Актуальные вопросы диагностики и лечения ишемической болезни сердца в условиях поликлиники

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ

Доронина П.Ю., Шевченко Е.Ф.

Студенты 5го курса Медицинского института, Белгородского государственного национального исследовательского университета, Россия, г. Белгород



Аннотация: Данная статья посвящена проблеме изучения различных видов ишемической болезни сердца. Приведены клинические варианты ИБС. Даны рекомендации по проведению диагностических мероприятий. Приведена дифференциальная диагностика с заболеваниями других органов. Описаны ключевые моменты устранения факторов риска и лечения ИБС.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, стенокардия, внезапная смерть, ишемический кардиосклероз, медикаментозная терапия, нитроглицерин, факторы риска.

Abstract: This article is devoted to the problem of studying various types of coronary heart disease. Clinical variants of ischemic heart disease are given. Recommendations are given for conducting diagnostic measures. Differential diagnosis with diseases of other organs is given. The key points of eliminating risk factors and treating coronary heart disease are described.

Key words: coronary heart disease, myocardial infarction, angina pectoris, sudden death, coronary cardiosclerosis, drug therapy, nitroglycerin, risk factors.

ишемическая болезнь сердце диагностика лечение



Введение

В России смертность от ССЗ занимает 56% в структуре общей смертности, из которых 80% составляют болезни атеросклеротического генеза. Наша страна занимает одно из первых мест среди развитых стран мира по смертности от ССЗ и демонстрирует увеличение этого показателя в динамике. Причину снижения смертности от ИБС в отдельных странах (США и стран Западной Европы) за последние 15-20 лет связывают с ростом профилактической работы, информированности населения о причинах ССЗ, а также с устранением основных факторов риска и эффективностью лечения (в том числе и хирургического).



Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

Ишемическая болезнь сердца - острое или хроническое поражение сердечной мышцы, обусловленное уменьшением или прекращением доставки крови в миокард в результате патологических процессов с системе коронарных артерий [1].

Снабжение сердечной мышцы кислородом связано с состоянием коронарного кровотока. В нормальных условиях существует достаточный резерв дилатации коронарных артерий (коронарный резерв), обеспечивающий при необходимости пятикратное увеличение коронарного кровотока, а, следовательно, и доставки кислорода к миокарду. В основе развития приступа стенокардии лежит ишемия миокарда, которая возникает в результате несоответствия между доставкой и потребностью кислорода.

Основные факторы риска

• Возраст: мужчины старше 45 лет, женщины старше 56 лет

• Пол: предрасположенность у мужчин выше, чем у женщин

• Курение: независимо от количества выкуренных пациентом

сигарет, врачу необходимо занимать жесткую позицию по рекомендации пациенту прекратить курение

• Артериальная гипертензия

• Питание и нарушение липидного обмена

• Сахарный диабет

Также факторы риска можно разделить на основные и дополнительные. К основным относятся избыточная масса тела, низкая физическая активность, наследственность; к дополнительным - нарушения свертывающей системы крови, гипергомоцистеинемия, повышение уровня СРБ и фибриногена, увеличение ЧСС.

Рабочая классификация ИБС [4]

1. Внезапная сердечная смерть

2. Стенокардия

2.1 Стабильная стенокардия напряжения

2.2 Нестабильная стенокардия

2.2.1 впервые возникшая

2.2.2 прогрессирующая

2.2.3 ранняя постинфарктная или послеоперационная стенокардия

2.3 Спонтанная стенокардия

3. Безболевая ишемия миокарда

4. Микроваскулярная стенокардия

5. Инфаркт миокарда

6. Постинфарктный кардиосклероз

7. Сердечная недостаточность

8. Нарушения сердечного ритма и проводимости

9. Новые ишемические синдромы

Внезапная смерть (первичная остановка миокарда)

Это внезапное событие, предположительно связанное с электрической нестабильностью миокарда. Если реанимационные мероприятия не проводились или были безуспешными, первичная остановка сердца классифицируется как внезапная смерть. Определяется как смерть в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно или в пределах 6 ч. от начала сердечного приступа.

Стенокардия

Стенокардия - это клинический синдром, проявляющийся характерным болевым приступом и связанный с острой переходящей кратковременной ишемией миокарда. Является клиническим симптомом проявления атеросклероза коронарных артерий.[2]

1. Стабильная стенокардия напряжения

Характеризуется переходящими приступами загрудинных болей, вызываемых физической или эмоциональной нагрузкой или другими факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда. Продолжительность заболевания более 1 месяца.

