Диагностическая деятельность фельдшера при новой коронавирусной инфекции COVID-19

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Кузбасса

Новокузнецкий филиал

Государственного бюджетного профессионального образовательного учреждения

«Кемеровский областной медицинский колледж»

Допустить к защите:

Заведующий учебной частью

___________ Л.А. Лапотько

___________________2020

ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА

Диагностическая деятельность фельдшера при новой коронавирусной инфекции COVID-19

ВКР защищена _________________. 2020

Оценка ________________

Руководитель: _________________________________

Рецензент: ____________________________________

Консультант (указывается при

наличии):________________________

Новокузнецк 2020

Оглавление

Список сокращений

Введение

Глава 1. Коронавирусная инфекция COVID-19

1.1 Этиология и патогенез

1.2 Понятие COVID-19. Клинические собенности коронавирусной инфекции

1.3 Диагностика коронавирусной инфекции

Глава 2. Диагностическая деятельность фельдшера при новой коронаврисуной инфекции COVID-19

2.1 База исследования

2.2 Диагностика и алгоритм обследования пациента с подозрением на COVID-19

2.3 Основные принципы оказания медицинской помощи в на дому при подозрении на COVID-19

Заключение

Список источников

Приложения

Список сокращений

ОРДС- Острый респираторный дистресс-синдром

ОДН - Острая дыхательная недостаточность

ОРВИ - Омстрая респиратомрная вимрусная инфемкция

КТ - Компьютерная томография

РНК- Рибонуклеиновая кислота

ЭКГ - Электрокардиография

ОДН - Острой Дыхательной недостаточности

АЧТВ - Активированное частичное тромбопластиновое время

СРБ - С-Реактивный белок

МАНК - Моноклональные антитела

КТ - Компьютерную томографию легких

УЗИ - Ультразвуковое исследование легких и плевральных полостей

РГ - Рентгенографию легких

ОГК - Рентгенограмфия органов грудной клетки

ПЦР - Полимеразная цепная реакция

ДНК - Дезоксирибонуклеиновая кислота

ИВЛ - Искусственная вентиляция легких

АЧТВ - Активированное частичное тромбопластиновое время

ОРИТ - Отделения реанимации и интенсивной терапии

СИЗ - Средства индивидуальной защиты

СД - Сахарный диабет

Введение

В конце 2019 года в Китайской Народной Республике произошла вспышка новой коронавирусной инфекции с эпицентром в городе Ухань, возбудителю которой было дано временное название 2019-nCoV.

Всемирная организация здравоохранения 11 февраля 2020 г. присвоила официальное название инфекции, вызванной новым коронавирусом, - COVID-19 Международный комитет по таксономии вирусов 11 февраля 2020 г. присвоил официальное название возбудителю инфекции - SARS-CoV-2.

Актуальность данной темы обусловлена тем, что появление COVID-19 поставило перед специалистами здравоохранения задачи, связанные с быстрой диагностикой и оказанием медицинской помощи больным. В настоящее время сведения об эпидемиологии, клинических особенностях, профилактике и лечении этого заболевания ограничены. Известно, что наиболее распространенным клиническим проявлением нового варианта коронавирусной инфекции является двусторонняя пневмония, у 3 - 4% пациентов зарегистрировано развитие острого респираторного дистресс-синдрома. диагностика фельдшер коронавирус инфекция

Рекомендации, представленные в документе, в значительной степени базируются на материалах по диагностике, профилактике и лечению COVID-19, опубликованных специалистами ВОЗ, китайского, американского и европейского центров по контролю за заболеваемостью, анализе отечественных и зарубежных научных публикаций, нормативно-правовых документах Минздрава России и Роспотребнадзора.

Методические рекомендации предназначены для руководителей медицинских организаций и их структурных подразделений, врачей-терапевтов, врачей общей практики, врачей-инфекционистов, врачей-педиатров, врачей-акушеров-гинекологов, врачей-реаниматологов отделений интенсивной терапии инфекционных стационаров, врачей скорой медицинской помощи, а также иных специалистов, работающих в сфере организации оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19.

Цель исследования: изучить диагностическую деятельность фельдшера при новой коронавирусной инфекции COVID-19.

Задачи работы:

1. Изучить этиология и патогенез инфекций.

2. Дать понятие COVID-19 и рассмотреть клинические особенности короновирусной инфекции.

3. Представить и изучить информацию по диагностики и алгоритму обследования пациента с подозрением на COVID-19

4. Рассмотреть основные принципы оказания медицинской помощи в на дому при подозрении на COVID-19.

Объект работы Исследование короновирусной инфекци

Предмет работы диагностика и тактика ведения пациента с COVID-19

Методы исследования : изучение литературы по данной теме Практическая значимость работы. Изучены особенности диагностики болезни. Показана возможность использования новых методов -диагностики COVID-19 Доказана возможность эффективного применения данных методик при подозрениях на коронавирусную инфекцию.

Структура: работа состоит из введения, списка сокращений, двух глав, заключения, списка использованных источников и приложения.

Глава 1. Коронавирусная инфекция COVID-19

1.1 Этиология и патогенез

Коронавирусы - это большое семейство РНК-содержащих вирусов, способных инфицировать человека и некоторых животных. У людей коронавирусы могут вызвать целый ряд заболеваний - от легких форм острой респираторной инфекции до тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС). В настоящее время известно о циркуляции среди населения четырех коронавирусов, которые круглогодично присутствуют в структуре ОРВИ, и, как правило, вызывают поражение верхних дыхательных путей легкой и средней степени тяжести[12].

По результатам серологического и филогенетического анализа коронавирусы разделяются на четыре рода: Alphacoronavirus, Betacoronavirus, Gammacoronavirus и Deltacoronavirus. Естественными хозяевами большинства из известных в настоящее время коронавирусов являются млекопитающие.

