Эпидуральная анальгезия родов: взгляд сквозь десятилетия

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Эпидуральная анальгезия родов: взгляд сквозь десятилетия

К.А. Боженков, Е.М. Шифман, Т.А. Густоварова

Клиническая больница № 1, Смоленск 214006, Российская Федерация. Смоленский государственный медицинский университет, Смоленск 214019, Российская Федерация, Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского, Москва 129110, Российская Федерация

Резюме. В настоящем литературном обзоре приведены современные данные по эпидуральной анальгезии родов. Проведено сравнение методик непрерывного введения местного анестетика, контролируемой пациентом эпидуральной анальгезии, методики программируемый интермиттирующий эпидуральный болюс, их сочетания, а также эпидуральной анальгезии с проколом твердой мозговой оболочки. Несмотря на существующее на сегодняшний день множество методик эпидуральной анальгезии родов, нет четких доказательств преимущества какой-либо конкретной методики и необходимо дальнейшее изучение данной проблемы.

Ключевые слова: роды, эпидуральная анальгезия, методика обезболивания, местный анестетик.

Epidural analgesia for labor: a view through decades. K. A. Bozhenkov, E. M. Shifman, T. A. Gustovarova

Clinical Hospital № 1, Smolensk 214006, Russian Federation

Smolensk State Medical University, Smolensk 214019, Russian Federation

M. F. Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute, Moscow 129110, Russian Federation

Abstract. The present literature review provides current data on epidural analgesia for labor. Methods of continuous administration of local anesthetic, patient-controlled epidural analgesia, programmed intermittent epidural bolus, their combinations, as well as epidural analgesia with dura mater puncture are compared. Despite numerous current methods of epidural analgesia for labor, there is no clear evidence of the benefits of any particular technique, therefore further study of this problem is necessary.

Keywords: labor, epidural analgesia, anesthesia technique, local anesthetic.

Известно, что боль, испытываемая роженицей, одна из самых сильных, которую переживает женщина в течение своей жизни. Степень ее облегчения влияет на физиологию, нейропсихологию, удовлетворенность матери [1]. Самые первые описания использования нейроаксиальной анальгезии для обезболивания родов были опубликованы в 1900 году [2]. Эволюция обезболивания родов пережила множество различных способов анальгезии. В различные периоды времени были предложены немедикаментозные и медикаментозные варианты обезболивания родов, однако в настоящее время предпочтение отдается различным методикам эпидуральной анальгезии (ЭА). За последние десятилетия достигнуты значительные успехи в качестве и безопасности обезболивания влагалищных родов (табл.) [3, 4].

Таблица 1. Эволюция нейроаксиальных методов обезболивания

Методы ЭА родов претерпели существенное развитие и в настоящее время, говоря об ЭА, трудно её представить без эпидуральных катетеров, инфузионных насосов, современных местных анестетиков. Эволюция методик введения местного анестетика в эпидуральное пространство прошла несколько этапов.

Методика «только болюс». Изначально болюсы вводили вручную по просьбе роженицы, когда болевые ощущения возвращались и становились интенсивными. При этом существовала проблема «прорывной» боли, а также была необходимость каждые 1-2 часа подводить дополнительный болюс местного анестетика.

Непрерывное введение местного анестетика - CEI. Одним из достижений настоящего времени в проблеме обезболивания влагалищных родов стало изобретение и использование инфузионных насосов. С появлением насосов, которые позволяют непрерывно вводить местный анестетик с заданной скоростью, обезболивание родов стало более удобным. Для работы насоса необходимо ввести в программу скорость и объем инфузии. Это позволило проводить более стабильную анальгезию, улучшило контроль за обезболиванием, помогло решить проблему «прорывной» боли и избавило анестезиолога от необходимости каждые 1-2 часа добавлять болюсы местного анестетика [5].

Методика контролируемой пациентом эпидуральной анальгезии - PCEA. Большинство современных эпидуральных насосов позволяют вводить экстренные болюсы при достижении верхней границы допустимого уровня боли [6]. Учитывая, что выраженность родовой боли у каждой пациентки индивидуальна, вариант с PCEA является одним из приоритетных при ЭА родов. PCEA была описана в 1988 году и с тех пор стала стандартным подходом во многих медучреждениях (рис. 1) [7, 8].

