Современные концепции патогенеза и лечения гиперкинетического расстройства у детей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Статья по теме:

Современные концепции патогенеза и лечения гиперкинетического расстройства у детей

Т.С. Петренко, К.Ю. Ретюнский, Екатеринбург, ГУЗ СО «Институт медицинских клеточных технологий»; ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Росздрава

Резюме

гиперреактивность синдром терапия антиконвульсант

Статья посвящена дискуссионным аспектам патогенеза синдрома гиперактивности у детей, его терапии и реабилитации. Проведено исследование детей младшего школьного возраста, страдающих гиперкинетическим расстройством. Установлена ведущая роль резидуально-органической церебральной недостаточности, выявленная в 100 % случаев. Достоверность органической дисфункции мозга верифицирована с помощью электрофизиологического, нейропсихологического и ультразвукового исследований. Авторами предлагаются принципы результативной терапии и реабилитации данного расстройства. Наибольшая эффективность отмечена у препаратов из группы антиконвульсантов и нейрометаболических средств.

Ключевые слова: гиперкинетическое расстройство у детей, синдром дефицита внимания и гиперактивности, патогенез, диагностика, терапия, реабилитация.

Abstract

HYPERKINETIC DISORDER OF CHILDREN.MODERN CONCEPTIONS OF PATHOGENESIS AND TREATMENT. T. S. Petrenko. Ekaterinburg, Institute of Medical Cellular Technology. K. U. Retiunskiy. Ekaterinburg, Ural StateMedicalAcademy.

This article is devoted to the controversial aspects of the pathogenesis of the Attention Deficit Hyperactivity Disorder in children, its therapy and rehabilitation. It was carried out the investigation of younger children suffering from hyperkinetic disorders. It was established, that the main role plays residual organic deficiency, which one was found in 100 % of all cases. Authenticity of the organic brain disfunction was verified with help of the electrophysiological, neuropsychological and ultrasonic methods. Authors suggest foundations of a result therapy and rehabilitation of this desorder. Drugs beloning to the anticonvulsive and neurometabolic medications showed the most affectiveness.

Key words: Hyperkinetic disorder, Attention deficit/hyperactivity disorder, pathogenesis, diagnosis, treatment, rehabilitation.

Актуальность

Гиперактивное поведение у детей с позиции современных международных классификаций рассматривается как гиперкинетическое расстройство (ГР, МКБ-10) либо синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ, DSM-IV-TR). ГР представляет одну из самых частовстречаемых форм психической патологии у детей.

Распространенность

ГР варьирует от 1 до 30 % [1,2, 5--8]. Расстройство формируется в дошкольном возрасте, сохраняется на протяжении всей жизни, ограничивая адаптационные возможности. Исследователи сходятся во мнении, что в детском возрасте при ГР наблюдается высокая коморбидность с тикозным расстройством, энурезом, заиканием, нарушениями тревожно-депрессивного спектра, парасомниями, трудностями в обучении [1,2, 4--8]. Взрослые люди с ГР имеют более низкий профессиональный статус, склонны к правонарушениям и злоупотреблению ПАВ и алкоголем.

Различное толкование этиологиии патогенеза ГР обусловливает многообразие лечебно-реабилитационных подходов, носящих нередко взаимоисключающий характер. Биологические теории придают основное значение наследственной детерминированности и влиянию патогенных факторов на головной мозг на ранних этапах онтогенеза [1,2, 5--8]. Результатом их воздействия является локальное повреждение лобно-стриарно-мозжечковых структур, обеспечивающее нарушения нейротрансмиттерного баланса. Достоверно установлен дисбаланс дофамина и норадреналина, что приводит к угнетению активирующих функций ретикулярной формации и неспособности контроля над двигательной активностью. Снижение уровня серотонина в указанных структурах вызывает импульсивность и неконтролируемую агрессию. Кроме того, исследования последних лет убедительно подтверждают, что при развитии гиперактивности выявляется нейрохимический дисбаланс катехоламиновой системы.

Современное понимание ГР предполагает наличие патологических лобно-стриарно-мозжечковых взаимосвязей с нарушением системы распределения норадреналинаидофамина в обозначенных мозговых локусах [5, 6].

