pH-метрия пищевода в диагностике больных с рефлюкс-эзофагитом, осложнённым гастрокардиальным синдромом

Размещено на http://www.allbest.ru/

pH-метрия пищевода в диагностике больных с рефлюкс-эзофагитом, осложнённым гастрокардиальным синдромом

А.А. Воеводина

Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова, Москва, Россия

В настоящей публикации рассмотрен вопрос о возможности применения pH-метрии пищевода в диагностике больных с рефлюкс-эзофагитом, осложнённым гастрокардиальным синдромом. Целью исследования является изучение вопроса о возможности применения pH-метрии пищевода в диагностике больных с рефлюкс-эзофагитом, осложнённым гастрокардиальным синдромом, эффективности его применения. Исследование основано на применение таких научных методов, как системно-структурный анализ, синтез, сравнительный метод исследования. Вывод, сформулированный по результатам исследования, сводится к тому, что pH-метрию пищевода в диагностике больных с рефлюкс-эзофагитом, осложнённым гастрокардиальным синдромом, можно рассматривать как наиболее информативный метод в диагностике, оценке эффективности проведения консервативного лечения.

Ключевые слова: pH-метрия пищевода, диагностика, лечение, рефлюкс-эзофагит.

Вопрос о распространённости рефлюкс-эзофагита в настоящее время является актуальным, что подтверждается результатами проведённых на протяжении последнего десятилетия многочисленных исследований. При этом с каждым годом распространенность больных с рефлюкс-эзофагитом только увеличивается. Однако несмотря на внедрение всё более новых антисекреторных препаратов и прокинететиков, тактика своевременного диагностирования, выявления и лечения рефлюкс-эзофагита полностью не исследована. Клиническая симптоматика рефлюкс-эзофагита многообразна и часто не является специфичной только для поражения пищевода.

Многолетний мировой опыт свидетельствует о ведущей роли инструментальных методов исследования при их нарастающей инвазивности и стремлении к морфо-топической диагностике. В то же время, при рентгенологическом исследовании даже выраженный рефлюкс-эзофагит не всегда удается возможным зафиксировать рефлюкс. Более информативным считается эндоскопическое исследование, вместе с тем, при скрытом течении заболевания, а также при внепищеводных её проявлениях, эндоскопическое исследование признаётся малоинформативным.

Вопрос об эффективности применения суточной pH-метрии в научном сообществе обсуждался не раз. Совершенно обоснованно отмечено, что pH-метрия - наиболее объективный метод регистрации гастроэзофагеального рефлюкса. Она даёт возможность оценить частоту, протяжённость рефлюкса, пищеводный клиренс и степень декомпенсации замыкательной функции [1, с.3]. Однако изолированно этот метод применять нецелесообразно, поскольку он не отражает степень тяжести эзофагита и является малоинформативным в случае заброса смешанного рефлюктата (желудочный сок, желчь, лизоцитин и панкреатические энзимы) [2].

Суточная pH-метрия позволяет диагностировать заболевание на ранних этапах развития, при скрытом его течении,скрытом его течении, когда отсутствуют признаки морфологических изменений слизистой пищевода при эндоскопическом и рентгенологическом исследованиях [3, с. 477-488]. При проведении суточной pH-метрии пищевода мы можем точно установить количество гастроэзофагеальных рефлюксов, их продолжительность, оценить эффективность пищеводного клиренса, а также чёткий временной период, где слизистая оболочка пищевода подвергается воздействию кислого желудочного сока или дуоденального содержимого, оценить эффективность пищеводного клиренса [4, с. 208].

Для проведения pH-метрии, а также для выявления вышеуказанного, необходима правильная установка электородов. Измерительный электрод pH-зонда помещается строго на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера. Количество каналов составляет от 1 до 3, что позволяет регистрировать pH одновременно на разных уровнях. При установке концевого электрода в области тела желудка может быть получена более важная, существенная информация.Частота симптомов рефлюкс-эзофагита прямо пропорциональна времени pH внутри пищевода менее 4: чем выше процент времени воздействия кислоты на слизистую оболочку пищевода, тем чаще симптомы рефлюкс-эзофагита беспокоят больных.

В норме в нижней трети пищевода pH соответствует значению 6.0. При суточном pH-мониторировании к показаниям, относящимся к симптоматике рефлюкс-эзофагита, принято считать эпизоды, при которых pH менее 4. Данный уровень pH 4 установлен как «пороговый» уровень, который позволяет провести дифференциацию больных с рефлюкс-эзофагитом и здоровых. Также при pH ниже значения уровня 4 приобретает активность пепсин - наиболее агрессивный повреждающий фактор.

Анализируя данные длительной pH-метрии пищевода, проводимой в течение 24 часов и более, наиболее целесообразно использование следующих показателей:

· оценка времени, в течение которого pH ниже 4, что необходимо для отличия между патологическим и физиологическим рефлюксом;

· оценка общего количества рефлюксов за сутки, где pH ниже 4;

· количество рефлюксов с pH ниже 4, где продолжительность данного рефлюкса составляет более 5 минут;

· процентное соотношение времени, в течении которого pH ниже 4: при вертикальном положении тела пациента и при горизонтальном положении;

· длительность наиболее продолжительного рефлюкса, где pH ниже 4.

