Депрессия как осевой симптом шизофрении

Размещено на http://allbest.ru

Психоневрологический НИИ им. В.М. Бехтерева

Депрессия как осевой симптом шизофрении

Г.Э. Мазо

Санкт-Петербург

Резюме

Изучены депрессивные проявления на различных этапах шизофрении. Обследовано 147 больных.

Получены результаты о частой представленности депрессии на различных этапах течения шизофрении, что позволило рассматривать депрессию как осевой симптом шизофрении. У ряда пациентов выявлена депрессивная уязвимость.

Summary

The aim of this work is a study of depressive manifestations on different phases of schizophrenia. There were investigated 147 patients.

According to received results depression is frequent manifest on different stages of current schizophrenia. It is permit to consider that depression is axial symptom of schizophrenia. Some patients have depressive vulnerability.

Введение

От 20 до 80 % больных шизофренией имеют депрессивные нарушения (DeLisi L.E., 1990; Robins L.N., Regier D.A., 1991; Kessler R.S. et al., 1994). Столь большой разброс в показателях объясняется различными методическими подходами, используемыми при изучении этого вопроса. Цель работы - изучение депрессивных проявлений на различных этапах течения шизофрении.

Материал и методы исследования. Клинически обследовано 147 пациентов из числа госпитализированных в отделение биологической терапии НИИ им. В.М. Бехтерева. Один из критериев отбора - регистрация депрессивной симптоматики на каком-либо этапе заболевания. Выявление проявлений депрессии у больных шизофренией проводилось на основе данных анамнеза, изучения медицинской документации и анализа течения актуального психотического эпизода.

Результаты работы

Очерченные депрессивные состояния перенесли 9,5 % из пациентов первой группы (14 больных). У этих больных при манифесте заболевания был выставлен диагноз аффективного расстройства. У 8 пациентов депрессивная триада была полностью представлена. Структура депрессии у 3 больных была расценена как меланхолическая, у 5 - как тревожно-депрессивная. У 6 пациентов депрессии описывались как атипичные со сложной симптоматикой, определяющейся присутствием коморбидных включений в структуре патологического состояния. Наиболее часто депрессивные нарушения регистрировались на инициальном этапе первого приступа (89 больных, 60,5 %), у 14,2 % больных депрессивные симптомы отмечены на инициальном этапе всех приступов шизофрении.

В первую группу вошли пациенты, у которых доминирующим проявлением являлось нарастание симптомов тревоги. Большинство пациентов первые проявления тревоги описывали как беспокойство, связанное с реально существующей ситуацией, т.е. семейными проблемами, ситуацией на службе или учебой, в редких случаях - с соматическим неблагополучием. Тревога нарастала и лишалась предметности. Этот этап больные описывали как «предчувствие беды». Тематика тревожных размышлений калейдоскопически сменялась и затрагивала все происходящее с пациентом. Временами тревога лишалась тематического оформления. На этом этапе нарастали собственно депрессивные проявления, доходящие до витализации аффекта. Резко нарушались сон и аппетит, появлялись вегетативные нарушения. На этом фоне формировалась продуктивная шизофреническая симптоматика, происходила кристаллизация бреда или появление галлюцинаторной симптоматики. Во вторую группу вошли больные, у которых аффективные нарушения на инициальных этапах приступа были представлены симптоматикой астенического круга. В первую очередь это касалось когнитивных нарушений. Первичные жалобы относились к интеллектуальной несостоятельности: было трудно сосредоточиться, закончить начатую мысль, поддерживать разговор, «сформулировать мысль». Уменьшалась продуктивность в учебе и работе. На этом этапе больные тяжело переживают свою неполноценность, формируются идеи малоценности, бесперспективности. Фон настроения снижается, появляются тревожные включения, но ведущим аффектом остается апатия. Первичные процессуальные нарушения подступают исподволь и определяются сочетанием продуктивных и негативных расстройств. депрессивный психотический шизофренический

В 67,3 % случаев (99 чел.) депрессивные нарушения регистрировались в структуре приступа шизофрении. У этих пациентов наравне с выраженностью параноидной симптоматики четкое звучание получает аффективный симптомокомплекс. У 49 пациентов ведущим в клинической картине являлся тревожный аффект, сопровождающийся снижением настроения и вегетативными депрессивными проявлениями. Параноидная симптоматика определялась бредовыми идеями отношения и преследования, которые сплетались с депрессивными идеями малоценности. В ряде случаев у пациентов регистрировались элементы острого чувственного бреда. В этой группе пациентов при всем многообразии продуктивных процессуальных нарушений отмечалась их конгруэнтность ведущему аффекту. Проявления негативного симптомокомплекса были представлены не слишком выразительно.

