Роль медицинской сестры в организации и проведении ухода за гериатрическими пациентами с полиморбидностью в условиях стационара

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Республики Татарстан

Государственное автономное профессиональное образовательное учреждение

«ЧИСТОПОЛЬСКОЕ МЕДИЦИНСКОЕ УЧИЛИЩЕ»

Специальность 34.02.01 Сестринское дело

ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА

(дипломная работа)

Роль медицинской сестры в организации и проведении ухода за гериатрическими пациентами с полиморбидностью в условиях стационара

Руководитель работы: Артамонова И.А.

Чистополь 2020 г.



ВВЕДЕНИЕ

Одной из главных причин увеличения средней продолжительности жизни являются успехи медицины в лечении инфекционных заболеваний, повышение общего санитарного уровня населения, улучшение условий жизни. Предупреждение эпидемий холеры, чумы, оспы и многих других тяжелейших болезней позволило человечеству сделать возрастной рубеж 70Ї80 лет достоянием миллионов людей [1].

Продолжительность жизни мужчин несколько меньше, чем женщин, что особенно заметно на фоне увеличения общей средней продолжительности жизни. Это связано с большей смертностью мужчин в разных возрастных группах, которая определяется как биологическими особенностями их организма, так и социальными факторами. Среди последних важную роль играют повышенный травматизм среди мужчин и вредные привычки (курение, употребление алкогольных напитков). Кроме того, мужчины больше, чем женщины, заняты на работе, требующей высокого уровня нервного напряжения. Мужская смертность от несчастных случаев остается очень высокой и при переходе в пенсионный возраст, снижается она только в старческом возрасте (после 75 лет) [1].

Биологические различия организма мужчины и женщины проявляются во многих показателях обмена веществ и функционального состояния органов (уровня артериального давления, работы сердца, легочной вентиляции, содержания ряда гормонов, липидов, белков и т. д.), что отражается на характере реакции организма на разнообразные нагрузки. Половые особенности также сказываются на частоте и тяжести течения многих болезней. Так, у мужчин раньше возникают атеросклеротические изменения сосудов и нарушения кровоснабжения сердца и мозга. Смертность мужчин от инфаркта миокарда в возрасте 40Ї49 лет выше в 7,4 раза по сравнению со смертностью женщин; 50Ї59 лет Ї в 5,5 раза; в возрасте 60 лет и старше Ї в 2,4 раза. Таким образом, с возрастом происходит определенное стирание различий в показателях смертности от этих болезней между мужчинами и женщинами [1].

Большая «надежность» женского организма, по существующим представлениям, обязана во многом глубинным генетическим и биохимическим механизмам, с которыми связано половое различие в хромосомном аппарате клеточных ядер. В то время как у женщин пара хромосом, ответственных за передачу половых признаков, имеет вид XX, у мужчин они представлены двумя неодинаковыми хромосомами: XV [2].

В настоящее время трудно определить процент социальных и биологических факторов, обусловливающих половые закономерности в продолжительности жизни. Однако если говорить о возможности снижения мужской смертности в разных возрастных группах, то в первую очередь необходимо обращаться к мероприятиям, направленным на борьбу с социальными причинами. Ведь значительный разрыв в продолжительности жизни женщин и мужчин, который сложился в относительно короткий исторический период, невозможно объяснить только биологическими преимуществами женского организма [1].

С возрастом ухудшается физическая форма (проявляется целый ряд соматических проблем), появляются забывчивость и рассеянность (когнитивные расстройства), постепенно пропадает интерес и снижаются возможности участия в жизни общества (ослабляются социальные связи), поэтому гериатрическая помощь должна охватывать все стороны жизни пожилого человека -- как медицинские, так и социальные. Эта помощь может оказываться амбулаторно, в том числе на дому, а также в стационарных медицинских и социальных учреждениях [1].

Многие престарелые люди, независимо от того, одиноки они или проживают в семье, остро нуждаются в профессиональной квалифицированной и долговременной гериатрической помощи. Это, прежде всего, немощные старики, то есть так называемые «хрупкие» пациенты.

Гериатрическая медицинская сестра -- это специалист особого рода. Она не только помогает врачу-гериатру, выполняя его предписания, но и самостоятельно принимает ответственные решения в отношении своих пациентов [3].

Медицинская сестра знает своих пациентов лучше всех: знает жилищные условия, обстановку и взаимоотношения в семье, медицинские диагнозы, психологическое состояние, потребности в социальной поддержке и т. п.