До 2002 г. коронавирусы рассматривались в качестве агентов, вызывающих нетяжелые заболевания верхних дыхательных путей с крайне редкими летальными исходами. В конце 2002 г. появился коронавирус, возбудитель атипичной пневмонии, который вызывал ТОРС у людей. Данный вирус относится к роду Betacoronavirus. Природным резервуаром SARS-CoV служат летучие мыши, промежуточные хозяева - верблюды и гималайские циветты. Всего за период эпидемии в 37 странах по миру было зарегистрировано более 8000 случаев, из них 774 со смертельным исходом. С 2004 г. новых случаев атипичной пневмонии, вызванной SARSCoV, не зарегистрировано[14].

В 2012 г. мир столкнулся с новым коронавирусом MERS, возбудителем ближневосточного респираторного синдрома, также принадлежащим к роду Betacoronavirus. Основным природным резервуаром коронавирусов MERS-CoV являются одногорбые верблюды дромадеры. С 2012 г. по 31 января 2020 г. зарегистрировано 2519 случаев коронавирусной инфекции, вызванной вирусом MERS-CoV, из которых 866 закончились летальным исходом. Все случаи заболевания географически ассоциированы с Аравийским полуостровом 82% случаев зарегистрированы в Саудовской Аравии. В настоящий момент MERS-CoV продолжает циркулировать и вызывать новые случаи заболевания.

Новый коронавирус SARS-CoV-2 представляет собой одноцепочечный РНК-содержащий вирус, относится к семейству Coronaviridae, относится к линии Beta-CoV B. Вирус отнесен ко II группе патогенности, как и некоторые другие представители этого семейства .

Коронавирус SARS-CoV-2 предположительно является рекомбинантным вирусом между коронавирусом летучих мышей и неизвестным по происхождению коронавирусом. Генетическая последовательность SARSCoV-2 сходна с последовательностью SARS-CoV по меньшей мере на 79% [10].

Входные ворота возбудителя - эпителий верхних дыхательных путей и эпителиоциты желудка и кишечника. Начальным этапе заражения является проникновение SARS-CoV-2 в клетки-мишени, имеющие рецепторы ангиотензинпревращающего фермента II типа ACE2. Рецепторы ACE2 представлены на клетках дыхательного тракта, почек, пищевода, мочевого пузыря, подвздошной кишки, сердца, ЦНС. Однако основной и быстро достижимой мишенью являются альвеолярные клетки II типа AT2 легких, что определяет развитие пневмонии. Также обсуждается роль CD147 в инвазии клеток SARS-CoV-2.

Установлено, что диссеминация SARS-CoV-2 из системного кровотока или через пластинку решетчатой кости может привести к поражению головного мозга. Изменение обоняния у больного на ранней стадии заболевания может свидетельствовать как о поражении ЦНС, так и об отеке слизистой оболочки носоглотки.

Многие аспекты патогенеза коронавирусной инфекции нуждаются в дальнейшем комплексном изучении.

1.2 Понятие COVID-19. Клинические особенности коронавирусной инфекции

COVID-19 - это инфекционное вирусное заболевание с преимущественным поражением легочной ткани. Патогномоночными клиническими признаками являются дыхательная недостаточность и респираторный дистресс-синдром. Помимо этих проявлений пациенты предъявляют жалобы на сухой кашель, лихорадку, слабость. Диагностика строится на обнаружение возбудителя в биологических материалах и антител к патогену.. Лечение симптоматическое, известные средства с предположительным вирулицидным эффектом пока не рекомендованы в качестве этиотропной терапии.

Инкубационный период составляет от 2 до 14 суток, в среднем 5-7 суток. Для COVID-19 характерно наличие клинических симптомов ОРВИ:

ѕ Повышение t тела > 90%;

ѕ Кашель сухой или с небольшим количеством мокроты в 80% случаев;

ѕ Одышка 30%;

ѕ Утомляемость 40%;

ѕ Ощущение заложенности в грудной клетке > 20%.

Также могут отмечаться боль в горле, насморк, снижение обоняния и вкуса, признаки конъюнктивита. Наиболее тяжелая одышка развивается к 6-8-му дню от момента заболевания. Также установлено, что среди первых симптомов могут быть миалгия 11%, спутанность сознания 9%, головные боли 8%, кровохарканье 2-3%, диарея 3%, тошнота, рвота, сердцебиение. Данные симптомы в дебюте инфекции могут наблюдаться и при отсутствии повышения температуры тела [21].

Клинические варианты и проявления COVID-19:

ѕ ОРВИ поражение только верхних отделов дыхательных путей; *

ѕ Пневмония без дыхательной недостаточности;

ѕ ОРДС ;

ѕ Сепсис, септический (инфекционно-токсический) шок;

ѕ ДВС-синдром, тромбозы и тромбоэмболии.

Гипоксемия SpO2 < 88% развивается более чем у 30 % пациентов. Классификация COVID-19 по степени тяжести Легкое течение

ѕ Т тела < 38 °C, кашель, слабость, боли в горле

ѕ Отсутствие критериев среднетяжелого и тяжелого течения Среднетяжелое течение

ѕ Т тела > 38 °C * ЧДД > 22/мин 19 Версия 10 (08.02.2021)

ѕ Одышка при физических нагрузках

ѕ Изменения при рентгенографии, типичные для вирусного поражения (объем поражения минимальный или средний; КТ 1-2)

ѕ SpO2 < 95% * СРБ сыворотки крови >10 мг/л Тяжелое течение

ѕ ЧДД > 30/мин

ѕ SpO2 ? 93%

ѕ PaO2 /FiO2 ? 300 мм рт.ст.

ѕ Снижение уровня сознания, ажитация

ѕ Нестабильная гемодинамика (систолическое АД менее 90 мм рт.ст. или диастолическое АД менее 60 мм рт.ст., диурез менее 20 мл/час)

ѕ Изменения в легких при КТ, типичные для вирусного поражения (объем поражения значительный или субтотальный; КТ 3-4)

ѕ Лактат артериальной крови > 2 ммоль/л * qSOFA > 2 балла Крайне тяжелое течение

ѕ Стойкая фебрильная лихорадка

ѕ ОРДС

ѕ ОДН с необходимостью респираторной поддержки инвазивная вентиляции легких

ѕ Септический шок

ѕ Полиорганная недостаточность

ѕ Изменения в легких при рентгенографии, типичные для вирусного поражения критической степени или картина ОРДС. В среднем у 50% инфицированных заболевание протекает бессимптомно. У 80% пациентов с наличием клинических симптомов заболевание протекает в легкой форме ОРВИ. Кожные сыпи при COVID-19 В настоящее время имеется ряд клинических наблюдений, описывающих кожные сыпи при COVID-19, в связи с чем основной задачей клиницистов является дифференциальная диагностика поражений кожи при COVID-19 от других инфекционных экзантем, а также целого ряда дерматозов [22].

