

d) с тоническим компонентом

e) с автоматизмами

f) с вегетативными симптомами

В. Миоклонические приступы

С. Клонические приступы

D. Тонические приступы

Е. Тонико-клонические приступы

F. Атонические (астатические) приступы

Парциальные припадки имеют определенные клинические проявления и делятся на:

Простые:

А) Простые моторные припадки - сопровождаются локализованными или распространяющимися тоническими или клоническими судорогами, насильственными поворотами глаз, головы. Часто сопровождаются вскриками, стонами.

Б) Простые сенсорные припадки - сопровождаются покалываниями, жжением, чувством онемения; зрительными галлюцинациями, иллюзиями, вспышками перед глазами; слуховым восприятием шумов, мелодий, отдельных звуков, приходящей глухотой; восприятием запахов, чаще неприятных; приятными и неприятными вкусовыми ощущениями; преходящими головокружениями. Этот вид припадков может встречаться в виде ауры и в дальнейшем переходить в генерализованный припадок или как самостоятельный вид припадков, имеющий специфические изменения на ЭЭГ.

В) Парциальные припадки с вегетативным компонентом - сопровождаются восходящими неприятными ощущениями в эпигастрии, нижней части живота; ощущением давления или «прохождения тока» в голове; чувством «прилива», сопровождающимся покраснением кожных покровов или наоборот резкой, внезапной бледностью; общим ощущением жара или холода; позывами к мочеиспусканию и дефекации или недержанием мочи.

При всех видах простых припадков сознание не нарушено.

Сложные - характеризуются тем, что начинаются как простые, но затем наступает помрачение сознания с последующей амнезией приступа, часто сопровождаются автоматизмами (ходьба, неконтролируемый смех, пробежки, щёлканье пальцами, потирание рук и т.п.).

Генерализованные припадки.

Генерализованные припадки могут быть судорожными и бессудорожными.

1. Абсансы - бессудорожные припадки, начинаются с внезапной утраты сознания, сопровождаются морганием, может быть закатывание глаз, запрокидывание головы, а также автоматизмы. Длительность от 2 до15 секунд.

2. Миоклонические припадки - представляют собой быстрые двусторонние подёргивания и сокращения мышц.

3. Тонические припадки - сопровождается повышением тонуса и насильственными сокращениями мышц-сгибателей.

4. Клонические - сопровождается повышением тонуса и насильственными сокращениями мышц-разгибателей.

5. Тонико-клонические (развёрнутые эпилептические припадки) - Нередко начинается с появления ауры, которая длится несколько секунд, после чего больной теряет сознание и падает, падение сопровождается громким криком, сразу же появляются судороги, вначале тоничиские - туловище и конечности вытягиваются в состоянии напряжения, голова запрокидывается, дыхание задерживается, вены на шее набухают, нарастает цианоз лица, челюсти сжаты. Продолжительность тонической фазы 15-20 секунд. Затем появляются клонические судороги в виде сокращений мышц конечностей, шеи, туловища; дыхание хриплое, шумное, изо рта выделяется пена, часто окрашенная кровью вследствие прикуса языка или щеки. Продолжительность клонической фазы до 2-3 минут, затем наступает общее мышечное расслабление, больной не реагирует на раздражители, зрачки расширены, реакция на свет отсутствует, может быть непроизвольное мочеиспускание.

6. Атонические припадки - сопровождается падением больных из-за одномоментной потери тонуса во всех группах мышц. Длительность до нескольких секунд.

При всех генерализованных припадках сознание утрачено.

Эпилептический статус.

Эпилептический статус - это состояние, возникающее вследствие продолжительного припадка или серии припадков (нескольких припадков, возникающих друг за другом с коротким интервалом между ними и восстановлением сознания между припадками).

Клиника эпилептического статуса зависит от вида припадков. Чаще всего в 80 -85% случаев проявляется тонико-клоническими судорогами, в интервалах между которыми больной не приходит в сознание (сопор или кома). В первые часы наблюдается значительное повышение АД, тахикардия, периоды гипервентиляции, сменяющиеся апноэ на фоне судорог. По мере течения глубина комы нарастает, АД постепенно снижается, повышается мозговое венозное давление, что приводит к ликворной гипертензии и нарастающему отёку мозга, развивается глубокая церебральная гипоксия, дыхательные и метаболические нарушения. Дыхание становится поверхностным, периодическим, между приступами - апноэ. Всё это приводит к тяжёлым морфологическим нарушениям в веществе мозга, а также к тяжёлым нарушениям жизненноважных функций организма.

