Механическая желтуха

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГАОУ ВО СЕВЕРО-ВОСТОЧНЫЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ М.К.АММОСОВА МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Кафедра «Факультетская хирургия, урология, онкология и отоларингология»

Реферат на тему

Механическая желтуха

Выполнил:

студент группы ЛД-301-1

Афанасьев Эр-Хан

Проверил:

доцент, д.м.н.

Вячеслав Васильевич Савельев

Якутск, 2020 год

Содержание

Введение

1. История развития

2. Сегодняшнее состояние

3. Кёрлинг в России

Список литературы

Приложение

Введение

Механическая желтуха (МЖ) - это патологический синдром, обусловленный нарушением оттока жёлчи из жёлчных капилляров в двенадцатиперстной кишке, вследствие чего возникает окрашивание плазмы и усиленно кровоснабжаемых тканей, это кожные покровы, склеры и слизистые оболочки. Основным параметром является уровень билирубина в крови: при желтухе уровень билирубина повышается в два раза. Склеры желтеют значительно раньше, так как склеры богаты эластином, который имеет сродство с билирубином.

Лечение подпечёночной желтухи является важной проблемой в медицине, это связано с постоянным повышением больных желтухой злокачественного характера (рак головки поджелудочной железы, жёлчного пузыря, Фатерова сосочка, печени и желудка) и доброкачественного характера (холангиолитиаз, острый и хронический панкреатит, холецистит и др.). Важнейшим принципом при купировании МЖ является разрешение её малоинвазивными способами в короткие сроки и исключение лечения хирургическим способом. Если малоинвазивные способы неэффективны, то пациенты подлежат срочному оперативному вмешательству. Объём операции определяется причиной обтурационной желтухи и состоянием пациента. Основной целью хирургического вмешательства является восстановление оттока жёлчи в двенадцатиперстную кишку, поскольку длительный застой жёлчи может привести к разрушению гепатоцитов, на фоне чего может развиться печёночная недостаточность. В результате нарастания печёночной недостаточности нарушаются функции выделительной, дыхательной, сердечно-сосудистой системы, вследствие чего возникает полиорганная недостаточность, из-за чего может возникнуть летальный исход.

В основе подпечёночной (механической) желтухи лежит нарушение оттока желчи из внепечёночных желчных протоков из-за нарушения их проходимости. Следовательно, происходит нарушение высвобождения связанного (конъюгированного) билирубина через внепечёночные желчные протоки и его регургитации (возвращение в кровь). Регургитация желчи происходит сначала на уровне внутрипечёночных протоков вследствие повышенного давления в жёлчном дереве, а затем на уровне гепатоцитов.

1. Этиология механической желтухи

Причины подпечёночной желтухи:

· Обтурация печёночных и общего жёлчного протоков (камни, отёки, паразиты, воспаление слизистой протока с последующим склерозированием);

· Сдавливание печёночных и общего жёлчного протоков снаружи (опухоль головки поджелудочной железы, жёлчный пузырь, увеличенные лимфоузлы, склерозирующие цисты поджелудочной железы хронический панкреатит);

· Компрессия общего желчного протока послеоперационными рубцами, шипами;

· Атрезия (гипоплазия) жёлчных протоков;

· Обтурация внутрипечёночных протоков эхинококком печени, первичным и метастатическим раком печени, врождёнными цистами.

Основные особенности подпечёночной (механической) желтухи:

Чаще всего встречается у людей старше 40 лет, как правило, желтуха опухолевого происхождения (40%) и вследствие холелитиаза (30-40%);

Развитие желтухи предшествует боли. При холелитиазе боль острая, пароксизмальная, локализованная в правом подреберье, иррадиирущая в область правой стороны шеи, плеча, руки, лопатки. Часто боль подобного характера отмечается неоднократно, после чего появляется желтуха.

2. Патогенез

Механическое препятствие оттоку жёлчи приводит к застою (внепечёночный вторичный холестаз) и повышению давления жёлчи выше 270 мм.вод.ст., расширению и разрыву жёлчных капилляров и поступлению жёлчи прямо в кровь или через лимфатические пути. Появление жёлчи в крови обусловливает прямую гипербилирубинемию (увеличение содержания конъюгированного билирубина), гиперхолестеринемию, развитие холемического синдрома в связи с циркуляцией в крови жёлчных кислот, билирубинурию (отсюда тёмная окраска мочи - «цвет пива») и наличие жёлчных кислот в моче. Непоступление жёлчи в кишечник из-за механического препятствия в желчевыводящих путях приводит к тому, что не образуется и, следовательно, не выделяется стеркобилин с калом (обесцвеченный, ахоличный кал) и мочой.

В первые дни возникновения механической желтухи наблюдается подъём уровня активности аминотрансфераз. Это объясняется кратковременным (3-5 суток) увеличением проницаемости мембран гепатоцитов и выходом из них индикаторных ферментов.

Гипербилирубинемия при механической желтухе характеризуется повышением в крови преимущественно связанного билирубина и в меньшей степени - неконъюгированного. Поскольку при механической желтухе в первое время после развития обтурации жёлчных протоков функция печени нарушается незначительно, то экскреция жёлчи гепатоцитом продолжается. Выделяющийся в просвет желчных ходов вместе с желчью билирубин всасывается через их стенку и попадает в пространства Диссе через коммуникации в жёлчных капиллярах. Из пространства Диссе по лимфатической системе билирубин поступает в кровь. Более длительное повышение давления в жёлчных ходах приводит к нарушению функции клеток печени, и возникает парахолия (возврат билирубина из гепатоцита в кровь). По мере ухудшения функции гепатоцитов страдает также функция захвата билирубина, и в крови количество неконъюгированного билирубина возрастает. В этот период могут наблюдаться некрозы гепатоцитов, в связи с чем в крови снова увеличивается активность аминотрансфераз.

3. Основные клинические синдромы

При разборе жалоб больного следует обращать внимание на общие признаки заболевания. Кроме желтушного окрашивания кожи и видимых слизистых, наиболее частым клиническим симптомом является боль. Характер болей и их интенсивность в значительной степени зависит от заболевания, вызвавшего механическую желтуху.