Рисунок 1. Методика PCEA

Кнопка, соединенная с насосом, позволяет пациенту самостоятельно вводить дополнительные эпидуральные болюсы, если есть необходимость в усилении анальгезии. Это повышает материнскую удовлетворенность, поскольку контроль над собственной возможностью контролировать уровень анальгезии является фактором, который высоко ценится женщиной в родах. В то же время, PCEA без фоновой инфузии не всегда обеспечивает адекватную анальгезию и снижение нагрузки на персонал [9, 10].

Методика сочетания непрерывной инфузии анестетика в эпидуральное пространство и болюсов пациента - CEI+PCEA. Введение местного анестетика в эпидуральное пространство на современном этапе может включать в себя сочетание непрерывной инфузии, запрограммированной анестезиологом-реаниматологом и пациент-управляемыми болюсами (рис. 2).

Рисунок 2. Методика, включающая сочетание CEI+PCEA

При данной методике в инфузионном насосе устанавливают основную скорость подведения анестетика, болюс, вводимый дополнительно самим пациентом, интервал блокировки, лимит дозы и лимит болюса [11].

Методика, включающая в себя сочетание CEI+PCEA, позволила улучшить качество обезболивания, уменьшить нагрузку на персонал, самостоятельно женщине вести контроль над интенсивностью болевых ощущений и в последние десятилетия считалась стандартным рабочим режимом для обезболивания родов в Северной Америке и Европе [12, 13, 14].

Однако существует мнение, что при комбинации CEI+PCEA повышен риск инструментального родоразрешения и возможно увеличение продолжительности второго периода родов [15].

Методика, включающая сочетание Р1ЕВ+РСЕА.

С введением программируемых прерывистых эпидуральных болюсов мы возвращаемся к методике прерывистого болюса, однако на этот раз без необходимости введения дополнительных болюсов вручную (рис. 3) [16].

Рисунок 3. Методика, включающая сочетание PIEB+PCEA

Новое поколение эпидуральных насосов можно запрограммировать для управления прерывистыми синхронизированными болюсами. Современные насосы могут периодически создавать более высокую скорость инфузии, чем традиционная непрерывная инфузия. Это улучшает распространение лекарства в эпидуральном пространстве, в результате чего улучшается анальгезия с меньшей выраженностью моторного блока и с меньшей общей потребностью в местном анестетике [6, 9].

Программируемый эпидуральный болюс - автоболюс, PAB. Современные насосы для ЭА позволяют использовать автоболюс. Возможны различные варианты и комбинации подведения препаратов в данном режиме. Режим дает возможность введения автоболюса с заданной частотой параллельно базальной скорости и болюсу пациентки.

При данном режиме устанавливают основную скорость инфузии, дозу автоматического болюса, частоту автоболюса, болюс пациента, интервал блокировки, лимит дозы и лимит болюсного введения (рис. 4) [11].

Рисунок 4. Методика автоболюс

Методика ЭА с проколом твердой мозговой оболочки - DPE.

DPE-модификация обычной ЭА, включающая в себя преднамеренное прокалывание твердой мозговой оболочки спинномозговой иглой через иглу, помещенную в эпидуральное пространство, без дополнительного введения анестетика интратекально [17].

Возникает вопрос - какая методика анальгезии родов лучше и почему? На сегодняшний день проведен ряд исследований, сравнивающих эффективность различных методик ЭА родов.

PCEA, CEI, PIEB или их сочетание?