2. Нестабильная стенокардия

Собирательное понятие, объединяющее симптомы, наиболее

угрожаемые по развитию миокарда или внезапной смерти (до 10 -40%). Все виды нестабильной стенокардии рассматриваются как потенциальное прединфарктное состояние и требуют той же тактики лечения, что и инфаркт миокарда.

• Впервые возникшая стенокардия

Продолжительность заболевания до 1 месяца с момента первого приступа при нагрузке или в покое. Полиморфна по течению и прогнозу: может регрессировать, перейти в стабильную стенокардию или принять прогрессирующее течение.

• Прогрессирующая стенокардия напряжения

Внезапное увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов стенокардии в ответ на обычную для данного пациента нагрузку. Уменьшается эффективность нитратов, снижается толерантность к физической нагрузке.

* Ранняя постинфарктная или послеоперационная стенокардия

Появление или увеличение интенсивности ангинозных приступов в течение 1-14 дней после инфаркта миокарда или оперативного вмешательства.

3. Спонтанная (особая, вазоспастическая, вариантная, Принцметала) стенокардия

Наиболее частой причиной этой формы стенокардии является спазм крупных артерий. Приступы стенокардии (более интенсивные) возникают в покое, ночью, как правило, в одно и то же время, продолжительностью более 15 минут, труднее поддаются действию нитроглицерина. Основной диагностический признак - переходящий дугообразный подъем сегмента БТ без последующей динамики развития инфаркта миокарда. В 50% случаев боль сопровождается нарушениями ритма и проводимости. Изменения на ЭКГ исчезают сразу после прекращения болевого синдромаю

Безболевая ишемия миокарда

Ишемия миокарда не сопровождается характерными для ИБС приступами ангинозных болей. Диагностируется с помощью инструментальных методов функционального исследования сердца (ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, нагрузочные тесты), где определяются изменения, характерные для ишемии миокарда, а также признаки кардиосклероза.

Микроваскулярная стенокардия

Характеризуется отсутствием гемодинамически значимых сужений крупных проксимальных коронарных артерий у лиц с ИБС. Для нее характерно поражение дистального отдела коронарного русла. Проявляется типичными приступами стенокардии напряжения и/или изменениями ЭКГ ишемического типа при физической нагрузке у больных с неизмененными по данным коронарографии магистральными коронарными артериями у лиц с отсутствием признаков спазма коронарных артерий, АГ и сахарного диабета. Прогноз пациентов лучше, чем у лиц с явным коронарным атеросклерозом.

Инфаркт миокарда

Острое заболевание, обусловленное возникновением очагов ишемического некроза в сердечной мышце в связи с абсолютной или относительной недостаточностью коронарного кровообращения. Характеризуется длительным, интенсивным приступом ангинозных болей, который не купируется нитроглицерином: яркой клиникой, которая сопровождается изменениями комплекса QRS и активностью ферментов в сыворотке крови.

Постинфарктный кардиосклероз

Заболевание сердечной мышцы, обусловленное развитием в ней рубцовой ткани. Диагноз ставится через 2 месяца с момента развития инфаркта миокарда. Относится к стабильным формам ИБС. У пациентов с постинфарктным кардиосклерозом выше риск прогрессирования ИБС и сердечно-сосудистых осложнений.

Сердечная недостаточность

Это неспособность сердечно-сосудистой системы адекватно обеспечить органы и ткани организма кровью и кислородом в количестве, достаточном для поддержания нормальной жизнедеятельности. Различают острую и хроническую сердечную недостаточность. Хроническая сердечная недостаточность является финалом всех заболеваний сердечно-сосудистой системы. [4]

Нарушения сердечного ритма и проводимости

ИБС может проявляться такими нарушениями ритма, как

• Экстарсистолии

• Пароксизмальная тахикардия

• Трепетане и мерцание предсердий и др.

Нарушения проводимости

• СА-блокада

• АВ-блокада

• Блокады ножек и ветвей пучка Гиса и др.

Следует помнить, что впервые возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса может быть связана с острым инфарктом миокарда [3].

Новые ишемические синдромы

«Оглушенный» миокард - дисфункция ЛЖ после эпизодов острой ишемии без некрозов миокарда (в том числе после реваскуляризации миокарда - АШ, стентирования). Это состояние миокарда, когда ишемизированная мышца реперфузирована и жизнеспособна, но пока не функционирует. В конечном счете функция самопроизвольно восстановится (то есть, короткий период выраженной ишемии от 5 до 15 минут ведет к снижению сократительной способности ЛЖ на протяжении последующих нескольких часов).