1. Желтуха - ярко выраженный клинический симптом многих заболеваний, вызывающихся различными факторами, но отчётливо проявляющихся пожелтением мочи, слизистых оболочек и глазных склер. В жёлтый цвет окрашиваются все ткани, экссудаты и транссудаты. Не меняют свой цвет только слюна, слёзы и желудочный сок. Жёлтое окрашивание связано с накоплением в коже, слизистых оболочках и других тканях пигмента билирубина вследствие его повышенного содержания в крови.

2. Холестаз - синдром, характеризующийся нарушением или полным прекращением выделения в кишечник всех или отдельных компонентов жёлчи, накоплением их в протоках и возможным попаданием в кровь. Проявляется биохимическими маркёрами холестаза, синдромами холемии и ахолии.

1) Биохимические маркёры холестаза: повышение в крови прямого билирубина, холетерина, липопротеинов, фосфолипидов, холатов, а также повышением активности экскреторных ферментов: щелочной фосфатазы, гамма-глутамил-транспептидазы, лейцин-амино-пептидазы, 5-нуклеотидазы.

2) Холемия возникает при попадании жёлчных кислот в кровь. Она характеризуется брадикардией и снижением АД при действии жёлчных кислот на рецепторы и центр блуждающего нерва, синусовый узел сердца и кровеносные сосуды (нарушение синтеза АТФ и ослабление мышечных сокращений). Токсическое действие жёлчных кислот на ЦНС проявляется в виде астено-вегетативных расстройств: раздражительности, сменяющейся депрессией, сонливостью днём и бессонницей ночью, головной болью, повышенной утомляемостью. Раздражение чувствительных нервных окончаний кожи жёлчными кислотами приводит к кожному зуду. Появление жёлчных кислот в моче приводит к уменьшению поверхностного натяжения, и её вспениванию (пивная моча). Увеличение содержания жёлчных кислот в крови может вызвать гемолиз эритроцитов, лейкоцитолиз, снижение свёртывания крови, повышение проницаемости мембран и развитие воспалительного процесса на месте контакта с тканями (печёночный некроз, перитонит, острый панкреатит).

3) Ахолия - синдром обусловлен непоступлением жёлчи в кишечник при обтурации желчевыводящих путей. При этом наблюдается расстройство кишечного пищеварения. Вследствие отсутствия в кишках жёлчных кислот не активируется липаза, не эмульгируются жиры, не образуются растворимые комплексы жёлчных кислот с жирными кислотами, в связи с чем 60-70% жиров не переваривается, не всасывается и удаляется из организма вместе с калом (стеаторея).

Нарушается проникновение ферментов в пищевой комок и переваривание белков, что приводит к креаторее. Нарушается всасывание жирорастворимых витаминов (ретинола, токоферола, филлохинона) приводит к развитию авитаминозов. Без филлохинона (витамин К1) не образуется протромбин, снижается свёртывание крови, что обусловливает повышенную кровоточивость.

Утрачивается бактерицидное действие жёлчи, что приводит к дисбактериозу. Отсутствие жёлчных кислот приводит к нарушению моторики кишечника: ослабляются тонус и перистальтика кишечника, появляется запор. Однако последний нередко сменяется поносом в связи с усилением гнилостных и бродильных процессов в кишках и снижением бактерицидных свойств жёлчи. Кал обесцвечен, т.к. при ахолии не образуется стеркобилин. Уробилин также исчезает из мочи.

3. Дисхолия - это синдром, при котором жёлчь приобретает литогенные свойства, обусловливает образование жёлчных камней в жёлчном пузыре и жёлчных протоков и развитие желчекаменной болезни.

4. Диагностика

Диагноз механической желтухи включает 2 основополагающих момента: подтверждение обтурационного характера желтухи и определение конкретной причины нарушения проходимости жёлчевыводящих путей.

Диагноз механической желтухи основан на данных анамнеза, клинической картины и инструментальных методов обследования.

1. Ультразвуковые методы исследования.

УЗИ играет роль отсеивающего фактора в дифференциальной диагностике печёночной и подпечёночной желтух и должно выполняться первым из инструментальных методов исследования. При указании на диффузное поражение печени и неизменённых жёлчных протоках наиболее вероятна печёночная желтуха, причины которой могут быть определены с помощью биопсии печени.

Важнейшие достоинства метода:

* Скрининговый характер, неинвазивность, отсутствие осложнений;

* Возможность использования при любой степени тяжести состояния пациента и во время беременности;

* Одновременная оценка состояния жёлчных протоков и других анатомических структур (печени, поджелудочной железы, забрюшинного пространства;

* Возможность ультразвукового наведения при пункционных методах декомпрессии и биопсии;

* Объективный выбор метод декомпрессии жёлчевыводящих путей.

Ультразвуковыми критериями обтурационного характера желтухи являются:

* Увеличение диаметра холедоха более 8 мм., а внутрипечёночных протоков более 4 мм.;

* Утолщение стенки холедоха и взвесь в его просвете (холангит);

* Увеличение и деформация жёлчного пузыря, неоднородное содержимое, мелкие конкременты, визуализация камня в протоке;

* Визуализации патологии головки поджелудочной железы.

2. Эндоскопические методы исследования.

При отсутствии существенных причин, объясняющих желтуху, или при расширении жёлчных протоков вслед за УЗИ проводят эзофагогастродуоденоскопию. С помощью неё определяется патология верхних отделов ЖКТ: варикозное расширение вен пищевода, опухоли желудка, большого дуоденального сосочка, деформации желудка, двенадцатиперстной кишки вследствие сдавления извне. Гастродуоденоскопия позволяет выявить рак большого дуоденального сосочка и 12-ти перстной кишки. При этом необходимо провести биопсию, нормальные результаты которой не исключают рак, т. к. поражение может быть подслизистым.

Кроме того оценивается техническая возможность проведения ЭРХПГ.

3. Рентгеноконтрастные методики.

Методы, позволяющие визуализировать жёлчные протоки с помощью их контрастирования. Сюда относятся два метода: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и чрезкожная чрезпечёночная холангиография (ЧЧХГ)

1) Эндоскопическая Ретроградная ХолангиоПанкреатикоГрафия.

