Энергетическая потребность покоя в раннюю фазу острого тяжелого панкреатита

Размещено на http://www.allbest.ru/

АО МСЧ «Нефтяник», г. Тюмень

ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень

Энергетическая потребность покоя в раннюю фазу острого тяжелого панкреатита

Сивков О.Г.

Сивков А.О.

Аннотация

Цель исследования. Оценить энергетическую потребность покоя (REE) в раннюю фазу острого тяжелого панкреатита.

Материалы и методы. Проспективное, одноцентровое, когортное исследование. Критерии включения: диагноз острого панкреатита и наличие хотя бы одного предиктора тяжелого течения. REE оценивали с помощью непрямой калориметрии. Выделена когорта больных с тяжелым течением, в которой сформированы четыре группы: в первую вошли измерения, выполненные в первые, третьи и пятые сутки, во вторую - только в первые, в третью - на третьи, а в четвертую - на пятые сутки с момента поступления в палату интенсивной терапии в раннюю фазу острого тяжелого панкреатита. Статистическая обработка материала проведена пакетом программ SPSS.

Результаты. Колебания REE в раннюю фазу острого тяжелого панкреатита статистически значимы (р < 0,001). Максимальные значения приходятся на первые сутки -2690 (1990; 3100) ккал/сут., минимальные - 2100 (1850; 2500) ккал/сут. на пятые сутки, с момента поступления в отделение интенсивной терапии. При пересчете REE на вес больного получены статистически значимые отличия в сравниваемых группах (р < 0,001), с максимальными значениями в первые сутки - 30,24 [27,58-32,91] ккал/кг/сут и минимальными - 24,37 (20,91; 29,28) ккал/кг/сут на пятые сутки.

Выводы. В раннюю фазу острого тяжелого панкреатита REE имеет статистически значимые колебания с максимумом в первые сутки. Рекомендуемый объем питания в первые 3 суток не должен превышать 21 ккал/кг/сут, а в последующем 25 ккал/кг/сут.

Ключевые слова: тяжелый панкреатит, энергетическая потребность покоя, нутритивная поддержка.

Sivkov O.G., Sivkov A.O.

Medical hospital "Neftyannik", Tyumen Tyumen State Medical University, Tyumen

Resting energy expenditure in the early phase of acute severe pancreatitis

Abstract

Aim. To assess resting energy expenditure (REE) in the early phase of acute severe pancreatitis.

Materials and methods. Prospective, single-center, cohort study. Inclusion criteria: diagnosis of acute pancreatitis and presence of at least one predictor of severe course. REE was assessed using indirect calorimetry. A cohort of patients with a severe course was identified, in which four groups were formed: the first group included measurements performed on the first, third and fifth days, the second one - only on the first day, the third group - on the third day, and the fourth one - on the fifth day from the moment of admission into the intensive care unit in the early phase of acute severe pancreatitis. Statistical processing of the material was carried out using the SPSS software package. Results. REE fluctuations in the early phase of acute severe pancreatitis are statistically significant (p < 0.001). The maximum values fall on the first day 2690 (1990; 3100) kcal/day, the minimum values 2100 (1850; 2500) kcal/ day - on the fifth day, from the moment of admission into the intensive care unit. When recalculating the REE for the patient's weight, statistically significant differences were obtained in the compared groups (p < 0.001), with the maximum values on the first day of 30.24 [27.58-32.91] kcal/kg/day and the minimum values 24.37 (20, 91; 29.28) kcal/kg/day on the fifth day.

Conclusions. In the early phase of acute severe pancreatitis, REE has statistically significant fluctuations with a maximum on the first day. The recommended amount of food in the first 3 days should not exceed 21 kcal/kg/day, and then 25 kcal/kg/day.

Keywords: severe pancreatitis, resting energy expenditure, nutritional support.