Гериатрическая медсестра также должна постоянно быть на связи с семьями пациентов и информировать членов семей обо всех изменениях состояния пациентов, о врачебных осмотрах и заключениях, о назначенном лечении или госпитализации, получать их согласие, основанное на ясном и недвусмысленном понимании предоставленной информации [3].

Кроме того, гериатрическая медсестра должна постоянно:

- повышать свою квалификацию, обучаться на курсах и проходить стажировки;

- быть в курсе новейших технологий, применяемых при уходе за пожилыми и старыми пациентами (например, портативных средств контроля клинических показателей, автоматических средств сигнализации о передвижениях пациентов и др.) [2].

Сестринский уход за пожилыми людьми - это ориентированный процесс, в котором присутствуют все аспекты: оценка состояния пациента, сестринский диагноз, планирование ухода, оценка результата сестринских вмешательств и периодическая корректировка плана в зависимости от состояния пациента.

Современная гериатрическая медсестра - это специалист, способный продемонстрировать знания и навыки в области клинического обследования и оценки гериатрических синдромов, основанные на целостном представлении о старении [4].

Актуальность. В настоящее время в России во всех областях здравоохранения, в том числе в гериатрии, активно обсуждаются вопросы обеспечения качества на всех этапах взаимодействия с пациентом. В связи с этим нельзя не подчеркнуть важнейшую роль гериатрической медсестры в предоставлении качественного ухода пациентам пожилого и старческого возраста.

Идет увеличение абсолютного числа пациентов с полиморбидной патологией и их удельного веса в структуре работы врачей (врачей общей практики, семейных врачей, врачей терапевтов). Высокая социально-экономическая значимость для общества. С увеличением количества заболеваний у пациента затраты на диагностику и лечение вырастают в геометрической прогрессии [4].

Полиморбидность является независимым фактором риска летального исхода и существенно влияет на прогноз заболевания и жизни.

Цель выпускной квалификационной работы - выявить роль медицинской сестры в организации и проведении сестринского ухода за гериатрическими пациентами с полиморбидностью в условиях стационара.

Задачи:

1. Показать общую характеристику гериатрических пациентов.

2. Выявить проблемы гериатрических пациентов.

3. Изучить определение полиморбидности.

4. Изучить особенности ухода за гериатрическими пациентами.

Объект исследования: гериатрические пациенты.

Предмет исследования: Организация и уход за гериартрическими пациентами с полиморбидностью в условиях стационара.

Методы исследования:

1. Теоретический анализ. 4. Анализ.

2. Опрос. 5. Описание.

3. Наблюдение.

1.Как выглядит уход за гериатричискими пациентами в условиях стационара

Общий уход за пожилым больным всегда сложен и требует большого внимания и времени. Самым главным в уходе за пожилым больным являются уважение к личности больного, понимание и принятие его физических и психических недостатков. Чтобы правильно организовать уход за больными, необходимо знать возрастные особенности их поведения. Часто возрастные психологические изменения у больных пожилого возраста носят патологический, извращенный характер [3].

Пожилые люди становятся более чувствительными, ранимыми, на возникающие трудности или перемены в жизни реагируют страхом, депрессией, нередко неадекватной реакцией. Пожилые пациенты также тяжело переносят изменения в сторону уменьшения своих физических и психических функций. В результате пожилые люди более склонны к появлению депрессии, ипохондрии, различных фобий.

Лишившись работы, которой отводилась большая роль в жизни, пожилые пациенты уходят в свои ощущения, в заботу о своем здоровье. Нередко у них возникает гипертрофированная тревога за свое здоровье. Больные пожилого возраста все больше бывают раздражительными, плаксивыми, агрессивными, болтливыми, их настроение может очень резко и быстро меняться.

Дискомфортные ощущения в организме пожилого человека отвлекают его от окружающей жизни, что приводит к депрессии, страхам. Такие особенности поведения гериатрического пациента необходимо понимать также потому, что они тесно переплетаются с симптомами болезней. Даже небольшое физическое и эмоциональное напряжение может привести к развитию и прогрессированию различных психических и внутренних заболеваний [3].

При уходе за гериатрическими больными следует помнить о снижении памяти больного, поэтому нужно деликатно и тактично напоминать больному о времени приема лекарств, прохождения процедур. Хороший уход очень важен, так как он может значительно улучшить состояние больного. Даже имея хорошее лечение, самые лучшие лекарства, без хорошего ухода шансы больного на выздоровление и улучшение качества его жизни уменьшаются практически вдвое.

