Клинические формы туберкулеза полости рта и челюстно-лицевой области

Размещено на http://www.allbest.ru/

2

ФГБОУ ВО Тверской Государственный медицинский университет Минздрава России

Кафедра Фтизиатрии

Клинические формы туберкулеза полости рта и челюстно-лицевой области

Методическое пособие для студентов 5 курса стоматологического факультета

Тверь 2020



Методическое пособие подготовили сотрудники кафедры фтизиатрии ТГМУ

Профессор А.В. Асеев

Доцент Ю.Ф. Платонов

Доцент Д.С. Расенский

Рецензенты:

Зав. кафедрой фтизиопульмонологии Казанского государственного медицинского университета, профессор А.А. Визель

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней ТГМУ, профессор В.В. Аникин

Настоящее методическое пособие содержит необходимые практические сведения об основных клинических формах туберкулеза полости рта и челюстно-лицевой области. Предназначено для обучения студентов 5 курса стоматологического факультета на цикле фтизиатрии. Освещены вопросы семиотики, диагностики и лечения данных форм поражения.

Рекомендовано ЦКМС ГБОУ ВО ТГМУ для внутривузовского использования.

симптом туберкулёз кость челюсть лицо



ВВЕДЕНИЕ

В последние годы в связи с изменением социально-экономических условий и ухудшением эпидемиологической ситуации большую актуальность приобрела проблема туберкулёза. Туберкулёз - инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулёза (МБТ), характеризуется полиорганностью поражения и многообразием клинических форм. Помимо поражения органов дыхания, составляющих основную массу больных, туберкулёз в 12-17% имеет внелегочные локализации. В клинической практике врачу-стоматологу приходится иметь дело с туберкулёзным поражением полости рта и тканей челюстно-лицевой области, которые проявляются в виде 3основных клинических форм: 1) туберкулёз кожи и слизистых2) туберкулёз периферических лимфатических узлов челюстно-лицевой области 3) туберкулёз костей лицевого черепа. Диагностика этих поражений вследствие полиморфизма их проявлений довольно сложна и требует от врача определенных знаний их клинических проявлений. Ограниченность времени преподавания туберкулёза студентам стоматологического факультета и отсутствие учебно-методических материалов по этому вопросу явилась потребность в издании такого пособия.



1. Туберкулёз кожи и подкожной клетчатки

Встречается редко, возникает в результате распространения МБТ гематогенным или лимфогенным путем из эндогенных очагов в других странах. Иногда (обычно в детском возрасте) наблюдается экзогенное заражение, вызванное массивным инфицированием поврежденной кожи. Различают локализованные и диссеминированные формы туберкулёза кожи. К локализованным формам относят первичный туберкулёз кожи, туберкулёзную волчанку, колликвaтивный туберкулёз, а также крайне редко встречающийся бородавчатый и милиарно-язвенный туберкулёз. Диссеминированные формы включают папулонекротический туберкулёз и его разновидности - диссеминированныймилиарный туберкулёз лица и розацеоподобный туберкулёз, которые принято рассматривать как самостоятельные формы, индуративный, лихеноидный и острый милиарный туберкулёз кожи.

2. Первичный туберкулёз кожи

Возникает при экзогенном заражении. На месте проникновения МБТ формируется инфильтрат (первичный аффект), склонный к казеозному некрозу. Образование инфильтрата сопровождается развитием лимфангита и регионарного лимфаденита. В течение непродолжительного периода (от нескольких дней до нескольких недель)наступает отграничение и обезыствление первичного очага. При снижении защитных сил организма возможно распространение инфекции.

3. Туберкулёзная волчанка

Может локализоваться на любом участке кожи и видимых слизистых, чаще на слизистой оболочке носа и ротовой полости. Первичным элементом является бугорок - люпома диаметром 2-3 мм.Она имеет округлую форму, четкие границы, мягкоэластическуюконсистенцию, буровато-розовую окраску, безболезненная припальпации. При надавливании на люпому предметным стеклом онаприобретает желтоватую окраску (феномен "яблочного желе"), принадавливании пуговчатым зондом в ней остаются углубления (феномен "зонда").

Выделяют плоскую и раннюю инфильтративную формы туберкулёзно волчанки. Плоская форма - инфильтрат, образовавшийся при слиянии люпом расположенный в дерме и почти не выступающий над уровнем кожи. Инфильтрат имеет четкие фестончатые края, увеличивается за счет формирования по периферии новых бугорков. Поверхность инфильтрата может быть покрыта серебристо-белыми чешуйками, бородавчатыми разрастаниями, эрозиями и язвами или имеет другие особенности, в связи с чем выделяют псориазиформную, бородавчатую, язвенную и другие формы туберкулёзной волчанки.

