Синдром короткої кишки в немовлят (етіологія, патогенез, принципи консервативного лікування)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Синдром короткої кишки в немовлят (етіологія, патогенез, принципи консервативного лікування)

Ю.І. Алексеева, О.В. Кузенко, В.М. Волошинович,

А.М. Пилип'юк, І.В. Шлімкевич

ДВНЗ „Івано-Франківський національний медичний університет” МОЗ України (м. Івано-Франківськ, Україна)

У роботі представлені різноманітні етіологічні чинники, патофізіологічні моменти виникнення синдрому короткої кишки та основні напрямки лікування. Так, у новонароджених та дітей грудного віку при синдромі короткої кишки етіологічно виділяють некротичний ентероколіт, атрезію тонкої кишки, хворобу Гіршпрунга, мальротацію кишківника, патологію розвитку верхньої брижової артерії, гастрошиз. У дітей старшого віку має значення хвороба Крона, інфаркт брижейки, резекція кишки у зв'язку з пухлиною або травмою.

За останні роки збільшилась (до 90%) чисельність новонароджених пацієнтів із синдромом короткої кишки, що вижили після масивної резекції тонкої кишки завдяки використанню ефективних технологій парентерального та ентерального харчування. У лікуванні даних пацієнтів виділяють три фази - гостру, адаптації і підтримуючої терапії. Ведучим напрямком у лікуванні дітей з кишковою недостатністю залишається загальне парентеральне харчування. Фармакологічна терапія включає антидіарейні та антисекреторні препарати. До новітніх методів відносять трансплантацію тонкої кишки, а також застосування гормону росту, епідермального фактору росту, інсуліноподібного фактора росту, фактора росту гепатоцитів. Таким чином, даний синдром є складною медичною проблемою, яка потребуємультидисциплінарного спеціалізованого підходу, розробок новітніх технологій догляду та лікування для забезпечення покращення рівня життя й адаптації маленьких пацієнтів.

Ключові слова: синдром короткої кишки; парентеральне та ентеральне харчування; діти.

Травний тракт є складною і багатофункціональною системою, за допомогою якої підтримується розвиток і діяльність основних функцій організму. Кожен з відділів травної системи має свої анатомічні та функціональні особливості. Тонкий кишечник забезпечує нормальний перебіг процесів травлення та всмоктування речовин, необхідних дитині для розвитку і повноцінної життєдіяльності [1, 2].

Синдром короткої кишки (СКК) - морфо-функціональна форма інтестинальної недостатності, обумовлена втратою протяжності кишківника внаслідок захворювання або хірургічного втручання [2, 3, 4, 5]. Крім того, СКК супроводжується втратою здатності до імунної відповіді, секреції кишкових гормонів та регулюючих ентеральних пептидів [6]. Клінічно СКК характеризується діареєю, стеатореєю, мальабсорбцією, які призводять до порушення електролітного балансу, прогресуючого виснаження, що у 50 % випадків може мати летальний наслідок [3, 4, 7, 8, 9].

Згідно Європейських даних, частота СКК з необхідністю повного парентерального харчування складає 2-3 випадки на 1 млн. населення в рік; у США повне парентеральне харчування в наші дні отримують 5000 пацієнтів. Дослідження Canadian Colaborative Short Bowel Study Group показують, що частота СКК у новонароджених складає 4,8 випадки на 1 млн. населення [4]. При вивченні потреби в трансплантації кишківника встановлено, що діти складають половину всіх пацієнтів [4, 10].

У провідних країнах витрати на лікування дітей перших 5 років життя можуть досягати 2 млн. доларів із врахуванням парентерального харчування, що несе за собою значні економічні збитки [10, 11]. Тому є актуальним вивчення основних 84 причин виникнення СКК та розробка новітніх програм лікування. синдром короткої кишки немовля

Для визначення СКК використовують залишкову довжину кишки в порівнянні з віковою нормою або резекцію не менше 50% довжини тонкої кишки [12, 13, 14]. Однак, проблема СКК визначається тим, що всмоктування поживних речовин не завжди корелює з довжиною збереженого сегменту. В якості біологічного маркеру загальної кількості активних ентероцитів використовують показник цитруліну в плазмі крові. Доведено, що пацієнт потребує парентерального живлення при зниженні рівня цитруліну до 20 мкмоль/л і менше. Визначення СКК є значимим, якщо потреба в парентеральному харчуванні зберігається більше 2- 3 місяців [15, 16].

Етіологічно у виникненні СКК у новонароджених та дітей грудного віку виділяють некротичний ентероколіт, атрезію тонкої кишки, хворобу Гіршпрунга, мальротацію кишківника, патологію розвитку верхньої брижової артерії, гастрошиз [4, 16, 18]. У той час, як у дітей старшого віку в розвитку СКК має значення хвороба Крона, інфаркт брижейки, радіаційний ентерит, резекція кишки у зв'язку з пухлиною або травмою [8, 9].