Эпилептический статус является неотложным состоянием и требует проведения неотложных мер.

Основные препараты, применяющиеся при эпилептическом статусе:

· Клоназепам 1-4мг/сут.

· Диазепам от10-40 мг/сут. в/в

· Хлоральгидрат в клизме 2000-2400 мг/сут.

· Оксибутират натрия 100-150 мг/сут.

· Тиопентал натрия 100-250 мг/сут.

Главными при эпилептическом статусе являются мероприятия, направленные на коррекцию жизненноважных функций, для чего пациент должен быть направлен в реанимационное отделение.

Дифференциальная диагностика:

· С диссоциативными судорогами - в этом случае нет изменений на ЭЭГ, приступа не сопровождаются потерей сознания, нет прикуса языка, непроизвольного мочеиспускания.

· Со столбняком - в анамнезе травма с открытой загрязнённой раной, сопровождается общим повышением тонуса мышц - разгибателей, сопровождается насильственной улыбкой, судороги провоцируются звуками, светом, сменой положения тела.

· Фебрильными судорогами - возникают у детей на фоне повышенной температуры.

· С эклампсией - судороги возникают во время беременности при повышении АД, вследствии нарушения функции почек.

· С состоянием отмены при алкогольной интоксикации.

Методы диагностики:

· анамнестические сведения;

· наблюдение за больным;

· ЭЭГ (электроэнцефалография);

· ЭПО (экспериментально-психологическое исследование).

Дополнительные (с целью дифференциальной диагностики и имеющейся возможности)

· КТ (компьютерная томография);

· ЯМР (ядерно-магнитный резонанс);

· РЭГ;

· ультразвуковая доплерография сосудов мозга;

· исследование крови на токсоплазмоз;

· вирусологическое, гормональное исследования;

· консультации: эндокринолога, гинеколога, нейрохирурга, психолога.

Факторы, способствующие психическим нарушениям при эпилепсии

Врожденное или приобретенное поражение головного мозга - травмы, нейроинфекции, пре-, пери- и постнатальная патология и др.

Патогенетическое влияние эпилептических приступов

Конституциональные особенности личности

Побочные эффекты антиэпилептических препаратов

Образ жизни больного и социальные ограничения

Таблица 2. Структура психических расстройств при эпилепсии

1. Психические нарушения в продроме припадка	Предвестники в виде аффективных нарушений (колебания настроения, тревога, страх, дисфория), астенических симптомов (утомляемость, раздражительность, снижение работоспособности) Ауры (соматосенсорная, зрительная, слуховая, обонятельная, вкусовая, психическая)
2. Психические нарушения как компонент приступа	1. Синдромы изменения сознания: а) выключение сознания (кома) - при генерализованных припадках и вторично-генерализованных б) особые состояния сознания - при простых парциальных припадках в) сумеречное помрачение сознания - при сложных парциальных припадках 2. Психические симптомы (нарушения высших корковых функций): дисмнестические, дисфазические, идеаторные, аффективные, иллюзорные, галлюцинаторные.
3.Постприступные психические нарушения	Синдромы изменения сознания (сопор, оглушение, делирий, онейроид, сумерки) Афазия, олигофазия Амнезия Вегетативные, неврологические, соматические нарушения Астения Дисфория
4. Психические нарушения в межприступном периоде	Изменения личности Психоорганический синдром Функциональные (невротические) расстройства Психические нарушения, связанные с побочным влиянием антиэпилептических препаратов Эпилептические психозы

Особенности изменений личности при эпилепсии

1. Характерологические:

эгоцентризм

педантизм

пунктуальность

злопамятность

мстительность

гиперсоциальность

привязанность

инфантилизм

сочетание грубости и угодливости

2. Формальные расстройства мышления

брадифрения (тугоподвижность, замедленность)

обстоятельность

склонность к детализации

конкретно-описательное мышление

персеверация

3. Эмоциональные расстройства

вязкость аффекта

импульсивность

эксплозивность

дефензивность (мягкость, угодливость, ранимость)

4. Снижение памяти и интеллекта

легкие когнитивные нарушения

деменция (эпилептическое, эгоцентрическое, концентрическое слабоумие)

5. Изменение сферы влечений и темперамента

повышенный инстинкт самосохранения

повышение влечений (замедленный темп психических процессов)

преобладание хмурого, угрюмого настроения

Острые эпилептические психозы - относительно редкое проявление заболевания. Проявления разнообразны. Часто сопровождается галлюцинациями, бредом, двигательным возбуждением, агрессией, а также помрачением сознания с полной или частичной амнезией эпизода. От шизофрении подобный приступ отличается внезапным началом и малой продолжительностью от 30 минут до суток.