Заживление люпом при плоской форме сопровождается образованием тонкого гладкого поверхностного рубца. Ранняя инфильтративная форма туберкулёзной волчанки характеризуется поражением мягких тканей хрящевой части носа и носогубной области. Характерно образование в дерме и подкожной клетчатке воспалительного инфильтрата с нечеткими границами и шелушением на поверхности, заживающего, как правило, с образованием глубокого обезображивающего (мутилирующего) рубца. При длительном существовании волчаночного очага или рубца возможна его малигнизация - появляется плотный болезненный розовато-синюшный инфильтрат с некрозом в центре, часто покрытый плотной черной коркой - люпус-карцинома. Туберкулёзная волчанка является наиболее распространенной формой туберкулёза кожи (75%). Туберкулёзной волчанкой заболевают преимущественно лица в возрасте 5-15 лет, женщины несколько чаще, чем мужчины. На слизистой полости рта пораженная волчанкой поверхность покрыта мелкими узелками сероватого или красноватого цвета, легко кровоточащих и болезненных при пальпации.

4. Колликвaтивный туберкулёз кожи (скрофулодерма)

Вторая по частоте после волчанки клиническая форма туберкулёза кожи. Может быть первичным и вторичным. Первичный колликвативный туберкулёз возникает при лимфогенном или гематогенном распространении МБT и может поражать любой участок кожи. В дерме и подкожной клетчатке появляются плотные эластические малоболезненные узлы округлой формы с четкими границами диаметром до 30 мм. Узлы увеличиваются и спаиваются с кожей, которая приобретает розовато-цианотичную окраску, они могут расправляться, образуя холодные абсцессы. При вскрытии узлов формируются свищи и вялотекущие язвы с подрытыми краями и дном, покрытым кровоточащими грануляциями и некротическими массами. После затихания процесса остается втянутость кожи, после заживления язв грубые, втянутые мостикообразные, бахромчатые рубцы. Вторичный колликвативный туберкулёз развивается вследствие контактного перехода туберкулёзного процесса с лимфатических узлов или суставов в подкожную клетчатку и кожу. Для него характерно образование более глубоких язв; процесс локализуется чаще в области шеи, над- и подключичных впадин. Чаще заболевают скрофулодермой дети и подростки.

5. Другие формы туберкулёза кожи

Язвенный, папулонекротический, острый милиарный туберкулёзкожи (лишай золотушных), диссеминированный милиарный туберкулёзлица, розацеоподобный туберкулёз и др. встречаются значительнореже и имеют характерные клинические проявления. Особенно тяжелые последствия в виде грубых обезображивающих рубцов, иногда значительно деформирующих и суживающих вход в полость рта, бывают при язвенном туберкулёза. Диагностика туберкулёза кожи и слизистых оболочек затруднена из-за его сходства с многими заболеваниями (опухолями, васкулитами, сифилитическими поражениями, саркоидозом, пиодермией и др.). При подозрении на туберкулёз необходимо больного направить на консультацию к врачу-специалисту. При постановке диагноза учитывают контакт с больным туберкулёзом, сведения о перенесенном туберкулёзе, данные рентгенологического исследования грудной клетки, результаты туберкулиновых проб, бактериологическое игистологическое исследование полученного материала, а также результаты пробного лечения.

6. Туберкулёз периферических лимфоузлов

Наиболее распространенная форма внелегочного туберкулёза. Особенно часто встречается в детском возрасте как проявление первичного туберкулёза. Возникает в следствие попадания MБT полимфатическим путям в периферические лимфатические узлы одной или нескольких групп, чаще шейные, подчелюстные, подбородочные, реже - подмышечные и др. Может быть изолированным или сочетаться с туберкулёзом других органов.

Различают инфильтративную, казеозную и индуративную формы заболевания. Инфильтративная форма возникает в начале заболевания - в лимфатических узлах развивается специфическое воспаление с образованием туберкулёзных гранулём. Казеозная форма, возникающая при дальнейшем прогрессировании процесса, характеризуется формированием в лимфатических узлах очагов казеозного некроза, иногда с расплавлением, прорывом казеозно-некротических масс и образованием свищей. При индуративной форме происходит обезыствление казеозно-некротических масс.

