Предикторы развития гестационного сахарного диабета у женщин с ожирением

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Предикторы развития гестационного сахарного диабета у женщин с ожирением

Макарова Е.Л., Терехина Н.А.

Макарова Елена Леонидовна, к. м. н., врач акушер-гинеколог, ГПЦ МСЧ № 9 им. М. А. Тверье, г. Пермь.

Терехина Наталья Александровна, д. м. н., профессор, заведующая кафедрой биохимии ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е. А. Вагнера» Минздрава России, , г. Пермь.

ФГБОУ ВО Пермский ГМУ им. академика Е. А. Вагнера Минздрава России, г. Пермь

Цель исследования. Разработать способ прогнозирования развития гестационного сахарного диабета у женщин с ожирением.

Материалы и методы. Обследовано 106 беременных женщин в сроке 9-11 недель, из них 86 беременных с избыточной массой тела и ожирением, и 20 беременных с нормальной массой тела. Диагноз гестационный сахарный диабет выставлялся на основании результатов одноступенчатого 75-граммового перорального теста толерантности к глюкозе в сроке беременности 24-28 недель. В сыворотке крови беременных определяли содержания 25-гидроксихолекальциферола иммуно-электро-хемилюминесцентным методом, содержание адипонектина иммуноферментным методом.

Результаты. Выявлена прямая корреляционная зависимость массы тела и содержания адипонектина в сыворотке крови беременных. Уровень Эгестаадипонектина в сыворотке крови обратно пропорционален массе жировой ткани и индексу талия/бедро. Выявлено снижение содержания 25-гидроксихолекальциферола в сыворотке крови 96% беременных с ожирением.

Индекс массы тела находился в обратной корреляционной зависимости от содержания 25-гидроксихолекальциферола в сыворотке крови беременных.

Заключение. Разработан способ прогнозирования гестационного сахарного диабета у женщин с андроидным типом ожирения. При содержании в сыворотке крови 25-гидроксихолекальциферола менее 20 нг/мл и адипонектина менее 10 нг/мл возможно прогнозирование развития гестационного сахарного диабета у женщин с андроидным типом ожирения.

Ключевые слова: ожирение, адипонектин, витамин D, гестационный сахарный диабет.

Makarova E. L., Terekhina N. A.

RISK FACTORS FOR THE DEVELOPMENT OF GESTATIONAL DIABETES IN WOMEN WITH OBESITY

Aim. To develop a method for predicting the development of gestational diabetes in obese women.

Materials and methods. We examined 106 pregnant women over a period of 9-11 weeks, of which 86 were pregnant with overweight and obesity, and 20 pregnant women with normal body weight. Gestational diabetes mellitus was diagnosed on the basis of the results of a single-stage 75-gram oral glucose tolerance test in gestational age 24-28 weeks. The blood serum of pregnant women was determined by the content of 25-hydroxycholecalciferol by the immuno-electro-chemiluminescent method, the adiponectin content by the enzyme immunoassay.

Results. A direct correlation dependence of body weight and adiponectin content in the blood serum of pregnant women was revealed. Serum adiponectin levels are inversely related to adipose tissue mass and waist/hip index. A decrease in serum 25-hydroxycholecalciferol was found in 96% of pregnant women with obesity. Body mass index was inversely correlated with the serum 25-hydroxycholecalciferol content in pregnant women. Conclusions. A method for predicting gestational diabetes in women with android type of obesity has been developed. With a serum 25-hydroxycholecalciferol content of less than 20 ng / ml and adiponectin less than 10 ng / ml, it is possible to predict the development of gestational diabetes in women with android type of obesity. Keywords: obesity, adiponectin, vitamin D, gestational diabetes.

Введение

беременность гестационный диабет адипонектин

По данным Международной диабетической федерации у каждой шестой беременной женщины, имела место гипергликемия [20, 23]. Только 16% из этих случаев могут быть связаны с течением сахарного диабета (СД) 1 или 2 типа, который предшествовал беременности или был выявлен во время беременности (манифестировал). В остальных 84% случаев гипергликемия была ассоциирована с гестационным сахарным диабетом (ГСД). Частота данной патологии колеблется от 1 до 14% [3, 6, 7], составляя в среднем 7%. Беременность сама по себе является диабетогенным фактором, и у части женщин развивается преходящее нарушение углеводного обмена, отягощающее протекание беременности и ее исход [2, 4, 16]. Течение беременности при данной патологии у женщин осложнено развитием гестоза, фетоплацентарной недостаточности, увеличением оперативных родоразрешений, травматизма, послеродовых кровотечений [11, 12]. Для оптимизации ранней диагностики необходимо знать факторы риска реализации гестационного сахарного диабета. В акушерской практике известен способ прогноза риска развития ГСД с вычислением прогностического индекса по формуле [4]. Данная методика сложна, требует составления математической формулы, что затрудняет работу практикующего врача.