Психические нарушения в связи с эпилепсией по МКБ-10.

Как минимум, у 30% больных со временем возникают психические расстройства и наиболее часто при симптоматичеких формах.

F 02 Деменция.

Критерии: Деменция - нарушение ряда высших корковых функций (память, мышление, ориентировка, понимание, счет, способность к обучению, язык и суждения). Как правило имеются нарушения когнитивных функций, которым могут предшествовать нарушения эмоционального контроля, социального поведения или мотиваций. Симптомы присутствуют не менее 6 месяцев.

Диагноз: Деменция в связи с эпилепсией F 02.8 (G 40. -+)

F 04 Органический амнестический синдром, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами

Критерии: Синдром выраженного нарушения памяти на недавние и отдаленные события. В то время как непосредственное воспроизведение сохранено, снижена способность к усвоению нового материала, в результате чего появляется антероградная амнезия и дезориентировка во времени. Восприятие и другие когнитивные функции, включая интеллектуальные, обычно сохранены.

Диагноз: Органический амнестический синдром в связи с эпилепсией F 04.

F 06.0 Органический галлюциноз

Критерии: Постоянные или рецидивирующие галлюцинации, обычно зрительные или слуховые, проявляющиеся при ясном сознании.

Диагноз: Галлюциноз в связи с эпилепсией F 06.0

F 06.2 Органическое бредовое (шизофреноподобное расстройство)

Критерии: Височная эпилепсия. К этой группе относятся эпилептические психозы без нарушения сознания или "шизоэпилепсия"

Диагноз: Бредовое (шизофреноподобное) расстройство в связи с эпилепсией F 06.2

F 06.4 Органическое тревожное расстройство

Критерии: Расстройство, характеризующееся основными признаками генерализованного тревожного расстройства (F 41.1), панического расстройства (F 41.0) или их комбинации, возникающие как последствие органического расстройства, которое способно вызвать церебральную дисфункцию (например, височная эпилепсия)

Диагноз: Органическое тревожное расстройство в связи с эпилепсией F 06.4

F 07.0 Расстройство личности органической этиологии

Критерии: заострение преморбидных черт личности, либо возникновение торпидности, вязкости, брадифрении. В эмоциональном фоне - либо непродуктивная эйфория (мория), либо дисфория. Часто на поздних этапах - эмоциональная лабильность или апатия. Утрачивается контроль над импульсами и побуждениями.

Диагноз: Расстройство личности в связи с эпилепсией F 07.0

Тема 8. Острые и хронические психотические расстройства. Вопросы консультирования пациента и семьи

Рубрика F 2. Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства.

Общая структура рубрики.

F 20 Шизофрения

F 21 Шизотипическое расстройство

F 22 Хронические бредовые расстройства

F 23 Острое и преходящее психотическое расстройство

F 24 Индуцированное бредовое расстройство

F 25 Шизоаффективное расстройство

Шизофрения - одно из наиболее распространенных психических расстройств, характеризуемое сочетанием продуктивной (галлюцинаторно-бредовой, кататоно-гебефренной, аффективной и др.) и негативной (апатия, абулия, эмоциональная и социальная отгороженность и др.) симптоматики, поведенческих и когнитивных нарушений; заболевание приводит к неблагоприятным социальным и экономическим последствиям.

Шизофренией страдает 45 млн человек в мире, ежегодно число новых случае - 4,5 млн. Распространенность в мире - 0,8-1,0%.

Модальный возраст начала болезни у мужчин -18-25 лет, для женщин -25-30 лет. Характерны хроническое в большей части случаев течение заболевания или с частыми обострениями, нарастающие изменения личности и высокий уровень инвалидизации (до 40% больных шизофренией). Вместе с тем до 20-30% больных при адекватном лечении достигают степени «социального выздоровления» или ремиссии с минимальной симптоматикой. Продолжительность жизни больных шизофренией в среднем ниже, чем в популяции на 10 лет меньше. До 40% психиатрического бюджета страны уходит на лечение больных шизофренией.