«Гибернирующий», «уснувший» миокард - это результат длительного снижения коронарной перфузии при сохранении жизнеспособности миокарда (но с выраженной его дисфункцией). Это жизнеспособная мышца, которая не функционирует потому, что находится в состоянии хронической ишемии и не может обеспечить нормальную регионарную сократимость ЛЖ. Реперфузия может восстановить функцию миокарда (состояние до реваскуляризации миокарда - АКШ, стентирование).

Лабораторная диагностика [3]

1. Общий анализ крови позволяет выявить провоцирующие факторы (анемию, полицитемию и др.).

2. Показатели липидного спектра (общий холестерин - менее 5,2 ммоль/л, триглицериды - менее 2,3 моль/л, холестерин ЛВП более 1,0 ммоль/л, холестерин ЛНП - менее 3,5 ммоль/л). При очень высоком содержании

холестерина ИБС развивается у очень молодых людей в отсутствие других факторов риска.

3. СРБ - классический маркер воспалительного процесса. Хроническое субклиническое воспаление сосудистого эндотелия играет существенную роль в развитии атеросклероза.

4. Определение глюкозы натощак.

Инструментальная диагностика

• Электрокардиография

• Холтеровское мониторирование ЭКГ

• Эхокардиография

• Стресс-эхокардиография

• Пробы с физической нагрузкой (с добутамином, дипиридамолом, эргометрином)

• Чреспищеводная электростимуляция сердца

• Сцинтиграфия миокарда

• Коронарография

Дифференциальная диагностика

Наиболее распространенные заболевания, с которыми необходимо дифференцировать стенокардию:

1. Кардиальные причины болей

• Тахиаритмии. Могут вызвать типичные ангинозные боли вследствие повышения потребности миокарда в кислороде.

• Поражение клапанов сердца или гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия вызывают боли вследствие обструкции выносящего тракта ЛЖ.

• Расслаивающая аневризма аорты. Клинически проявляется острой режущей болью в грудной клетке с иррадиацией в спину и по ходу аорты.

• Перикардит. Боль усиливается при кашле, глубоком дыхании, но может напоминать стенокардию.

• Миокардит. Боли длятся часами, сутками, не купируются нитроглицерином. Имеется связь с перенесенной инфекцией, характерно повышение температуры, лейкоцитоз. Нарушение ритма, проводимости быстро приводит к кардиомегалии и СН.

2. Некардиальные причины болей.

• ТЭЛА. Боль острая, сопровождается одышкой.

• Пневмоторакс. Острое начало с одышкой и характерными перкуторными и аускультативными изменениями в легких.

• Пневмония. Часто сопровождается лихорадкой, плевральными болями и продуктивным кашлем.

• Плеврит. Боль в грудной клетке усиливается при дыхании, кашле, движениях.

• Поражение пищевода (рефлюкс, спазм, эзофагит). Боли связаны с приемом пищи, сопровождаются изжогой.

• Язвенная болезнь. Боль имеет четкую временную связь с приемом и характером пищи.

• Межреберная невралгия. Усиление болей при пальпации и движениях рук, туловища.

• Опоясывающий лишай.

• Остеохондроз грудного отдела позвоночника. Боль связана с положением тела, усиливается при пальпации позвоночника, межреберных промежутков, ослабевает под влиянием противовоспалительных анальгезирующих препаратов.

Лечение

Основой лечения ИБС являются модификация устранимых факторов риска и комплексная медикаментозная терапия [2].

1. Информирование и обучение пациента о сути ИБС, перспективах медикаментозного и хирургического лечения.

2. Отказ от курения и злоупотребления алкоголем.

3. Диета и контроль массы тела.

4. Физическая активность. При ССН рекомендован внеочередной прием нитроглицерина перед физической нагрузкой. Рекомендована ежедневная ходьба в среднем темпе 30-40 минут.

5. Коррекция дислипидемии.

6. Артериальная гипертония. При лечении больных с ИБС и АГ уровень АД должен быть менее 140/90 мм. рт. ст.

7. Нарушение углеводного обмена, сахарный диабет. В настоящее время рекомендуется ориентироваться на целевой уровень гликированного гемоглабина.

8. Психосоциальные факторы (часто встречаются тревожно-депрессивные расстройства, необходима консультация специалиста).

9. Вакцинация против гриппа. Ежегодная сезонная вакцинация против гриппа рекомендуется всем больным ИБС, особенно настоятельно лицам пожилого возраста.