Заболевание чаще начинается остро, температура тел поднимается до 39-39?, ухудшается общее состояние, быстро увеличиваются лимфатические узлы. При пальпации они слегка болезненные, плотной или плотно-эластической консистенции. Нередко лимфоузлы спаиваются в конгломераты, спаяны с подкожной клетчаткой вследствие вовлечения в процесс окружающих тканей - периаденита. Кожа над лимфоузлами не изменена. Эти симптомы соответствуют инфильтративной форме туберкулёза периферических лимфоузлов. Принесвоевременной диагностике и дальнейшем прогрессировании процесса формируется казеозная форма процесса. При этом нарастаютсимптомы интоксикации, пораженные лимфоузлы становятся резкоболезненными, кожа над ними гиперемирована, истончена, появляется флюктуация и происходит прорыв казеозно-некротических массс образованием свищей. После опорожнения лимфатических узлов температура тела снижается, уменьшается локальная болезненность, наступает медленное заживление свищей с образованием характерных рубцов в виде уздечек или сосочков. При неполном опорожнении лимфоузлов заболевание приобретает хроническое течение с периодическими обострениями.

Нередко, под влиянием лечения или без него, прорыва казеозных масс лимфатических узлов не происходит, воспалительные изменения стихают, казеозные массы обезыствляются. Формируется индуративная форма заболевания. Лимфоузлы уменьшаются в размерах, становятся плотными, заболевание приобретает склонность к волнообразному течению. У небольшой части больных заболеваниепротекает малосимптомно, главным образом, при профилактических осмотрах.

Диагноз основывается на данных анамнеза (контакт с туберкулёзным больным), объективного исследования (симптомы интоксикации, увеличение периферических лимфатических узлов, положительные туберкулиновые реакции, признаки туберкулезного поражения легких, нередко очаги кальциноза в лимфатических узлах, выявляемые при рентгенологическом исследовании, изменения воспалительного характера в крови). В пунктате лимфатического узлаили отделяемом свища более чем у 1/3 больных обнаруживаютсяМБТ. Большое значение, особенно при дифференциации с лимфаденитом другой этиологии, врожденными пороками шеи, лимфосаркомой,лимфогранулематозом имеет цитологическое и гистологическое исследование ткани лимфоузла, при котором выявляют характерные признаки туберкулёзного воспаления.

7. Туберкулёз костей лица

Довольно редкая локализация туберкулёза костей и суставов .Клинически она проявляется локальными воспалительными проявлениями: припухлостью, болезненностью, иногда, при прорыве казеозного очага из кости - образованием натечного абсцесса или свища.

Диагноз туберкулёза костей лица и черепа устанавливаетсяна основании рентгенограмм. Для туберкулёза характерна деструкция костной ткани с нечеткими контурами. Нередко окончательныйдиагноз устанавливается путем оперативного вмешательства, т. к.оно является основным методом диагностики и лечения не толькотуберкулёза костей, но и тех заболеваний, с которыми приходитсяего дифференцировать - остеомиелита, опухолей других.

8. Принципы и методы лечения туберкулёза полости рта и челюстно-лицевой области

Лечение туберкулёза кожи и слизистых проводят основными противотуберкулёзными препаратами по общепринятым схемам. Срокилечения составляют 6-I0 месяцев. Лечение проводят в специализированных противотуберкулёзных учреждениях внелегочного профиля.

Местно применяют мази, электрофорез противотуберкулёзных препаратов, обкалывание очагов стрептомицином. В комплексном лечении больных туберкулезом кожи используют витамины группы A, B, E и D2. В ряде случаев, при образовании свищей, холодных абсцессов, показано хирургическое лечение (удаление лимфоузлов, дренирование абсцессов, выскабливание полости натечников и др.). Санаторно-курортное лечение проводится в санаториях Южного берега Крыма, Кавказа, курортах Калининградской области.



Литература

1. Перельман М.И. и др. Фтизиатрия: Учебник.-М. :Медицина, 2010 г. - 448 с.

2. Туберкулез внелегочный. КМЭ.-2-е изд.-Т.З.-С.255-257. М. Советская энциклопедия, 1990.

3. Корнев П.Г. Туберкулез костей и суставов.-Л. :Медицина, 1964.

4. Гусейнов Г.К. Методическое пособие для преподавателей фтизиатрии на стоматологическом факультете медицинского института. -Махачкала, 1979 г.-44 с.

5. Асеев А.В., Платонов Ю.Ф., Расенский Д.С. Методическое пособие для студентов 5 курса стоматологического факультета. -Тверь, 2018 г.-9 стр.

6. Диагностика и лечение внелегочного туберкулеза. Практическое руководство под редакциями М.И. Перельмана и Ю.Н. Левашова. - М.: Медицина и жизнь, 2002. 60 с.

7. Гусева В.Н., Гарбуз А.Е., Байбус Г.Н. и др. Комплексное послеоперационное лечение туберкулезного спондилита, осложненного спинномозговыми расстройствами: Пособие для врачей. СПб. 2003.