Шизофрению относят к первой десятке причин инвалидности в мир.

Этиология.

В последние годы возникла комплексная «эволюционно-дегенеративная» модель шизофрении, предполагающая нарушения разнообразных процессов: от обмена нейротрансмиттеров ( в частности дофамина; )

В последнее время специальное внимание уделяют глутаматергической системе) и проведения нервного импульса в головном мозге до функциональных мозговых систем;

От молекулярной биологии до структурной дефицитарности, в частности префронтальных зон коры;

От семейной генетики (в случае наличия болезни одного из родителей риск заболевания шизофренией у пробандов составляет 10%, при болезни у обоих - до 40%) до геномики, протеомики и полиморфизма нуклеотидов.

Типы течения шизофрении:

§ непрерывный;

§ эпизодический с нарастающим дефектом;

§ эпизодический со стабильным дефектом;

§ эпизодический ремитирующий.

Приступы (обострения) заболевания могут иметь различную выраженность симптоматики и не всегда требуют госпитализации больных. Например, первый психотический эпизод можно купировать во внебольничных условиях в 50% случаев.

Шизофрения - F 20.

Общие диагностические критерии.

Симптомы группы А:

1. Эхо мыслей, вкладывание или отнятие мыслей, передача мыслей на расстоянии;

2. Бред овладения, воздействия, относящийся ко всему телу, мыслям, действиям, ощущениям;

3. Галлюцинации комментирующего или обсуждающего характеров, другие типы голосов, идущие из различных частей тела;

4. Устойчивые бредовые идеи , совершенно невозможные по содержанию и не свойственные культуральной среде;

Достаточен как минимум один четкий симптом из группы А, который должен присутствовать на протяжении не менее 1 месяца.

Симптомы группы В:

1. Устойчивые галлюцинации различных сфер чувств, сопровождающиеся с нестойким полуоформленным бредом

2. Разорванность мыслей

3. Кататонические расстройства

4. «негативные» симптомы, например выраженная апатия, бедность речи, сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций, что обычно приводит к социальной отгороженности и снижению социальной продуктивности; эти признаки не обусловлены депрессией или нейролепсией.

5. Значительное последовательное качественное изменение поведения, проявления этого - утрата интересов, нецеленаправленность, бездеятельность, самопоглощенность и социальная аутизация.

Достаточны два четких симптома из группы В, которые должны присутствовать на протяжении не менее 1 месяца. Должны быть исключены органические заболевания, прием ПАВ. Должны быть исключены депрессивные и маниакальные расстройства.

Согласно МКБ 10, выделяют несколько форм шизофрении:

· Параноидная шизофрения

· Гебефреническая форма

· Кататоническая форма

· Недифференцированная форма

· Простая форма

Параноидная форма.

При параноидной форме присутствуют галлюцинации и бред: галлюцинаторные голоса угрожающего или императивного характера или слуховые галлюцинации без вербального оформления, обонятельные или вкусовые галлюцинации, сексуальные бред или другие телесные ощущения; бред преследования, воздействия, отношения, значения, высокого происхождения, особого предназначения, телесных изменений или ревности.

Гебефреническая форма.

Гебефреническую форму обычно впервые диагностируют в подростковом или юношеском возрасте. Характерны черты:

· отчетливая и продолжительная эмоциональная сглаженность или неадекватность;

· поведение, характеризуемое больше дурашливостью, чем нецеленаправленностью;

· отчетливые расстройства мышления в виде разорванной речи.

В клинической картине не должны доминировать галлюцинации или бред. При этой форме шизофрении поведение хулиганоподобное, характерны вычурность, гримасничанье. Часто такое состояние оценивается как неправильности в поведении, крайняя невоспитанность. Течение злокачественное, с быстрым развитием негативных симптомов.

Кататоническая форма.

При кататонической шизофрении в течение 2 недель минимум отчетливо выражены один или более из следующих кататонических симптомов:

v ступор или мутизм;

v возбуждение;

v застывание;

v негативизм;

v ригидность;

v восковая гибкость;

v подчиняемость (автоматическое выполнение инструкций).

Наряду с двигательными, волевыми и речевыми расстройствами могут присутствовать изменения сознания онейроидного типа со сновидными переживаниями и отрешенностью от окружающего.

