Некоторые клинические особенности продромального периода и вопросы ранней диагностики впервые возникшей шизофрении

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственный медицинский университет

НЕКОТОРЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРОДРОМАЛЬНОГО ПЕРИОДА И ВОПРОСЫ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ВПЕРВЫЕ ВОЗНИКШЕЙ ШИЗОФРЕНИИ

А.А. Овчинников, Д.А. Старичков,

Н.Ю. Ракитская

Новосибирск

Резюме

шизофрения диагностика клинический гиподиагностика

Подчеркивается важность ранней диагностики впервые возникшей шизофрении; описывается клиническая ситуация при своевременно нераспознанном заболевании, вероятные причины гиподиагностики. С учетом результатов собственного исследования указываются преморбидные и инициальные признаки развивающейся шизофрении, которые способны насторожить врача-психиатра в клинико-диагностическом плане; важность оценки нейрокогнитивного дефицита больных шизофренией в комплексном диагностировании заболевания и своевременном начале адекватной современной терапии. Ключевые слова: шизофрения, продромальный период, ранняя диагностика, нейрокогнитивный дефицит.

Abstract

SOME CLINICAL FEATURES of a PRODROMAL STAGE AND PROBLEMS of EARLY DIAGNOSTIC FOR THE FIRST TIME of ARISEN SCHIZOPHRENIA. A. A. Ovchinnikov, D. A. Starichkov, N. U. Rakitskaja. Novosibirsk state medical university. In the introduced article the writers underline relevance of early diagnostic for the first time of arisen schizophrenia; is described the clinical situation at the in time unrecognized disease, possible causes of hipodiagnostic. With allowance for outcomes of own research there are indicated the premorbidal and initial signs of a developing schizophrenia, which one are capable to guard the psychiatrist in the clinical diagnostic schedule; relevance of an estimation neurocognitive deficiency by an ill schizophrenia in integrated diagnosing of disease and well-timed beginning of adequate modern therapy. Key words: schizophrenia, prodromal stage, early diagnostic, neurocognitive deficiency

Основная часть

В начале XXI века, несмотря на успехи психофармакотерапии и психиатрической науки в целом, шизофрения остается одной из наиболее распространенных психических заболеваний [2, 8, 13] и является причиной особенно частых и длительных госпитализаций больных.

Клинические исследования, проведенные на базе отделения «Первого психотического эпизода» Областного клинического психоневрологического диспансера Новосибирска в 2004--2006 гг. (было обследовано 58 больных мужского пола с дебютом параноидной шизофрении в возрасте 18--30 лет, средний возраст пациентов 23,5 года), показали следующее.

Причинами сложившейся неблагоприятной ситуации в связи со сроками, частотой и длительностью госпитализаций данной категории больных может в значительной мере являться существенное запаздывание с адекватной диагностикой и, соответственно, нередко запаздывающее на годы назначение психотропных средств, далеко не всегда, как и их дозировки, выбранное с достаточной адекватностью. Однако чем длительнее остается без лечения больной с нераспознанной шизофренией, тем хуже исход заболевания. По клиническим наблюдениям, в связи с трудностью ранней диагностики и недостаточностью сведений о скрытно протекающем продромальном периоде болезни в течение первых трех лет с момента ее проявления в психиатрические больницы попадает лишь треть нуждающихся в госпитализации больных. Среди причин запаздывания корректной диагностики и отсроченного начала лечения отмечаются крайне неохотное обращение за психиатрической помощью, недостаточное понимание пациентами природы имеющихся расстройств, страх перед последствиями выявления серьезного психического нарушения (как следствие дефицита соответствующей адаптированной информации), недостаточный скрининг психиатрической патологии врачами общей практики, недостаточный уровень достижения качественного контакта и комплайенса в первичной клинической беседе с пациентом [10].

