Помощь пациентам с депрессивными расстройствами и ИБС: роль среднего медицинского персонала

Размещено на http://www.allbest.ru/

Помощь пациентам с депрессивными расстройствами и ИБС: роль среднего медицинского персонала

Лебедева Е. В.^**Лебедева Елена Владимировна, старший научный сотрудник отделения аффективных состояний НИИПЗ СО РАМН, к. м. н. Тел.: 38-22-792-442. Е-mail: lebedevaev@sibmail.com, Симуткин Г. Г.,

634014, Томск, ул. Алеутская, 4

В статье рассмотрены вопросы участия психиатрических медицинских сестер в процессе оказания помощи пациентам с аффективными расстройствами и кардиоваскулярными заболеваниями в специализированном психиатрическом стационаре.

Ключевые слова: аффективные расстройства, ишемическая болезнь сердца, психиатрические медицинские сестры, междисциплинарная команда.

HELP TO patients with depressive disorders: THE ROLE OF THE PSYCHIATRIC NURSES. Lebedeva E. V., Simutkin G. G., Shelkovnikova T. A., Tyryshkina V. A. Mental Health Research Institute SB RAMSci. The article deals the issues of the psychiatric nurses' participation in providing care for patients with depressive disorders and cardiovascular disease in a specialized psychiatric hospital.

Key words: depressive disorders, psychiatric nurses, coronary artery disease, interdisciplinary team.

Среди пациентов с депрессивными расстройствами велика распространенность соматических, в том числе сердечно-сосудистых заболеваний. Психосоциальные факторы играют значимую роль в развитии депрессивных расстройств. G. J. Kennedyetal. (1989) при обследовании более 2000 пациентов выявили иерархию признаков, коррелирующих с выраженными симптомами депрессии: тяжелое заболевание, инвалидизация, изоляция, тяжелая утрата и бедность. Биологические факторы, связанные с кардиоваскулярными расстройствами, могут способствовать развитию депрессии. Назначение некоторыхпрепаратов для лечения соматического заболевания также может ассоциироватьсяс возникновением депрессивной симптоматики.

Внезапное развитие кардиальной патологии представляет серьезную угрозу, которая переживается пациентами по-разному: как потеря идентичности, снижение самооценки, самоконтроля при соматической беспомощности, как угроза потери привычной роли в семье ипрофессиональном окружении, утрата финансовой состоятельности и т. д.

При коронарной болезни диагностика депрессивного расстройства затруднена из-за соматических симптомов, которые могут быть как проявлениемдепрессии, так и физического страдания. Депрессивные жалобы часто носят преходящий характер. Кроме того, количество симптомов депрессии иногда связано с тяжестью ишемической болезни сердца (ИБС). Нозологические рамки выявляемой депрессивной симптоматики могут определяться эпизодом «большой депрессии», рекуррентного депрессивного расстройства, расстройством адаптации (как реакция на стресс, вызванный соматическим заболеванием или другими индивидуально значимыми событиями) или субсиндромальной депрессии в рамках других расстройств. Наличие нарушений поведения, тревоги, ипохондрии, гнева, личностной патологии, когнитивных изменений, избирательного отказа от лечения не исключает диагноза депрессии, но требует уточнения коморбидного психического расстройства.

У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями на первый план выступают жалобы на боли в сердце, сердцебиение, перебои в работе сердца, слабость, одышку. Они могут отрицать или преуменьшать аффективные жалобы. В этом контексте трудно оценить такие симптомы, как утомляемость, слабость, изменение аппетита и веса.

Пациенты с острыми коронарными катастрофами или нестабильной стенокардией попадают в специализированные соматические/кардиологические стационары. Однако подобные состояния могут случиться у пациентов психиатрических стационаров, хотя в данные учреждения обычно принимают больных с компенсированными проявлениями ИБС (т. е. имеющих определенный коронарный стаж).

Первичной и наиболее часто встречающейся психиатрической жалобой является тревога за свое здоровье, которая часто расценивается как ипохондрия. Пациенты могут казаться навязчивыми, многократно обращают на себя внимание, добиваются получения помощи. В случае отсутствия или неудовлетворенности помощью больные с высоким уровнем депрессии и тревоги имеют более высокий риск суицидальных попыток. Лица с депрессивными расстройствами без тревоги, как правило, перестают жаловаться и изолируются, отказываясь от помощи.