Недифференцированная форма.

При недифференцированной шизофрении симптоматика или недостаточна для выявления другой формы шизофрении, или симптомов так много, что выявляют более одной формы шизофрении.

Простая форма.

Встречается реже. При простой форме отмечают медленное развитие (на протяжении не менее 1 года) трех признаков:

v отчетливое изменение преморбидной личности, проявляющееся потерей влечений и интересов, бездеятельностью и бесцельным поведением, самопоглощенностью и социальной аутизацией;

v постепенное появление и углубление негативных симптомов, таких как выраженная апатия, обеднение речи, гипоактивность, эмоциональная сглаженность, пассивность и отсутствие инициативы, бедность вербального и невербального общения;

v отчетливое снижение социальной, учебной и профессиональной продуктивности.

При этом галлюцинации или достаточно полно сформированные бредовые идеи любого вида отсутствуют. Данные за деменцию или другое ОПР должны отсутствовать.

Шизотипическое расстройство - F 21.

Это то, что раньше называлось вялотекущей (малопрогредиентной) шизофренией. Таких пациентов врач ОМП встречает в своей работе довольно часто и может быстро выделить виз общей массы больных. Хроническое расстройство, проявляющееся странным, чудаковатым или эксцентричным поведением, необычным внешним видом, аморфным и парадоксальным мышлением, странными убеждениями и вычурной речью. С шизофренией также этих пациентов роднят недостаточный контакт с внешним миром, трудности общения с незнакомыми людьми, эмоциональная холодность и отстраненность, парадоксальность мотивов и побуждений. У них периодически могут возникать короткие психотические и субпсихотические эпизоды с иллюзиями, галлюцинациями и бредом.

Эти люди нередко занимаются необычной деятельностью - проповедуют нетрадиционные религиозные культы, необычные «системы оздоровления», проводят длительные курсы «лечебного голодания», «очищения организма», «закаливания» и т.д. Вера в магию, колдовство, воздействие из космоса, телепатию, связь с потусторонними силами и т.д. Окружающие их оценивают не как психически больных, а как странных, эксцентричных, «не от мира сего» и т.д.

К врачам - интернистам нередко обращаются больные, в картине болезни которых наблюдаются стойкие жалобы на многочисленные вычурные нелокализованные ощущения от внутренних органов («тянет», «распирает», «переливается», «перекручивается» т.п.) безо всяких соматических объяснений - сенестопатии. Такие пациенты очень трудны в общении: они убеждены в наличии у себя того или иного соматического заболевания, активно добиваются все новых обследований, меняют врачей и не поддаются переубеждению (сенестопато-ипохондрический синдром). Хотя социальное поведение их в целом может быть относительно упорядоченным, у них обнаруживаются описанные выше изменения в виде непоследовательного, нелогичного мышления, эмоциональной холодности и отстраненности и т.д.

В отличие от шизофрении у них, за исключением упомянутых выше коротких эпизодов, продуктивная психотическая симптоматика отсутствует и перечисленные расстройства не имеют выраженной тенденции к прогрессированию.

Для постановки диагноза ШР необходимы сохранение хотя бы 3- 4 из числа выше описанных проявлений постоянно или эпизодически в течение не мене 2 лет и несоответствие случая диагностическим критериям шизофрении.

Острые и транзиторные психотические расстройства - F 23.

Обширная группа расстройств с полиморфной психотической симптоматикой, в том числе и той, которая встречается при шизофрении. Основное отличие от последней - острое начало, быстрое нарастание симптоматики и благоприятный отдаленный исход с полным выздоровлением в значительном большинстве случаев.

Эти расстройства раньше рассматривались как короткие приступы острой приступообразной или периодической шизофрении.

Общие критерии отнесения в эту группу по МКБ -10 следующие:

§ острое начало, которое определяется как переход из явно непсихотического в явно психотическое состояние на протяжении 2 и менее недель;

§ полиморфная, быстро меняющаяся клиническая картина (галлюцинации, острый бред разного содержания, колебания настроения, тревога, кататонические расстройства) и др.;

§ связь с острым стрессом, то есть такое расстройство возникает в течение примерно 2 недель после тяжелых жизненных событий (например, потери близкого человека, развода, нападения, пожара, тяжелого конфликта, стихийного бедствия и т.д.);

§ отсутствие органических причин, а также интоксикации ПАВ.