Анализ накапливающихся в литературе описаний клинических наблюдений кожных сыпей у больных COVID-19, а также собственный опыт продолжающегося динамического наблюдения наших соотечественников, страдающих этим вирусным заболеванием, позволяет прийти к выводу о том, что поражения кожи могут быть первыми признаками начала короновирусной инфекции. Кроме того, многообразие наблюдаемых дерматозов и кожных сыпей можно разделить на семь групп в зависимости от их этиологии и механизмов развития:

1 группа - Ангииты кожи. Как правило, ангииты кожи имеют инфекционноаллергический генез и возникают на фоне инфекционных процессов различной, в том числе вирусной этиологии. Классическим примером может служить острая узловатая эритема на фоне обычной ОРВИ. При короновирусной инфекции происходит поражение стенок мелких сосудов дермы циркулирующими иммунными комплексами в виде депозитов с вирусными антигенами. К особым формам, ассоциированным с COVID-19, можно отнести акроваскулиты. Акральная приуроченность сыпи, возможно, обусловлена сопутствующей заболеванию гипоксии[7].

2 группа - Папуло-сквамозные сыпи и розовый лишай. Представляют собой характерные инфекционно-аллергические поражения кожи, также часто ассоциированные с COVID-19. Клинической особенностью розового лишая при короновирусной инфекции является отсутствие «материнской бляшки» самого крупного элемента, возникающего первым при классическом течении дерматоза. 3 группа - Кореподобные сыпи и инфекционные эритемы. При COVID-19 эти сыпи напоминают по своим клиническим характеристикам таковые, характерные для кори или других вирусных инфекций и, тем самым, указывают на патогенетическую близость к классическим вирусным экзантемам. 4 группа - Папуло-везикулезные высыпания (по типу милиарии или эккринной потницы). Возникают на фоне субфебрилитета с многодневным повышенным потоотделением у пациентов. В отличие от классической милиарии, высыпания при COVID-19 характеризуются обширностью поражений кожных покровов. 21 5 группа - Токсидермии. Напрямую не связаны с короновирусной инфекцией и являются следствием индивидуальной непереносимости пациентами определенных лекарственных препаратов. По сравнению с антибактериальными и комбинированными противовирусными препаратами, гидроксихлорохин реже вызывает аллергические реакции со стороны кожи. 6 группа - Крапивница[18].

ѕ В зависимости от своего происхождения заболевание может иметь двоякий характер. С одной стороны, уртикарные высыпания могут быть предвестником начала COVID-19 или возникают вместе с ее первыми симптомами. С другой стороны, крапивница нередко развивается вследствие лекарственной непереносимости и в таком случае является клинической формой токсидермии. Акральное расположение волдырей на фоне COVID-19 также можно отнести к специфическим особенностям уртикарного поражения кожи при этом вирусном заболевании. 7 группа - Артифициальные поражения трофические изменения тканей лица. Являются следствием вынужденного длительного пребывания больных в пронпозиции с целью улучшения дыхательной функции.

COVID-19 является респираторной инфекцией с быстрым распространением. Впервые была зафиксирована в декабре 2019 г. в г.Ухань , откуда впоследствии распространилась на Юго-Восточную Азию, страны Европы, Южной и Северной Америки, Россию и СНГ. В марте 2020 г. ВОЗ объявила пандемию COVID-19, поле чего многие страны ввели жесткие карантинные меры.

Число инфицированных во всем мире неуклонно увеличивается. Наиболее подвержены заболеванию лица старшего возраста, дети зачастую являются бессимптомными переносчиками возбудителя. Гендерных различий не выявлено[10].

Возбудитель заболевания - новый РНК-содержащий коронавирус SARS-CoV2 из одноименного семейства. Был открыт в конце 2019 года. Предполагается существование двух штаммов вируса ? L и S. Источник инфекции - больной человек либо бессимптомный носитель.

Природный резервуар не обнаружен, однако секвенирование генома и филогенетический анализ вируса указывают на родство с некоторыми патогенами, вызывающими болезнь у летучих мышей. Путь передачи - воздушно-капельный, фекально-оральный.

У 80% пациентов заболевание протекает в легкой форме ОРВИ. Средний возраст пациентов в КНР составляет 51 год, наиболее тяжелые формы развивались у пациентов пожилого возраста 60 и более лет, среди заболевших пациентов часто отмечаются такие сопутствующие заболевания, как сахарный диабет в 20%, артериальная гипертензия в 15%, другие сердечно-сосудистые заболевания 15%.

Двадцать процентов подтвержденных случаев заболевания, зарегистрированных в КНР, были классифицированы органами здравоохранения КНР как тяжелые 15% тяжелых больных, 5% в критическом состоянии). При тяжелом течении часто наблюдались быстро прогрессирующее заболевание нижних дыхательных путей, пневмония, ОДН, ОРДС, сепсис и септический шок. В г. Ухань практически у всех пациентов с тяжелым течением заболевания зарегистрирована прогрессирующая ОДН: пневмония диагностируется у 100% больных, а ОРДС - более чем у 90% больных.[11]