Известно, что на выживаемость больных в критическом состоянии влияет количество энергии, получаемое ими с питанием. Эта зависимость имеет U-образную форму, в которой минимальная летальность отмечена при достижении питанием 70% энергетической потребности покоя. Превышение или уменьшение объема питания от указанной цифры сопровождается снижением выживаемости [8]. Учитывая это, во избежание перекармливания, объем энтерального и/или парентерального питания в первые 3 дня не должен превышать 70%, а с 3 по 7 сутки 70-100% от должной энергетической потребности [6] . У пациентов с тяжелым острым панкреатитом нет четко сформулированных рекомендаций по объему питания в раннюю фазу заболевания . Точное определение энергетической потребности покоя (REE) имеет решающее значение для оптимизации объема питания . Эталонным способом определения REE является непрямая калориметрия (НК) . Отсутствие в доступной литературе данных о REE в раннюю фазу заболевания больных с острым тяжелым панкреатитом определяет актуальность нашего исследования.

Цель исследования

Оценить энергетическую потребность покоя в раннюю фазу острого тяжелого панкреатита

Материалы и методы исследования

Характер исследования - проспективное, одноцентровое, когортное. Выполненное в АО МСЧ «Нефтяник» г. Тюмени в период с ноября 2012 г. по октябрь 2017 г. Критерии включения: диагноз острого панкреатита и наличие хотя бы одного предиктора тяжелого течения. Критерии исключения: возраст более 80 лет, хронические заболевания в терминальной стадии. Диагноз острого панкреатита выставлялся по характерной клинической картине, подтвержденной лабораторными и инструментальными методами исследования [1]. В качестве предикторов ассоциирующихся с развитием тяжелых форм острого панкреатита были С-реактивный белок (СРБ)>150 мг/л, балл по шкале Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (APACHE) II>8 и балл по Sepsis- related Organ Failure (SOFA) > 2 [7] . Измерение REE проводили в первые, третьи и пятые сутки с момента поступления в ОРИТ методом НК аппаратом искусственной вентиляции легких (ИВЛ) Engstrom Carestation модулем мониторинга метаболизма фирмы «General Electric» (страна производитель - USA) . У пациентов не на ИВЛ НК выполнялась при помощи лицевой маски в режиме самостоятельного дыхания с утечкой не более 10% дважды в день, продолжительностью 30-50 мин . Из всех больных (n = 72) выделена когорта пациентов с тяжелым течением острого панкреатита (n = 38) [1]. В этой когорте сформированы четыре группы: в первую вошли измерения, выполненные в первые, третьи и пятые сутки, во вторую - сделанные только в первые, в третью - на третьи, а в четвертую - на пятые сутки с момента поступления в палату интенсивной терапии в раннюю фазу острого тяжелого панкреатита. Статистическая обработка материала проведена пакетом программ SPSS . После проверки на нормальность распределения, с применением критерия Шапиро-Уилка, результат представлен в виде среднего значения с 95% доверительным интервалом М [CI] или медианы с квартилями Ме, (Q25; Q75). Нулевую гипотезу отвергали при p < 0,05.

Результаты. Исследуемая когорта состояла из 24 мужчин и 14 женщин, средний возраст которых был 46 [41-50] лет. Балл при поступлении по шкале патофизиологических изменений APACHE II равнялся 7,47 [6,088,86], а по SOFA, оценивающей выраженность полиорганной недостаточности - 2 [1; 3]. Средняя концентрация С-реактивного белка при поступлении была 84,29 [68,1100,4] мг/л, а спустя сутки 184,84 [165,4-204,2] мг/л. Из таблицы 1 видно, что колебания REE в раннюю фазу острого тяжелого панкреатита статистически значимы. Максимальные значения приходятся на первые сутки, а минимальные на пятые . Такие же закономерности сохраняются, при пересчете REE на вес больного.

Таблица 1. Энергетическая потребность покоя в раннюю фазу острого тяжелого панкреатита

Примечание: * - REE - энергетическая потребность покоя, ** - критерий Фридмана (сравнение 1, 2, 3, 4 групп между собой).

Для выявления межгрупповых закономерностей проведено парное сравнение групп (табл. 2). Обнаружено, что результаты первой группы, статистически значимо отличаются только от значений, полученных в первый день. Измерения первого дня статистически значимо отличаются от значений, полученных на третьи и пятые сутки. Сравнение третьей и четвертой групп между собой не выявило статистически значимой разницы.