При диагностике аффективных расстройств у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями следует обращать внимание на такие симптомы депрессии, как снижение уверенности в себе, чувство малоценности, собственной бесполезности, самообвинения, затруднение мышления или концентрации внимания, мысли о смерти или самоубийстве, уменьшение общительности, задумчивость, жалость к себе, пессимизм в отношении настоящего и будущего, уменьшение реактивности настроения, заплаканный вид или наличие объективных сведений о слезливости, подавленности. Огромную роль в диагностическом процессе и оценке эффективности проводимой терапии играет выявление проблем во взаимоотношениях пациента с родственниками, другими больными, персоналом.

Здесь неоценимую помощь оказывает средний медицинский персонал, который наряду с врачами-психиатрами, психологами и младшим медицинским персоналом входит в состав междисциплинарной команды. Работа междисциплинарной команды основывается на уважении, доброжелательности и приветливости, взаимной поддержке и выручке, теплом человеческом участии, ответственности за собственный участок работы и общий результат, а также ориентации в смежной профессии. При командной форме работы специалисты рассматривают «случай» под разным углом зрения с позиции своих специальностей, взаимно дополняя друг друга, т. е. в рамках «биопсихосоциальной» модели. Ведение случая предусматривает индивидуальную программу помощи. В связи с этим при организации биопсихосоциальной реабилитации мы придерживаемся следующих принципов.

1. Информированное согласие пациента. Пациент может сам запрашивать о помощи или принимать поступающие со стороны врача предложения о вариантах помощи. Пациент должен быть информирован о предпочтительных и альтернативных вариантах помощи, их возможностях и месте в процессе восстановления (особые темы для обсуждения: целители, экстрасенсы, народная медицина, отказ от лекарственных препаратов, биодобавки и т. д.).

2. Принятие врачом пациента. Готовность специалиста работать с любым больным. Он (пациент) - единственный в своем роде, уникальный, нуждающийся в поддержке. Специалист ставит перед собой цель: помочь больному получить опыт управления своим самочувствием, преодоления затруднений, связанных с физическим состоянием и переживаниями по поводу заболевания, ощутить поддержку. Врач оставляет пациенту право выбирать оптимальное решение (даже если оно не совпадает с мнением специалиста), нести за него (принятое решение) ответственность, отказываться от помощи. Специалист избегает осуждения, давления, принуждения, сравнения с другими людьми.

3. Приоритет точке зрения пациента. Важна именно точка зрения больного на проблему, она является исходной в начале работы. Признание и учет его мнения позволяют врачам получить необходимое расположение и доверие пациента. Затем специалисты помогают осознать суть проблемы и трудностей, препятствующих улучшению самочувствия, предлагают свою помощь или оказывают косвенное влияние на выбор предпочтительной физической активности, занятости, источников получения положительных эмоций, исключение видов продуктов, имеющих высокое содержание холестерина и т. д.

4. Максимальное вовлечение самих пациентов в планирование их лечения и восстановления, только тогда лечение может быть индивидуализированным. Для того чтобы принимать участие в планировании лечения, больной должен быть информирован о природе, симптомах, течении своего заболеванияи возможных способах самостоятельного контроля над своим самочувствием и состоянием.

5. Разработка индивидуальных схем лечения, поскольку пациенты различаются историями заболевания, симптомами, функциональными классами расстройств, диагнозами, личностными и социальными возможностями (опора на весь жизненный опыт больного сучетом его ценностей и жизненных целей).

6. Учет и обсуждение с пациентом социальных изменений, которые в его жизнь привнесла болезнь (отношения с близкими пациенту людьми, профессиональная деятельность, альтернативные варианты занятости, возможность большего включения в организацию быта и работы по дому, общественная деятельность, планирование отдыха и досуга).

7. Акцент на длительности терапии, обсуждение возможности пожизненного лечения и медицинского наблюдения и обслуживания. Помощь не должна быть единовременной и краткосрочной. Разработка системы помощи, которая будет носить длительный характер и будет доступна в любой ситуации, где могут оказаться больные, иногда в течение всей жизни.

8. Соблюдение конфиденциальности.

9. Согласованность взглядов специалистов внутри междисциплинарной команды. Организация комплексного лечения, а не взаимно исключающего какие-либо методы.