Отечественные исследователи также указывают на связь длительности инициального периода заболевания без проведения терапии с последующими сроками становления и полнотой терапевтической ремиссии; негативный характер последствий длительного и не всегда адекватного терапевтического ведения первого психотического состояния [12]. Очевидны разрушительные социальные последствия вовремя нераспознанного психоза. Как известно, впервые возникшее тяжелое психическое заболевание, первый психотический эпизод болезни является тяжелым биологическим и социальным стрессом. Раннее выявление и лечение первого психотического состояния уже на начальных стадиях заболевания приводит к минимизации негативного влияния болезни, психосоциального стресса (стигматизации), уменьшению сроков госпитализации и прогноза для больного. И, напротив, результаты неадекватного терапевтического ведения зачастую нераспознанного манифеста шизофрении зачастую способствуют инвалидизации больных трудоспособного возраста, гибели их вследствие суицида либо совершению ими противоправных действий.

Как показали проведенные клинические исследования, длительность продромального периода параноидной шизофрении, определяемого как промежуток времени с момента появления любых психопатологических расстройств (характерологические изменения с заострением присущих преморбидных черт или приобретение черт, не свойственных ранее; психопатоподобные проявления; аффективные колебания; преходящие навязчивые состояния; транзиторные психотические эпизоды) до начала манифестного психотического состояния, зачастую довольно значительна и составляет в среднем 5,5 года. При остром развитии манифестного приступа шизофрении его длительность короче - в среднем 4 года; при подострой манифестации - в среднем 6,5 года.

В последнем случае (при подостром развитии) в структуре продромального периода шизофрении на фоне углубления характерологических особенностей и постепенного нарастания негативной симптоматики (эмоциональное оскудение, снижение энергетического потенциала, отсутствие социальных контактов, утрата и без того малочисленных интересов, отдельные атактические ассоциативные нарушения) в исследовании можно было отметить все в большей степени проявляющееся психопатоподобное поведение с негативизмом и агрессивностью, неврозоподобные расстройства, явления метафизической интоксикации, дисморфофобические переживания, сверхценные интересы и увлечения, патологическое фантазирование, что ранее было отмечено рядом авторов [7, 9, 11]. И только в отдельных, единичных наблюдениях в нашем исследовании не удалось выявить каких-либо доманифестных проявлений заболевания.

В этом же периоде возникали отрывочные, носящие невыраженный, фрагментарный характер бредовые идеи отношения, которыми в определенной степени определялось и последующее поведение больных. При формально сохранном социальном функционировании (больные посещали школу, продолжали обучение в вузе) отмечались значительные сложности в «удержании» этих позиций, что требовало вмешательства родных, которые объясняли возникающие на этом этапе проблемы своеобразием характера, личностными особенностями пациентов. Причиной обращения за специализированной помощью, как правило, был либо отказ больного от следования социальным нормам, прекращение обучения, стремление к полной изоляции, либо грубые нарушения поведения в виде дурашливости, грубой манерности, нелепого поведения. Значительная часть больных обращались за психиатрической помощью чрезвычайно поздно, несмотря на клиническую очерченность и длительность продромального периода заболевания.

Следует отметить, что одним из характерных донозологических признаков шизофрении является нейрокогнитивный дефицит (НКД). НКД наблюдается у 75--94 % больных шизофренией; с большой частотой встречается у родственников больных; присутствует преморбидно, выявляется у нелеченных пациентов с первым эпизодом шизофрении, т. е. не является результатом прогрессирования заболевания, хронизации и влиянием медикаментов; наблюдается и в ремиссионные периоды. Максимальное углубление НКД наблюдается в первые 2--5 лет заболевания: наибольшее когнитивное снижение происходит в первые 2 года болезни, далее до 5 лет ухудшаются отдельные аспекты уже нарушенных функций [1, 3--6].