Больным пожилого возраста для сохранения психического здоровья необходимо общение, нужно получать информацию, обмениваться ею, так же, как для сохранения физического здоровья необходима зарядка [3].

Часто у пожилых пациентов бывает нарушение сна -- бессонница. Причинами этого состояния могут быть возрастные изменения, сон в дневное время, плохо проветриваемое помещение, шум, беспокойство. Бессонница плохо влияет на настроение и состояние больного, он становится раздражительным, сонливым, нарушается внимание, что может привести к травмам. Для профилактики бессонницы надо проветривать помещение, обеспечить больному спокойную обстановку. Нередко применяют легкие снотворные и успокоительные средства.

У больных пожилого возраста вследствие возрастных изменений мочевыделительной системы могут наблюдаться частое мочеиспускание, никтурия, недержание мочи. Из-за частого ночного мочеиспускания при аденоме, сердечно-сосудистых заболеваниях у больного может нарушаться сон, поэтому таким больным можно рядом с кроватью поставить судно или рекомендовать надевать на ночь памперсы для взрослых. Также можно рекомендовать больному ограничить потребление жидкости на ночь. Однако не следует забывать о важности учета диуреза у больных с сердечно-сосудистой патологией [5].

Суточный диурез должен быть не менее 1 л. Если у больного недержание мочи, также рекомендуется носить памперсы. В этих случаях необходимо особенно тщательно соблюдать правила личной гигиены, так как при ее несоблюдении возможны инфекционные заболевания мочеполовой сферы [4].

В пожилом и старческом возрасте у больных развивается хроническая ишемия головного мозга, которая связана с наличием атеросклероза сосудов головного мозга. У таких больных могут быть головокружения, нарушения ориентации в пространстве, в результате учащаются возможности падения и травм.

Увеличение возможности травм возникает также вследствие снижения зрения, слуха, слабости в конечностях.

С возрастом также появляется остеопороз, который приводит к легко возникающим переломам.

Поэтому таким больным следует при ходьбе пользоваться тростью (или сопровождать их). Рекомендуется также сообщать пожилым людям о перестановке мебели, потому что при ходьбе по помещению они ориентируются на привычку больше, чем на зрение. Это поможет избежать травм [4].

Также головокружения могут возникать при резком переходе пациента из горизонтального в вертикальное положение -- ортостатический коллапс.

Особенно часто такое состояние встречается у больных, принимающих гипотензивные препараты, у которых вследствие снижения артериального давления могут возникнуть явления преходящего нарушения мозгового и коронарного кровообращения.

В таком случае нужно рекомендовать больному вставать с постели медленно: сначала переворачиваясь на бок, затем принимать сидячее положение и только потом вставать.

Часты случаи травматизма в ванных комнатах (в скользкой ванне или на мокром полу). Для того чтобы избежать этого, необходимы коврики на полу, дополнительные ручки для опоры пожилых людей [5].

В пожилом возрасте также нередки термические поражения: ожоги и отморожения. Получение ожогов возможно при ошибочном открытии крана только с горячей водой, поэтому необходимо отрегулировать температуру воды, а затем принимать душ.

К тому же лучше принимать душ в присутствии кого-нибудь из помощников, температура воды должна быть 36-- 37 °С. Не следует направлять струю горячей воды на голову и область сердца во избежание острого нарушения мозгового кровообращения, инфаркта миокарда. Также получить ожоги больной может при головокружении, потере сознания в момент принятия горячей пищи, приготовления еды. Поэтому необходимо в этот момент присутствие кого-то из членов семьи.

Также больные пожилого возраста вследствие нарушения памяти нередко уходят из дома, теряются и в холодную погоду при долгом нахождении на улице могут получить отморожения. Чтобы этого избежать, таким пациентам необходимо в карман одежды положить записку или выгравировать на браслете фамилию, имя пациента, домашний адрес, телефон.

Для старого человека важно и устройство постели. Она должна быть не ниже 60 см, иметь поручни для помощи пожилому человеку при переходе в сидячее положение. Необходимо наличие прикроватного столика для удобства приема пищи, лекарственных препаратов [6]

Для лежачих больных кровать должна быть функциональной с ортопедическим матрасом. Для профилактики пролежней нужно следить за чистотой постельного белья, на постели не должно быть складок, швов. Больному должна регулярно проводиться гигиеническая обработка тела (2--3 раза в день).