Считается, что эффект прерывистых болюсов связан с большей площадью распространения МА, чем при непрерывной инфузии. Более высокое давление впрыска с болюсами приводит к более равномерному распространению раствора в эпидуральном пространстве по сравнению с непрерывными вливаниями [18, 19]. Режим прерывистых болюсов и высокая скорость введения препарата (300 мл/час) создают более высокое давление на отверстие эпидурального катетера, что улучшает распространение препарата в эпидуральном пространстве, по сравнению с низкой скоростью введения (100 мл/час). Это может уменьшить расход анестетика, улучшить качество анальгезии, снизить вероятность возникновения «прорывной боли», что особенно ценно в акушерской анестезиологии [19, 20]. C. A. Wong et al. (2006) вводили болюсы МА через эпидуральный катетер с одним отверстием со скоростью 400 мл/час. Методика с применением высокой скорости снизила потребность в анестетике, улучшила качество анальгезии в сравнении с непрерывной инфузией препарата [21]. B. Carvalho (2016) так же считает, что метод PIEB+PCEA обеспечивает лучшую анальгезию и большее удовлетворение пациента по сравнению либо с CEI, либо CEI+PCEA. Он считает, что это связано с большим объемом анестетика, вводимым за более короткий промежуток времени [9]. G. Capogna (2011) сделал заключение, что при комбинации PIEB+PCEA менее выражен моторный блок и ниже вероятность инструментального родоразрешения по сравнению с CEI+PCEA. Для адекватного обезболивания требуется меньшее число дополнительных болюсов PCEA, а удовлетворенность пациенток выше по сравнению с CEI+PCEA[22].

Имеются работы, показывающее и обратное. Elizabeth M. S. Lange et al. (2018) провели исследование среди первородящих женщин с одноплодной беременностью с раскрытием шейки матки до 5 см. Методика: индукция 25 мкг фентанила интратекально. Далее - эпидурально бупивакаин 0,625 мг/мл + фентанил 1,95 мкг/мл. Болюсы 10 мл запрограммированы каждые 60 мин + контролируемые пациентом болюсы по 5 мл с интервалом блокировки 10 мин. Одной группе (108 рожениц) вводили анестетик со скоростью 100 мл/час (низкая скорость), другой (102 женщины) - 300 мл/час (высокая скорость). В результате дополнительные болюсы потребовались 44 (40,7 %) женщинам в группе «низких скоростей» и 37 (36,3 %) в группе «высоких скоростей», что не имело достоверных различий между группами пациенток. Авторы пришли к заключению, что высокая скорость эпидурального болюса не улучшает качество анальгезии родов и не уменьшает расход бупивакаина [23].

A. Ojo Oluremi et al. (2020) в рандомизированном контролируемом двойном слепом исследовании сравнили методики PIEB и CEI для поддержания анальгезии родов. Использовали 0,1 % раствор ропивакаина с 2 мкг/мл фентанила в группе PIEB в виде болюсов по 6 мл каждые 45 мин, в группе CEI - в виде непрерывной инфузии со скоростью 8 мл/час. Оценивали потребность в болюсах PCEA в течение часа, выраженность моторной блокады, качество анальгезии, продолжительность второго периода родов, частоту развития гипотензии, исход родов, способ родоразрешения, удовлетворенность матери. Авторы не обнаружили преимуществ методики PIEB за исключением менее выраженного моторного блока [24].

Проведен ряд исследований по оценке вариаций режимов PIEB, направленных на улучшение анальгезии родов. Они сосредоточены на балансе объема и временного интервала между запрограммированными болюсами. В настоящее время оптимальный объем, дозы и временной интервал дозирования находятся на стадиях исследования и, согласно литературным данным, составляют около 10 мл эпидурального болюса каждые 40 минут с периодическими дополнительными PCEAболюсами [10, 25, 26].

X. Qian et al. (2018) сравнили влияние ропивакаина и левобупивакаина при PCEA на электромиографию матки (ЭМГ) и исходы родов. Авторы разделили рожениц на 3 группы: группа А - PCEA с ропивакаином (n=78), группа В - PCEA с левобупивакаином (n=66) и контрольная группа С, не получавшая PCEA (n=69). ЭМГ матки регистрировалась в 1 периоде родов. Было сделано заключение, что пациентки, получавшие для обезболивания ропивакаин, а так же роженицы контрольной группы имели более низкую потребность в окситоцине для родостимуляции (Р <0,05) и меньшую продолжительность первого периода родов по сравнению с группой рожениц, получавшей левобупива- каин (продолжительность 1 периода: А - 590,63±25,41 мин, В - 677,14±32,36 мин, С - 562,00±25,06 мин) [27].

