Тромбозы у детей (клинические случаи)

FSBEI HE «Astrakhan State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation;

FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation; 3SBIH AR «Children's city polyclinic № 4», Astrakhan

We have to state that «adult» diseases are increasingly common in children. In the article, the team of authors describes the clinical cases of thrombosis in children: the difficulties of verifying the diagnosis, justifying the therapy, and the tactics of the doctor's action.

Key words: children, thrombosis, manifestations, treatment.

Основная часть

Большинство педиатров могут признаться, что слово «тромбоз», как и слова «инфаркт» и «инсульт» трудно ассоциируются с детским возрастом. Частота тромбозов среди детей не превышает 1-5 случаев на 100000 детской популяции в год. Существует два пика: период новорожден- ности и подростковый возраст. Частота тромбозов у детей первых 6 месяцев жизни 5:100000 новорожденных [1, 2]. Частота венозных тромбозов у детей после года 0,7-1,9:100000 в год; из них до 30 % бессимптомных [1]. В 95 % случаев причины тромбозов: вторичные окклюзии на фоне злокачественных новообразований, травм, операций, врожденных заболеваний сердца и системной красной волчанки.

В возрасте старше 3 месяцев чаще встречаются венозные тромбозы. Соотношение венозных и артериальных тромбозов составляет 2:1. Среди венозных тромбозов преобладает тромбоз, ассоциированный центральным венозным катетером (ЦВК), что связано с угрозой катетер- ассоциированного сепсиса [2, 3]. С артериальными тромбозами чаще ассоциируется присутствие в крови антител к фосфолипидам. Наследственная предрасположенность к тромбозам у детей стала активно изучаться последние 20 лет, благодаря молекулярной генетике. В настоящее время известно более 40 точечных мутаций в генах- кандидатах тромбофилии.

Доказано, что риск тромбозов у детей увеличивается при дефиците естественных антикоагулянтов (антитромбина III, протеина С, протеина S), при резистентности к активированному протеину С - «мутации Лейдена» (FV-Leuden), при мутациях FIIG20210A (гиперпротромбинемии), MTHFR C677T (гипергомоцистеинемии), при повышении концентрации липопротеина, наличии положительной пробы на волчаночный антикоагулянт, повышении титра антифосфолипидных антител - анти-бета2- гликопротеин1 IgG и антикардиолипиновых антител IgG (группа доказательств А) [2-4].

Цель работы

Определить роль различных маркеров при верификации тромбозов у детей, а также сформулировать обоснования врачебной тактики и терапии.

Материалы исследования

Приведены клинические случаи из архива авторов.

Результаты исследования и их обсуждение

Пример № 1. Юноша, 16 лет, впервые обратился в августе 2017 г. с жалобами на резкие боли и отеки в поясничной области и нижних конечностях, которые развились в течение трех дней, лихорадку, одышку, резкую слабость. Проведена КТ-ангиография нижней полой вены: глубокие вены нижних конечностей до уровня колен тотально обтурированы тромбомассами, нижняя полая вена ниже впадения почечных вен не визуализируется. Компьютерная томография органов грудной клетки (ОГК): признаки ТЭЛА.

Клинический диагноз основной: тромбоз глубоких вен бедра обеих конечностей, нижней полой вены, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Сопутствующий: подозрение на гематогенную тромбофилию (повышение активности VIII фактора свертывания и PAI-1-полиморфизм в гетерозиготном состоянии).

В октябре 2017 г. на фоне приема варфарина вновь состояние ухудшилось: появились боли и отеки в области правой голени, подъем температуры тела до 38,5-39 °С. Международное нормализованное отношение (МНО) 1,49. Диагноз: тромбоз вен правой голени. Доза варфарина была увеличена до 5 мг/сут. с положительной динамикой. МНО 1,92-2,2 (контроль 1 раз в неделю). На фоне варфарина единичные эпизоды носовых кровотечений, купируются самостоятельно в течение нескольких минут. Пациенту исключены системная красная волчанка, ревматоидный артрит, анти- фосфолипидный синдром.

В январе 2018 г. выявлены протромботические полиморфизмы: F5Leiden, F2G20210A не обнаружены, PAI-1-полиморфизм в гетерозиготном состоянии.

Итак, у пациента был неспровоцированный массивный тромбоз глубоких вен нижних конечностей и нижней полой вены, осложнившийся ТЭЛА, с рецидивом тромбоза на фоне терапии варфари- ном. Из исследования факторов риска тромбозов было выявлено повышение активности VIII фактора свертывания, выявлен PAI-1-полиморфизм в гетерозиготном состоянии, то есть потенциальный маркер тромбофилии (уровень доказательности - группа B).