Благодаря современным методам нейровизуализации выявлено уменьшение размеров правой префронтральной коры, бледного шара, червямозжечка. С помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии и спектральной томографии головного мозга у детей был выявлен нарушенный нейрометаболизм со снижением перфузии в лобных долях и хронической гипоксии мозга [6]. Гибель нейронови измененное функциональное состояние нервных клеток в зоне нейрометаболических нарушений приводят к возникновению гипергенераторной нейрональной активности, что реорганизует деятельность клеточных и межклеточных структур с формированием устойчивых патологических систем. Генерализация патологического процесса приводит к вовлечению в патологические связи новые нейрональные пулы [3]. Данный патологический механизм объясняет компенсацию поврежденного мозга и степень выраженности и клиническое разнообразие психопатологических проявлений расстройств при резидуально-органическом психосиндроме.

Нейропсихологические исследования объясняют ГР нарушением исполнительных функций, способности целенаправленную организовать деятельность. Многочисленные нейропсихологические нарушения, дефицитарность психических функций связаны с формированием патологических функциональных систем. С помощью клинической ЭЭГ при ГР выявляются нарушения корковой ритмики, дисбаланстормозных и активирующих систем мозга, очаговые изменения. Электрофизиологический вклад в концепцию патогенеза ГР заключается в подтверждении дисфункции лобной коры и подкорковых образований [4,7].

Психосоциальные теории, построенные на принципах поведенческой и психодинамической концепций, предполагают нарушение интеллектуального развития ребенка опосредованным действием социально-психологических факторов в сочетании с биологическими факторами. Наибольшее значение придается таким факторам, как нежеланная беременность, попытки прерывания беременности, психическая травма в период беременности, неблагоприятный климат в семье. Данные условия у детей порождают состояние депривации, и как следствие, обеднение психической деятельности [6].

По мнению зарубежных и ряда отечественных исследователей, наиболее эффективными из доступных методов терапии считается длительное, а порой и пожизненное применение психостимуляторов (метилфенидат) и антидепрессантов (атомоксетин), способных восстановить нейротрансмиттерный баланс [2, 5--8]. Заместительная терапия отражает синдромологическое мышление врачей, живущих в пространстве современных классификаций болезни. Кроме того, самые ярые сторонники заместительной терапии подтверждают кратковременность действия психостимуляторов, частые побочные эффекты и грозные осложнения при относительно невысокой результативности лечения, возможность развития зависимости от психостимуляторов [6].

Разработка эффективной биопсихосоциальной лечебно-реабилитационной модели ГР является остро востребованной. В решении данной проблемы перспективным выглядит сравнительно-возрастнной подход с установлением клинико-параклинических закономерностей ГР у детей дошкольного и младшего школьного возрастов.

Результаты исследования

В ходе настоящего исследования в Институте медицинских клеточных технологий комплексному исследованию были подвергнуты 74 ребенка в возрасте 6--9лет (43 мальчика и 31 девочка), посещавших детские дошкольные учреждения и начальные классы общеобразовательных школ. К критериям включения были отнесены: наличие клинических признаков ГР (в соответствии с МКБ-10-F90), возраст 6--9 лет, интеллектуальные показатели не ниже среднего по шкале Векслера. Из исследования исключались нарушения поведения вследствие иных психических расстройств. Контрольное сравнение проводилось с показателями одновозрастных групп детей со средним интеллектом и без клинических признаков ГР в количестве 30 человек, посещавших детские дошкольные учреждения и общеобразовательные средние школы.

Клинический метод являлся основным и преследовал цель установления клинико-психопатологических и клинико-динамических закономерностей в сравниваемых группах. Компьютерная ЭЭГ служила верификации нарушений биоэлектрической активности головного мозга. Нейропсихологическое исследование (Семенович А. В.,2002) на основании топической диагностики предопределяло варианты нейропсихологической коррекции. С помощью ультразвуковой допплерографии были оценены состояние кровотока в артерио-венозных магистралях головного мозга, адаптационные возможности ауторегуляторного аппарата церебральных сосудов при нагрузке. Результаты исследования подвергались статистической обработке.