J. Xu еtal. (2019) провели систематический обзор и метаанализ с использованием баз Medline, EMBASE, Central, Web of Science, сравнив PIEB и CEI в качестве фоновой инфузии для PCEA. Оценивались продолжительность родов, выраженность болевого синдрома, качества анестезии, удовлетворенности матери, побочные эффекты. Проведен анализ 11 исследований, в которые были включены 717 пациенток в группу PIEB+PCEA и 650 женщин в группу CEI+PCEA. Оказалось, что частота инструментальных родов, прорывных болей, частота использования PCEA и потребность в местных анестетиках были ниже, продолжительность родов статистически короче, а оценка матери значительно выше в группе PIEB+PCEA. Не было различий в побочных эффектах между группами. Авторы обзора считают, что метод PIEB в сочетании с PCEA лучше, чем CEI+PCEA, однако нужны дополнительные исследования для подтверждения результатов для матери и плода [28].

Gabriel et al. (2019) провели проспективный анализ рандомизированных клинических исследований (РКИ), сравнив CEI и PIEB в общей популяции рожениц, включающей не только первородящих, но и повторнородящих женщин. Авторы оценили степень моторного блока и выраженность болевого синдрома с течением времени за весь период анальгезии. Пациентки с более продолжительными родами (первородящие), как правило, имели большую потребность в дополнительных болюсах, степень моторного блока у них была соответственно выше. Анализ РКИ показал, что PIEB превосходит CEI: потребность в местном анестетике меньше, «прорывная боль» наблюдается реже. Повторнородящие пациентки как правило оценивают родовую боль как менее интенсивную, но роды у них в наиболее болезненную фазу вступают быстрее. Авторы пришли к заключению, что наиболее оптимальные сочетания концентрации анестетика, объема болюса, скорости подведения препарата, интервала между болюсами у первородящих и повторнородящих пациенток могут отличаться и их еще предстоит определить [9, 15].

В Korean Journal of Anesthesiology (2019) опубликованы результаты исследования с участием 150 пациентов, для обезболивания вагинальных родов, которым применялся 0,125 % раствор бупивакаина с фентанилом 2 мкг/мл различными режимами подведения анестетика. Авторы сравнили CEIсо скоростью подведения анестетика 10 мл/час, PIEB5 мл каждые 30 мин и PIEB10 мл каждые 60 мин. Оценивали выраженность болевого синдрома в родах, моторной блокады, уровень блокады, количество введенных врачом болюсов, удовлетворенность пациенток. Средние значения выраженности болевого синдрома, уровень анальгезии, величина моторного блока, удовлетворенность пациенток оказались сопоставимы между группами, однако количество болюсов в группе PIEB10 мл - 60 мин оказалось значительно меньше (34,9 % против 61 % в группе PIEB5 мл - 30 мин и 61,9 % в группе CEI), на основании чего авторы пришли к заключению, что данный режим более эффективный.

Известно, что на фоне ЭА может изменяться биомеханизм родов. Эти изменения могут быть связаны с концентрацией МА и, возможно, с методикой подведения МА. E. Morau et al. (2019) провели исследование, целью которого являлось сравнение методик PIEB и CEI+PCEA на биомеханизм второго периода родов. Критерии оценки: положение плода в заднем виде, время от полного раскрытия шейки матки до появления активных потуг более 3 ч, продолжительность потужного периода более 40 мин, результаты мониторинга кардиотокографии (КТГ), частота инструментальных родов. Так же оценивалось качество анальгезии с оценкой по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), моторная блокада по шкале Bromage. В исследовании приняли участие 249 первородящих женщин. Роженицы были рандомизированы на группы: PIEB (124 роженицы) и CEI+PCEA (125 женщин). Индукция: эпидурально 15 мл 0,1% левобупивакаина+10 мкг суфентанила. Поддержание: болюс 8 мл / час (PIEB) или непрерывная инфузия 8 мл/час (PCEA) смеси 0,1 % левобупивакаина и суфентанила 0,36 мкг мл-1. Авторы пришли к заключению, что биомеханизм второго периода родов не отличался в группах пациенток. Однако анальгезия оказалась лучше в группе PIEB, особенно при полном раскрытии шейки матки

ЭА или DPE?