Патофізіологічні порушення всмоктування при СКК обумовлені локалізацією та довжиною збереженого сегменту та характеризуються вкороченими ворсинками, збільшеним об'ємом лімфоїдної тканини, порушенням всмоктування жирів, рідини та електролітів, зменшенням часу пасажу та діареєю, яка викликається жовчними кислотами, гідроксилюванням довголанцюгових жирних кислот бактеріями в товстому кишківнику, ферментацією лактози, яка не всмокталась до коротколанцюгових жирних кислот і газів [8, 9].

Мінімальна адаптація збереженого відрізка кишки разом з гіперсекреторною активністю шлунку сприяє звиразкуванню та посиленню мальабсорбції, основними причинами якої вважають гіперсекрецію кислот, гіпергастринемію, швидкий пасаж кишкового вмісту, функціональну недостатність відділів кишківника, які залишились, зменшення поверхні всмоктування, надлишковий ріст бактерій, недостатність жовчних кислот [8, 9].

Дослідження енергетичного балансу свідчать про зменшення всмоктування жирів та вуглеводів до 50-75 %, азоту - до 81 % від спожитого. У той час, як всмоктування кальцію, магнію, цинку та фосфору при СКК не корелює з довжиною збереженого відрізку кишківника [19].

За останні роки прогноз для життя новонароджених пацієнтів із СКК кардинально змінився завдяки використанню в клінічній практиці ефективних технологій парентерального та ентерального харчування, що дозволило збільшити виживання після масивної резекції тонкої кишки до 90 % випадків [20]. Найбільш значимими індикаторами виживаємості є тривалість парентерального харчування з введенням сучасних ентеральних сумішей, пероральна антибіотикопрофілактика, використання ліпідів поряд із рівнем кон'югованого білірубіну [21, 22].

Основною метою лікування СКК є адаптувати кишківник до поступового перетравлювання й поглинання поживних речовин і переходом від парентерального до ентерального харчування дитини [23, 24, 25].

Головною умовою ефективного лікування дітей з СКК є створення мультидисциплінарних спеціалізованих центрів зі співпрацею дитячих гастроентерологів, хірургів, дієтологів, соціальних працівників і психологів. Особливе значення має реалізація парентерального харчування на дому [7]. У лікуванні пацієнтів з СКК виділяють три фази - гостру, адаптації і підтримуючої терапії. Гостра фаза починається після оперативного втручання, триває 1-3 місяці. Характеризується порушенням всмоктуванням води, електролітів, білків, вуглеводів, жирів, вітамінів, мікроелементів та потребує активного введення рідини й електролітів з моніторингом метаболічних змін та гемодинаміки [24, 25, 26, 27].

Фаза адаптації настає через 24-48 годин після резекції, триває 1-2 роки та характеризується реалізацією основного адаптаційного потенціалу кишківника, шлунку, підшлункової залози. Клінічно проявляється збільшенням ваги та стабілізацією водно-електролітного балансу [28].

Для фази підтримуючої терапії властива максимальна здатність до всмоктування в кишківнику. В цей період нутрітивний та метаболічний гомеостаз забезпечуються пероральним харчуванням або нутрітивною підтримкою у вигляді домашнього загального парентерального харчування (total parenteral nutrition, TPN) і/або спеціалізованого ентерального або перорального харчування [26].

TPN, залишаючись ведучим напрямком у лікуванні дітей з кишковою недостатністю, містить ризик розвитку печінкової недостатності та метаболічного ураження кісток. Патологія печінкових ферментів спостерігається у 25-100 % пацієнтів, які отримують TPN протягом тривалого часу, при цьому в 15-40 % випадків розвивається термінальне ураження печінки [29]. TPN починають на 2-3 день після оперативного втручання, після стабілізації життєвих функцій. Потреба в калоріях переважно розраховується за рахунок жирів.

Слід пам'ятати, що для повноцінної адаптації кишківника необхідне раннє використання ентерального харчування, яке забезпечується прямим контактом нутрієнтів з епітелієм кишківника, стимуляцією секреції трофічних гормонів, виділенням панкреатичного соку та жовчі, секрецією кишкових гормонів (ентероглюкагону та гастрину) [30].

Фармакологічна терапія пацієнтів з СКК включає антидіарейні та антисекреторні препарати. Антидіарейні препарати, зв'язуючись з опіоїдними рецепторами, сповільнюють пасаж вмісту по кишківнику. Блокатори Н2 гістамінових рецепторів, антацидні препарати або сукральфат використовують для контролю секреції соляної кислоти та зменшення проявів секреторної діареї [31]. Призначення ферментативних препаратів покращує травлення складних поживних речовин [32]. З метою пригнічення надмірного бактеріального росту та лікування жовтяниці застосовують протимікробні препарати та пробіотики. Бікарбонат натрію сприяє профілактиці метаболічного ацидозу. Анемія і гіпоальбумінемія корегуються інфузіями альбуміну та еритроцитарної маси. Швидкому переводу пацієнтів на ентеральне харчування сприяє призначення гормону росту, глютаміну та дієта з модифікованим співвідношенням вуглеводів та жирів [33].