В зависимости от характера симптоматики выделяют несколько типов острых и транзиторных психотических расстройств.

Острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении удовлетворяет выше названным общим критериям и проявляется обильной полиморфной и быстро меняющейся психотической симптоматикой, которая в то же время не соответствует ни критериям шизофрении, ни критериям маниакального и депрессивного эпизодов.

Такое состояние начинается очень остро, в течение 1-2 суток или даже нескольких часов. Это острое начало является важным диагностическим критерием. Заканчивается оно столь же быстро, максимально возможная его продолжительность составляет 3 месяца. Негативной симптоматики после себя не оставляет.

Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении проявляется столь же острой и полиморфной психотической симптоматикой, но здесь она соответствует критериям шизофрении. Максимальная его продолжительность - один месяц, если симптоматика далее не исчезает, то диагноз должен быть изменен на шизофрению.

Острое шизофреноподобное психотическое расстройство в описываемом здесь спектре расстройств стоит еще ближе к шизофрении, так как при нем симптоматика полностью соответствует критериям последней, за исключением продолжительности (менее одного месяца), также при этом варианте нет полиморфности.

Тема 9. Аффективные расстройства настроения. Понятие о биполярном аффективном расстройстве. Маскированные формы депрессии

Аффективные расстройства F 3.

Этиология и патогенез

· Генетической причиной заболеваний может быть ген в 11-й хромосоме, хотя существуют теории генетического разнообразия аффективных расстройств. Предполагается существование доминантной, рецессивной и полигенной форм расстройств.

· Биохимической причиной является нарушение активности обмена нейро-трансмиттеров, их число снижается при депрессиях (серотонин) и повышается при маниях, а также катехоламинов: дефицит катехоламинов отмечается при депрессиях.

· Нейроэндокринные причины проявляются в нарушении ритмики функционирования гипоталамо-гипофизарной, лимбической системы и эпифиза, что отражается на ритме выброса релизинговых гормонов и мелатонина. Это косвенно влияет на целостную ритмику организма, в частности ритм сна/бодрствования, сексуальной активности, еды. Эти ритмы систематически нарушаются при аффективных расстройствах.

· Теории утраты социальных контактов включают когнитивную и психоаналитическую интерпретацию. Когнитивная интерпретация основана на изучении фиксации депрессогенных схем типа: плохое настроение -- я не могу ничего поделать -- моя энергия падает -- я бесполезен -- настроение снижается. Эта схема отражается на личностном и социальном уровне. Стилистика депрессивного мышления предполагает отсутствие плана будущего.

· Психоаналитические концепции объясняют депрессию регрессией на нарциссизм и формированием ненависти к себе, нарцистические элементы обнаруживаются в самопрезентации и эксгибиционизме также при маниях.

· Причиной аффективных расстройств может быть негативный (дистресс) и позитивный (эустресс) стрессы. Серии стрессов приводят к перенапряжению, а затем истощению как последней фазе основного адаптационного синдрома и развитию депрессии у конституционально предрасположенных личностей. Наиболее значимыми стрессорами являются смерть супруга/супруги, ребенка, ссоры и утрата экономического статуса.

Клиника

Основное нарушение заключается в изменении:

· аффекта или настроения,

· уровня моторной активности,

· активности социального функционирования.

Другие симптомы, например изменение темпа мышления, психосенсорные расстройства, высказывания самообвинения или переоценки, вторичны по отношению к этим изменениям.

Клиника проявляется в виде эпизодов:

· маниакальных, депрессивных,

· биполярных (двухфазных)

· рекуррентных расстройств

· в форме хронических расстройств настроения.

Расстройства почти всегда отражаются в соматической сфере (физиологические отправления, вес, тургор кожи, и т. д.).

Дифференциальная диагностика

Аффективные расстройства надо дифференцировать с:

· многими эндокринными заболеваниями (тиреотоксикозом и гипотиреозом), болезнью Паркинсона, сосудистой патологией головного мозга;

· с органическими аффективными расстройствами, где присутствуют симптомы когнитивного дефицита или расстройства сознания, которые не характерны для эндогенных аффективных расстройств;

· с шизофренией, однако, при этом заболевании присутствуют другие характерные продуктивные или негативные симптомы;

· наибольшие затруднения и споры возникают при дифференциальной диагностике с шизоаффективным расстройством, если в структуре аффективных расстройств имеются идеи самообвинения. Однако при истинных аффективных расстройствах они исчезают, как только удается нормализовать аффект, и не определяют клинической картины.