8. Мишин В.Ю. Туберкулез полости рта и костей лицевого черепа : Учебно-методическое пособие. Москва, 2003 г.-63 с.



Контрольные вопросы по теме

1.Назовите пути распространения туберкулезной инфекции при внелегочной локализации:

1. Гематогенный

2. Лимфогенный

3. Контактный

4. Бронхогенный

5. Аэрогенный

6. Инъекционный

Ответ: 1,2,3

2. Какие основные формы туберкулеза кожи выделяют?

1. Локализованные

2. Диссеминированные

3. Кавернозные

4. Цирротические

Ответ: 1,2

3. Перечислите основные локализованные формы кожного туберкулеза?

1. Первичный туберкулез кожи

2. Туберкулезная волчанка

3. Колликвативный туберкулез

4. Фиброзно-кавернозный

5. Туберкуломы

Ответ: 1,2,3

4. Назовите основные формы кожных диссеминаций:

1. Папулонекротический

2. Индуративный

3. Лихепоидный

4. Острый миллиарный

5. Туберкуломы

6. Кавернозный

7. Очаговый

Ответ: 1,2,3,4

5. Назовите составные элементы первичного туберкулеза кожи?

1. Первичный аффект

2. Лимфангит

3. Регионарный лимфаденит

4. Очаги диссеминации

5. Каверны

6. Туберкуломы

Ответ: 1,2,3

6. Какие поражения чаще всего встречаются во рту?

1. Туберкулезная волчанка

2. Кавернозная форма

3. Туберкулома

4. Цирротические формы

Ответ: 1

7. Что является первичным элементом волчанки:

1. Люпома

2. Каверна

3. Туберкулома

4. Язва

Ответ: 1

8.л Какие феномены характерны для волчанки?

1. Феномен яблочного «желе»

2. Феномен «зонда»

3. Феномен «бабочки»

4. Феномен «кулис»

Ответ: 1,2

9. Какие формы туберкулезной волчанки бывают?

1. Плоская (инфильтрат)

2. Ранняя инфильтративная

3. Кавернозная

4. Сливная

Ответ: 1,2

10. Какое осложнение туберкулеза в полости рта чаще наблюдается?

1. Язва

2. Сливные очаги

3. Туберкулемы

4. Каверны

Ответ: 1

11. Как может проявляться волчанка во рту?

1. Мелки узелки серого и красного цвета

2. Крупные очаги синего цвета

3. Сливные очаги полиморфной окраски

4. Туберкуломы с распадом

Ответ: 1

12. Чем проявляется скрофулодерма?

1. Узелками в толще дермы

2. Свищами, язвами

3. Сливными очагами

4. Формированием туберкулом

Ответ: 1,2

13. Какие методы диагностики туберкулеза в полости рта?

1. Взятие мазков на БК и гистологию

2. Флюорография легких, проба Манту

3. Консультация фтизиатра

4. Бронхоскопия

5. Ларингоскопия

6. Компьютерная томография

Ответ: 1,2,3

14. Чем можно верифицировать диагноз туберкулеза в полости рта?

1. Пробная противотуберкулезная терапия

2. Пробная гормонотерапия

3. Пробная цитостатическая терапия

4. Пробная антибиотикотерапия

Ответ: 1

15. Назовите формы туберкулеза периферических лимфоузлов:

1. Инфильтративная

2. Казеозная

3. Индуративная

4. Кавернозная

5. Милиарная

Ответ: 1,2,3

16. Осложнения туберкулеза периферических лимфоузлов?

1. Формирование свищей

2. Хронизация

3. Кровотечение

4. «Слоновость»

Ответ: 1

17. Манипуляции, показанные для диагностики туберкулеза лимфоузла?

1. Пункция л/узла

2. Резекция л/узла

3. Рентгенография л/узла

4. Проба Манту

Ответ: 1

18. Как диагностировать туберкулез костей лица?

1. Бактериоскопия отделяемого из свища

2. Рентгенография черепа и лицевой области

3. Биопсия

4. Компьютерная томография

5. Радиоизотопные методы

Ответ: 1,2,3

19. Лечение туберкулеза полости рта челюстно-лицевой области:

1. Назначение противотуберкулезных препаратов

2. Местное лечение

3. Радикальные операции

4. Гормонотерапия

5. Радиоизотопные методы

Ответ: 1,2

20. Как выглядят МБТ при окраске по Цилю-Нильсену? (при микроскопии)

1. Красного цвета «палочки»

2. Синего цвета «палочки»

3. Зеленого цвета «палочки»

4. Округлые «шары» - бесцветные

Ответ: 1

Размещено на Allbest.ru