Последствие острого панкреатита и развитие псевдокист поджелудочной железы

Размещено на http://allbest.ru

Объединенная территориальная больница Жайылского района

Государственная Медицинская Академия

Последствие острого панкреатита и развитие псевдокист поджелудочной железы

Ниязов А. К., Бейшеналиев А. С., Осмонбекова Н. С., Ниязов А. А.

г. Кара-Балта, г. Бишкек, Киргизская Республика

Аннотация

Цель. Улучшить результаты лечения больных с псевдокистами поджелудочной железы.

Материалы и методы. В статье представлены результаты лечения 15 больных псевдокистой поджелудочной железы, 4 из которых были прооперированы. Возраст больных от 30 до 70 лет с пребыванием в стационаре, в среднем 14 койко-дней.

Результаты. Острый панкреатит является тяжелой патологией, вызывая большой интерес абдоминальной хирургии. Причина псевдокисты поджелудочной железы - это ранее перенесенный острый панкреатит, как результат злоупотребления алкоголем и алиментарного фактора. Как правило, диагностирование псевдокисты затруднено при первичном осмотре. При поступлении, ставится предварительный диагноз - острый панкреатит, в ходе обследования устанавливался клинический диагноз - псевдокиста поджелудочной железы. Лечение начиналось с консервативных мероприятий: голодание, гипотермия эпигастральной области, инфузионная терапия, за исключением больных с перитонитом в результате перфорации псевдокисты в брюшную полость. При подозрении на нагноение назначались антибактериальные препараты. Параллельно с этим, проводились диагностические мероприятия. Они включали, наряду со стандартными лабораторными исследованиями - УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, КТ и/или МРТ с внутривенным контрастным усилением.

Заключение. Консервативное лечение успешно проведено у 11 из 15 больных, в результате которого болевой синдром регрессировал, нормализовались клинические и биохимические анализы крови.

Ключевые слова: диагностика, псевдокиста, острый панкреатит, поджелудочная железа.

Abstract

Consequences of acute pancreatitis and development of pseudocyst of the pancreas

Материал и методы

Анализируемая группа составила 15 больных, госпитализированных в стационар в экстренном порядке с характерным для острого панкреатита болевым синдромом, повышением активности а-амилазы сыворотки крови и наличием псевдокист ПЖ, документированных ранее или впервые выявленных при давности эпизода некротического острого панкреатита (ОП) 6 месяцев и более. У 4 больных наблюдалось осложнение: нагноение псевдокист. Наличие псевдокисты сочеталось со значительными структурными изменениями паренхимы и протоковой системы ПЖ вне зависимости от наличия или отсутствия осложнений псевдокист.

Результаты и обсуждение

Лечение начинали с консервативных мероприятий - голодания, гипотермии эпигастральной области, инфузионной терапии за исключением больных с перитонитом в результате перфорации псевдокисты в брюшную полость. При подозрении на нагноение назначали антибактериальные препараты. Параллельно с этим, проводили диагностические мероприятия. Они включали, наряду со стандартными лабораторными исследованиями: УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, КТ и/или МРТ с внутривенным контрастным усилением.

Консервативное лечение успешно проведено у 11 из 15 больных, в результате которого болевой синдром регрессировал, нормализовались клинические и биохимические анализы крови Размеры псевдокисты значительно уменьшились, в анамнезе отсутствовали указания на частые болевые приступы на фоне обострения хронического панкреатита, по данным УЗИ, КТ, МРТ не определялось увеличение головки ПЖ и расширение панкреатического протока. Эти больные были выписаны на амбулаторное лечение с рекомендациями соблюдения диеты, заместительной ферментной терапии, контрольного УЗИ через 1 месяц с сохранением наблюдения хирургом стационара.

У 4 больных из 15 имели место выраженные структурные изменения паренхимы ПЖ, нагноение, наличие осложнений псевдокист - пациентам было проведено наружное дренирование псевдокист, позволившее купировать болевой синдром и оградить от осложнений.

Регресс псевдокисты (отсутствие псевдокисты в ПЖ или парапанкреатической зоне в течение 1 года последующего наблюдения) был отмечен только у 2 (7%) больных, 4 больных были выписаны при отсутствии отделяемого по дренажу после его удаления, на контрольный осмотр через 1 месяц и в течение последующего года больные не явились, отдаленные результаты лечения не известны. У 2 больных было выявлено формирование наружного панкреатического свища, в течение 1 месяца после выписки из стационара рецидив псевдокисты

Послеоперационный период протекал без внутри- брюшных и раневых осложнений, однако сохранялся выраженный болевой синдром.