Цель исследования

Разработка способа прогнозирования развития гестационного сахарного диабета у женщин с ожирением.

Материалы и методы

Обследовано 106 беременных женщин в сроке 9-11 недель гестации. Всем пациенткам высчитывался индекс массы тела (ИМТ) - отношение массы тела в килограммах (кг) к квадрату роста, выраженного в метрах (м2). В зависимости от ИМТ пациентки разделены на 2 группы. Группа А (п = 20) - беременные женщины с нормальной массой тела ИМТ до 25 кг/м2, группа В (п = 86) - беременные женщины с избыточной массой тела и ожирением ИМТ более 25 кг/м2. В группе В выделены 4 подгруппы (табл. 1). В этой же группе В пациентки были поделены по типу ожирения, который высчитывали по коэффициенту К - отношение окружности талии к окружности бедер в сантиметрах. При К менее 0,8 был установлен гиноидный тип ожирения (53 женщин), при К более 0,8 был выставлен диагноз андроидного типа ожирения (33 человек). Критерием исключения из групп был прием препаратов, содержащих витамин Dз.

Таблица 1. Характеристика исследуемых групп

Содержания 25-гидроксихолекальциферола (25- (OH)-D) в сыворотке крови определяли иммуно-электро-хемилюминесцентным методом (CMIA) на анализаторе Abott «Architect 2000» по [19]. За нормальный уровень насыщения организма витамином D в России принято содержание 25-(OH)-D в сыворотке крови 32-50 нг/мл. При содержании 25-(OH)-D в сыворотке крови от 20 до 32 нг/мл диагностировали недостаток витамина D, при содержании ниже 20 нг/мл - дефицит [14].

В сыворотке крови беременных определяли содержание адипонектина методом иммуноферментного анализа. Диагноз ГСД был поставлен на основании результатов одноступенчатого 75-граммового перорального теста толерантности к глюкозе в сроке 24-28 недель беременности [11, 18, 21]. Пациентки информированы о деталях проводимого исследования и подписали информированное согласие.

Для анализа полученных результатов применяли методы описательной статистики, достоверность межгрупповых различий оценивали по t-критерию для независимых выборок. Разница считалась достоверной при уровне значимости р<0,05, то есть когда вероятность различия была более 95%. Расчет относительного риска (Relative risk (RR)) проводился с использованием четырехпольных таблиц сопряженности. При значениях RR>1 делали вывод о том, что фактор повышает частоту исходов (прямая связь). Оценку зависимости содержания 25-гидроксихоле- кальциферола от ИМТ, зависимости содержания адипонектина от ИМТ проводили с помощью линейного коэффициента корреляции Пирсона.

Результаты и обсуждение

Содержание 25-(OH)-D в сыворотке крови беременных с ожирением было ниже нормы, дефицит витамина выявлен у 47,0% женщин, а недостаток - в 94% случаев. Содержание витамина D в сыворотке крови беременных с ожирением было статистически значимо ниже (p< 0,001), чем в группе женщин с нормальной массой тела.

В подгруппах по степеням ожирения (В1, В2, В3, В4) выявлена обратная корреляционная зависимость - при увеличении массы тела происходило снижение уровня витамина D в сыворотке крови беременных женщин (рис. 1).

Рис. 1. Содержание 25-(ОН) (нг/мл) в сыворотке крови беременных. 1 - беременные с ИМТ до 25 кг/м2 (группа А); 2 - беременные с ИМТ более 25 кг/м2 (группа В); 3 - беременные с избытком массы тела (подгруппа В1); 4 - беременные с 1 ст. ожирения (подгруппа В2); 5 - беременные со 2 ст. ожирения (подгруппа В3); 6 - беременные с 3 ст. ожирения ИМТ (подгруппа В4). * - р< 0,005 по сравнению с группой А

Дефицит витамина D достаточно широко распространен в популяции [13]. Поступает это вещество в организм человека двумя путями. Первый - путем эндогенного синтеза в эпидермисе под действием ультрафиолетового излучения. Диета является экзогенным (вторым) путем поступления витамина D: растительные продукты обеспечивают насыщенность витамином D2 (эргокальциферол) и продукты животного происхождения холекальциферолом. Снижение витамина D в сыворотке крови беременных всех групп связано и с географическими особенностями Пермского края: низкая инсоляция, острый угол падения солнечных лучей, промышленным загрязнением воздуха [14]. Имеют большое значение и диетические пристрастия: недостаточное количество в ежедневном рационе женщин продуктов, содержащих витамин D.