1.3 Диагностика коронавирусной инфекции

При наличии факторов, свидетельствующих о случае, подозрительном на COVID-19, пациентам вне зависимости от вида оказания медицинской помощи проводится комплекс клинического обследования для определения степени тяжести состояния, включающий сбор анамнеза, физикальное обследование, исследование диагностического материала с применением МАНК, пульсоксиметрию. По результатам проведенного комплекса клинического обследования решается вопрос о виде оказания медицинской помощи и объеме дополнительного обследования. Диагноз устанавливается на основании клинического обследования, данных эпидемиологического анамнеза и результатов лабораторных исследовая . Подробная оценка всех жалоб, анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза. При сборе эпидемиологического анамнеза устанавливается наличие зарубежных поездок за 14 дней до первых симптомов, а также наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, подозрительными на инфицирование SARS-CoV-2, или лицами, у которых диагноз COVID-19 подтвержден лабораторно. Физикальное обследование с установлением степени тяжести состояния пациента, обязательно включающее[9]:

ѕ Оценку видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей;

ѕ Аускультацию и перкуссию легких;

ѕ Пальпацию лимфатических узлов;

ѕ Исследование органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки;

ѕ Термометрию;

ѕ Оценку уровня сознания;

ѕ Измерение частоты сердечных сокращений, артериального давления, частоты дыхательных движений;

ѕ Пульсоксиметрию с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии.

Инструментальная диагностика. Пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке, и оценивать ее эффективность. Динамический мониторинг сатурации может проводиться с помощью приборов для суточной пульсоксиметрии. Пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности рекомендуется исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата. Электрокардиография в стандартных отведениях рекомендуется всем пациентам. Данное исследование не содержит какой-либо специфической информации, однако вирусная инфекция и пневмония увеличивают риск развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома, своевременное выявление которых значимо влияет на прогноз. Кроме того, определенные изменения на ЭКГ требуют внимания при оценке кардиотоксичности гидроксихлорохина и ряда антибактериальных препаратов респираторные фторхинолоны, макролиды.

Лабораторная диагностика, общая. Объем, сроки и кратность лабораторных исследований зависят от степени тяжести заболевания. Легкое течение заболевания с наблюдением пациента в амбулаторных условиях не требует дополнительных лабораторных исследований. В случае госпитализации по поводу среднетяжелого, тяжелого и крайне тяжелого течения необходимо выполнить следующие исследования: Общий (клинический) анализ крови с определением уровня эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы. Биохимический анализ крови мочевина, креатинин, электролиты, глюкоза, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, билирубин, альбумин, лактат, лактатдегидрогеназа тропонин, ферритин. Биохимический анализ крови не дает какойлибо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на выбор лекарственных средств и/или режим их дозирования. С-реактивный белок (СРБ) является основным лабораторным маркером активности процесса в легких. Его повышение коррелирует с объемом поражения легочной ткани и является основанием для начала противовоспалительной терапии. Гормональное исследование: прокальцитонин, мозговой натрий-уретический пептид - NT-proBNP/BNP. Прокальцитонин при коронавирусной инфекции с поражением респираторных отделов легких находится в пределах референсных значений. Повышение прокальцитонина свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции и коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при бактериальных осложнениях. Коагулограмма в объеме: активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время, протромбиновое отношение, фибриноген, D-димер [19].

Прогностические лабораторные маркеры. У большинства пациентов с COVID-19 наблюдается нормальное число лейкоцитов, у одной трети обнаруживается лейкопения, лимфопения присутствует у 83,2% пациентов. Тромбоцитопения носит умеренный характер, но более отчетлива при тяжелом течении и у лиц, умерших от COVID-19.

Лабораторный мониторинг пациентов с COVID-19 или с подозрением на COVID-19 в зависимости от тяжести состояния представлен в таблице 1[16]

Таблица 1. Лабораторный мониторинг пациентов с COVID-19 или с подозрением на COVID-19 в зависимости от тяжести состояния

Легкое и среднетяжелое течение Амбулаторное лечение	Среднетяжелое течение Госпитализация	Тяжелое течение ОРИТ
Клинический анализ крови	Клинический анализ крови не позднее 12 часов после поступления х 1 раз в 2-3 дня	Клинический анализ крови не позднее 3 часов после поступления, ежедневно и по показаниям
Биохимические исследования по показаниям	Биохимические исследования х 1 раз в 2-3 дня	Биохимические исследования ежедневно и по показаниям
	Контроль гемостаза: D-димер не позднее 24 часов от поступления Коагулограмма не реже 2 раза в неделю, далее по показаниям	Контроль гемостаза: D-димер при поступлении в ОРИТ Коагулограмма ежедневно; D-димер - не реже 1 раза в 2 дня, далее по показаниям
	СРБ не позднее 24 часов от поступления, далее - не реже 2 раз в неделю; прокальцитонин не менее 1 раза, далее - по показаниям Ферритин при поступлении и повторно по показаниям - не менее 2 раз; ИЛ-6 при доступности	СРБ - не реже 1 раза в 2 дня, прокальцитонин - не менее 1 раза и по показаниям ферритин, тропонин при поступлении и в динамике по показаниям; ИЛ-6, NT-proBNP/BNP, Т- и В-лимфоциты при доступности

Лабораторная диагностика этиологическая: Прямые методы этиологической диагностики * Выявление РНК SARS-CoV-2 с применением МАНК

. Инструкция по проведению. Выявление антигена SARS-CoV-2 c применением иммунохроматографических методов. Непрямые методы этиологической диагностики * Выявление иммуноглобулинов классов А, M, G (IgА, IgM и IgG) к SARS-CoV-2 в том числе к рецептор-связывающему домену поверхностного гликопротеина S.

Основное значение для этиологической лабораторной диагностики COVID-19 имеет выявление РНК SARS-CoV-2 с помощью МАНК. Перечень зарегистрированных в Российской Федерации диагностических наборов реагентов для выявления РНК SARS-CoV-2 представлен в Государственном реестре медицинских изделий. Лабораторное обследование всем лицам с признаками ОРВИ рекомендуется проводить на РНК SARS-CoV-2. Также возможно проведение лабораторного обследования с использованием теста на определение антигена SARS-CoV-2 в мазках из носо- и ротоглотки методом иммунохроматографии.