Пример № 2. Мальчик, 10 лет. Клинический диагноз основной: аллергический васкулит, кожносуставной и абдоминальный синдромы, подострое (непрерывно рецидивирующее) течение. Сопутствующий: подозрение на гематогенную тромбофилию [полиморфизм генов А7:10976 G > A (Arq 353Gln), FGB: G-455A (G-467A), ITGA2: С807Т, ITGB3: Р1А1/Р1А2 ^еи33Рго;Т1565С; НРА-1 b), SERPINT1: 4G/5G (Pal1 4G5G; Ins/del G) в гетерозиготном состоянии].

Генетическое исследование маркеров тромбофилии представлено в табл.1.

Таблица 1

Результаты генетического исследования маркеров тромбофилии

Выявлены: полиморфизм генов А7:10976 G > A (Arq 353Gln), FGB: G-455A (G-467A), ITGA2: С807Т, ITGB3: Р1А1/Р1А2 ^еи33Рго;Т1565С; НРА-1 b), SERPINT1: 4G/5G (Pal1 4G5G; Ins/del G) в гетерозиготном состоянии, участвующие в формировании предрасположенности к различным распространенным патологиям свертывающей системы крови и сердечно-сосудистой системы.

Таким образом, у ребенка наблюдается сочетание сосудистой (приобретенной) тромбофилии, лежащей в основе патогенеза аллергического васкулита, и гематогенной (врожденной) формы. Это, возможно, и повлияло на торпидный, рецидивирующий характер течения заболевания.

Пример № 3. Девочка, 5 лет. Диагноз: хронический миокардит. Недостаточность митрального и трикуспидального клапанов. Кардиофиброз, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) 2А ст. I ФК по Ross. Сопутствующий диагноз: наследственная тромбофилия (гомозигота MTRR, гетерозигота ITGB 1, гетерозигота MTHFR).

Методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени (RT-PCR) проведено молекулярно-генетическое обследование на предрасположенность к тромбозам (табл. 2).

тромбоз дети тромбофилия генетический

Таблица 2

Генетическое исследование маркеров тромбофилии

Таким образом, выявлены генетические факторы, которые могут приводить к снижению фибринолитической активности крови: гомозигота MTRR (метионин синтетаза) А/А, гетерозигота ITGB 1 (субъединица М!а интегрина тромбоцитов) Leo-Pro, гетерозигота MTHFR (редуктаза 5,10-метилентетра- гидрофолат) С/Т.

Заключение

Все дети с тромбозами, независимо от их происхождения, должны обследоваться на носительство основных маркеров тромбофилии (из группы А). В педиатрии выявление маркеров тромбофилии при отсутствии тромбозов в анамнезе не является показанием к лечению или профилактике, однако, если у ребенка с тромбозом выявлены протромботические полиморфизмы, вопрос о вторичной профилактике должен решаться избирательно.

Литература

1. Жарков П.А. Влияние носительства протромботи- ческих полиморфизмов на риск развития тромбозов у детей: дис.... канд. мед. наук. М., 2013. 148 с.

2. Клинические рекомендации. Детская гематология / под ред. А.Г. Румянцева, А.А. Масчана, Е.В. Жуковской. М.: ГЭОТАр-Медиа, 2015. 656 с.: ил.

3. Пименова Н.Р., Сагитова Г.Р. Значение интерлейкина-8 у новорожденных с острой дыхательной недостаточностью // Вопросы практической педиатрии. 2012. Т. 7, № 5. С. 16-18.

4. Nowak-Gottl U., Junker R., Kreuz W., et al. Risk of recurrent venous thrombosis in children with combined prothrombotic risk factors // Blood. 2001. Vol. 97. P. 858-862.

References

1. Zharkov P. A. Vliyanie nositel'stva protromboticheskix polimorfizmov na risk razvitiya trombozov u detej: dis.... kand. med. Nauk [The effect of carrying prothrombotic polymorphisms on the risk of developing thrombosis in children: dis.... kand. med. sci.]. Moskow, 2013. 148 p. (In Russ.; abstr. in Engl.).

2. Klinicheskie rekomendacii. Detskaya gematologiya [Clinical recommendations. Pediatric hematology]. In A. G. Rumyancev, A.A. Maschan, E.V. Zhukovskaya (ed.). Moskow: GJeOTAR-Med, 2015. 656 p. (In Russ.; abstr. in Engl.).

3. Pimenova N.R., Sagitova G.R. Znachenie inter- lejkina-8 u novorozhdenny'x s ostroj dy'xatel'noj nedostatochnost'yu [The value of interleukin-8 in newborns with acute respiratory failure]. Voprosy' prakticheskoj pediatrii [Practical Pediatrics], 2012, vol. 7, no. 5, pp. 16-18. (In Russ.; abstr. in Engl.)

4. Nowak-Gottl U., Junker R., Kreuz W., et al. Risk of recurrent venous thrombosis in children with combined pro- thrombotic risk factors. Blood, 2001, vol. 97, pp. 858-862.

Размещено на Allbest.ru