Лечение пациентов с проксимальным энтезитом разгибателей предплечья методом "All Inside"

Размещено на http://www.allbest.ru/

Лечение пациентов с проксимальным энтезитом разгибателей предплечья методом "All Inside"

Салихов М.Р., Шулепов Д.А., Злобин О.В.

ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена» Минздрава России, Санкт-Петербург

Аннотация

Латеральный эпикондилит, или «локоть теннисиста» - довольно распространенное заболевание в общей популяции. В большинстве случаев консервативные методы лечения данных пациентов весьма эффективны. Однако при нерезультативности консервативной терапии в течение 6 месяцев пациентам рекомендовано оперативное лечение. Анализ современных источников литературы показал, что проблема хирургического лечения пациентов с проксимальным энтезитом разгибателей предплечья артроскопическим способом в настоящее время не решена.

Данное исследование проведено с целью формирования алгоритма и оптимизации хода и техники артроскопической операции пациентов с латеральным эпикондилитом плечевой кости путем проведения анализа мировой литературы и оценки результатов лечения пациентов с данной патологией. Проанализированы результаты лечения 40 пациентов с латеральным эпикондилитом, проведенного в отделении № 15 РНИИТО им. Р.Р. Вредена с 2016 по 2018 гг. по разработанному авторами статьи плану. Средний возраст пациентов составил 43±4,5 года. Результаты по шкале функциональной оценки локтевого сустава MEPS улучшены с 60±5,5 балла до 79±2,7 балла. При оценке болевого синдрома у пациентов по шкале VAS результат улучшен с 7,0±0,8 балла до 0,7±0,3 балла соответственно.

Ключевые слова: латеральный эпикондилит, артроскопия, короткий лучевой разгибатель запястья, локоть теннисиста, локтевой сустав.

Treatment of patients with proximal tendonitis extensors of the forearm method «ALL INSIDE»

Salihov M.R.1, Shulepov D.A.1, Zlobin O.B.

Vreden Russian scientific research Institute of Traumatology and Orthopedics, St. Peterburg,

Lateral epicondylitis, or «tennis elbow», is a fairly common disease in the General population. In most cases, conservative methods of treatment of these patients are very effective. However, if these methods are ineffective, surgical treatment is recommended for patients within 6 months. Analysis of contemporary literature sources showed that the problem of surgical treatment of patients with proximal anteitam extensor forearm arthroscopic way is not currently solved. TThis study was conducted in order to form an algorithm and optimize the course and technique of arthroscopic surgery of patients with lateral epicondylitis of the humerus by analyzing the world literature and evaluating the results of treatment of patients with this pathology. The results of treatment of 40 patients with lateral epicondylitis conducted in the Department №15 of RNIITO were analyzed. R. R. vredena from 2016 to 2018 according to the treatment developed by the authors. The median age was 43±4.5 years. The results on the MEPs functional assessment scale were improved from 60±5.5 points to 79±2.7 points. When assessing pain in patients on the VAS scale, the result was improved from 7.0±0.8 points to 0.7±0.3 points, respectively.

Keywords: lateral epicondylitis, arthroscopy, short radial wrist extensor, tennis player's elbow, elbow joint.

Результаты исследования и их обсуждение. При прецизионном анатомическом исследовании выявлены некоторые особенности сухожилия КЛЗР. В частности, область прикрепления сухожилия к апофизу плечевой кости имеет ромбовидную форму, ее средняя площадь составляет в среднем 18 (16,0-25,2) мм2 (рис. 1).

Рис. 1. Область прикрепления сухожилия короткого лучевого разгибателя запястья к наружному надмыщелку плечевой кости: d1 - высота ромба; d2 - ширина ромба

Особенность топографии лучевой коллатеральной связки такова, что для ее сохранения резекцию сухожилия короткого лучевого разгибателя запястья следует проводить не ниже срединной линии плечелучевого сустава (рис. 2).

Рис. 2. Топография лучевой коллатеральной связки. Пунктиром отмечена средняя линия плечелучевого сустава

Результаты по шкале функциональной оценки локтевого сустава MEPS до операции составили 60±5,5 балла, через 1 и 9 недель после оперативного лечения - 75±4,3 и 79±2,7 балла соответственно.

Болевой синдром у пациентов по шкале ВАШ до операции - 7,0±0,8 балла, через 1 и 9 недель после оперативного лечения - 4,0±0,9и 0,7±0,3 балла соответственно.

На основании полученных данных проведенного клинико-анатомического исследования сформирован алгоритм артроскопического лечения пациентов с латеральным эпикондилитом плечевой кости. Прежде всего к оперативному лечению данных пациентов целесообразно прибегать при неэффективности в течение 6 месяцев консервативной терапии (ограничение физических нагрузок, ношение фиксирующего бандажа, ударно-волновая терапия, блокады препаратами с глюкортикостероидом, PRP-терапия в комплексе). Предложены следующие этапы операции:

1) формирование оптического проксимально-медиального порта;

2) формирование инструментального переднелатерального порта;

3) обнаружение в латеральном отделе под капсулой сустава тяжа, соответствующего сухожилию КЛРЗ;

4) рассечение участка капсулы сустава (не более 1 см в диаметре) для визуализации КЛРЗ;

5) релиз сухожилия КЛРЗ между ДЛРЗ и апофизом плечевой кости - проводится таким образом, чтобы оставаться выше срединной линии плечелучевого сустава. Этот момент важен из-за возможного риска повреждения лучевой коллатеральной связки и развития вследствие этого нестабильности локтевого сустава.

Пациенты на следующий день после операции приступали к разработке амплитуды движений в прооперированном локтевом суставе. Также назначалась и проводилась физиотерапия: ультразвук с гидрокортизоном № 5, магнитотерапия № 5. Швы сняты на 10-е сутки после операции. Иммобилизация поврежденной конечности не проводилась. Средний срок полного восстановления работоспособности составил 22±3,4 дня.