Диагностическая ЭРХПГ представляет собой контрастирование жёлчных протоков и протока поджелудочной железы, осуществляемое через большой дуоденальный (фатеров) сосочек (или иногда через малый дуоденальный сосочек). Наряду с возможностью контрастирования жёлчных протоков метод позволяет визуально оценить состояние желудка и 12-типерстной кишки, большого дуоденального сосочка и периампулярной области, а также констатировать факт поступления жёлчи в просвет кишки. Кроме того, при проведении ЭРХПГ, есть возможность взять материал для биопсии из патологически изменённого сосочка двенадцатиперстной кишки и из стенозированных участков жёлчных протоков, а также произвести соскоб слизистой оболочки для цитологического исследования. Инвазивные методы исследования, связанные с прямым или ретроградным контрастированием жёлчевыводящих путей, позволяют определить уровень обтурации (закупорки), но не позволяют судить о характере и распространённости патологического процесса на окружающие органы и ткани, что особенно актуально у пациентов с подозрением на опухолевую обтурацию. Дуоденоскоп - эндоскоп, оснащённый боковой оптикой для создания оптимальных условий для манипуляции на большом дуоденальном сосочке (БДС) (находится на задней стенке нисходящего отдела ДПК, поэтому трудно визуализируется торцевыми эндоскопами) и канюлей для введения контраста через БДС в жёлчные и панкреатические протоки.

Показания.

Основными показаниями к проведению ЭРХПГ в клинике внутренних болезней являются:

1) Необходимость уточнения характера патологического процесса в поджелудочной железе, в первую очередь, верификации диагноза хронического панкреатита;

2) Дифференциальный диагноз желтух (в неясных случаях), главным образом, с целью подтверждения или исключения обтурации жёлчных путей;

3) Уточнение причины механической желтухи;

4) Уточнение причины постхолецистэктомического синдрома;

5) Проведение экстренной эндоскопической сфинктеротомии и извлечение камня общего жёлчного протока.

Основными показаниями к ретроградной холангиографии являются механическая желтуха и боли в животе, возможной причиной которых является нарушение проходимости жёлчных протоков, обусловленное наличием камней, опухолей или стриктур жёлчных протоков. Ретроградная холангиография также показана в тех случаях, когда обследуются пациенты с рецидивирующим течением острого панкреатита, диагностируется склерозирующий холангит у пациентов с предрасполагающими факторами (такими, как воспалительные заболевания кишки или СПИД), берётся жёлчь для исследования жёлчных кристаллов или проведения других анализов, а также когда проводятся дополнительные исследования, например, манометрия жёлчных протоков.

Основным показанием к ретроградной панкреатографии является необходимость уточнения характера патологических изменений, выявленных при проведении неинвазивных рентгенологических исследований поджелудочной железы. Другим часто встречающимся показанием к ретроградной панкреатографии является необходимость выяснения особенностей анатомического строения железы перед хирургическим вмешательством, предпринимаемым в связи с хроническим панкреатитом.

Противопоказания и ограничения.

Проведение ЭРХПГ противопоказано при:

1) Остром панкреатите;

2) Остром инфаркте миокарда, инсульте, гипертоническом кризе, недостаточности кровообращения и у других тяжёлых больных;

3) Непереносимости препаратов йода.

Применение ЭРПХГ ограничено после перенесённой ранее операции на желудке, когда большой дуоденальный сосочек (БДС) недоступен для эндоскопических манипуляций, расположении БДС в полости крупных дивертикулов, технически непреодолимом препятствии в выходном отделе общего жёлчного протока (стриктура, конкремент, опухоль). В целом не удаётся получить информацию о состоянии жёлчевыводящих протоков при ЭРХПГ у 10,8% пациентов с холедохолитиазом, что требует применения других диагностических методов. Также отмечается неэффективность ЭРХПГ при высоком уровне обтурации (опухоль печени, жёлчного пузыря, конкременты) жёлчных протоков.

Осложнения

Инвазивные диагностические методы, связанные с контрастированием жёлчевыводящих путей, обладают операционным риском и небезопасны в плане развития осложнений (эндотоксемия, сепсис, кровотечение, острый панкреатит, панкреонекроз, жёлчеистечение в свободную брюшную полость, обострение холангита), которые встречаются в 14% наблюдений.

Наиболее часто встречающимися осложнениями диагностической и лечебной ЭРХПГ являются панкреатит и холангит. Кровотечение и перфорация двенадцатиперстной кишки редко возникают при диагностической ЭРХПГ, но характерны для лечебной ЭРХПГ.

Панкреатит развивается у 1-5% пациентов, которым была выполнена ЭРХПГ. Перфорация происходит примерно у 1% пациентов и обычно выявляется во время выполнения папиллотомии. Передозировка седативных препаратов также является возможным осложнением ЭРХПГ, так как все эндоскопические вмешательства, производимые при патологии желудочно-кишечного тракта, сопровождаются введением седативных и обезболивающих препаратов. Аспирация желудочного содержимого хоть и редко, но всё-таки встречается.

2) Чрескожная Чреспечёночная ХолангиоГрафия

Для пункции внутрипечёночных жёлчных протоков применяются специальные тонкие иглы, конструкция которых позволяет избежать свойственных для этого исследования осложнений (крово- и жёлчеистечения в брюшную полость). Если у больного расширены внутрипечёночные жёлчные протоки, чрескожная чреспечёночная холангиография позволяет получить информацию об их состоянии в 97% случаев, при отсутствии расширения в 60% случаев. При помощи ЧЧХГ жёлчные протоки выявляют в направлении физиологического тока жёлчи в отличие от ЭРХПГ, поэтому видна локализация и протяжённость обструкции. Использование тонкой иглы «Chiba» диаметром 0,7 мм. позволяет пунктировать расширенные печёночные протоки в 100% случаев и получать информацию о состоянии вне- и внутрипечёночных жёлчных протоков, когда неинвазивные методы не дают чётких диагностических критериев. Иногда ЧЧХГ дополняет ЭРХПГ.