В постели больному должны регулярно менять положения. Необходимо ежедневно осматривать кожные покровы, регулярно растирать кожу, делать массаж, учитывая при этом возрастную истонченность кожи. Если появились покраснения, их обрабатывают камфорным спиртом или 2%-ным раствором перекиси водорода, под такие места и места особенного сдавления (затылок, лопатки, локти, пятки) подкладывают специальные резиновые кружки.

Пожилые больные вследствие сниженной микроциркуляции очень чувствительны к холоду. Комфортной температурой в помещении для них является 20--23 °С [5].

Необходимо следить, чтобы в помещении не было сквозняков. Если воздух в комнате слишком сухой, к отопительным приборам можно поставить емкости с водой. В помещении должно быть хорошее освещение для проведения различных лечебных процедур.

Возрастные изменения кожи в пожилом и старческом возрасте приводят к ее истончению, потовые и сальные железы также подвергаются инволютивным изменениям. Это вызывает изменение реакции кожи на температурные, химические, механические раздражители.

Поэтому частые водные процедуры приводят к повышенной сухости кожи, зуду, выпадению волос. Таким больным достаточно одного купания в неделю с использованием мыла с высоким содержанием жиров. После водных процедур рекомендуется смазывать сухие участки кожи жирным кремом, можно детским.

Особенное внимание следует обратить на уход за ногами. В пожилом возрасте из-за нарушения кровообращения в нижних конечностях, наличия сахарного диабета при несоответствующем уходе возможно образование долго не заживающих ранок, язв, которые впоследствии могут привести к гангрене и потере конечности. Рекомендуется регулярно мыть ноги теплой водой с мылом, осторожно обрабатывать ногти, остригать их только после распаривания ног.

Необходимо поощрять пожилых пациентов к самообслуживанию. Если пожилой человек самостоятельно следит за свои внешним видом, регулярно стрижется, причесывается, бреется, меняет одежду, это всегда поднимает его настроение, способствует улучшению общего состояния.

Для больных пожилого и старческого возраста важна правильная организация питания.

У больных пожилого возраста интенсивность процессов обмена веществ в организме снижена, поэтому следует уменьшить калорийность пищи за счет снижения содержания жиров и углеводов. В рацион питания следует включать продукты с содержанием грубоволокнистой клетчатки для профилактики запоров, которые характерны для больных пожилого возраста, особенно соблюдающих постельный режим.

Склонность к запорам в пожилом и старческом возрасте объясняется атонией кишечника, снижением подвижности, сниженным количеством потребления жидкости, приемом лекарственных средств (успокаивающих, снотворных, обезболивающих препаратов). Для профилактики запоров также стоит включать в пищевой рацион соки, компоты из фруктов, яблоки, свеклу и другие овощи и фрукты, стимулирующие перистальтику кишечника.

При необходимости таким больным рекомендуют прием легких слабительным средств (препаратов крушины, сены), слабощелочных минеральных вод, постановку очистительных клизм, использование народных средств для опорожнения кишечника (принятие холодной воды натощак, 1 ст. ложка подсолнечного масла натощак). Необходимо уменьшить потребление поваренной соли до 5--8 г в сутки. Рекомендуется употреблять в сутки не меньше 1 -- 1,5 л жидкости, если, конечно, нет необходимости в уменьшении ее потребления (при сердечной недостаточности, анасарке) [5].

При наличии у пожилого пациента геморроя рекомендуется после каждого акта дефекации не использовать туалетную бумагу, которая травмирует геморроидальные узлы и провоцирует кровотечения из них, а обмывать область анального отверстия прохладной водой или отваром трав. При обострении заболевания используются специальные ректальные свечи.

Часто у больных пожилого и старческого возраста наблюдается недержание кала. Причинами этого состояния могут быть выпадение прямой кишки, прием слабительных средств. Это заболевание проявляется постоянным отхождением полусформировавшихся каловых масс. В результате этого у больного имеется постоянное раздражение, а в запущенных случаях--и воспаление анальной области. Таким больным рекомендуется использовать калоприемник, соблюдение гигиены для таких больных имеет особенное значение. Однако решение этой проблемы должно быть совместным с медработниками, родственниками и самим больным.