Анализ результатов лечения по шкале функциональной оценки локтевого сустава MEPS и визуально-аналоговой шкале боли позволил сделать заключение о том, что артроскопический релиз сухожилия КЛРЗ по предложенному алгоритму позволяет достигнуть значительного улучшения функционального состояния пациентов и тем самым повысить качество их жизни.

В последние два десятилетия предпочтение отдается артроскопическим методам лечения как более щадящим, однако выбор способа хирургического лечения зависит от степени заболевания, имеющихся симптомов и предпочтений хирурга [7]. Все оперативные способы лечения пациентов с латеральным эпикондилитом принципиально делятся на открытые, чрескожные и артроскопические [6].

По данным мировой литературы, за последнее время многими авторами представлены результаты сравнения артроскопического и открытого методов лечения латерального эпикондилита, где сравнивают их безопасность и эффективность. Так, в одном из исследований авторы получили 69% хороших и отличных результатов у пациентов, перенесших лечение открытым методом, и 72% - в артроскопической группе. В исследовании сравнивали несколько основных параметров, таких как: нарушение функции конечности, интенсивность боли, сроки реабилитации и удовлетворенность пациента лечением. В обеих группах в послеоперационном периоде осложнений не выявлено [8].

Из другого исследования следует, что авторы проводили артроскопический релиз общего энтезиса разгибателей предплечья у 36 пациентов, страдающих латеральным эпикондилитом. Из всей группы 25 пациентов были подвержены тяжелым физическим нагрузкам и циклическим движениям. Через 42 месяца после оперативного лечения оценена выраженность боли по ВАШ. Отмечено снижение болевого синдрома с 10 до 8 баллов. Функциональный результат лечения по шкале Mayo Elbow Performance Index составил 78,6±16,5 балла. Из всей группы удовлетворенность пациентов проведенным лечением распределилась следующим образом: полностью здоровыми себя считали 14 пациентов, значительно лучше себя ощущали 16 больных, 5 не почувствовали улучшения и 1 пациент отметил ухудшение состояния по сравнению с дооперационным. Связи между результатами лечения и такими факторами, как длительность заболевания, возраст пациентов, сопутствующая патология локтевого сустава и тип поражения, авторами не выявлено. Худшие результаты были получены у пациентов, деятельность которых сопровождалась тяжелым физическим трудом [9].

За последнее время из-за неудовлетворительных результатов открытых методов лечения пациентов с латеральным эпикондилитом предпочтение отдается артроскопическим методам в связи с их малой травматичностью. Анатомические исследования показали, что при использовании эндовидеохирургии можно безопасно и эффективно резецировать сухожилие КЛРЗ без разделения апоневроза общего разгибателя [10, 11].

Выводы

Важным выводом проведенного авторами статьи исследования является то, что лечение пациентов с проксимальным энтезитом разгибателей предплечья по предложенному алгоритму приводит к их быстрому возврату к трудовой и профессиональной деятельности. Это достигается за счет миниинвазивности, бережного отношения к тканям при проведении операции, возможной дополнительной диагностики и лечения сопутствующей внутрисуставной патологи, а также за счет возможности пациента приступить к ранней послеопреационной реабилитации.

Список литературы

1. Sauvage A., Nedellec G., Brulard C., Gaumet G., Mesnil P., Fontaine Ch., Wavreille G. Arthroscopic treatment of lateral epicondylitis: a prospective study on 14 cases. Chir. Main. 2013. vol. 32. no 2. P. 80-84.

2. Кириллова Э.Р., Хабиров Р.А., Шнайдер Л.Л., Ананичева Г.В. Подходы к патогенетической терапии эпикондилитов локтевого сустава // Практическая медицина. 2010. № 1. С. 109-112.

3. Walz D.M., Newman J.S., Konin G.P., Ross G. Epicondylitis: pathogenesis, imaging, and treatment. Radiographics. 2010. Vol. 30, N 1. P. 167-184.

4. Nirschl R.P., Ashman E.S. Elbow tendinopathy: Tennis elbow. Clin. Sports Med. 2003. Vol. 22. P. 813-836.

5. Bisset L., Beller E., Jull G., Brooks P., Darnell R., Vicenzino B. Mobilisation with movement and exercise, corticosteroid injection, or wait and see for tennis elbow: Randomised trial. BMJ. 2006. vol. 333. P. 939.

6. Longacre M.D., Baker IIIC.L., Baker Jr.C.L. Arthroscopic management of lateral epicondylitis. Oper. Tech. Sports Med. 2014. Vol. 22. P. 142-147.

7. Stiefel E.C., Field L.D. Arthroscopic lateral epicondylitis release using the "bayonet" technique. Arthrosc. Tech. 2014. Vol. 3, N 1. P. 135-139.

8. Peart R.E., Strickler S.S., Schweitzer Jr K.M. Lateral epicondylitis: a comparative study of open and arthroscopic lateral release. Am. J. Orthop. 2004. N 33. P. 565-567.

9. Grewal R., MacDermid J.C., Shah P., King G.J. Functional outcome of arthroscopic extensor carpi radialis brevis tendon release in chronic lateral epicondylitis. J. Hand Surg. Am. 2009. Vol. 34, N 5. P. 849-857.

10. Lattermann C., Romeo A.A., Anbari A., Meininger A.K., McCarty L.P., Cole B.J. Arthroscopic debridement of the extensor carpi radialis brevis for recalcitrant lateral epicondylitis. J. Shoulder Elbow Surg. 2010. Vol. 19, N 5. P. 651-656.

Размещено на Allbest.ru