Нормальная pH-грамма в пищеводе при её 24 часовом мониторировании, степень тяжести рефлюкса по показателям 24-часовой рН-метрии приведены в исследовании J.R. Jamieson, H.J. Stein, T.R. DeMeester [5] и отражены следующим образом:

Таблица 1. Нормальная pH-грамма в пищеводе при её 24-х часовом мониторировании

Вместе с тем, несмотря на достаточно высокую информативность применения суточной ph метрии, у части больных с эндоскопическими признаками рефлюкс-эзофагита и наличием симптомов регистрируются нормальные показатели.

Приведённые разработки DeMeester (1992 год) зачастую кладутся российскими исследователям в основу оценки степени тяжести рефлюкса. Так, например, А.В. Медведев, Е.И. Шмелёв после проведённого исследования 64 больных бронхиальной астмой разной степени тяжести с клиническими признаками гастроэзофагеального рефлюкса [6], градацию степени тяжести рефлюкса провели по показателям 24-часовой рН-метрии и на основании указанных разработок DeMeester (1992 год) (таблица №2).

Таблица 2. Степень тяжести рефлюкса по показателям 24 часов рН-метрии [5]

Клиническое значение имеет сопоставление возникновения рефлюксов с ощущениями больного. В данном случае необходимо высчитать индекс симптома, то есть количества симптомов в процентах (%), возникающих в течение 5 минут после начала рефлюкса, к общему количеству симптомов. Этот показатель характеризует связь имеющегося у больного симптома (загрудинная боль, приступы астмы и другие) с наличием рефлюкса. Формула для расчёта индекса симптома может быть изложена следующим образом:

Индекс симптома = число симптомов при pH< 4 / общее количество симптомов * 100 %.

Связь симптома с рефлюксом считается доказанной, если процент (%) индекса симптома составляет 75-100%. В случае, если такой показатель менее 25%, то данный симптом возникает вне зависимости от рефлюкса.

При определении состоятельности нижнего пищеводного сфинктера, выявление его гипотонии используется показатель Кея, описанный в 1977 году, по результатам которого исчисляется процент времени, на протяжении которого pH находился между 5 и 4, 4 и 3, 3 и 2, 2 и 1. Общая сумма всех этих значений и составляет показатель Кея.

Огромное значение pH метрия имеет в оценке эффективности антирефлюксных операций. Особенно это касается случаев, когда у пациента есть клинические проявления рефлюкс-эзофагита, но есть отсутствия в изменениях фундопликационной манжетки ренгенологически и эндоскопически [7].

Подводя итог вышеизложенному, можно утверждать, что в настоящее время суточная рН-метрия повсеместно используется при диагностике рефлюкс-эзофагита. Данный метод диагностики, по праву, признаётся одним из наиболее информативных методов, поскольку позволяет оценить эффективность проведения консервативного лечения, в том числе эффективность действия различных анатацидных средств и ингибиторов протоновой помпы, установить частоту и продолжительность рефлюкса в дистальном отделе пищевода, а также оценить в послеоперационном периоде эффективность различных антирефлюксных операций. Не ставя под сомнение целесообразность и правильность применения данного метода в диагностике рефлюкс-эзофагита, следует отметить, что такая диагностика должна проводиться «комплексно», не ограничиваясь результатами 24-часовой суточной рН-метрии.

Список литературы

рн метрия пищевод рефлюкс эзофагит

1. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ветшев Ф.П., Мелентьев А.А. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни, сочетанной с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы // Врач. 2012. №10. С. 3-7.

2. Oddsdottir M., Franco A., Laycock W. et al. Laparoscopic repair of paraesophageal hernia. New access, old technique // Surg. Endosc. 1995. № 9 (2). Р. 164-68.

3. Henning B.F. et al. 24-Stunden Oesophagus-pH-Metrie // Foerderung der indications gerechten Verbreitung internist prax.1997. №37. P. 477-488.

4. Рапопорт С.И., Лакшин А.А., Ракитин Б.В., Трифонов М.М. pH-метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта / Под ред. академика РАМН Ф.И. Комарова // ИД «Медпрактика-М». 2005. - 208 c.

5. J.R. Jamieson, H.J. Stein, T.R. DeMeester, 1992.

6. Медведев А.В., Шмелев Е.И. Клиника и лечение бронхиальной астмы, сочетающейся с гастроэзофагеальным рефлюксом // Пульмонология. 2002. Vol. 12. № 2. С. 22-27.

7. Vakil N. et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux desease: a global evidence-based consensus // Am. J. Gastroenterol.-2006.-Vol. 101.-№8.-P.1900-1920.

Размещено на Allbest.ru