Для пункции оптимальной является точка в 8-9 межреберье по среднеаксиллярной линии. Она выбирается под контролем рентгенотелевидения с учётом размеров печени. После обработки кожи и инфильтрации новокаином брюшной стенки при задержанном дыхании игла вводится на глубину 10-12 см по направлению к XI-XII грудному позвонку. Направление и ход иглы контролируют на экране телевизора. Положение иглы при уколе - горизонтальное. После установки конца иглы приблизительно на расстоянии 2 см. справа от позвоночника, иглу начинают медленно извлекать. С помощью шприца создаётся отрицательное давление. При появлении жёлчи кончик иглы находится в просвете жёлчного протока. После декомпрессии заполняют жёлчное дерево водорастворимым контрастным веществом (40-60 мл.). Просвечивание всегда сочетают с производством рентгенограмм. Полученное изображение позволяет привести дифференциальную диагностику обструктивной желтухи и внутрипечёночного холестаза, выявить природу, локализацию и протяженность поражения при механической желтухе, а также исследовать причину постхолецистэктомического синдрома.

Более безопасным является метод пунктирования жёлчных протоков под контролем УЗИ, особенно в условии трёхмерной реконструкции в реальном времени (4D-УЗИ).

Показания.

* Дифференциальный диагноз холестаза;

* Подозрение на аномалию жёлчных протоков в детском возрасте;

* Экстрапечёночный холестаз при билиодигестивных анастомозах;

Противопоказания.

* Аллергия к контрастным веществам;

* Общее тяжёлое состояние;

* Нарушение свёртывающей системы (ПТИ менее 50%, тромбоциты менее 50);

* Печёночно-почечная недостаточность, асцит;

* Гемангиоматоз правой доли печени;

* Интерпозиция кишки между печенью и передней брюшной стенкой.

Осложнения:

* Жёлчный перитонит;

* Кровотечение;

* Образование свищей между жёлчными протоками и сосудами печени с проникновением бактерий из жёлчной системы в кровеносное русло и развитие септицемии.

3) Контрастирование через жёлчный пузырь.

Один из распространённых способов контрастирования билиарного дерева - использование холецистостомы, наложенной прямым (хирургическим) путём либо пункционным под контролем УЗИ или лапароскопии. Необходимое условие для выполнения подобного исследования - проходимость пузырного потока. Об этом, как правило, свидетельствует поступающая по дренажу жёлчь. Чаще всего необходимость наружного дренирования жёлчного пузыря возникает при сочетании механической желтухи с острым деструктивным холециститом или при опухолях головки поджелудочной железы (дистального отдела протоков), когда крайне тяжёлое состояние больного не позволяет выполнить паллиативное или радикальное вмешательство традиционным образом.

4. Эндосонография.

В настоящее время разработана эндоскопическая ультрасонография, один из наиболее информативных эндоскопических методов в исследовании жёлчнопанкреатической зоны. Это исследование является наиболее точным методом для визуализации небольших конкрементов и жёлчных пробок в протоках. Однако необходимо оборудование дорогое и хрупкое, исследование занимает много времени.

5. Компьютерная томография и МРТ.

При наличии обоснованного подозрения на рак поджелудочной железы проводят КТ с контрастным усилением.

Высокую разрешающую способность имеет КТ, позволяющая наряду с выявлением дилатации протоков и причины их обструкции выполнить прицельную биопсию или декомпрессивное вмешательство. В отличие от УЗИ диагностические способности метода не снижаются при метеоризме, асците, ожирении.

В последние годы широкое распространение приобретает МРТ холангиопанкреатография, обладающая высокой точностью в диагностике причин механической желтухи, особенно в оценке характера и протяжённости стриктур жёлчных путей, а также внутрипротоковых образований. Вместе с тем этот метод лишён пункционно-дренажных лечебных возможностей.

6. Лапароскопия, лапароскопическая холецистография, холангиография.

Лапароскопию при необходимости с прицельной биопсией печени применяют, если перечисленные диагностические мероприятия оказались недостаточными для определения диагноза. В настоящее время при механической желтухе этот метод применяют редко, в основном для подтверждения опухолевого процесса (первичного или метастатического) в гепатодуоденальной области. Цель исследования - определение операбельности злокачественной опухоли и прицельная биопсия.

Во время лапароскопии, выполняемой с целью дифференциальной диагностики острых воспалительных заболеваний брюшной полости может быть произведена холедохотомия с итнраоперационной холангиографией и последующим осуществлением декомпрессии жёлчных протоков путём наружного дренирования, стентирования или литоэкстракции.

7. Интраоперационное выявление обтурации жёлчных протоков.

Интраоперационное выявление обструкции жёлчных протоков на сегодняшний день применяется редко в связи с внедрением таких методов, как УЗИ и ЭРХПГ. В основном это необходимо при экстренных и срочных оперативных вмешательствах на жёлчном пузыре у пациентов с высоким риском холедохолитиаза при невозможности выполнения ЭРХПГ и ЧЧХГ. К такой группе относят пациентов с обнаруженными при УЗИ расширенными жёлчными протоками или множественными мелкими конкрементами в пузыре, при наличии в анамнезе даже кратковременной желтухи, следующей за приступом острых болей в правом подреберье или биохимических маркеров холестаза без клинических признаков желтухи. К методам интраоперационного обследования жёлчевыводящих путей относят:

* Пальпацию и измерение ширины диаметра холедоха (с помощью линейки или циркуля с тупыми иглами на конце);

* Трансиллюминацию (просвечивание холедоха с помощью специальных ламп);

* Зондирование через холедохотомическое отверстие с помощью пластмассовых, металлических и других зондов;

* Операционную холангиографию или рентгентелевизионную холескопию с введением контраста через культю пузырного протока или холедохотомическое отверстие;

* Холедохоскопию (исследование с помощью специальных миниатюрных эндоскопов).

5. Дифференциальный диагноз

В первую очередь механическую желтуху следует отличать от желтух другой этиологии (гемолитической и паренхиматозной.) Этому помогают клинические, инструментальные и лабораторные методы.



1. Пороки развития: встречаются в детском возрасте, желтуха с рождения, при отсутствии хирургического лечения умирают от билиарного цирроза печени.