10. Необходимость дополнительной подготовки медицинского персонала (в том числе младшего и среднего) к работе в междисциплинарной команде. психиатрический медицинская сестра кардиоваскулярный

В каждом конкретном случае при ведении пациентов со значимыми соматическими, неврологическими и другими болезнями в команду включаются узкие специалисты клиники НИИ психического здоровья: терапевт, невролог, окулист, хирург. Эти специалисты являются равноправными членами команды. Терапия и ведение пациентов осуществляются совместно и согласованно. Координирующую роль играет лечащий врач: он планирует необходимые методы обследования, инициирует клинические разборы, консультации, согласует с пациентом и членами команды программу реабилитации. Пациент активно вовлекается в реабилитационный процесс.

Эта форма работы отличается от обычного консультирования узкими специалистами, когда после посещения пациентом терапевта, невролога или другого врача-соматолога лечащий врач знакомится с записью в истории болезни иединолично принимает решение о необходимости назначения рекомендуемого лечения больному. При отсутствии у пациента тяжелых хронических заболеваний и в случаях, не представляющих затруднения для лечащего врача-психиатра, он может самостоятельно назначить терапию основного и сопутствующих заболеваний или, как уже было отмечено, направить больного кврачу-консультанту.

Эффективное взаимодействие между специалистами команды зависит от четкого знания ее членами навыков, роли, сильных и слабых сторон друг друга [1, 5, 6]. Внутри команды обеспечивается обучение персонала во время текущей клинической работы, обсуждение и разбор отдельных случаев, историй болезни и планов ведения больных, участие в обходах и проведение семинаров. При организации обучения команды большое внимание уделяется развитию навыков межличностного общения, способности самостоятельно продолжать обучение, умению использовать полученные навыки в терапевтических целях, готовности к критической оценке имеющихся данных и использованию творческого подхода к работе.

Члены междисциплинарной команды оптимизируют работу с пациентами путем составления четкого плана ухода с ограничениями и границами, с изучением способов распознавания дистресса и повышения ранее приятной и приносящей удовольствие активности.

Психиатрические медицинские сестры обладают некоторыми характеристиками, которые позволяют выделять их в отдельную профессиональную группу. Длительность совместного пребывания психиатрических сестер с пациентами позволяет членам команды воссоздать целостный образ пациента, основанный на формальных данных и интуитивных впечатлениях, которыми они могут поделиться с докторами или психологами. Именно продолжительное пребывание психиатрических сестер в отделении позволяет оказывать дополнительную помощь семьям пациентов (советы по уходу и общению с депрессивными пациентами, страдающими сердечно-сосудистыми заболеваниями).

Медицинским сестрам ежедневно приходится решать практические вопросы в отношении степени стеснения личной свободы пациентов,сохранения пациентами чувства собственного достоинства и формирования доверия персоналу. Необходимо поддерживать стремление распознавать сильные стороны пациентов, их личные интересы ипланы. Эти знания не отменяют необходимость учета иерархии потребностей, по A. H. Maslou (1954).

Работа медсестер определяет качество терапевтической среды в отделении, т. е. насколько спокойно, комфортно, удобно и безопасно будет пребывание пациентов в отделении. Дежурная медсестра большую часть суток ответственна в отделении за пожарную безопасность, тишину и покой, отсутствие препятствий для передвижения, опасных и токсических веществ, колющих и режущих предметов, несанкционированного использования электроприборов.

Среди пациентов с депрессией и кардиоваскулярными заболеваниями отмечено увеличение риска инвалидизации, смертности в связи с ухудшением соматического состояния и риском суицидального поведения. В связи с этим одной из крайне важных функций психиатрических сестер является дополнительная оценка опасности суицида, проведение при необходимости профилактической беседы в отношении суицида, информирование дежурного и лечащего врача о суицидальном риске.

Основным методом исследования психического состояния и его динамики у пациента является клиническое наблюдение. Сначала психиатрическая медсестра изучает способности пациента обеспечить свои базовые потребности, затем оценивает психические функции, осуществляет сбор объективной информации методом наблюдения и из бесед с родственниками, которые посещают пациентов в вечернее время. Наблюдение психиатрических сестер за пациентами позволяет объективизировать данные о суточных колебаниях настроения, нарушениях сна, аппетита, об изменениях в деятельности сердечно-сосудистой системы (повышении или снижении артериального давления, тахикардии или нарушениях ритма сердца, одышки, отеков). В случае коморбидности у пациента депрессии и сахарного диабета медицинской сестре необходимо не только отслеживать депрессивную симптоматику, но и обращать внимание на проявления соматического заболевания, соблюдение пациентом диеты, режима приема сахароснижающих препаратов.