Методы лучевой диагностики применяют для выявления COVID-19 пневмоний, их осложнений, дифференциальной диагностики с другими заболеваниями легких, а также для определения степени выраженности и динамики изменений, оценки эффективности проводимой терапии. Лучевые методы также необходимы для выявления и оценки характера патологических изменений в других анатомических областях и как средства контроля для инвазивных (интервенционных) медицинских вмешательств [22].

К методам лучевой диагностики патологии ОГК пациентов с предполагаемой/ установленной COVID-19 пневмонией относят:

ѕ Обзорную рентгенографию легких ,

ѕ Компьютерную томографию легких ,

ѕ Ультразвуковое исследование легких и плевральных полостей . Стандартная РГ имеет низкую чувствительность в выявлении начальных изменений в первые дни заболевания и не может применяться для ранней диагностики. Информативность РГ повышается с увеличением длительности течения пневмонии. Рентгенография с использованием передвижных аппаратов является основным методом лучевой диагностики патологии ОГК в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Применение передвижного) аппарата оправдано и для проведения обычных РГ исследований в рентгеновском кабинете. В стационарных условиях относительным преимуществом РГ в сравнении с КТ являются большая пропускная способность. Метод позволяет уверенно выявлять тяжелые формы пневмоний и отек легких различной природы, которые требуют госпитализации, в том числе направления в ОРИТ. КТ имеет высокую чувствительность в выявлении изменений в легких, характерных для COVID-19.

Применение КТ целесообразно для первичной оценки состояния ОГК у пациентов с тяжелыми прогрессирующими формами заболевания, а также для дифференциальной диагностики выявленных изменений и оценки динамики процесса. КТ позволяет выявить характерные изменения в легких у пациентов с COVID-19 еще до появления положительных лабораторных тестов на инфекцию с помощью МАНК.

В то же время, КТ выявляет изменения легких у значительного числа пациентов с бессимптомной и легкой формами заболевания, которым не требуется госпитализация. Результаты КТ в этих случаях не влияют на тактику лечения и прогноз заболевания при наличии лабораторного подтверждения COVID-19. Поэтому массовое применение КТ для скрининга асимптомных и легких форм болезни не рекомендуется.[5]

Дифференциальная диагностика covid-19 Необходимо дифференцировать новую коронавирусную инфекцию с гриппом, острыми респираторными вирусными инфекциями, вызываемыми риновирусами, аденовирусами, РС-вирусом, метапневмовирусами человека, MERS-CoV, вирусом парагриппа, вирусными гастроэнтеритами, бактериальными возбудителями респираторных инфекций, туберкулезом. Длительность инкубационного периода COVID-19 может колебаться от 2 до 14 дней, однако в среднем составляет 5-7 дней, тогда как длительность инкубационного периода гриппа и ОРВИ, как правило, не превышает 3 дней. При гриппе заболевание начинается резко, при COVID-19 и ОРВИ, как правило, постепенно. Как при COVID-19, так и при гриппе может отмечаться высокая лихорадка, кашель, слабость. При течении ОРВИ высокая лихорадка, слабость встречаются редко. При этом при гриппе и ОРВИ одышка и затрудненное дыхание отмечаются значительно реже, чем при COVID-19. Симптомы COVID-19 и туберкулеза могут быть схожи (кашель, повышение температуры, слабость). При туберкулезе симптомы в большинстве случаев развиваются постепенно, но может быть и острое течение заболевания. Оба заболевания могут протекать одновременно, утяжеляя течение друг друга.

Для исключения туберкулеза целесообразно проведение теста in vitro для выявления эффекторных Т клеток, реагирующих на стимуляцию антигеном Mycobacterium tuberculosis методом ELISPOT, 3-х кратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых бактерий (после получения отрицательного результата на наличие РНК SARS-CoV-2). При получении отрицательного результата микроскопического исследования мокроты проводится выявление маркеров ДНК Mycobacterium tuberculosis методом ПЦР, лучевое обследование. При вирусных гастроэнтеритах ведущим будет поражение желудочнокишечного тракта, симптомы поражения дыхательных путей, как правило, выражены минимально. В целом при проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать данные эпидемиологического анамнеза, клинические симптомы и их динамику. Во всех подозрительных случаях показано обследование на SARS-COV-2 и возбудителей других респираторных инфекций.

Глава 2. Диагностическая деятельность фельдшера при новой коронаврисуной инфекции COVID-19

2.1 База исследования

Нами была проведено исследование в новой поликлинике №4 города Новокузнецк - это не обычная районная поликлиника, это современный объект здравоохранения, большой амбулаторный комплекс общей площадью около 7 тысяч квадратных метров, рассчитанный на 600 посещений в смену, позволивший разместить в одном месте все основные диагностические, консультативные и лечебные кабинеты.

Здесь открыты кабинеты рентгенологического, эндоскопического, физиотерапевтического отделений, функциональной и ультразвуковой диагностики. В дневном стационаре на 12 коек могут получить необходимое лечение больные, которые не нуждаются в круглосуточном пребывании в стационаре. Открытие кабинетов клинико-диагностической лаборатории позволяет проводить все необходимые исследования на месте.

Новое здание построено с применением самых передовых строительных технологий. На строительство поликлиники из городского и областного бюджетов было выделено почти 300 млн. рублей, кроме этого, еще около 130 млн. рублей - на приобретение нового оборудования.

Это и современное рентгенологическое оборудование, среди которого три цифровых рентгенодиагностических комплекса, выполняющих функции рентгенографии, рентгеноскопии и томографии каждый, и цифровой флюорографический аппарат, и отвечающее всем требованиям сегодняшнего дня эндоскопическое оборудование, и новейшие аппараты для ультразвуковой и функциональной диагностики.

Создание такой мощной диагностической базы позволяет своевременно и в полном объеме обследовать жителей Новоильинского района, а, следовательно, проводить профилактику и выявлять на ранних стадиях такие социально-значимые заболевания, как туберкулез, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, онкологические заболевания и ряд других.

В поликлинике работает единственная в районе кашлевая комната, которая незаменима в ранней диагностике туберкулеза.