В результате исследования были установлены общие клинико-психологические и клинико-динамические особенности ГР в сравнительно-возрастном аспекте. В происхождении ГР ведущее значение играют биологические факторы, к которым относится резидуально-органическая церебральная недостаточность, выявленная в 100 % случаев. Общим для ГР являются признаки стержневого психоорганического синдрома, близкого по своему значению к F07.9 (МКБ-10), но не соответствующие ему полностью. Клиническая динамика ГР и коморбидных им психопатологических расстройств обусловлена декомпенсацией и неполной компенсацией нарушенных функций, а также процессами возрастного созревания систем мозга, характерного для динамики расстройств психоорганического круга. В раннем детстве преобладают синдромы органической невропатии (95,8 %); в дошкольном возрасте доминирует гиперкинетический синдром; в младшем школьном возрасте гиперактивность дополняют церебрастенические и эмоциональные расстройства с преобладанием аффективно-возбудимых реакций. Достоверность органической дисфункции мозга при ГР верифицирована с помощью электрофизиологического, нейропсихологического и ультразвукового исследований.

КЭЭГ-показатели при ГР свидетельствуют о преобладании двух ЭЭГ-типов: пограничного (71,0  %) и патологического (29,0 %). Соотнесение отчетливых эпилептиформных паттернов ЭЭГ с клиническими проявлениями психоорганических расстройств с высокой вероятностью свидетельствуют об эпилептизации мозга. Нейропсихологическое обследование указывает на церебральную дисфункцию с вовлечением лобно-центральных, височных отделов, мезодиэнцефальных структур и межполушарных комиссур.

В ходе ультразвуковой допплерографии почти в 90 % наблюдений были установлены признаки увеличения линейной скорости кровотока в артериях вертебробазилярного бассейна с одновременным нарушением венозного оттока, обусловливающего синдром внутричерепной гипертензии. Более чем в 70 % случаев была выявлена экстравазальная компрессия сосудов на уровне сегментов С1--С2, что свидетельствовало о перинатальной травме с дислокацией шейных позвонков. С учетом полученных данных были предложены принципы комплексной терапии ГР у детей, включающей медикаментозное лечение и психосоциореабилитационные тренинги.

Антиконвульсанты и нейрометаболики являются средствами патогенетической терапии и выступают в качестве альтернативы заместительной терапии. В нашем исследовании при лечении ГР у детей наибольшая эффективность была отмечена при использовании карбамазепина (финлепсин-ретард), вальпроатов (конвульсофин), топирамата (топамакс) с учетом возрастных и весовых характеристик.

Программа психосоциореабилитации направлена на противодействие деструктивным и асоциальным тенденциям, обучение и тренинг социально-приемлемым формам поведения, формирование и закрепление навыков самоконтроля. Для педагогов более значимыми являются те случаи, при которых ГР сочетается со специфическими нарушениями школьных навыков, личностными, невротическими и аффективными нарушениями (тревожность, озабоченность своей неуспешностью, расстройства настроения с тревожными эмоционально-личностными реакциями, особенности межличностного взаимодействия с тенденцией к «избегающему поведению», робостью и стремлением находиться в изоляции).

Педагогическая коррекция ориентирована на преодоление симптомов невнимательности и гиперактивности/импульсивности. Стратегии по обучению детей с ГР представляют собой в большей степени хорошо разработанные педагогические методики, заключающиеся в объяснении ребенку того, что от него хотят, с опорой на наглядность, пошаговый метод подачи материала, «подсказки» по мере продвижения, письменный и устный инструктаж. Кроме того, психолого-педагогическая коррекция включает в себя выработку положительной обратной связи, игнорирование «плохого» поведения ребенка, обучение взаимодействию, обучение детей вместе с родителями умению общаться через мотивационные системы, построенные на понимании вербальных и невербальных социальных знаков.