Медицинские сестры разделяют с врачами ответственность за оказание неотложной доврачебной помощи при психических и соматических расстройствах.

В психиатрическом стационаре используются шкалы самооценки тревоги Шихана и депрессии Бека как для первичной оценки наличия и выраженности отдельных симптомов тревоги и депрессии, так и для оценки их динамики в ходе проводимой терапии. В соматических стационарах эти шкалы могут использоваться также с целью скрининга и отбора пациентов для психиатрического консультирования.

Письменный скрининг применяется у пациентов с сохранными когнитивными функциями и нетяжелыми депрессиями. В других случаях медицинская сестра проводит скрининговый опрос пациента в соответствии с пунктами шкал самооценки депрессии Бека и тревоги Шихана, т. е. содержание опросника вводится в структуру интервью с пациентом. При этом персоналом отмечается более легкое усвоение информации о симптоматике, которую необходимо описать, отследить тяжесть проявлений и динамику на фоне терапии (особенно при небольшом опыте работы медсестер и других специалистов).

В беседах пациенты могут предъявлять жалобы на усиление печали и подавленности, уязвимости из-за болезни или возраста, а также на страх смерти или беспомощности, страх опасения стать обузой близким. Они могут испытывать переживания в связи с тяжелой утратой. Пациенты испытывают потребность говорить об этом снова и снова: с врачом, с медицинским персоналом, с другими пациентами. В таких случаях психиатрические сестры используют простое поддерживающее консультирование (эмоциональную поддержку).

Одним из необходимых навыков, которыми в совершенстве должны владеть психиатрические медицинские сестры, является эмпатическое слушание. У пациентов с расстройствами настроения фокус общения смещается на невербальные формы. По мнению A. Mehrabian (1972), 93 % информации при общении между людьми передается «языком тела». Психиатрические медсестры учатся понимать невербальные сигналы пациентов. Они также используют«язык телодвижений» для передачи сообщений пациенту, который подкрепляет словесные выражения, и демонстрируют уважение к личности пациента.

Способность слушать - очень важный навык. Часто медсестры инициируют беседу, заметив невербальные признаки ухудшения настроения или усиления тревоги у пациента. Они дают пациенту достаточно времени для ответа на вопрос, так как из-за психомоторной заторможенности пациенты не могут говорить быстрее. Используются простые вопросы, после которых в течение некоторого времени сестра ожидает ответа, так как мыслительные процессы у пациентов замедленны. Наиболее часто психиатрические сестры используют эмпатические техники, не несущие опасности для пациента, и особенно невербальные приемы передачи эмпатии (визуальный контакт, прикосновения, особые движения без требования поддержания беседы).

Помощь, оказываемая ими пациентам, строится по большей части на человеческих взаимоотношениях. Медсестрам необходимо обладать высоким самосознанием, жизненным опытом, иметь развитые навыки построения отношений, разрешения конфликтов, использовать специфические приемы терапии словом и собственное понимание поведения пациентов.

Имеются особые способы работы с пациентами в каждом конкретном случае, однако всегда используется холистический подход. Стоит отметить, что «депрессия способна усиливать неприятные или болезненные ощущения» в связи с телесным заболеванием. Иногдамедицинской сестре имеет смысл рассказать о собственном понимании чувств пациента и уточнить, действительно ли это понимание правильное. Иногда важно сказать, что «переживаемые пациентом чувства - лишь проявление депрессивного состояния», о том, что «оно хорошо изучено и поддается лечению», т. е. «не является уникальным заболеванием, неизвестным и непонятным докторам», поскольку результаты обследования часто не соотносятся с предъявляемыми жалобами.

В силу пессимистических взглядов, характерных для пациентов с депрессивнымисостояниями, у них часто отмечается неверие в успех терапии, в возможность улучшения самочувствия, в наличие жизненных перспектив. Медсестра может внушить больномунадежду, основанную на ее опыте, что «ощущения, испытываемые пациентом в настоящее время, закончатся», что «обычно люди выходят из депрессии», что «необходимо некоторое время для того, чтобы почувствовать улучшение». Средний медицинский персонал помогает врачам в выявлении у соответствующих пациентов идей вины и собственного обесценивания, а также суицидальной настроенности. Здесь важно соблюдать определенный баланс, чтобы не усилить эти симптомы. В процессе беседы медсестра предъявляет пациенту доказательства, опровергающие его мысли (приводитпримеры, ссылаясь на его рассказы о поступках близких, друзей, соседей по палате, говорящие о ценности пациента для этих людей).