2. ЖКБ - холедохолитиаз: в анамнезе - указание на обнаружение конкрементов в жёлчном пузыре, приступы жёлчной колики. До развития желтухи - боль в правом подреберье с типичной иррадиацией, диспепсия, потемнение мочи, осветление стула, появление кожного зуда. Частые рецидивы. УЗ-признаки билиарной гипертензии, обнаружение конкрементов. ЭРХПГ - обнаружение конкремента в холедохе или устье БДС. Воспалительных изменений жёлчного пузыря нет.

3. Воспалительные заболевания: острое начало с погрешности в диете, сильные боли в животе с типичной локализацией и иррадиацией (панкреатит, холецистит), повышение температуры, признаки воспалительного поражения жёлчного пузыря или поджелудочной железы (клинические и УЗ).

При альвеококкозе (внутрипечёночная механическая желтуха) желтухе предшествует длительный, часто в течение многих лет период роста альвеококкового узла. Лишь очень редко при расположении узла вблизи ворот печени, желтуха может стать первым признаком заболевания. Обычное же проявление альвеококкоза - тупые боли в области правого подреберья и ощущение инородного тела, особенно при наклоне туловища.

4. Опухолевые заболевания: медленное прогрессирующее нарастание безболевой желтухи, манифестация сильнейшим кожным зудом, плохо поддающимся терапии, признаки раковой интоксикации, увеличенный безболезненный жёлчный пузырь, выявляемый при поверхностной ориентировочной пальпации (симптом Курвуазье), хронические боли в верхних отделах живота, УЗ-признаки опухоли поджелудочной железы, ЭРХПГ - визуализация опухолевого поражения, КТ, МРТ, лапароскопия. При раке БДС - могут быть ЖКК.

5. Послеоперационные стриктуры - указание на перенесённую операция на билиопанкреатической зоне.

Кроме того, следует помнить, что жёлтое окрашивание кожи и других тканей организма может происходить и в нормальных условиях при обильном приёме пищи, содержащей красящие вещества, например, моркови (каротин), или некоторых лекарств (акрихина).

При дифференциальной диагностике желтух нужно помнить о так называемых функциональных гипербилирубинемиях, развивающихся в связи с врождённой энзимопатией и нарушением сложного процесса метаболизма гемоглобина, что ведёт к постоянному повышенному содержанию в крови несвязанного билирубина, что известно как синдром Жильбера, Найяра-Криглера, Дабина-Джонсо.

6. Лечение

1. Консервативная терапия.

Основная задача лечебных мероприятий при МЖ - ликвидация холестаза и профилактика печёночно-почечной недостаточности.

При оценке клинического течения и тактики ведения больного пациентов с механической желтухой важнейшим фактом считают степень печёночной недостаточности. По клинико-лабораторным данным выделяют 3 степени её выраженности.

При 3 степени ПНС лечебный комплекс проводят в реанимационном отделении. На фоне диеты №5, обогащённой углеводами и белковыми продуктами, проводят массивную инфузионную терапию (переливание глюкозы с инсулином, солевых растворов гемодеза, реополиглюкина, белковых препаратов, кровезаменителей) и форсированный диурез. Консервативная терапия также включает комплексную витаминотерапию и препараты, улучшающие функции печени - кокарбоксилазу, сирепар, эссенциале.

Назначают также аминокислоты (глютаминовую кислоту, метионин), стимуляторы метаболизма (метилурацил, пентоксил), анаболические гормоны. Целесообразно назначение стероидных гормонов: преднизолон по 60-120 мг/сут., в тяжелых случаях внутрипечёночного холестаза и холангита - до 1000 мг/сут.

Важный компонент лечения - профилактика эрозий, острых изъязвлений и кровотечений из ЖКТ. Для этого назначают антацидные и обволакивающие слизистую оболочку желудка препараты, переливание свежезамороженной плазмы.

В случаях тяжёлого эндотоксикоза используют методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемодиализ).

Важнейшей задачей ведения больных с механической желтухой следует считать профилактику острого холангита - инфекционно-воспалительного осложнения обтурации жёлчных путей. Замедление тока жёлчи приводит к быстрому распространению микрофлоры на магистральные и внутрипечёночные ходы, что вызывает тяжёлую воспалительную реакцию, внутрипечёночные абсцессы, острую гепатоцеребральную и почечную недостаточность. Все это обусловливает высокую летальность при остром холангите (до 30%). С целью предотвращения этого осложнения используют антибиотики цефалоспоринового ряда. При появлении клинико-лабораторных признаков острого холангита декомпрессивные вмешательства и комплексную консервативную терапию проводят в экстренном порядке.

2. Хирургические методы лечения.

На первом этапе выполняют декомпрессию (дренирование) жёлчевыводящих путей с применением малоинвазивных технологий (чрезкожных, эндоскопических). После медленного устранения механической желтухи, устранения интоксикации, улучшения состояния печени переходят к тому или иному типу окончательного лечения.

Существует два основных способа декомпрессии жёлчных протоков: малоинвазивные инструментальные и прямые хирургические вмешательства на билиодигестивной системе.

К малоинвазивным инструментальным методам относятся:

* Эндоскопические методы (лечебная ЭРХПГ с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ), литотрипсией, литоэктсракцией, бужированием, дренированием протоков);

* Чрезкожная чрезпечёночная холангиостомия (ЧЧХС) с наружным или наружно-внутренним дренированием;

К прямым хирургическим вмешательствам относятся:

* Дренирование через холецистостомическое отверстие;

* Лапароскопическое дренирование холедоха;

* Реконструктивные операции на жёлчных путях и наложение билиодегистивных анастомозов (на первом этапе обычно не используются).

Окончательное лечение заболеваний, сопровождающихся механической желтухой осуществляется следующими методами:

* Стентирование протоков (эндоскопическое при ЭРХПГ или ЧЧХС);

* Хирургические операции, направленные на восстановление проходимости жёлчных путей;

* Наложение обходных билиодигестивных анастомозов.

Малоинвазивные инструментальные методы.

Важным преимуществом минимальноинвазивных (щадящих) хирургических технологий является: сочетание высокой диагностической и терапевтической эффективности с малой травматичностью. Показания к применению того или иного метода декомпрессии жёлчевыводящих путей необходимо устанавливать индивидуально, в зависимости от клинической ситуации, характера, уровня и протяженности препятствия оттоку жёлчи (установленные при помощи УЗИ, КТ, МРТ), возможности стационара, квалификации специалистов.