Меланхолический аффект с подавленностью и витализацией аффекта зарегистрирован у 18 больных. У них имелись суточные колебания настроения с улучшением состояния в вечерние часы. Вегетативные депрессивные проявления были четко представлены. У этих больных параноидная симптоматика сплеталась с идеями виновности. Обращала на себя внимание выраженная заторможенность. В описанных двух вариантах клиническая картина определялась взаимодействием продуктивных и аффективных симптомов.

У 32 пациентов в аффективной симптоматике ведущим являлся апатоанергический аффект. В этой группе пациентов потенцирующие коморбидные отношения возникают между аффектом и негативным симптомокомплексом. В этом случае идет усиление выраженности негативных нарушений. Аффективная симптоматика лишена витальной окраски, размытой, монотонной, на уровне субсиндромальных проявлений. Позитивная симптоматика мало взаимодействует с основным симптомокомплексом, остается обособленной. Больные остаются безучастными даже при выразительной тематике бреда, включающей идеи преследования и воздействия, мысли о переоценке своей личности. Постприступные депрессии являются неоднородной группой, о чем свидетельствует большое количество гипотез, связанных с патогенезом данного расстройства. Представляется целесообразным разделение этой группы на две части: первая - по признаку полноты редукции продуктивной психотической симптоматики к моменту выявления депрессии; вторая - по времени наступления депрессии.

В первую группу вошли 29 больных (19,7 %). У этих пациентов в структуре актуального приступа при стартовом обследовании депрессивные нарушения не регистрировались. Лишь в редких случаях определены депрессивные знаки, не образующие целостного симптома. В этих случаях имелась депрессивная окраска галлюцинаторно-параноидной симптоматики. Состояние было обусловлено симптомами параноидного регистра. На ранних этапах терапии происходила трансформация синдрома, и на фоне менее ярких проявлений бреда и галлюцинаций просвечивались депрессивные нарушения. На этих этапах состояние пациента описывалось как депрессивно-параноидное. Тематика депрессивных переживаний была конгруэнтна продуктивной шизофренической симптоматике. У этих пациентов при дальнейшем лечении редукция продуктивной симптоматики опережала влияние на депрессивные нарушения. У большинства из них доманифестные и инициальные проявления болезни определялись симптоматикой аффективного регистра. Вероятно, в процессе лечения произошло расслоение синдрома и выявление ранее завуалированных его составляющих. Данную группу можно охарактеризовать как пациентов с демаскированной депрессией, занимающую промежуточное положение между депрессивной симптоматикой в структуре актуального приступа и постприступными депрессиями.

Вторую группу составили 48 больных (32,6 %), у которых развитие депрессии происходило вслед за купированием или минимизацией выраженности продуктивной шизофренической симптоматики и совпадало с поздними этапами терапии. После редукции продуктивных нарушений депрессивная симптоматика обретала четкое звучание, очистившись от грубых психопатологических нарушений. У этих пациентов депрессия рассматривалась как этап становления ремиссии. Депрессивные симптомы существовали изолировано, в депрессивных идеях не отражалась тематика перенесенных бредовых расстройств. Часто нарастала соматическая озабоченность, что отражалось в депрессивной идеаторике. Выраженность депрессивных нарушений не достигала уровня развернутой депрессии и протекала субсиндромально.

В третью группу вошли 23 пациента (15,6 %), состояние которых было расценено в рамках постшизофренической депрессии. Развитие депрессии у этих пациентов происходит в период стабилизации состояния на этапе поздней ремиссии. В эту группу вошли пациенты вне зависимости от депрессивных проявлений на начальных этапах приступа. После длительного периода стабильного состояния начинала контурироваться тревога, которая не достигала психотического уровня. При этом как вторичный элемент выступает снижение самооценки и общего фона настроения. При дальнейшем течении уменьшается выраженность тревожных проявлений при нарастании снижения настроения и дистимических проявлений, коррелирующих с негативным симптомокомплексом. Происходит формирование депрессивного состояния, лишенного остроты.

У 8 больных (5,4 %) в ремиссиях регистрировались стертые проявления депрессии, расцениваемые как проявление тимопатического варианта ремиссии. Клиническая картина определялась спонтанным или сезонным западением настроения, имеющего невротический уровень и часто сопровождающегося коморбидной невротической симптоматикой.

Депрессивные сенсации наблюдались на различных этапах шизофрении.

Рис. Динамика совместной представленности депрессивных сенсаций на этапах течения шизофрении.

Аффективная сенсация на одном этапе заболевания зарегистрирована у 25,1 % пациентов (31 чел.). У большинства больных аффективные сенсации регистрировались на двух и более этапах болезни. У 40,7 % больных аффективные нарушения регистрировались на трех этапах. Эти данные позволяют предположить, что у ряда пациентов прослеживается тенденция к развитию аффективных сенсаций в ходе течения шизофрении. Учитывая, что эта тенденция проявляется на разных этапах приступа, включая инициальный этап первого приступа, с уверенностью связать ее с проводимой терапией нельзя. Реализация этой тенденции является отражением патогенетических механизмов развития заболевания.