F30 Маниакальный эпизод

Все подрубрики этой категории должны использоваться только для единственного маниакального эпизода.

F30.0 Гипомания

Клиника

Легкая степень мании, при которой изменения настроения и поведения долговременны и выражены, не сопровождаются бредом и галлюцинациями.

Повышенное настроение проявляется в сфере эмоций как радостная безоблачность, раздражительность, в сфере речи как повышенная разговорчивость с поверхностными суждениями, повышенная контактность. В сфере поведения отмечается повышение аппетита, сексуальности, отвлекаемость, снижение потребности во сне, отдельные поступки, преступающие рамки морали. Субъективно ощущается легкость ассоциаций, повышение работоспособности и творческой продуктивности. Объективно увеличивается число социальных контактов и успешность.

Парциальными симптомами скрытой мании могут быть моносимптомы следующего типа: расторможенность в детском и подростковом возрасте, уменьшение потребности во сне, эпизоды повышения творческой продуктивности с переживаниями вдохновения, булимия, повышение полового влечения (сатириазис и нимфомания).

Диагностика

Основными критериями являются:

1. Повышенное или раздражительное настроение, которое является аномальным для данного индивидуума и сохраняется по меньшей мере 4 дня.

2. Должны быть представлены не менее 3 симптомов из числа следующих:

· повышенная активность или физическое беспокойство;

· повышенная говорливость;

· затруднения в сосредоточении внимания или отвлекаемость;

· сниженная потребность в сне;

· повышение сексуальной энергии;

· эпизоды безрассудного или безответственного поведения;

· повышенная общительность или фамильярность.

Дифференциальная диагностика

Гипоманикальные эпизоды возможны при гипертиреозе, в этом случае они сочетаются с вегетативными реакциями, повышением температуры, заметен симптом Грефе, экзофтальм, тремор. Пациенты отмечают "внутреннюю дрожь". Гипомания может быть также на фазе пищевого возбуждения при анорексии или при примении лечения голоданием. При истинной гипомании аппетит, напротив, повышен. Гипомания характерна также при интоксикации некоторыми психоактивными веществами, например амфетаминами, алкоголем, марихуаной, кокаином, но в этом случае присутствуют другие признаки интоксикации: изменение размеров зрачков, тремор, вегетативная реакция.

F30.1 Мания без психотических симптомов

Главным отличием от гипомании является то, что повышенное настроение сказывается на изменении норм социального функционирования, проявляется в неадекватных поступках, речевой напор и повышение активности не контролируются пациентом.

Повышается самооценка, и высказываются отдельные идеи собственной значимости и величия. Возникает субъективное ощущение легкости ассоциаций, повышена отвлекаемость, краски окружающего мира воспринимаются более яркими и контрастными, различаются более тонкие оттенки звуков. Ускоряется темп течения времени, и значительно сокращается потребность во сне. Повышаются толерантность и потребность в алкоголе, сексуальная энергия и аппетит, возникает тяга к путешествиям и приключениям. Постоянна опасность заражения венерическим заболеванием и попаданием в истории с непредсказуемыми последствиями. Благодаря скачке идей возникает множество планов, реализация которых лишь намечается. Пациент стремится к яркой и броской одежде, говорит громким и позже хриплым голосом, он делает множество долгов и дарит деньги едва знакомым людям. Он легко влюбляется и уверен в любви к себе всего мира. Собирая множество случайных людей, он устраивает праздники в долг.

Диагностика

Главными симптомами мании являются следующие:

Повышенное, экспансивное, раздражительное (гневливое) или подозрительное настроение, которое является необычным для данного индивидуума. Изменение настроения должно быть отчетливым и сохраняться на протяжении недели.

Должны присутствовать минимум три из числа следующих симптомов (а если настроение только раздражительное, то четыре):

1) повышение активности или физическое беспокойство;

2) повышенная говорливость ("речевой напор");

3) ускорение течения мыслей или субъективное ощущение "скачки идей";

4) снижение нормального социального контроля, приводяшее к неадекватному поведению;

5) сниженная потребность во сне;

6) повышенная самооценка или идеи величия (грандиозности);

7) отвлекаемость или постоянные изменения в деятельности или планах;

8) опрометчивое или безрассудное поведение, последствия которого больным не осознаются, например, кутежи, глупая предприимчивость, безрассудное управление автомобилем;

9) заметное повышение сексуальной энергии или сексуальная неразборчивость.