1) Эндоскопические методы (лечебная ЭРХПГ).

a) Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) и литоэкстракция.

ЭПСТ является методом выбора устранения желтухи, обусловленной холедохолитиазом, вколоченным камнем БДС, сужением большого дуоденального сосочка (стенозирующий папиллит). Также ЭПСТ является методом выбора для пациентов с гнойным холангитом, развившимся на фоне холангиолитиаза (холедохолитиаза) и механической желтухи и является первым этапом любых вмешательств на жёлчных путях. Эта процедура безопасна даже у пациентов старших возрастных групп с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями.

Показания к выполнению метода и прогнозирование его результативности основываются на точном представлении о характере препятствия для жёлчеоттока (размеры конкрементов, их расположение, количество, состояние устья общего жёлчного протока). Если размеры конкрементов не превышают диаметра общего печёночного протока, их можно удалить с помощью этой эндоскопической манипуляции и тем самым восстановить пассаж жёлчи в 12-типерстную кишку. Подобная ситуация встречается более чем в 90% случаев, что обеспечивает успешную санацию жёлчных протоков с помощью ЭПСТ у большинства пациентов. В большинстве случаев это удаётся, и тогда у пациента благополучно разрешается желтуха, исчезает угроза развития билиарного панкреатита, отпадает необходимость срочной хирургической операции. Можно с уверенностью сказать, что ЭПСТ, сопровождаемая литоэкстракцией из холедоха, позволяет избежать холедохотомии при хирургических вмешательствах по поводу ЖКБ. Особенно актуально это сегодня в период бурного развития лапароскопической хирургии, когда невозможно мануально пальпировать жёлчный проток в ходе операции, а интраоперационная холангиография реальна лишь в 70-85%.

Суть операции: чтобы нормализовать отток жёлчи или извлечь конкремент из жёлчных путей, необходимо расширить выходной отдел общего жёлчного протока, который представлен большим дуоденальным сосочком. Это достигается путем рассечения специальной струной под действием электротока (папиллотомом, который вводится через инструментальный канал эндосокопа с торцевой оптикой, которая облегчает манипуляции на БДС). Если камень небольшого диаметра, то после ЭПСТ он выходит самостоятельно. Операция проводится под местным обезболиванием и, как правило, хорошо переносится больными.

В случаях, когда размеры конкрементов велики и превышают диаметр просвета нижележащих отделов жёлчных путей, не происходит спонтанного отхождения конкрементов после ЭПСТ. Тогда необходимо насильственное их извлечение при помощи специальной корзинки Дормиа (литоэкстракция). Плотная структура конкрементов делает подобное вмешательство весьма травматичным, что создаёт опасность развития серьёзных осложнений (кровотечение, панкреонекроз, ретродуоденальная перфорация). Поэтому при наличии крупных фиксированных камней в магистральных жёлчных протоках, которые можно выявить уже при УЗИ, не следует прибегать к ретроградному контрастированию билиарного дерева и попыткам извлечения камней путём ЭПСТ с литоэкстракцией. В подобной ситуации следует применять ЧЧХС с последующим хирургическим вмешательством.

b) Местная литотрипсия с литоэкстракцией.

Результаты лечения показывают, что эффективность механической литотрипсии (разрушение камней в жёлчном протоке) достигает 80-90%. Арсенал современных инструментов для литоэкстракции состоит из жёстких и мягких корзинок Дормиа, баллонных катетеров. Жёсткие корзины предпочтительны в случаях, когда диаметр камня сопоставим с диаметром терминального отдела холедоха. Баллонные катетеры и мягкие корзины целесообразно применять при мелких камнях, особенно при флотирующих конкрементах. Литоэкстракция показана пациентам с отягощённым анамнезом, когда нежелательно проведение повторных контрольных исследований, при опасности вклинения камней в терминальном отделе холедоха при их спонтанном отхождении, при сочетании холедохолитиаза и холангита, при множественных мелких конкрементах. Противопоказана литоэкстракция в том случае, когда диаметр конкремента превышает диаметр терминального отдела холедоха и размеры папиллотомического отверстия.

Широкое распространение в клинической практике получили различные методы механической литотрипсии. Показаниями к механической литотрипсии являются одиночные камни диаметром более 10 мм, камни диаметром до 10 мм при узком терминальном отделе холедоха, множественные камни, заполняющие просвет гепатикохоледоха и плотно прилежащие друг к другу, лигатурные камни, множественный холедохолитиаз в сочетании с гнойным холангитом и механической желтухой, сохранение сфинктерного аппарата БДС при холедохолитиазе у пациентов молодого возраста. При сочетании холедохолитиаза с механической желтухой и холангитом возможность выполнения механической литотрипсии особенно важна для лиц пожилого и старческого возраста. Противопоказаниями к применению данного метода являются плотные неподвижные камни, тесно прилежащие к стенкам протока, особенно осложнённые желтухой и гнойным холангитом, камни, расположенные во внутрипечёночных протоках, значительное расширение внепечёночных протоков, особенно у лиц молодого возраста. Механическая литотрипсия может быть выполнена одномоментно или в несколько этапов в зависимости от величины и количества камней и технических особенностей выполнения данной манипуляции.

c) Эндопротезирование жёлчных протоков (бужирование и стентирование).

Бужирование (франц. bougie зонд, буж - введение специальных инструментов - бужей - в некоторые органы трубчатой формы с диагностической или лечебной целью.

Буж - жёсткий или гибкий стержень для исследования или расширения трубчатых органов или ходов.

Стент можно установить перкутанно (радиологами) или эндоскопически (гастроэнтерологами).

Эндоскопическое имплантирование стента менее травматично для пациента и пребывание в больнице более длительное время позволит применить более эффективную и качественную терапию по отношению к нему.

Первые стенты для жёлчных протоков были из тефлона, т. к. этот материал был достаточно ригидным и мог остановить прорастание опухоли без прерывания внутреннего дренирования. С годами врачи пришли к выводу, что использование более мягких материалов для стентов, таких как, полиэтилен, полиуретан, более приемлемы для создания максимума комфорта пациенту.