M. Heesen et al. (2019) провели анализ пяти РКИ, сравнивающих ЭА и DPE. Авторами были получены противоречивые результаты относительно лучшей анальгезии, качества блока [17]. Так, в исследовании E. Cappiello et al. (2008) показано, что при методике DPE время достижения адекватного сенсорного блока меньше на 2 минуты, чем при ЭА (8 мин и 10 мин соответственно), при этом большее число рожениц оценило болевые ощущения <10/100 за 20 минут, а потребность в эпидуральных болюсах оказалась меньше. J. A. Thomas et al. не нашли различий между эффективностью ЭА и DPE в акушерской практике, что авторы связывают с применяемой ими у беременных более тонкой спинальной иглой 27 G в сравнении с иглами 25-26G [32]. На качество обезболивания, время наступления адекватной анальгезии при DPE могут влиять объем и скорость вводимого эпидурального болюса. Предполагается, что поступление анестетика через ТМО облегчается при более высоких эпидуральных объемах МА и/или более быстром введении анестетика эпидурально [33].

Не найдено разницы в вероятности неправильного расположения эпидурального катетера, интраваскулярного положения катетера или получения унилатерального блока между методиками DPE и обычной ЭА [34].

Неудача пункции твердой мозговой оболочки (ТМО) при методике DPE колебалась от 2,5 до 23,4 %. К причинам неудач авторы относят конструктивные особенности иглы, опыт врача, используемый срединный или парамедиальный доступ [17].

Исходя из сказанного выше, анализ РКИ показал, на сегодняшний день недостаточно данных о преимуществах метода DPE, следовательно рекомендации «за» или «против» его использования в повседневной практике преждевременны. Следует так же иметь ввиду, что методика DPE требует больших материальных затрат на иглу в сравнении с ЭА [17].

Заключение

Таким образом, наличие безопасной и эффективной анальгезии стало неотъемлемым компонентом ведения родов. Увеличение материнской удовлетворенности, снижение потребности в местном анестетике при адекватном обезболивании, отсутствие прорывной боли, уменьшение выраженности моторного блока и вероятности инструментального родоразрешения - цель новых технологий ЭА родов. Однако оптимальное сочетание методик для поддержания обезболивания родов до настоящего времени остается неизвестным. На сегодняшний день нет четких схем, однозначно доказывающих явное преимущество той или иной методики обезболивания родов через естественные родовые пути. Индивидуальный подход с использованием современных систем подведения лекарств может оказать значительное положительное влияние на удовлетворенность пациентов ЭА. Необходимо дальнейшее изучение данной проблемы.

Литература

эпидуральный анальгезия влагалищный

1. Melzack R. The myth of painless childbirth (the John J. Bonica lecture). Pain. 1984; 19(4):321--337. DOI: 10.1016/0304-3959(84)90079-4

2. Kreis O. On spinal anesthetic procedures in women giving birth [translated from German]. Centralblatt fur Gynakologie. 1900; (28):724-9.

3. Silva M, Halpern SH. Epidural analgesia for labor: Current techniques. Local and Regional Anesthesia. 2010; (3):143-53.

4. Куликов АВ, Шифман ЕМ. Анестезия, интенсивная терапия и реанимация в акушерстве и гинекологии. Клинические рекомендации. Протоколы лечения. М.: Медицина; 2017. 688с. [Kulikova AV, ShifmanEM. Anesthesia, intensive care and resuscitation in obstetrics and gynecology. Clinical recommendations. Treatment protocol. Moscow: Medicine; 2017. 688 p. (In Russian)]. DOI 10.18821/9785225100384

5. Hanson B, Matouskova-Hanson A. Continuous epidural analgesia for vaginal delivery in Sweden. Report of a nationwide inquiry. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 1985;29(7):712-5. DOI: 10.1111/j. 1399-6576.1985. tb02286.x

6. Meng ML, Smiley R. Modern Neuraxial Anesthesia for Labor and Delivery. F1000 Research. 2017; (6): 1211. DOI: 10.12688/f1000research.11130.1

7. Gambling DR, YuP, Mc Morland GH, Palmer LA comparative study of patient controlled epidural analgesia (PCEA) and continuous infusion epidural analgesia (CIEA) during labour. Canadian Journal of Anaesthesia. 1988; 35(3): 249-254.