Новітнім методом лікування СКК авторами описується трансплантація тонкої кишки. Показом до її проведення є відсутність покращення стану попередніх хірургічних втручань, недостатня толерантність до годування, розвиток незворотніх змін печінково-кишкового тракту, виникнення рецидивуючих септичних ускладнень та недостатність центральних венозних ділянок [8].

Вивчається можливість введення епідермального фактору росту, який має здатність посилення клітинної проліферації, покращує поглинання вуглеводів, кишкову проникність, знижує втрату ваги, що досягається зниженням апоптозу клітин кишківника за рахунок підвищення експресії антиапоптозного гену bcl-w і зниження експресії проапоптозного гену bax [34, 35].

Авторами описується включення в лікувальну програму гормону росту (growth hormone, GH), який являє собою одноланцюговий білок, що містить 191 амінокислоту. Рецептори GH були виявлені по всьому кишківнику, в тому числі і в muscularis propria, submucosa muscularis, lamina propria, слизову оболонку м'язів і епітелій кишківника [36]. Лабораторні дослідження показали, що GH викликає гіперплазію слизової оболонки та підвищує адаптаційну здатність, сприяє підвищенню висоти ворсини, від-новленню позитивного азотного балансу [37].

Огляд Bordvedt et al. [38] за допомогою дослідів на щурах надав вагомі докази того, що інсуліноподібний фактор росту (insulin-like growth factor, IGF-1) опосередковує ефекти GH на кишківник та може підсилити подальший ріст кишківника. Аналогічно, за допомогою моделі щурів Chen et al. [39] продемонстрували, що IGF-1 може запобігати атрофії слизової оболонки, підвищувати метаболізм кишківника і захищати кишковий бар'єр від сепсису.

Також лабораторні дослідження показали, що призначення фактора росту гепатоцитів (hepatocyte growth factor, HGF), який секретується мезенхімальними клітинами, посилює ріст тонкої кишки й покращує функцію абсорбції вуглеводів і амінокислот [40].

Таким чином, СКК є складною медичною проблемою, яка потребує сумісної тактики ведення хірургів, гастроентерологів, нутріціологів, і потребує розробок новітніх технологій догляду та лікування для забезпечення покращення рівня життя й адаптації маленьких пацієнтів.

Література

1. Galea MH, Holliday H, Carachi R, Kapila L. Short-bowel syndrome: a collective review. J Pediatr Surg. 1992;27(5):592-6.

2. Горбатюк ОМ. Синдром короткої кишки у немовлят: сучасні погляди на проблему за даними літературного огляду і власного досвіду. Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина. 2016;6(3);3:48-55. doi: 10.24061/2413-4260.VI.3.21.2016.8

3. Booth IW, Lander AD. Short bowel syndrome. Bailliere's Clin Gastroenterol. 1998;12:739-72.

4. Sigalet DL. Short bowel syndrome in infants and children: an overview. Semin Pediatr Surg. 2001;10(2):49-55.

5. Vanderhoof JA. Short bowel syndrome. Clin Perinatol.1996;23(2):377-86.

6. Tumas R, Zamberlan P, Cardoso AL. Use of symbiotic supplement in a child with short bowel syndrome; a case report. Nutr Hosp. 2014;29(1):215-20. doi: 10.3305/nh.2014.29.1.6888.

7. Byrne TA, Persinger RL, Young LS, Ziegler TR, Wilmore DW. A new treatment of patients with short-bowel syndrome. Growth hormone, glutamine, and a modified diet. Ann Surg. 1995;222(3):243-55.

8. Welh S, Kessler M, Golris M, Hafezi M, Mehrabi A, Holland-Cunz S. Current practice and perspectives in the treatment of short bowel syndrome in children-a systematic rewiev. Langendecs Arch Surg. 2012;397(7):1043-51. doi: 10.1007/s00423-011-0874-8.

9. Goulet O, Sauvat F. Short bowel syndrome and intestinal transplantation in children. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2006;9(3):304-13. doi: 10.1097/01.mco.0000222116.68912.fc.

10. Bueno J, Ohwada S, Kocoshis S, Mazariegos GV, Dvorchik I, Sigurdsson L, et al. Factors impacting the survival of children with intestinal failure referred for intestinal transplantation. J Pediatr Surg. 1999;34(1):27-32.

11. Dowling RH, Booth CC. Structural and functionalchanges following small intestinal resection in the rat. Clin Sci. 1967;32(1):139-49.