Медикаментозное лечение можно разделить на препараты, улучшающие прогноз и препараты, улучшающие качество жизни. Препараты, улучшающие прогноз

1. Антитромботические препараты подавляют агрегацию тромбоцитов и препятствуют формрованию тромбов в коронарных артериях, тем не менее терапия ассоциируется с увеличением риска геморрагических осложнений.

• Аспирин 75-150 мг 1 раз в день или 325 мг 1 раз в 2 дня (режимы приема эквивалентны).

• При непереносимости аспирина - клопидогрел 75 мг 1 раз в день.

• При непереносимости аспирина, клопидогрела - тиенопиридины (тиклопидин 250 мг 2 раза в день).

2. Статины снижают уровень холестерина в крови, что приводит к снижению общей смертности и риска сердечно-сосудистых осложнений.

• Розувастатин 5-40 мг в сутки

• Аторвастатин 10-20 мг 1 раз в день.

3. Ингибиторы АПФ

Применение оправдано у больных ССН при сочетании с СД, АГ, ХСН (при ФВ менее 40 %). Снижают общую смертность, риск развития инсульта и ХСН.

• Рамиприл 2,5-10 мг в сутки

• Периндоприл 2,5-10 мг в сутки.

Препараты, улучшающие качество жизни

К группе антиангинальных (антиишемичеких) препаратов относятся в- адреноблокаторы, антагонисты кальция, нитраты, ивабрадин, триметазидин. Рекомендуется именно в этой последовательности назначать эти препараты.

1. В-адреноблокаторы - основное средство в лечении больных ИБС. Оказывают прямое действие на сердце через снижение ЧСС, сократимости миокарда, повышение толерантности к физической нагрузке, уеньшают приступы стенокардии.

• Бисопролол 5-10 мг в сутки

• Метопролол 50-100 мг в сутки

2. Антагонисты кальция назначают при непереносимости или противопоказаниях к в-адреноблокаторам.

Механизм действия - периферическая вазодилатация, как следствие эти препараты способствуют развитию тахикардии. Назначаются при нормальной ЧСС, подозрении на вазоспастический механизм возникновения стенокардии.

• Дигидропиридиновые - амлодипин 5-10 мг 1 раз в день

• Фенилалкиламины - верапамил 120-480 мг 1 раз в сутки

• Бензотиазепины - дилтиазем 90-180 мг в сутки или 240 мг 1 раз в сутки (снижает риск повторного ИМ, но не влияет на общую смертность).

Все антагонисты кальция назначаются только в виде препаратов второго поколения - лекарственных форм пролонгированного действия.

3. Нитраты (нитроглицерин, изосорбида динитрат, изосорбид-5- мононитрат).

Обладают выраженным сосудорасширяющим действием, более значительно действуют на вены. В результате уменьшается венозный приток крови к сердцу, уменьшается объем и напряжение ЛЖ (снижается преднагрузка). Это ведет у уменьшению потребности миокарда в кислороде, что приводит к перераспределению коронарного кровотока в пользу ишемизированных участков миокардаю.

При болях назначают нитроглицерин под язык. Эффект наступает через 1-2 мин после приема. Если приступы возникают более 3-4 раз в неделю, показаны нитраты пролонгированного действия.

Со временем развивается привыкание к нитратам, во избежание чего рекомендуют прерывистый прием препаратов.

форме глаукомы, выраженной анемии, выраженном аортальном стенозе.

4. Ивабрадин - ингибитор Н-каналов синусового узла, селективно улучшающий синусовый ритм. Назначают при ЧСС больше 70 ударов в минуту, снижает повышенный риск ИМ. Доза 5-7 мг 2 раза в сутки.

5. Препарат метаболического действия - триметазидин улучшает переносимость гипоксии и обладает миокардиопротективным действием, влияет на оптимизацию энергетического метаболизма в митохондриях миокардиоцитов, тем самым осуществляя их «защиту». Назначают препарат по 60 мг в сутки в течение 2-3 месяцев. Он снижает частоту и интенсивность ангинозных приступов, существенно уменьшает потребность в приеме нитроглицерина.



Использованная литература:

1. Клинические рекомендации по лечению ИБС - 2019г

2. Горбачёв В.В. Ишемическая болезнь сердца. - М.: Медицина, 2016. - 480с.

3. Шулутко Б.И., Макаренко С.В. Ишемическая болезнь сердца. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2018. - 160с.

4. Поликлиническая терапия: учебник/ коллектив авторов; под ред.: И.И. Чукаевой, Б.Я. Барта.- Москва: КНОРУС, 2017г. - 696с.

Размещено на Allbest.ru