8. Smiley RM, Stephenson L. Patient-controlled epidural analgesia for labor. International Anesthesiology Clinics. 2007;45(1):83-98. DOI: 10.1097/AIA.0b013e31802b8b90

9. McKenzie CP, Cobb B, Riley ET, Carvalho B. Implementation of Programmed Intermittent Epidural Bolus for the Maintenance of Labor Analgesia. International Journal of Obstetric Anesthesia. 2016; 123(4): 965-971. DOI: 10.1213/ANE.0000000000001407

10. Wong CA, McCarthy RJ, Hewlett B. The effect of manipulation of the programmed intermittent bolus time interval and injection volume on total drug use for labor epidural analgesia: a randomized controlled trial. Anesthesia and Analgesia. 2011; 112(4): 904-911. DOI: 10.1213/ ANE.0b013e31820e7c2f

11. Schafer SM, Geuter S, Wager TD. Mechanisms of placebo analgesia: A dual-process model informed by insights from cross-species comparisons. Progress in Neurobiology. 2018; (160): 101-122. DOI: 10.1016/j.pneuro- bio.2017.10.008

12. Sng BL, Kwok SC, Sia AT. Modern neuraxial labour analgesia. Current Opinion in Anaesthesiology. 2015;28(3):285-289. D01:10.1097/aco.0000000000000183

13. George RB, Allen TK, Habib AS. Intermittent epidural bolus compared with continuous epidural infusions for labor analgesia: A systematic review and meta-analysis. Anesthesia and Analgesia. 2013; 116(1):133--44.

14. Onuoha OC. Epidural Analgesia for Labor: Continuous Infusion Versus Programmed Intermittent Bolus. Anesthesiology Clinics. 2017; 35(1):1-14. DOI: 10.1016/j. anclin.2016.09.003

15. Gabriel L, Young J, Hoesli I, Girard T, Dell-Kuster S. Generalisability of randomised trials of the programmed intermittent epidural bolus technique for maintenance of labour analgesia: a prospective single centre cohort study. British Journal of Anaesthesia. 2019; 123 (2): e434-e441. DOI: 10.1016/j.bja.2019.02.016

16. Carvalho B, Riley E. Programmed Intermittent Epidural Boluses (PIEB) for Maintenance of Labor Analgesia: An Incremental Step Before the Next Paradigm Shift? Turkish Journal of Anaesthesiology and Reanimation. 2017; 45(2): 73-75. DOI: 10.5152/TJAR.2017.09034

17. Heesen M, Rijs K, Rossaint R, Klimek M. Dural puncture epidural versus conventional epidural block for labor analgesia: a systematic review of randomized controlled trials. International Journal of Obstetric Anesthesia. 2019; (40): 24-31. DOI: 10.1016/j.ijoa.2019.05.007

18. Munro A, George R. Programmed Intermittent Epidural Boluses (PIEB): A Superior Technique for Maintenance of Labor Analgesia: A Superior Technique and Easy to Implement. Turkish Journal of Anaesthesiology and Reanimation. 2017; 45(2): 70-72. DOI: 10.5152/ TJAR. 2017. 09032

19. Hogan Q. Distribution of solution in the epidural space: examination by cryomicrotome section. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2002; 27(2):150-156. DOI: 10.1097/00115550-200203000-00007

20. Klumpner TT, Lange EM, Ahmed HS, Fitzgerald PC, Wong CA, Toledo P. An in vitro evaluation of the pressure generated during programmed intermittent epidural bolus injection at varying infusion delivery speeds. Journal of Clinical Anesthesia. 2016; (34):632-7. DOI: 10.1016/j.jclinane

21. Wong CA, Ratliff JT, Sullivan JT, Scavone BM, Toledo P, McCarthy RJ. A randomized comparison of programmed intermittent epidural bolus with continuous epidural infusion for labor analgesia. Anesthesia and Analgesia. 2006;102(3):904-9.