При липидном дисбалансе избыток жира в организме беременной концентрирует жирорастворимый гормон-подобный витамин D, создавая его относительный дефицит. Жировая ткань блокирует предшественник витамина D, уменьшая количество субстрата для синтеза 25(ОН [24]. При делении на подгруппы по типу ожирения и индексу массы тела выявлена обратная зависимость между степенью ожирения и содержанием 25(ОН [14].

У пациенток группы В выявлены значительные отклонения в липидном обмене. Содержание адипонектина в сыворотке крови здоровых беременных было достоверно выше (13,6 ± 0,75 нг/мл), чем у пациенток с нарушением липидного обмена (6,94± 0,82 нг/мл) при р < 0,005 (рис. 2).

Рис. 2 . Содержание адипонектина (нг/мл) в сыворотке крови беременных с ожирением. 1 - беременные с ИМТ до 25 кг/ м2 (группа А); 2 - беременные с ИМТ более 25 кг/м2 (группа В); 3 - беременные с избытком массы тела (подгруппа В1); 4 - беременные с 1 ст. ожирения (подгруппа В2); 5 - беременные со 2 ст. ожирения (подгруппа В3); 6 - беременные с 3 ст. ожирения (подгруппа В4). * - р< 0,005 по сравнению с группой А

Адипонектин - физиологический продукт жировых клеток, секреция которого уменьшается при ожирении. Этот гормон обладает протективными свойствами: препятствует развитию ожирения, метаболического синдрома и сахарного диабета 2 типа, оказывает антиатерогенное и противовоспалительное действие [15]. Адипонектин снижает поступление жирных кислот в печень, способствует снижению продукции глюкозы печенью и синтеза триглицеридов, липопротеидов очень низкой плотности, улучшает чувствительность мышечной ткани к инсулину, тормозит адгезию моноцитов и тромбоцитов к эндотелию [20]. Уровень адипонектина снижается при окислительном стрессе [17].

Содержание адипонектина в сыворотке крови беременных с андроидным ожирением оказалось в 2 раза ниже (4,18± 0,39 нг/мл) по сравнению с показателем пациенток с гиноидным типом ожирения (8,70± 0,55 нг/мл) р<0,001. Это свидетельствует о потере защитных антиатерогенных свойств адипонектина. Низкий уровень этого гормона в сыворотке крови предшествует инсулинорезистентности [9]. Только в группе В диагностирован ГСД в 15% случаев.

При расчете относительного риска ) оказалось, что у женщин с андроидным типом ожирения в 6,5 раз чаще реализуется ГСД, чем у женщин с гиноидным типом ожирения.

Для оценки точности прогнозирования гестационного сахарного диабета, наряду с такими явными лабораторными проявлениями, как гипергликемия, имели значение и другие выявленные нами предикторы: андроидный тип ожирения (р < 0,001), гиповитаминоз D (р< 0,05), гипоадипонектинемия (р < 0,05) (табл. 2).

Таблица 2. Факторы риска развития гестационного сахарного диабета у беременных

Методика выявления данных рисков проста, не требует серьезных математических расчетов, может быть использована врачом-акушером на диспансерном приеме беременных. При низком уровне адипонектина менее 10 нг/мл теряются его защитные антиатерогенные свойства. Снижение уровня адипонектина у беременных с андроидным типом ожирения способствует развитию гестационного сахарного диабета и формирует осложнения у матери и плода. Определение содержания витамина D в сыворотке крови беременных с ожирением имеет значение для прогнозирования осложнений матери и плода [8, 14].

Выводы

Разработан способ прогнозирования гестационного сахарного диабета у женщин с андроидным типом ожирения путем определения показателей сыворотки крови (адипонектин и витамин D). При содержании холекальциферола (витамин D) менее 20 нг/мл и адипонектина менее 10 нг/мл возможно прогнозирование развития гестационного сахарного диабета у женщин с андроидным типом ожирения. Конфликт интересов не заявлен.