Таблица 2. Парное межгрупповое сравнение энергетической потребности покоя в раннюю фазу острого тяжелого панкреатита

Примечание: * - U-критерий Манна - Уитни, ** - критерий Уилкок- сона, *** - REE - энергетическая потребность покоя.

Обсуждение

тяжелый панкреатит поджелудочный железа

В раннюю фазу острого тяжелого панкреатита системные нарушения являются результатом реакции организма на местное повреждение поджелудочной железы. Эта фаза обычно заканчивается к концу первой недели, но может продлиться до второй недели. Цитокиновый каскад активируется воспалением поджелудочной железы и клинически проявляется как синдром системного воспалительного ответа (SIRS) [2] . Этот типовой патологический процесс приводит к увеличению REE примерно на 20-80% в течение первых дней болезни, достигая пика обычно между 4 и 10 днями заболевания, а затем постепенно снижается, в течение недель или даже месяцев. Пиковое значение, время достижения пика и общая продолжительность метаболических изменений зависят от тяжести и особенности течения заболевания [3] . Мы оценили на сколько изменяется REE у больных в раннюю фазу острого тяжелого панкреатита от нормы (1752 [1650-1854] ккал/сут), рассчитанной с помощью уравнения Харриса-Бенедикта [4] и обнаружили, что она статистически значимо увеличивается (р<0,001) во всех сформированных группах . Превышение REE от нормы в первой группе составило 31%, в первые сутки 53%, в третьи сутки 36%, а на пятые всего 19% . Самым простым уравнением, прогнозирующим REE больных в критическом состоянии, является произведение фактической массы тела больного на 25 [5]. При использовании этой формулы у наших пациентов средняя REE равняется 2195 [2044-2346] ккал/сут и статистически значимо отличалась от значений, полученных в первые (р = 0,001) и третьи сутки (р = 0,042) . С учетом полученных данных и опираясь на существующие рекомендации, в которых в первые 3 суток количество поступающей с питанием энергии не должно превышать 70%, а в последующем 70-100% [6]. Мы рассчитали, что рекомендуемый объем нутритивной поддержки в раннюю фазу тяжелого панкреатита в первые 3 суток не должен превышать 21 ккал/кг/сут, а с 3-5 суток 25 ккал/кг/сут.

Выводы

В раннюю фазу острого тяжелого панкреатита REE имеет статистически значимые колебания с максимумом в первые сутки. Рекомендуемый объем питания в первые 3 суток не должен превышать 21 ккал/ кг/ч, а в последующем 25 ккал/кг/сут.

Литература

1. Banks P.A., Bollen T.L., Dervenis C. et al. Classification of acute pancreatitis-2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus // Gut . 2013; Vol. 62. № 1. P. 102-111.

2. Buter A., Imrie C.W., Carter C.R., Evans S., McKay C.J. Dynamic nature of early organ dysfunction determines outcome in acute pancreatitis // Br.J. Surg. 2002. Vol. 89. № 3. P. 298-302.

3. Costa N.A., Marinho A.D., Caniado L.R. Nutritional requirements of the critically ill patient. Necessidades nutricionais do doente cntico // Rev Bras Ter Intensiva . 2012. Vol. 24. № 3. P 270-277.

4. Harris J.A., Benedict F.G. A Biometric Study of Human Basal Metabolism // Proc Natl Acad Sci USA. 1918. Vol. 4. № 2. P 370373.

5. McClave S.A., Taylor B.E., Martindale R.G. et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.PE.N.) [published correction appears in JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016 Nov;40 (8):1200]. // JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016. Vol. 40. № 2. P. 159-211.

6. Singer P., Blaser A.R., Berger M.M. et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit // Clin Nutr.2019.Vol .38. № 1. P. 48-79.

7. Tenner S., Baillie J., DeWitt J., Vege S.S. American College of Gastroenterology. American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis [published correction appears in Am J Gastroenterol. 2014 Feb;109 (2):302] // Am J Gastroenterol. 2013. Vol. 108 . № 9. P. 1400-1416.

8. Zusman O., Theilla M., Cohen J., Kagan I., Bendavid I., Singer P. Resting energy expenditure, calorie and protein consumption in critically ill patients: a retrospective cohort study // Crit Care. 2016. Vol. 20. № 1. P 367.

Размещено на Allbest.ru