Оснащенные новейшим оборудованием кабинеты физиотерапевтического отделения предоставляют жителям района прекрасную возможность получать полный перечень современной физиотерапевтической помощи.

С момента сдачи в эксплуатацию нового здания в поликлинике функционирует интегрированная компьютерная система, которая позволит врачам и медсестрам легко ориентироваться в большом количестве информации, быстро регулировать потоки больных, осуществлять запись на прием к врачам.

Одно из направлений деятельности сотрудников - системная работа с пациентами геронтологического возраста. Сегодня поликлиника наладила тесные связи с домом-интернатом для инвалидов и домом ветеранов. Медицинский персонал участвует в конференциях с докладами, посвященными улучшению качества жизни таких пациентов.

Безусловно, главным богатством и потенциалом поликлиники №4 являются ее сотрудники. Благодаря их добросовестной работе и верности профессии пациенты получают своевременную и качественную помощь.

Контактные телефоны. Приемная главного врача: +7(3843) 53-61-27, +7(3843) 53-61-28. Адрес электронной почты nkz-gkb29@kuzdrav.ru

Для комплексного обследования пациентов с целью определения дальнейшей тактики лечения и прогноза заболеваний в ГКБ№29 существует развитая диагностическая служба с современными передовыми технологиями, оборудованием, укомплектованная специалистами высокого класса. Доступная специализированная диагностическая помощь обеспечивается благодаря внедрению в практику высокотехнологичных диагностических методик, постоянному совершенствованию подходов к диагностике и лечению заболеваний, эффективному использованию современной медицинской техники.

В последние годы существенно расширился спектр проводимых в больнице исследований. Ввод в эксплуатацию нового оборудования позволил существенно повысить их качество и количество, увеличить число обследованных больных и процент выявления заболеваний на ранних стадиях.

2.2 Диагностика и алгоритм обследования пациента с подозрением на COVID-19

Важным разделом деятельности фельдшеров является оказание медицинской помощи больным на дому.

У пациентов с COVID-19, фельдшер доложен мониторировать SpO2, ЭКГ с подсчетом ЧСС, неинвазивное измерение АД и температуру тела. При проведении ИВЛ дополнительно рекомендуется мониторировать газовый состав и кислотно-основное состояние артериальной и венозной крови, содержание кислорода во вдыхаемой смеси , содержание углекислого газа в конце выдоха и давление в дыхательных путях. Если определение РaO2 недоступно, рекомендуется использовать показатель SpO2/FiO2: если его максимально достижимое значение ниже или равно 315, то это свидетельствует об ОРДС в том числе у пациентов без ИВЛ. У пациентов с шоком на фоне COVID-19 следует при наличии соответствующих технических возможностей комплексно мониторировать гемодинамику согласно рекомендациям Европейского общества медицины критических состояний.

Для оценки ответа на волемическую нагрузку рекомендуется по возможности использовать не статические показатели преднагрузки, а динамические параметры - изменчивость ударного объема (SVV) и пульсового давления, температуру кожи, время наполнения капилляров и/или уровень лактата. Необходимо помнить, что SVV и PPV применимы только у пациентов на ИВЛ без попыток самостоятельного дыхания. При множественной органной дисфункции на фоне COVID-19 рекомендуется мониторировать суточный и кумулятивный гидробаланс, избегая гипергидратации, а тяжесть полиорганной недостаточности количественно оценивать по шкале SOFA (таблица 2)[19].

Таблица 2. Шкала оценки органной дисфункции SOFA Функция

Функции	Показатель	Баллы
		0	1	2	3	4
ЦНС	Оценка по ШКГ	15	13-14	10-12	6-9	<6
Оксигенация	PaO2/FiO2 мм рт.ст	?400	< 400	< 300	< 200*	< 100*
Гемодинамика	Среднее АД, мм рт.ст. или дозы катехоламинов, мкг/кг в мин	? 70	< 70	Доф < 5 или Доб (любая доза)	Доф 5,1-15 или Эпи (Нор) ? 0,1	Доф >15 или Эпи (Нор) >0,1
Гемостаз	Тромбоциты, Ч109 /мкл	< 150	? 150	< 100	< 50	< 20
Печень	Билирубин, мкмоль/л	< 20	20-32	33-101	102-204	> 204
Почки	Креатинин, моль/л	< 100	110-170	171-299	300-440	> 440
	Диурез, мл/сут				< 500	< 200

* на фоне респираторной поддержки; обозначения:

Доф - дофамин , Доб - добутамин, Эпи - эпинефрин (адреналин), Нор - норэпинефрин

Исходя из нашей практики, можем сказать, о том, что интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности или ОДН является одним из наиболее частых осложнений COVID-19. У пациентов с тяжелым и крайне тяжелым течением 10-15% после 5-го дня болезни сохраняется лихорадка, появляются симптомы дыхательной недостаточности, прогрессируют инфильтративные изменения в легких вирусная пневмония, ОРДС. Даже при легком течении COVID-19 у большинства пациентов при КТ легких видны инфильтративные изменения. Так, SARS-CoV-2 обнаруживался в носоглоточных смывах у 59% пациентов, а инфильтративные изменения на КТ легких - у 88% пациентов с вероятным COVID-19.

Для определения степени тяжести состояния, фельдшерами используют данные включающие в себя сбор анамнеза, физикальное обследование, исследование диагностического материала с применением методов амплификации нуклеиновых кислот, пульсоксиметрию.

По результатам проведенного комплекса клинического обследования решается вопрос о виде оказания медицинской помощи и объеме дополнительного обследования. Диагноз устанавливается на основании клинического обследования, данных эпидемиологического анамнеза и результатов лабораторных исследований.

1. Подробная оценка всех жалоб, анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза. При сборе эпидемиологического анамнеза устанавливается наличие зарубежных поездок за 14 дней до первых симптомов, а также наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, подозрительными на инфицирование SARS-CoV-2, или лицами, у которых диагноз подтвержден лабораторно.