22. Capogna G, Camorcia M, Stirparo S, Farcomeni. Programmed intermittent epidural bolus versus continuous epidural infusion for labor analgesia: the effects on maternal motor function and labor outcome. A randomized double-blind study in nulliparous women. Anesthesia and Analgesia. 2011; 113(4):826-831. DOI: 10.1213/ ANE.0b013e31822827b8

23. Lange E, Wong CA, Fitzgerald PC, Davila WF, Rao S, McCarthy RJ, Toledo P. Effect of Epidural Infusion Bolus Delivery Rate on the Duration of Labor Analgesia: A Randomized Clinical Trial. Anesthesiology. 2018; 128(4):745-53.

24. Ojo OA, Mehdiratta JE, Gamez BH, Hunting J, Habib AS. Comparison of Programmed Intermittent Epidural Boluses with Continuous Epidural Infusion for the Maintenance of Labor Analgesia: A Randomized, Controlled, Double-Blind Study. Anesthesia and Analgesia. 2020; 130: 426-435. DOI: 10.1213/ANE.0000000000004104

25. Epsztein KM, Barrett NM, Arzola C, Downey K, Ye XY, Carvalho JC. Programmed Intermittent Epidural Bolus for Labor Analgesia During First Stage of Labor: A Biased-Coin Up-and-Down Sequential Allocation Trial to Determine the Optimum Interval Time Between Boluses of a Fixed Volume of 10 mL of Bupivacaine 0.0625% With Fentanyl 2 pg/mL. Anesthesia and Analgesia. 2017; 124(2): 537-541. DOI: 10.1213/ANE.0000000000001655

26. Tien M, Allen TK, Mauritz A, Habib AS. A retrospective comparison of programmed intermittent epidural bolus with continuous epidural infusion for maintenance of labor analgesia. Current Medical Research and Opinion. 2016; 32(8): 1435-40. DOI: 10.1080/03007995

27. Qian X, Wang Q, Ou X, Li P, Zhao B, Liu H. Effects of Ropivacaine in Patient-Controlled Epidural Analgesia on Uterine Electromyographic Activities during Labor. BioMed research International. 2018; (2018): 7162865. DOI: 10.1155/2018/7162865

28. Xu J, Zhou J, Xiao H, Pan S, Liu J, Shang Y, Yao S. A Systematic Review and Meta-Analysis Comparing Programmed Intermittent Bolus and Continuous Infusion as the Background Infusion for Parturient-Controlled Epidural Analgesia. Scientific Reports. 2019; 9(1): 2583. DOI: 10.1038/s41598-019-39248-5

29. Fidkowski CW, Shah S, Alsaden M. Programmed intermittent epidural bolus as compared to continuous epidural infusion for the maintenance of labor analgesia: a prospective randomized single-blinded controlled trial. Korean Journal of Anesthesiology. 2019; 72 (5): 472-478. DOI: 10.4097/kja.19156

30. Morau E, Jaillet M, Storme B, Nogue E, Bonnin M, Chassard D, Benhamou D, Nagot N, Dadure C. Does programmed intermittent epidural bolus improve childbirth conditions of nulliparous women compared with patient-controlled epidural analgesia? A multicentre, prospective, controlled, randomised, triple-blind study. European Journal of Anaesthesiology. 2019; 36 (10): 755-762. DOI: 10.1097/EJA.0000000000001053

31. Cappiello E, O'Rourke N, Segal S, Tsen LC. A randomized trial of dural puncture epidural technique compared with the standard epidural technique for labor analgesia. Anesthesia and Analgesia. 2008; 107(5): 1646-51.

32. Thomas JA, Pan PH, Harris LC, Owen MD, DAngelo R. Dural puncture with a 27-gauge Whitacre needle as part of a combined spinal-epidural technique does not improve labor epidural catheter function. Anesthesiology. 2005; 103(5):1046--51.

33. Chau A, Bibbo C, Huang CC, Elterman KG, Cappiello EC, Robinson JN, Tsen LC. Dural puncture epidural technique improves labor analgesia quality with fewer side effects compared with epidural and combined spinal epidural techniques: a randomized clinical trial. Anesthesia and Analgesia. 2017; 124(2):560-9.

34. Heesen M, Van de Velde M, KloThr S, Lehberger J, Rossaint R, Straube S. Meta-analysis of the success of block following combined spinal-epidural vs epidural analgesia during labour. Anaesthesia. 2014; 69(1):64-71.

Размещено на Allbest.ru