Литература

1. Айламазян Э. К. Сахарный диабет и репродуктивная система женщины. М.: «Гэотар-Медиа», 2017. 428 с.

2. Акушерство и гинекология: Клинические рекомендации / под ред. В. И. Кулакова. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2006. 538 с.

3. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / под ред. Дедова И. И., Шестаковой М. В. М., 2017. 76 с.

4. Башмакова Н. В., Ларькин Д. М., Дерябина Е. Г. Гестационный сахарный диабет в современной популяции жительниц мегаполиса // Уральский медицинский журнал. 2012. № 6. С. 27-30.

5. Буштырев В. А., Кузнецова Н. Б., Федорченко Е. А. Ожирение и гестационный диабет- опасный тандем // Главный врач. Акушерство. 2016. № 4. С. 13-17.

6. Дедов И. И., Бурумкулова Ф. Ф. Эндокринные заболевания и беременность: руководство для врачей / под ред. И. И. Дедова. М., 2015. 271 с.

7. Дедов И. И., Краснопольский В. И., Сухих Г. Т и др. Российский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» // Сахарный диабет. 2012. № 4. С. 10-12.

8. Макарова Е. Л., Терехина Н. А., Падруль М.М. Дисбаланс адипокинов в крови беременных при ожирении // Пермский медицинский журнал. 2016. Т. 33, № 5. С. 38-42.

9. Макарова Е. Л., Терехина Н. А., Падруль М. М. Статус адипокинов в сыворотке крови беременных с ожирением // Клиническая лабораторная диагностика. 2015. Т. 60, №9. С. 61-62.

10. Маркдорф С. А. Особенности течения беременности и родов у пациенток с гестационным сахарным диабетом // Научный форум. Сибирь. 2017. Т. 3, № 2. С. 38-40.

11. Письмо Министерства здравоохранения РФ от 17 декабря 2013 г. N 15-4/10/2-9478 Клинические рекомендации (протокол лечения) «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение».

12. Рагозин А. К. Гестационный сахарный диабет: патогенез. диагностика, протокол ведения // Эффективная фармакотерапия. Акушерство и Гинекология. 2010. № 5-6. С. 12-21.

13. Терехина Н. А., Падруль М.М., Макарова Е.Л. Влияние ожирения на содержание витамина D в сыворотке крови беременных // Медицинский алфавит. 2017. Т. 2, № 21. С. 37-39.

14. Терехина Н. А., Макарова Е. Л., Падруль М.М. Прогностическое значение определения содержания витамина D в сыворотке крови беременных с ожирением // Медицинский алфавит. 2016. Т. 3, № 19. С. 97.

15. Alfadhli E. M. Gestational diabetes mellitus // Saudi Medical Journal. 2015. Vol. 36, № 4. P. 399-406.

16. Blumer et al. Diabetes and Pregnancy: An Endocrine Society Clinical // Practice Guideline Clin Endocrinol Metab. 2013.Vol. 98, № 11. P. 4227-4249.

17. Furukawa S. Increased oxidative stress in obesity and its impact on metabolic syndrome// J. Clin. Invest. 2004. № 114. P. 17521761.

18. Hod M., Kapur A., Sacks D. A. et al. The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) Initiative on gestational diabetes mellitus: A pragmatic guide for diagnosis, management, and care // Int J Gynaecol Obstet. 2015. Vol. 131, № 3. P. 173-211.

19. Holick M. F. Vitamin D Status: Measurement, Interpretation, and Clinical Application// Ann Epidemiol. 2009. № 19. P. 73-76.

20. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups. Recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy // Diabetes Care. 2010.Vol. 335, № 3. P. 676-682.

21. Mack L. R., Tomich P. G. Gestational diabetes: diagnosis, classification, and clinical care // Obstet Gynecol Clin North Am. 2017. №44. P. 207-217.

22. NienJ. K., Mazaki-Tovi S. at all. Plasma adiponectin concentrationsin non-pregnant, normal and overweight pregnant women // J. Perinat. Med. 2007. № 35. P. 522-531.

23. Schmidt M. I. et al. Prevalence of gestational diabetes mellitus-do the new WHO criteria make a difference? // Diabet Med. 2000. Vol. 17, №5. P. 376-380.

24. Wortsman J., Matsuoka L. Y., Chen T. C., Lu Z., Holick M. F. Decreased bioavailability of vitamin D in obesity // American Journal of Clinical Nutrition. 2000. Vol. 72, № 3. P. 690-693.

Размещено на Allbest.ru