Коррекционно-педагогическая работа также включает в себя комплекс развивающих игр, позволяющих изолированно воздействовать на отдельные составляющие синдрома гиперактивности. Сюда относятся подвижные игры на внимание, дифференцированные по задействованным ориентировочным анализаторам (зрительный, слуховой, вестибулярный, кожный, обонятельный, вкусовой, тактильный) и по отдельным компонентам внимания (фиксация, концентрация, удержание, переключение, распределение); игры на усидчивость и неподвижность (нетребующие напряжения активного внимания и допускающие проявления импульсивности); игры на сдержанность, самоконтроль импульсивности (позволяющие при этом быть невнимательным и подвижным); три вида игр с двуединой задачей (требующие быть одновременно внимательным и сдержанным, внимательными неподвижным, неподвижным и неимпульсивным); игры с триединой задачей (с одновременной нагрузкой на внимание, усидчивость, сдержанность).

Психотерапевтическая коррекция направлена на отработку навыков контроля над поведением детей с ГР. Приемлемы различные виды индивидуальной и групповой психотерапии, направленные на разрешение внешних и внутренних психогенных конфликтов, личностный рост и гармонизацию межперсональных отношений, позитивную социализацию. Как и при других пограничных состояниях у детей обязательным условием успешности данной работы является семейный характер психотерапии.

При разработке подобных программ учитывается, что большинство психосоциальных методов и средств воздействия необходимо применять в течение длительного периода времени, при этом их глубокое влияние может казаться не очевидным. Рядом исследователей предлагается комплексная многоуровневая терапия и психокоррекция детей, страдающих ГР, включающая метаболический, нейрофизиологический, синдромальный, поведенческий и личностный уровни воздействия [ШевченкоЮ. С. и др., 2006].

В последнее время получили развитие эффективные и неинвазивные методики лечения ГР. Широко применяется нейробиоуправление-методика биологической обратной связи, направленная на активизацию механизмов пластичности головного мозга [Штарк М. Б.,2006].

Заключение

Таким образом, ГР следует отнести к расстройствам психоорганического круга, в основе которого лежат механизмы, схожие с эпилептогенезом. Формирование устойчивых патологических систем сформированием эпилептизации мозга является важным механизмом компенсации органически измененного мозга. Вовлечение большого числа нейронов с усвоением гипергенераторных характеристик нейронов объясняет широкий перечень психопатологических синдромов резидуально-органического спектра, сопутствующих ГР. Антиконвульсанты и нейрометаболические стимуляторы, как средства патогенетической терапии, предлагаются в качестве альтернативы заместительной терапии. Полипрофессиональное воздействие силами специалистов многодисциплинарных бригад в амбулаторных условиях может быть осуществлено в школах и дошкольных учреждениях.

Литература

1. Заваденко Н. Н. Как понять ребенка: дети с гиперактивностью и дефицитом внимания. - 2-е изд. - М.: Издательский дом «Школа-Пресс, 2001. - 128 с.

2. Заваденко Н. Н. Гиперактивность и дефицит внимания в детском возрасте. - М.: МИАЮ, 2005. - 234 с.

3. Крыжановский Г. Н. Общая патофизиология нервной системы: руководство. - М.: Медицина, 1997. - 352 с.

4. Мачинская Р. И., Лукашевич И. П., Фишман М. Н. Динамика электрической активности мозга у детей 5--8 лет в норме и при трудностях обучения // Физиология человека. - 1997. - Т. 23. - № 5. - С. 5--11.

5. Barkley R. A. Taking charge of ADHD. - New York: The Guilford Press, 1995.

6. Barkley R. A. ADHD (handbook). - 3-ed. - New York: The Guilford Press, 2006.

7. Pliszka S. Effect of anxiety on cognition, behavior, and stimulant response in ADHD // J. Amer. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry. - 1989. - Vol. 28. - Р. 882--887.

8. Spetie L., Arnold E. L. Attention deficit / Hyperactivity dosorder // Lews'sСhild and adolescent psychiatry: A Comprehensive Textbook. - Fourth edition / ed. by Andres Martin, Fred R. Volkmar, Lippincott Williams & Wilkins, Wolters Kluwer, 2007. - P. 430--454.

Размещено на Allbest.ru