12. Klish WJ, Putnam TC. The short gut. Am J Dis Child. 1981;135(11):1056-61.

13. Rickham PP, Irving I, Shmerling DH. Long-term results following extensive small bowel resection in the neonatal period. Prog Pediatr Surg. 1977;10:65-75.

14. Urban E, Weser E. Intestinal adaptation to bowel resection, In Stollerman GH (ed): Advances in internal medicine, vol 26. Chicago, Year Book Medical Publishers, Inc, 1980; pp 265-91.

15. Crenn P, Coudray-Lucas C, Thuillier F, Cynober L, Messing B. Postabsorptive plasma citrulline concentration is a marker of absorptive enterocyte mass and intestinal failure in humans. Gastroenterology. 2000;119(6):1496-505.

16. Горбатюк ОМ, Талько МО, Островерхова ММ, Самоваров ЛС. Синдром короткої кишки у дітей: термінологія, сучасні аспекти патогенезу, нові підходи до діагностики та лікування (огляд літератури та власний клінічний досвід). Современная педиатрия. 2015;3:78-84.

17. Chaet MS, Farrell MK, Ziegler MM, Warner BW. Intensive nutritional support and remedial surgical intervention for extreme short bowel syndrome. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1994;19(3):295-8.

18. Goulet O, Baglin-Gobet S, Talbotec C, Fourcade L, Colomb V, Sauvat F, et al. Outcome and long-term growth after extensive small bowel resection in the neonatal period: a survey of 87 children. Eur J Pediatr Surg. 2005;15(2):95-101. doi: 10.1055/s-2004-821214.

19. Ladefoged K, Nicolaidou P, Jarnum S. Calcium, phosphorus, magnesium, zinc and nitrogen balance in patients with severe short bowel syndrome. Am J Clin Nutr. 1980;33:2137-44. doi: 10.1093/ajcn/33.10.2137.

20. Pakarinen MP, Koivusalo AI, Rintala RJ. Outcomes of intestinal failure- a comparison between children with short bowel and dysmotile intestine. J Pediatr Surg. 2009;44(11):2139-44. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2009.05.002.

21. Sigalet D, Boctor D, Robertson M, Lam V, Brindle M, Sarkhosh K, et al. Improved outcomes in paediatric intestinal failure with aggressive prevention of liver disease. Eur J Pediatr Surg. 2009;19(6):348-53. doi: 10.1055/s-0029-1241865.

22. Spencer AU, Neaga A, West B, Safran J, Brown P, Btaiche I, et al. Pediatric short bowel syndrome: redefining predictors of success. Ann Surg. 2005;242(3):403-9.

23. Coran AG, Caldamone A, Adzick NS, Krummel TM, Laberge J-M, Shamberger R, editor. Pediatric Surgery, 7th edition. New York: Elsevier Inc. All rights reserved; 2012. 1738p.

24. Грона ВН, Веселый СВ, Вакуленко МВ, Борей ТВ, Сопов ГА. Клинико-лабораторные аспекти синдрома короткой кишки у детей. Здоровье ребёнка. 2010;3:99-102.

25. Диланян ИР, Лосев АА, Гаврилишен НР, Белестов ИС. Синдром короткой кишки у детей как хирургическая, общемедицинская и социальная проблема. Pаediatric Surgery. 2017;4(57):92-6.

26. Berger DL, Malt RA. Management of the short gut syndrome. Adv Surg. 1996;29:43-57.

27. Molina MT, Ruiz-Cutierrez V, Vazquez CM, Bolufer J. Changes in uptake of linoleic acid and cholesterol by jejunal sacs of rats in vitro, after distal small bowel resection. Scand J Gastroenterol. 1990;25(6):613-21.

28. Ziegler MM. Short bowel syndrome: remedial features that influence outcome and the duration of parenteral nutrition. J Pediatr. 1997;131:335-6.

29. Salvino R, Ghanta R, Seidner DL, Mascha E, Xu Y, Steiger E. Liver failure is common in adults receiving long-term parenteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2006;30(3):202-8. doi: 10.1177/0148607106030003202

30. Scolapio JS, Camilleri M, Fleming CR, Oenning LV, Burton DD, Sebo TJ, et al. Effect of growth hormone, glutamine, and diet on adaptation in short-bowel syndrome: a randomized, controlled study. Gastroenterology. 1997;113(4):1074-81.

31. Thompson JS. Management of the short bowel syndrome. Gastroenterol Clin North Am. 1994;23(2):403-20.

32. Purdum PP, Kirby DF. Short bowel syndrome: a review of the role of nutrition support. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1991;15(1):93-101.

33. Byrne TA, Persinger RL, Young LS, Ziegler TR, Wilmore DW. A new treatment for patients with short-bowel

Размещено на Allbest.ru