Таким образом, течение псевдокисты ПЖ имеет клинические особенности, определяющие сложности в диагностике и выборе тактики лечения. На фоне острого приступа у 15 больных развились осложнения псевдокист, которые определяют клиническую картину заболевания. Наибольшие сложности в диагностике представляют перфорация псевдокисты, в том числе в забрюшинное пространство, когда полость ее трудно обнаружить. Большое значение имеет тщательный сбор анамнеза, указание на перенесенные ранее приступы ОП и уже выявлявшуюся псевдокисту ПЖ. При подозрении на осложнение псевдокисты необходимы экстренные диагностические мероприятия: УЗИ брюшной полости, дополненное доплерографией, КТ с контрастированием, пункция с определением активности а-амилазы, МРТ в режиме магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ).

Возникновение острого панкреатита диктует необходимость проведения консервативного лечения. В то же время, возникновение осложнений псевдокист требует экстренной операции. Компромиссным решением у таких больных должно быть использование этапного подхода с выполнением вначале хирургического пособия минимального объема, направленного на ликвидацию осложнения параллельно с осуществлением инфузионной, антисекреторной, антибактериальной терапии. Наши исследования показали, что наружное дренирование только у 4 больных приводит к регрессу псевдокисты, но оно позволяет ликвидировать осложнение, стабилизировать состояние пациента. Обнаруженные у 15 больных с осложнениями псевдокист значительных структурных изменений ПЖ в виде фиброза головки, расширения панкреатического протока, его множественных стриктур, вирсунголитиаза - приводит к необходимости проведения второго этапа лечения, цель которого заключается в осуществлении коррекции перечисленных изменений, а не только на ликвидацию псевдокисты.

При отсутствии осложнений псевдокист больные нуждаются в консервативном лечении, проведение которого направленно на купирование острого воспалительного процесса. Решение о проведении плановой операции принимается, основываясь на оценке проявлений хронического панкреатита, состояния паренхимы ПЖ, протоковой системы. Перед проведением плановой операции необходимо тщательно обследовать больного, исключив возможность наличия злокачественного кистозного новообразования, а также провести коррекцию электролитных, белковых расстройств. псевдокиста поджелудочный железа перитонит

Приводим клиническое наблюдение. Больной Н. , 69 лет, поступил в экстренном порядке Объединенную территориальную больницу Жайылского района г. Кара-Балта с диагнозом: Псевдокиста поджелудочной железы. Сопутствующие заболевания: КБС. Атеросклероз аорты, коронарных и мозговых артерий. Гипертоническая болезнь II стадии

По данным УЗИ выявлены признаки панкреонекро- за, псевдокисты тела поджелудочной железы больших размеров. Выполнена наружное дренирование из ми- нилапаротомного доступа (длина разреза кожи 3,0 см), длительность операции 40 минут.

На операции обнаружено кистозное образование, исходящее из тела поджелудочной железы. В раннем послеоперационном периоде больной находился в отделение хирургии, получая консервативное лечение. В первые сутки после операции больного беспокоило субфебрильная температура. Проводилось ежедневное промывание полости, рана очистилась. Больной выписан на 16 сутки. Длительность пребывания в стационаре составило 18 дней (рис. 1).

Рис. 1. Дренирование псевдокисты тела поджелудочной железы

Также у этого же больного через 8 месяцев был рецидив острого панкреатита и образование псевдокисты хвоста поджелудочной железы, произведена малоинвазивная операция и в удовлетворительном состоянии выписан из стационара.

У данного больного было дважды рецидив острого панкреатита осложненная псевдокистой ПЖ.

Приводим клинический пример асептического пан- креонекроза последующем образования псевдокисты ПЖ после консервативного лечения.

Больной Т. , 31 лет (и.б. № 13671) поступил с жалобами на боли в эпигастрии, в левом и правом подреберьях, тошноту, рвоту, вздутие живота, сухость во рту, общую слабость, повышения температуры тела до 39 °С.

Из анамнеза - болеет в течение 2-х недель от момента поступления. Начало заболевания связывал с переменной климата, т. е. в нахождении в России и погрешностью в диете. Больной самостоятельно обратился на УЗИ обследование, где дали заключение: Острый панкреатит с переходом в панкреоне- кроз. Больной обратился в ОТБ ЖР в хирургическое отделение и был осмотрен зав. отд. Ниязовым А. К. , в дальнейшем госпитализирован в отделение хирургии для наблюдения и лечения. В ходе обследования при поступлении в ОАК отмечался лейкоцитоз с нейтро- фильным сдвигом влево Лейкоциты - 10,4х10⁹/л, палочкоядерные - 9. Амилаза крови 163 г/лч, АЛТ - 0,12 мк/кат, АСТ - 0,08 мк/кат.