Для диагностики НКД пациентам может проводиться нейропсихологическое обследование, в процессе которого проводятся пробы для оценки основных когнитивных функций: слухоречевой и зрительной памяти, праксиса (произвольных движений), зрительного, оптико-пространственного, акустического невербального и тактильного гнозиса, мышления, нейродинамики и произвольной регуляции деятельности. Полученные данные обобщаются с помощью шкалы оценки когнитивных процессов. В связи с тем, что нарушения когнитивных функций достигают максимального развития в первые 2--5 лет заболевания, именно в этот период вмешательство в виде терапии атипичными нейролептиками и нейрокогнитивного тренинга может быть наиболее эффективным.

Таким образом, резюмируя вышесказанное, можно отметить, что ранняя диагностика шизофрении должна строиться на соответствующей диагностической настороженности практических врачей (в том числе и не только врачей-психиатров); знании соответствующей симптоматологии шизофренического преморбида; раннем выявлении характерного нейрокогнитивного дефицита, владении необходимыми экспериментально-психологическим материалом для донозологического распознавания преморбидных признаков развития шизофрении и начала ее первой психотической манифестации.

Литература

1. Аведисова А. С., Вериго Н. Н. Шизофрения и когнитивный дефицит // Психиатрия психофармакотерапия. 2001. Т. 3, № 6.

2. Верходанова Т. В. Некоторые факторы, провоцирующие агрессивное поведение больных шизофренией // Акт. пробл. совр. психиатрии и психотерапии: Тез. докл. межрегион. научно-практ. конф.. Новосибирск: Сибмедиздат, 2005. С. 30.

3. Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., Магомедова М. В. Соотношение нейрокогнитивного дефицита и социального функционирования у больных шизофренией и шизоаффективным расстройством на различных этапах заболевания. // Социальная и клиническая психиатрия. 2001. № 4. С. 31--35.

4. Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., Дороднова А. С. и др. Клиника первого психотического эпизода (дневной стационар или отделение с режимом дневного стационара, профилированные для помощи больным с первым психотическим эпизодом): Методические рекомендации. М., 2003. 23 с.

5. Кабанов С. О., Мосолов С. Н. Нейролептики и нейрокогнитивный дефицит при шизофрении. // Российский психиатрический журнал. 2003. № 5. С. 60--68.

6. Мосолов С. Н., Кабанов С. О., Каримулаев И. А. и др. Динамика когнитивного дефицита у больных с первым эпизодом шизофрении и хроническим течением болезни при лечении кветиапином (сероквель) // Психиатрия и психофармакотерапия. 2005. Приложение № 1.

7. Попов Ю. В., Вид В. Д. Современная клиническая психиатрия. СПб.: Речь, 2000. С. 70--76.

8. Самохвалов В. П., Коробов А. А., Мельников В. А. и др. Психиатрия: Учеб. пособие для студентов медвузов / под ред. В. П. Самохвалова. Ростов-на-Дону: Феникс, 2002. С. 268.

9. Сметанников П. Г. Шизофрения // Руководство для врачей. Н. Новгород: Изд. НГМА, 2002. С. 452--458.

10. Старичков Д. А. Особенности первичного психиатрического интервью с больными параноидной шизофренией (клинико-коммуникативный асп.): Автореф. дис. … к.м.н. Новосибирск: Сибмедиздат, 2005. 20 с.

11. Тиганов А. С. Шизофрения // Руководство по психиатрии / под ред. А. С. Тиганова. М.: Медицина, 1999. Т. 1. С. 418--428.

12. Шадрин В. Н., Семке А. В. Некоторые аспекты первого эпизода и качества жизни пациентов, страдающих шизофренией // Клиника, адаптация и реабилитация больных шизофренией: материалы межрегион. конф. / под. ред. А. В. Семке. Томск: РАСКО, 2004. С. 128--129.

13. Goff D. Schizophrenia // Medical Clinics of North America. 2001. V. 85, № 3. P. 69--74.

Размещено на Allbest.ru