При ярко выраженной окклюзии (например, опухоль на прогрессирующей стадии) установка стента из мягкого материала достаточно сложна, т. к. такой материал, как полиэтилен, не обладает достаточной жёсткостью боковых осей и при введении может легко сломаться.

d) Назобилиарное дренирование.

У больных с высоким риском холестаза после удаления камней проводится назобилиарный дренаж для санации жёлчных протоков. При невозможности удалить камни эндоскопически, этим больным так же устанавливается назобилиарный дренаж, через который в последующем можно проводить растворение камней раствором гепарина. В общий жёлчный проток устанавливается тонкая трубочка (дренаж) и выводится наружу через нос. Дренаж предназначен для промывания жёлчных протоков растворами антисептиков для профилактики и лечения гнойного холангита, взятия жёлчи на анализ.

2) Чрезкожная чрезпечёночная холангиостомия (ЧЧХС).

При наличии «высокого» блока жёлчных протоков (опухоль, стриктура, реже конкремент) наряду с ретроградными эндоскопическими методами декомпрессии можно использовать антеградное чрезкожное чрезпечёночное дренирование жёлчных протоков с последующим наружным, наружно-внутренним (если дренаж удаётся провести ниже места обструкции) дренированием жёлчных путей.

Малая травматичность этих вмешательств на жёлчевыводящих протоках, высокая эффективность способствовало его быстрому распространению. ЧЧХС чаще применяется при опухолевом поражения жёлчных протоков.

Наружное дренирование жёлчевыводящих путей под контролем УЗИ применяется при холангиолитиазе и механической желтухе обусловленной опухолями печени, поджелудочной железы, жёлчевыводящих протоков. Наружное дренирование применяют при невозможности преодолеть сужение протока.

Наружно внутреннее дренирование жёлчевыводящих путей под контролем УЗИ применяется в основном при опухолях органов гепатопанкреатобилиарной области, жёлчеотведение осуществляется непосредственно в кишку (физиологическое).

После разрешения желтухи путем ЧЧХС обычно проводят радикальное хирургическое лечение, направленное на нормализацию оттока жёлчи естественным путём. При холедохолитиазе возможно удаление конкрементов из протоков с помощью корзинки Дормиа или баллонных катетеров типа Фогарти через наружный дренаж, поэтому лечение, направленное на устранение билиарной гипертензии. В случае невозможности выполнения традиционного хирургического вмешательства выполняется эндопротезирование жёлчевыводящих протоков. Эндопротезирование проводят, как правило, на втором этапе (после стабилизации состояния больного). Эндопротез «трубочка» установленная в область сужения жёлчного протока служит для нормального жёлчеоттока, после установки эндопротеза чрезкожный дренаж удаляют.

Нецелесообразными являются попытки дренирования и эндопротезирования при множественном метастатическом поражении, когда происходит разобщение трёх или более внутрипечёночных протоков, поскольку объём чрезпечёночного вмешательства, его травматичность и риск значительно.

Достоинства ЧЧХС под УЗ-контролем.

* Чрезкожная чрезпечёночная холецистостомия под контролем УЗИ является малотравматичным, высокоэффективным методом декомпрессии и санации жёлчевыводящих путей.

* Выполнение чрезкожной холецистостомии расширяет возможности лечения больных механической желтухой, создает благоприятные условия для проведения радикальных и паллиативных оперативных вмешательств.

* Холецисто-холангиостомия под ультразвуковым контролем легко переносится тяжелобольными, в том числе в пожилом возрасте с наличием множественной сопутствующей патологией.

Прямые хирургические вмешательства.

3) Холецистостомия с наружным дренированием.

Наружная холецистостомия наиболее приемлема в комплексной терапии острого панкреатита, осложнённого механической желтухой. Её выполнение возможно лишь при условии проходимости пузырного протока. Холецистостомия может быть выполнена открытым способом, лапароскопически или путём пункции жёлчного пузыря под УЗ-контролем. Холецистостомия под контролем УЗИ отличается относительной простотой выполнения, безопасностью, высокой эффективностью.

4) Лапароскопическая холедохотомия.

Как метод декомпрессии жёлчных протоков может применяться в случае, когда требуется проведение диагностической лапароскопии с целью дифференциальной диагностики желтухи или диагностики острого воспалительного процесса брюшной полости. В таком случае при выключенном жёлчном пузыре (непроходимость жёлчного протока, подтверждённая данными операционной холецистохолангиографии) возможна холедохотомия или пункция холедоха с его наружным дренированием (Т-образным дренажом по Кохеру).

5) Хирургические операции, направленные на восстановление проходимости жёлчных путей.

Эти операции, как правило, выполняются на втором этапе после разрешения механической желтухи и стабилизации состояния больного, либо по жизненным показаниям на высоте желтухи (деструктивный холецистит, осложнённый перфорацией и перитонитом, отказ от ЭРХПГ, ЧЧХС, психические заболевания, крупный камень, фиксированный в области шейки, но обтурироваший холедох). Выбор метода операции основывается на результатах дооперационной диагностики и данных интраоперационной ревизии протоков с учётом общего состояния больного. Обычно применяются разнообразные варианты холедохотомии и литоэкстракции при ЖКБ, осложнённой холедохолитиазом, а также резекции с наложением билиодигестивных анастомозов и опухолях панкреатобилиарной зоны.

Холедохотомия и литоэкстракция. Может быть выполнена как классическим открытым способом, из минидоступа или видеолапароскопическим методом. Наибольшее распространение при операциях на жёлчных протоках получили косые разрезы в правом подреберье (по Кохеру, Фёдорову). Реже применяют верхнесрединный доступ. При необходимости обширной реконструктивной операции используют двухподреберный доступ. Вмешательства на жёлчных протоках у больных с ЖКБ обычно производят после холецистэктомии.