При поступлении, по данным УЗИ было выявлено увеличение поджелудочной железы до 47 мм, головка неоднородная, контуры нечеткие. По задней поверхности гипоэхогенный участок размером 43-22 мм. Вирсунгов проток не расширен. В брюшной полости выпота нет. На МРТ: в проекции головки поджелудочной железы определяется зона измененного сигнала с признаками инфильтрации перипанкреатической клетчатке, утолщением и смазанностью контуров печеночного-двенадцатиперстной связки, а также участком измененного сигнала в базальных отделах печени, преимущественно в проекции хвостатой доли (до 50,0 мм в наибольшем измерении). Контуры головки поджелудочной железы не определяются, сигнальные характеристики паренхимы изменены по типу отека. Контуры тела и хвоста поджелудочной железы умеренно сглажены, структуры не изменены. Признаки формирования выпота в брюшной полости.

Заключение: данные за панкреонекроз головки поджелудочной железы

Наличие выпота в отлогих местах брюшной полости. В ходе наблюдения и лечения отмечается положительная динамика, но за все время лечения у больного сопровождалось повышение температуры тела до 39,4 °С, также отмечался болевой синдром. По утрам у больного температура тела составляла 36,5 °С, к вечеру поднималась до 37-38 °С.

На 10 сутки нахождения больного в стационаре состояние больного улучшилось, показатели амилазы снизились до 18,6 г/лч, АСТ - 0,12 мк/кат, АЛТ - 0,10 мк/кат, на УЗИ были данные за панкреонекроз головки поджелудочной железы, в ОАК - гемоглобин 108 г/л, эритроциты - 4,0х10¹²/л, цветной показатель - 0,89, лейкоциты - 7,1х10⁹/л, СОЭ - 20 мм/час, палочкоядерные - 9х10⁹/л, сегментоядерные - 71х10⁹/л, эозинофилы - 2х10⁹/л, лимфоциты - 10х10⁹/л, моноциты - 8х10⁹/л. Больной получал базисную терапию с включением гастропразола по нашей методике.

Больной находился на стационарном лечении в течении 22-х дней, состояние стабилизировалась в отделении хирургии, получая инфузионную, массивную антибактериальную, патогенетическую терапию. На момент выписки, проведение УЗИ показало расположение поджелудочной железы в типичном месте, размеры 32х17х19 мм, контуры четкие, эхоструктура неоднородная (головка), средней эхоплотности, отсутствие жидкости в брюшной полости. Заключение: Панкреатит.

После стабилизации состояния, больной на 22 сутки выписан со стационарного лечения. В ходе амбулаторного наблюдения больной чувствует себя хорошо, качество жизни не снижено. На амбулаторном обследовании у больного развилась киста головки поджелудочной железы.

По данному клиническому примеру можно говорить о возможности проведения лечения стерильного панкреонекроза консервативно, при правильном лечении можно добиться хороших результатов.

В данном клиническом случае, мы применили свой алгоритм лечения при панкреонекрозе, предлагаемый консервативный метод лечения прост, с экономической точки не дорогой, доступный, мы не назначали такие препараты как: Контрикал, Гордокс, Сандостатин - мы доказали, что нет необходимости в их назначении и добились хороших результатов.

Таким образом, у больных с псевдокистами ПЖ необходимо проводить тщательный первичный осмотр, обследования этой категории больных необходимо для обнаружения возможного осложнения псевдокисты, выбор способа лечения направлен, в первую очередь, на его коррекцию и ликвидацию за счет консервативного лечения и перевода на наружный свищ хирургическими способами. При отсутствии осложнений псевдокист, больные нуждаются в консервативном лечении, направленном на купирование острого воспалительного процесса и при необходимости - проведение оперативного вмешательства миниинвазивным путем.

Конфликт интересов отсутствует.

Источники финансирования исследования - собственные средства авторов.

Литература

1. Гостищев В.К., Хрупкин В.И., Афанасьев А.Н., Устименко А.В. Тактика хирургического лечения осложненных постнекротических кист поджелудочной железы // сборник тезисов XV международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ г. Казань. 17-19 сентября 2008 г. Анналы хирургической гепатологии. 2008. № 13 (3). 156 с.

2. Данилов М.В., Федоров В. Д. Хирургия поджелудочной железы. М: Медицина, 1995. 512 с.

3. Кузьменко А. Е., Шаталов С. А. , Межаков С. В. Хирургическая тактика при псевдокистах поджелудочной железы // Вестник неотложной и восстановительной медицины. 2012.113, № 3. С.359-361.

4. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов С. В. Диагностикаи лечение деструктивного панкреатита. М: Медицина, 2004. 304 с

5. Прокофьев О.А, Ахаладзе Э.И, Гальперин Г.Г. Псевдокисты поджелудочной железы: какую тактику избрать // Анналы хирургической гепатологии. 2001.1 6, № 2. С. 100-105.

6. Тарасенко С.В., Рахмаев С. , Копейкин А.А. Результаты хирургического лечения псевдокист поджелудочной железы // Хирургическая практика. 2011. № 3. С. 13-18.

7. Шалимов А.А., Нечитайло М.Е. Хирургия поджелудочной железы. Симферополь: Таврида, 1997. 560 с.

Размещено на Allbest.ru