Отсутствие галлюцинаций или бреда, хотя могут быть расстройства восприятия (например, субъективнаягиперакузия, восприятие красок как особенно ярких).

Дифференциальная диагностика

Следует дифференцировать манию с аффективными расстройствами при болезнях зависимости (эйфория при употреблении кокаина, марихуаны), с органическими аффективными расстройствами и с маниакально-гебефренным возбуждением при шизофрении и шизоаффективных расстройствах. При интоксикационной эйфории в результате употребления кокаина отмечаются наряду с маникальным возбуждением соматические симптомы: головные боли, наклонность к судорогам, риниты, повышение АД, тахикардия, мидриаз, гипертермия, повышенное потоотделение. При интоксикационной эйфории в результате употребления марихуаны мания может протекать с невнятной речью, повышенной сухостью слизистых, тахикардией, деперсонализацией, расширением зрачков.

Органические мании протекают с изменением сознания, выявляются неврологические и соматические нарушения, другие компоненты психоэндокринного синдрома, например когнитивное снижение. Маникально-гебефренное состояние в отличие от маниакального характеризуется не заражающим весельем, формальными расстройствами мышления (разорванность, аморфность, паралогическое мышление), дурашливостью, симптомами инстинктивного регресса (поедание несъедобного, искажение сексуального предпочтения, холодная агрессивность).

F30.2 Мания с психотическими симптомами

Клиника

Выраженная мания с яркой скачкой идей и маниакальным возбуждением, к которой присоединяются вторичные бредовые идеи величия, высокого происхождения, гиперэротичности, ценности. Галлюцинаторные оклики, подтверждающие значимость личности.

F31 Биполярное аффективное расстройство

Клиника

Расстройство, квалифицировавшееся ранее как маниакально-депрессивный психоз. Заболевание характеризуется повторными (не менее двух) эпизодами, при которых настроение и уровень моторной активности значительно нарушены -- от маниакальной гиперактивности до депрессивной заторможенности. Экзогенные факторы практически не влияют на ритмичность. Границы эпизодов определяются переходом в эпизод противоположной или смешанной полярности или в интермиссию (ремиссию). Приступы имеют тропность к сезонам, чаще весеннее и осеннее обострение, хотя возможны и индивидуальные ритмы. Продолжительность интермиссий от 6 месяцев до 2-3 лет. Продолжительность маниакальных состояний от месяца до 4 месяцев, в течение динамики болезни продолжительность депрессий от месяца до 6 месяцев. Рецидивы могут быть примерно одинаковой продолжительности, но могут удлиняться при укорочении ремиссий. Депрессии носят отчетливо эндогенный характер: суточные колебания настроения, элементы витальности. При отсутствии терапии приступы имеют тенденцию к спонтанному обрыву, хотя они и более затяжные.

По мере течения заболевания иногда наблюдается социальное снижение.

Диагностика

Диагностика основана на выявлении повторных эпизодов изменений настроения и уровня моторной активности в следующих клинических вариантах:

F31.0 Биполярное аффективное расстройство, текущий гипоманиакальный эпизод

Эпизод с критериями гипомании.

В прошлом хотя бы один аффективный эпизод с критериями гипоманиакального или маниакального эпизода, депрессивного эпизода или смешанного аффективного эпизода.

F31.1 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании без психотических с

Эпизод с критериями мании.

В прошлом хотя бы один-другой аффективный эпизод, соответствующий критериям гипоманиакального или маниакального эпизода, депрессивного эпизода или смешанного аффективного эпизода.

F31.2 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании с психотическими симптомами

Текущий эпизод с критериями мании с психотическими симптомами.

Бывший в прошлом хотя бы один-другой аффективный эпизод, соответствующий критериям гипоманиакального или маниакального эпизода, депрессивного эпизода или смешанного аффективного эпизода.

F31.3 Биполярные аффективные расстройства, текущий эпизод умеренной или легкой депрессии

Эпизод с критериями депрессивного эпизода, легкой или умеренной тяжести.

По крайней мере один аффективный эпизод в прошлом с критериями гипоманиакального или маниакального эпизода, или смешанного аффективного эпизода.

F31.4 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов

Эпизод с критериями тяжелого депрессивного эпизода без психотических симптомов.