2. Физикальное обследование с установлением степени тяжести состояния пациента, обязательно включающее:

ѕ оценку видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей,

ѕ аускультацию и перкуссию легких,

ѕ пальпацию лимфатических узлов

ѕ исследование органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки

ѕ термометрию,

ѕ оценку уровня сознания,

ѕ измерение частоты сердечных сокращений, артериального давления, частоты дыхательных движений,

ѕ пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии.

3. Лабораторная диагностика этиологическая: выявление РНК SARS-CoV-2 с применением методов амплификации нуклеиновых кислот

4. Лабораторная диагностика общая:

Общий (клинический) анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы. Биохимический анализ крови. Биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на выбор лекарственных средств и/или режим их дозирования.

Исследование уровня СРБ в сыворотке крови. Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии.

5. Инструментальная диагностика общая.

Пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии. Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность.

Пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности SрO2 менее 90% рекомендуется исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата.

Пациентам с признаками ОДН рекомендуется выполнение коагулограммы с определением протромбинового времени, фибриногена, D-димера и активированного частичного тромбопластинового времени .

Методы лучевой диагностики применяют для выявления COVID-19 пневмоний, их осложнений, дифференциальной диагностики с другими заболеваниями легких, а также для определения степени выраженности и динамики изменений, оценки эффективности проводимой терапии.

Лучевые методы также необходимы для выявления и оценки характера патологических изменений в других анатомических областях и как средства контроля для инвазивных интервенционных медицинских вмешательств.

К методам лучевой диагностики патологии органов грудной полости пациентов с предполагаемой/установленной COVID-19 пневмонией относят:

ѕ обзорную рентгенографию легких ,

ѕ компьютерную томографию легких ,

ѕ ультразвуковое исследование легких и плевральных полостей .

Стандартная РГ имеет низкую чувствительность в выявлении начальных изменений в первые дни заболевания и не может применяться для ранней диагностики. Информативность РГ повышается с увеличением длительности течения пневмонии. Рентгенография с использованием передвижных (палатных) аппаратов является основным методом лучевой диагностики патологии органов грудной полости в отделениях реанимации и интенсивной терапии .

Применение передвижного аппарата оправдано и для проведения обычных РГ исследований в рентгеновском кабинете. Важным преимуществом РГ в сравнении с КТ являются большая пропускная способность и меньшее время для противоэпидемических мероприятий в кабинете. Метод позволяет уверенно выявлять тяжелые формы пневмоний и отек легких различной природы, которые требуют госпитализации, в том числе направления в отделение реанимации и интенсивной терапии.

КТ имеет максимальную чувствительность в выявлении изменений в легких, характерных для COVID-19 пневмонии. Применение КТ целесообразно для первичной оценки органов грудной полости у пациентов с тяжелыми прогрессирующими формами заболевания, а также для дифференциальной диагностики выявленных изменений и оценки динамики процесса. При КТ можно выявить характерные изменения в легких у пациентов с COVID-19 еще до появления положительных лабораторных тестов на инфекцию с помощью методов амплификации нуклеиновых кислот. В то же время, КТ выявляет изменения легких у значительного числа асимптомных лиц, инфицированных вирусом, и у больных с легкой формой заболевания, которым не требуются госпитализация.

Результаты КТ в этих случаях не влияют на тактику лечения и прогноз заболевания. Поэтому массовое применение КТ для скрининга асимптомных и легких форм болезни не рекомендуется.

Ограничениями КТ в сравнении с РГ являются меньшая доступность технологии в отдельных медицинских организациях, городах и регионах; недоступность исследования для части пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ); необходимость проведения более сложных и длительных противоэпидемических мероприятий в кабинетах; необходимость обеспечения безопасности персонала; высокая потребность в КТ-исследованиях для диагностики других заболеваний.

В связи с этим КТ может быть исследованием "первой линии" в тех медицинских организациях/территориях и в тех клинических ситуациях, когда имеется достаточное количество аппаратов и есть кадровое обеспечение для выполнения требуемого объема исследований без ущерба для своевременной диагностики других болезней у наиболее нуждающихся в этом исследовании пациентов.

УЗИ легких у пациентов с предполагаемой/известной COVID-19 пневмонией является дополнительным методом визуализации, который не заменяет и не исключает проведение РГ и КТ. При соблюдении правильной методики, выборе правильных показаний и наличии подготовленного врачебного персонала это исследование отличается высокой чувствительностью в выявлении интерстициальных изменений и консолидаций в легочной ткани, но только при субплевральном их расположении. Данные УЗИ не позволяют однозначно определить причину возникновения и/или действительную распространенность изменений в легочной ткани.

Следует учитывать, что УЗИ не является стандартной процедурой в диагностике пневмоний, оно не включено в клинические рекомендации и стандарты оказания медицинской помощи по диагностике и лечению внебольничной пневмонии. В связи с этим результативность исследований в значительной степени зависит от имеющегося опыта и квалификации врача, проводящего исследование, в конкретном медицинском учреждении.

Рекомендации

1. Рекомендовано выбирать методы визуализации при известной/предполагаемой COVID-19 пневмонии дифференцированно, в соответствии с имеющимися оборудованием и кадровыми ресурсами медицинской организации, а также структурой и количеством обследуемых пациентов.

2. Не рекомендовано применение методов лучевой диагностики при отсутствии симптомов респираторной инфекции у пациентов с положительными результатами лабораторных исследований на РНК SARS-CoV-2, а также при наличии эпидемиологических данных, указывающих на возможность инфицирования.

Комментарии. В доступных на данный период времени клинических рекомендациях указано, что применение РГ, КТ и УЗИ для скрининга (выявления патологии при отсутствии клинических симптомов) внебольничных пневмоний в целом и при COVID-19 в частности не целесообразно.

3. Не рекомендовано применение РГ, КТ и УЗИ при наличии симптомов респираторной инфекции на амбулаторном этапе лечения COVID-19 при стабильном состоянии пациента и отсутствии признаков дыхательной недостаточности.

Комментарии. Применение лучевых методов у пациентов с симптомами ОРВИ возможно в отдельных случаях по конкретным клиническим показаниям и при наличии технических и организационных возможностей. Методом выбора в этом случае является КТ легких по стандартному протоколу без внутривенного контрастирования в амбулаторных условиях. Использование РГ и УЗИ в этих случаях не целесообразно.