Холедохотомия проводится в супрадуоденальном отделе холедоха как можно дистальнее и ниже пузырного протока (при возможности, над конкрементом). Это необходимо для укорочения канала введения инструментов и создания благоприятных условий для формирования анастомоза. После обнажения переднюю стенку прошивают тонкими нитями-держалками и подтягивают наружу, что облегчает вскрытие и предотвращает ранение задней стенки. Перед вскрытием его просвета операционную рану отгораживают тампонами и подводят электроотсос. Передняя стенка рассекается на протяжении 10-20 мм., далее осуществляется ревизия протока с помощью окончатых щипчиков, ложечек или нежных пинцетов, которыми извлекают конкременты. Также используются баллонные катетеры, особенно для удаления конкрементов, мигрировавших в печёночные протоки. После удаления камней необходимо убедиться в проходимости протоков путем зондирования, операционной холангиографии или холедохоскопии. Операция заканчивается наложением глухого шва холедоха лишь в случае уверенности в удалении всех камней и отсутствии признаком холангита. В остальных случаях рекомендуется осуществлять наружное дренирование Т-образным дренажом по Кохеру, или по Керте, Вишнёвскому, Холстеду (пузырного протока). Холедоходуоденостомию или холедохоэнтеростомию применяют при необратимых препятствиях в дистальном отделе общего жёлчного протока, которые невозможно устранить с помощью эндоскопической папиллосфинктеротомии (протяженный рубцовый стеноз, индуративный панкретит, «неблагоприятное» расположение околососочковых дивертикулов).

Лапароскопическая холедохотомия и литоэкстракция.

Производится при плановых лапароскопических холецистэктомиях у больных ЖКБ, осложнённой холедохолитиазом (при отсутствии механической желтухи или её разрешении малоинвазивными методами - например ЧЧХС). Холедохотомию производят в супрадуоденальной части холедоха. В случаях, когда камни чётко контурируются в просвете гепатикохоледоха, холедохотомию производят непосредственно над конкрементом. Протяжённость холедохотомического отверстия определяется размерами камней, но составляет не менее 5 мм. В тех случаях, когда холедохотомия выполняется над конкрементом, камни удаляются диссектором или зажимом, или же используется методику «сцеживания» - т. е. выдавливания конкремента с помощью диссектора в холедохотомическое отверстие. После удаления конкрементов производится холедохоскопия, осматриваются дистальные и проксимальные отделы жёлчевыводящей системы, оценивается состояние слизистой протоков, наличие конкрементов, состояние большого дуоденального соска, его проходимость.

При множественных протоковых камнях мелкого и среднего диаметра, их удаление представляет более сложную задачу. В таких случаях используется несколько методик удаления конкрементов. Наиболее рациональной, является методика удаления мелких конкрементов с помощью катетера Фогарти под контролем холедохоскопа. Камни в холедохотомическое отверстие смещаются катетером, при этом часть их может перемещаться в печёночные протоки или остаться в дистальной части. Поэтому, после удаления множественных конкрементов, обязательно проводится контрольная холедохоскопия с осмотром правого и левого печёночного протока. Обнаруженные оставшиеся конкременты удаляются корзинкой Дормиа, либо катетером Фогарти.

В зависимости от выраженности явлений холангита, степени дилатации гепатикохоледоха, уровня жёлчной гипертензии, ревизию жёлчных протоков заканчивают эндопротезированием дистального отдела холедоха с ушиванием холедохотомического отверстия наглухо, наружным дренированием холедоха Т-образный дренажом или эндопротезированием дистального отдела холедоха совместно с наружным дренированием. Показаниями для двойного дренирования являются выявленные при холедохоскопии явления острого или индуративного панкреатита, стеноз Фатерова соска. Стентирование дистального отдела холедоха выполняется следующим образом: под контролем холедохоскопа через большой дуоденальный сосочек, в просвет двенадцатиперстной кишки проводится проводник, по которому с помощью толкателя низводится эндопротез. Эндопротез устанавливался таким образом, что дистальная его часть выступала в просвет ДПК на 10 - 15 мм.

6) Наложение обходных билиодигестивных анастомозов.

Обычно применяются при опухолевых поражениях панкреатодуоденальной зоны либо при протяженных рубцовых сужениях протоков.

При высоких рубцовых стриктурах желчных протоков выполняют сложные реконструктивные операции, направленные на восстановление оттока желчи. Среди них наибольшее распространение получили билиодигестивные соустья на различных уровнях желчных протоков с петлей тонкой кишки, выключенной по Ру (холедохоеюностомия).

При опухолевых поражениях после ликвидации желтухи малоинвазивным способом выполняют радикальное или паллиативное хирургическое вмешательство. Возможность выполнения радикальной операции у таких пациентов отмечается не более чем в 15-20% случаев. Радикальные операции заключаются в резекции зоны, пораженной опухолевым процессом (холедоха, панкреатодуоденальная резекция) с формированием гепатикоеюноанастомоза. Паллиативные операции направлены на создание обходных билиодигесивных соустий. В случае рака головки поджелудочной железы операцией выбора является холецистоэнтеростломия по Микуличу. Условие успешной декомпрессии желчных путей при этой операции - проходимость пузырного протока. При других локализациях опухоли формируют билиодигестивные соустья (гепатикоеюноанастомоз, чем выше, тем лучше) либо применяют один из способов эндопротезирования. Гепатикоеюноанастомоз (к общему желчному протоку пришивают тонкую кишку) имеет наиболее широкие показания. При этом виде анастомоза в соустье с тонкой кишкой может участвовать как общий печеночный проток, так и печеночные протоки более мелкого калибра. Анастомоз формируется с мобилизованной по Ру петлей тощей кишки (длиной 40-60 см). Формирование гепатикоеюноанастомоза на выделенной по Ру петле тощей кишки практически исключает рецидив механической желтухи и гнойного холангита в позднем послеоперационном периоде. Анастомоз предпочтителен среди больных с нерезектабельными билиопанкреатобилиарными опухолями, осложненными механической желтухой.

Список использованной литературы

механическая желтуха лечение

1. https://diseases.medelement.com/disease/механическая-желтуха/14844

2. https://iliveok.com/health/subhepatic-mechanical-jaundice_85638i15998.html

3. https://scientific-publication.com/h/sborniki/meditsinskie-nauki89/425-complex-treatment.html

4. http://vmede.org/sait/?page=6&id=Xirurgiya_gosp_sind_abdulaev_2013&menu=Xirurgiya_gosp_sind_abdulaev_2013

Размещено на Allbest.ru