Обсуждение и выводы

Получены данные, свидетельствующие о высокой представленности депрессивных нарушений на инициальном этапе первого приступа (89 больных, 60,5 %). Эти результаты совпадают с данными P.D. McGorry et al. (2002), которые относят депрессивные нарушения, наряду с тревогой, диссомническими нарушениями и раздражительностью, к характерным проявлениям продрома шизофрении. На ранних этапах изучения проблемы взаимосвязи депрессии и шизофрении депрессию рассматривали как дебют шизофрении (Bleuler E., 1911; Lange J., 1922; Каннабих Ю.В., 1935). Полученные результаты превышают показатели D. Addington (1997), по которым на инициальном этапе первого приступа депрессии зарегистрированы у 30 % больных шизофренией. Различия обусловлены методическими подходами к оценке: расчет проводится по отношению к общему числу обследованных пациентов, а в цитируемой работе - к числу пациентов, у которых на каком-либо этапе имеется депрессивная симптоматика.

На ранних этапах шизофренического психоза преобладают тревожно-депрессивные или апатические нарушения. Имеются литературные данные, позволяющие предполагать на основании продромальных нарушений о формировании негативной или позитивной шизофрении (Смулевич А.Б., 2004). Исследование показало, что депрессивные нарушения имеются на различных этапах течения шизофрении, что дает возможность расценить их как осевой симптом шизофрении. Подобные результаты получены в работах R.L. Martin et al. (1985), T.R. Barnes et al. (1995), C. Mulholland, S. Cooper (2000). В случаях, когда у пациентов на одном из этапов шизофрении регистрируется депрессивная симптоматика, возрастает вероятность развития депрессии на последующих этапах болезни. У ряда пациентов, страдающих шизофренией, имеется депрессивная уязвимость, проявляющаяся на различных этапах заболевания, отражающая патогенетические механизмы болезненного процесса. Это согласуется с предположением A. Jablensky (2000), который на основании встречаемости депрессии при шизофрении отмечает патогенетическое родство депрессии и шизофрении, рассматривая депрессию как заболевание шизофренического спектра.

Таким образом, есть основания рассматривать депрессивные нарушения в качестве осевого симптома шизофрении. У части пациентов имеется депрессивная уязвимость, реализуемая на различных этапах течения заболевания.

Литература

1. Каннабих Ю.В. // Советская психоневрология.- 1935.- № 6.- С. 58-60.

2. Смулевич А.Б. Психопатология и клинка депрессий, развивающихся при шизофрении // Психиатрия и психофармакотерапия.- 2003.- № 5.- С.184-186

3. Addington D. Prevalence of depression in schizophrenia - results of international survey. Abstracts // 10^th congress SNS.- Nice, 1997.- Р. 7-9.

4. Barnes T.R. et al. How to distinguish between the neuroleptic-induced deficit-syndrome, depression and disease-related negative symptoms in schizophrenia // Int. Clin. Psychopharmac.- 1995.- № 10.- Suppl. 3.- P. 115-121.

5. Bleuler E. Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien.- Berlin, 1911.

6. DeLisi L.E. Depression in schizophrenia.- Washington: DC, American Psychiatric Press, 1990.

7. Jablensky A. Course and outcome of schizophrenia and their prediction.- New Oxford, 2000.- V. 1.- P. 612-621.

8. Kessler R.C. et al. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States // Arch. Gen. Psychiatry.- 1994.- V. 51.- P. 8-19.

9. Kraepelin E. Dementia praecox und paraphrenia.- Leipzig, 1923.

10. Lange J. Katatonische Erscheinungen im Rahmrn manischer Erkrankungen.- Berlin, 1922.

11. Martin R.L. et al. Frequency and differential diagnosis of depressive syndromes in schizophrenia // J. Clin. Psychiatry.- 1985.- V. 46.- P. 9-13.

12. McGorry P.D. et al. What Features Predict the Onset or First Episode Psychosis Within in Ultra-High-Risk Group. The Early Stages of Schizophrenia // Amer. Psychiat. Pasbl.- Washington, London, 2002.- H.3-31

13. Mulholland C., Cooper S. The symptom of depression in schizophrenia and its management // Advances in Psychiatric Treatment.- 2000.- V. 6.- P. 169-177.

14. Robins L.N., Regier D.A. Psychiatric Disorders in America: The Epidemiological Catchments Area Study.- New York: The Free Press (Macmillan), 1991.

Размещено на Allbest.ru