4. Все выявляемые при лучевых исследованиях признаки, включая КТ-симптомы, не являются специфичными для какого-либо вида инфекции и не позволяют установить этиологический диагноз. Вне клинической (эпидемической) ситуации они не позволяют отнести выявленные изменения к COVID-19 пневмонии и дифференцировать их с другими пневмониями и не воспалительными заболеваниями. Результаты лучевого исследования не заменяют результаты на наличие РНК SARS-CoV-2. Отсутствие изменений при КТ не исключает наличие COVID-19 инфекции и возможность развития пневмонии после проведения исследования.

5. Рекомендовано проведение лучевого исследования пациентам при необходимости их госпитализации, с клинической картиной тяжелой респираторной инфекции, признаками дыхательной недостаточности:

ѕ показано выполнение КТ легких по стандартному протоколу без внутривенного контрастирования в стационарных условиях;

ѕ показано выполнение РГ легких в двух проекциях, если проведение КТ в данной медицинской организации/клинической ситуации невозможно.

Внутривенное контрастирование при КТ у пациентов с известной/предполагаемой COVID-19 пневмонией проводится при подозрении на заболевания и патологические состояния, диагностика которых невозможна без использования контрастных средств. Решение о внутривенном контрастировании принимает врач-рентгенолог совместно с врачом, направляющим пациента на КТ. Введение контрастного средства выполняется в соответствии с общими правилами проведения рентгеноконтрастных исследований.

6. Рекомендовано проведение лучевого исследования пациентам с тяжелым и крайне тяжелым течением респираторной инфекции с прогрессирующей дыхательной недостаточностью и нестабильными показателями гемодинамики, требующим лечения в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии:

ѕ оптимально: выполнение экстренного КТ исследования легких по стандартному протоколу без внутривенного контрастирования, если возможна транспортировка пациента в кабинет КТ до отделения реанимации и интенсивной терапии;

ѕ возможно: выполнение экстренной РГ легких в отделении реанимации/интенсивной терапии с использованием передвижного (палатного) аппарата;

ѕ возможно: выполнение УЗИ легких и плевральных полостей по клиническим показаниям в дополнение к РГ или КТ.

ѕ Комментарии. Применение УЗИ легких как дополнительного исследования возможно только при наличии технических возможностей и подготовленного персонала, имеющего опыт проведения исследований легких. Данные УЗИ дополняют, но не заменяют РГ и КТ легких. Подробная информация о применении УЗИ легких при COVID-19 пневмонии.

7. Оценка динамики течения выявленной пневмонии COVID-19 проводится по клиническим показаниям с применением следующих методов визуализации:

ѕ -оптимально: выполнение КТ исследования легких по стандартному протоколу без внутривенного контрастирования;

ѕ возможно: РГ в двух проекциях в рентгеновском кабинете;

ѕ выполнение УЗИ легких при невозможности оценки динамики с помощью КТ и РГ при условии наличия (1) первоначальной информации об истинном объеме и причине поражения легких и (2) подготовленного врачебного персонала.

Кратность повторения КТ, РГ или УЗИ зависит от клинических показаний, диктующих необходимость оценки динамики. Рекомендуемая кратность повторения для КТ и РГ - не реже, чем один раз в 7 дней.

Объективная оценка динамики возможна только при сопоставлении данных одного вида исследования, например, КТ или РГ. Сравнение визуальной картины пневмонии при использовании различных методов визуализации затруднено и, как правило, субъективно. Возможно использование УЗИ легких, но только при условии наличия (1) первоначальной информации об истинном объеме и причине поражения легких и (2) подготовленного врачебного персонала.

8. Оценка динамики пневмонии COVID-19 в отделениях реанимации и интенсивной терапии проводится по клиническим показаниям:

ѕ оптимально: выполнение КТ исследования легких по стандартному протоколу без внутривенного контрастирования при наличии технической возможности транспортировки пациентов в кабинет КТ;

ѕ возможно: выполнение РГ легких при возможности транспортировки пациентов в рентгеновский кабинет и при невозможности КТ;

ѕ возможно: выполнение РГ с помощью передвижного (палатного) рентгеновского аппарата;

ѕ выполнение УЗИ легких при невозможности оценки динамики с помощью КТ и РГ при условии наличия (1) первоначальной информации об истинном объеме и причине поражения легких и (2) подготовленного врачебного персонала.

Комментарии: следует учитывать ограниченную информативность РГ в отделении реанимации и интенсивной терапии с использованием передвижного (палатного) рентгеновского аппарата, в том числе из-за обычной практики исследования в одной прямой проекции. Выполнение УЗИ легких и плевральных полостей может быть дополнительным исследованием при невозможности проведения КТ, которое выполняется по клиническим показаниям, и при наличии персонала, имеющего опыт проведения и интерпретации таких исследований.

9. Рекомендовано использовать специальные меры по ограничению доз облучения при обследовании беременных, новорожденных и детей младшего возраста при возможности развития у них COVID-19 пневмонии.

Комментарии. Обследование беременных женщин с известной/предполагаемой COVID-19 пневмонией осуществляется с использованием стандартных методик РГ, КТ. Необходимо использовать предустановленные программы по ограничению доз облучения, нужна защита радиочувствительных органов и плода (области живота и таза) с применением стандартных защитных средств (фартуки, воротники), имеющихся в кабинетах. При невозможности и отказе от проведения КТ и РГ применяется УЗИ легких при наличии подготовленного врачебного персонала.

Обследование новорожденных и детей младшего возраста с известной/предполагаемой COVID-19 пневмонией по возможности начинается с применения УЗИ легких, плевральных полостей и средостения, при наличии клинических показаний продолжается с использованием РГ и/или КТ органов грудной полости.

10. При наличии клинических показаний все указанные методы лучевой диагностики могут применяться для оценки состояния других анатомических областей и отдельных органов с целью выявления патологических изменений и оценки их динамики.