Некоторые переживания чрезвычайно болезненно воспринимаются больными или пугают их (например, отсутствие чувств к своим детям или «страх умереть на улице»), и медсестра в таких случаях выступает как источник эмоционального тепла и поддержки. Психиатрическая сестра, показывающая, что она контролирует ситуацию, способнадействовать успокаивающе и ободряюще на пациента не только с тревогой, но и с агрессивными тенденциями. Если она испытывает страх, то это чувство передается от нее больному.

При наличии психотической симптоматики в структуре аффективного расстройства демонстрируется уважительное отношение к ощущениям и переживаниям пациента. Медсестра может дать знать пациенту, что она «живет в другой реальности» и «имеет другой опыт». Отмечается возможность болезненного происхождения необычных переживаний. Пациент должен понимать, что его продолжают уважать, несмотря на то что у него иные взгляды на некоторые идеи и вещи.

Важно предоставлять больному обратную связь в отношении положительной динамики его состояния, а также свое отношение к этому процессу(«Мне кажется, Вам стало легче.Я рада за Вас»).

Психиатрические сестры формируют терапевтические отношения с пациентами. Эти отношения часто поддерживаются в течение продолжительного времени в силу объективнодлительного общения с пациентами. Медсестры не только долгое время проводят с пациентами, но и помогают им в гигиенических процедурах (принятие ванны, пользование туалетом и т. д.). Близкое взаимодействие часто становится основой доверия и раскрытия пациентов.

Ввиду отдельной значимости вклада психического расстройства и сердечно-сосудистого заболевания в прогноз эффективности реабилитации для конкретного пациента необходимо воздействие на каждое из них, а также на социальные контекстуальные факторы и последствия страданий. Соматотропная терапия уменьшает боль, несостоятельность, улучшает функции органов, антидепрессивная терапия улучшает настроение, повышает активность, уверенность в себе, веру в успех терапии, уменьшает болевые ощущения, нормализует аппетит, сон, увеличивает приверженность терапии и доверие врачу. Успех антидепрессивной терапии в существенной степени зависит от оптимально проведенного первичного курса антидепрессивной терапии (адекватность дозы, длительность приема антидепрессанта, профиль побочных эффектов). Именно поэтому крайне важно донести до пациента информацию о необходимости полноценного курса фармакотерапии депрессивного расстройства.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) являются препаратами первой линии терапии депрессивных расстройств. Они обладают относительно безопасным профилем нежелательных эффектов, особенно в отношении сердечно-сосудистой системы. Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты СИОЗС: тошнота, бессонница, тревога, головная боль, потливость. Медицинские сестры должны быть информированы об этих побочных эффектах и их преходящих свойствах.

Таким образом, работа психиатрических сестер является неотъемлемым и незаменимым звеном в процессе оказания помощи пациентам с депрессивными расстройствами и кардиоваскулярными заболеваниями, начиная с момента поступления пациента в психиатрическое отделение и заканчивая его выпиской.

Литература

1. Chapman T., Hugman R., Williams A. Effectiveness of interprofessional relationships: a case illustration of joint work //Ininterprofessional relations in health care / ed. K. Soothill, L. Mackay, and C.Webb). -London:Edward Arnold,1995. - Р. 46--61.

2. Maslou A. H. Motivation and personality (3 edn.). -New York: Harper and Row, 1954. - Р. 15--31.

3. Mehrabian, A. Non verbal communication. -New York: Holt, Rinehart and Winston,1972.

4. Kennedy G. J., Kelman H. R., Thomas C., Wisniewski W., Metz H., and Bijur P. Hierarchy of characteristics associated with depressive symptoms in an urban elderly sample // Am. J. Psychiatry. - 1989. - Vol. 146. - Р. 220--225.

5. Энтони В., Коэн М., Фаркас М. Психиатрическая реабилитация. - Киев: Сфера, 2001. - 278 с.

6. Внебольничная помощь и психиатрическая реабилитация при тяжелых психических заболеваниях / под ред. Ван Вигел / пер. с англ. / под ред. А. И.Абессоновой.- Киев: Сфера, 2002. - 600 с.

Размещено на Allbest.ru