Больным, которые вынуждены соблюдать постельный режим, для профилактики гиподинамии, которая может привести к развитию гипостатической пневмонии, необходимо проводить занятия по лечебной физкультуре. Для профилактики застойной пневмониирекомендуется заниматься с больными дыхательной гимнастикой, надувать воздушные шары.

Любое заболевание протекает с появлением различных симптомов (таких как лихорадка, нарушение аппетита, сна, нарушение мочеиспускания, стула, тошнота, рвота). У больных гериатрического возраста это приводит к ограничению подвижности, самообслуживания [6].

Поэтому в комплексе с хорошим адекватным лечением должен быть такой же хороший уход, включающий в себя проведение физических упражнений, соблюдение режима питания, сна и бодрствования, проведение различных лечебных процедур, помощь при отправлениях, профилактику пролежней, запоров, гиподинамии и т.д. Только хороший уход способен облегчить и помочь в улучшении состояния больного.

1.1 Общая характеристика гериатрических пациентов

Для решения стоящих перед гериатрией задач требуется наряду со знанием патологических процессов, присущих старости, четкое понимание биологии старения организма. К числу особенно важных проблем гериатрии относятся взаимосвязь атеросклероза и возраста, механизма возникновения так называемой склеротической артериальной гипертензии, сахарный диабет (в частности, изучение возрастных особенностей функции поджелудочной железы, обмена инсулина, реакции тканей на действие этого гормона), механизмы возрастных изменений опорно-двигательного аппарата, роль возрастных изменений в развитии онкологических заболеваний (сравнительное изучение изменений в генетическом аппарате и в биосинтезе белка, деления клеток в старости и при опухолевом росте).

В психиатрии, хирургии, урологии, офтальмологии, оториноларингологии, стоматологии и других областях медицины имеются свои научные и практические проблемы, связанные с гериатрией.

Гериатрическая фармакотерапия изучает особенности воздействия различных лекарственных средств на стареющий и состарившийся организм, ведет поиск биологически активных средств борьбы с преждевременным старением, поддержания на нормальном уровне деятельности всех систем организма и разных видов обмена.

Необходимо знать возрастные особенности поведения геронтов. Часто возрастные психологические изменения у пациентов пожилого возраста носят патологический, извращенный характер. Пожилые люди становятся более чувствительными, ранимыми, на возникающие трудности или перемены в жизни реагируют страхом, депрессией, нередко неадекватной реакцией. Пожилые пациенты также тяжело переносят изменения в сторону уменьшения своих физических и психических функций [7].

В результате пожилые люди более склонны к появлению депрессии, ипохондрии, различных фобий. Лишившись работы, которой отводилась большая роль в жизни, пожилые пациенты уходят в свои ощущения, в заботу о своем здоровье. Нередко у них возникает гипертрофированная тревога за свое здоровье. Больные пожилого возраста все больше бывают раздражительными, плаксивыми, агрессивными, болтливыми, их настроение может очень резко и быстро меняться.

Дискомфортные ощущения в организме пожилого человека отвлекают его от окружающей жизни, что приводит к депрессии, страхам. Такие особенности поведения гериатрического пациента необходимо понимать также потому, что они тесно переплетаются с симптомами болезней. Даже небольшое физическое и эмоциональное напряжение может привести к развитию и прогрессированию различных психических и внутренних заболеваний.

Анатомо-физиологические особенности организма геронтологических пациентов.

Кожа и подкожная клетчатка.

Кожа пожилых людей становится очень тонкой, особенно на кистях, ступнях, в области крупных суставов и в местах костных выступов. За счет уменьшения пото- и салоотделения, потери эластичности кожа делается сухой, морщинистой и складчатой. Уменьшается количество подкожно-жировой клетчатки. Из-за этого кожа легко смещается, делается дряблой. Она легко травмируется, трескается, разрывается, подвергается изъязвлению, плохо заживает.

На коже пожилых людей часто появляются опрелости, особенно в местах естественных складок (паховых, подмышечных, под молочными железами у женщин, на ладонях - при длительном пребывании кистей в сжатом состоянии). Часто развиваются онкологические заболевания кожи. Поэтому необходим регулярный осмотр всей поверхности кожи.

Костно-мышечный аппарат [8].

Общее количество костной ткани с возрастом уменьшается. Истончаются суставные хрящи, в том числе межпозвонковые диски, что приводит к развитию болевого синдрома, изменению осанки, искривлению позвоночника.

Вследствие остеопороза - разрежения костной ткани - кости становятся хрупкими. Легко ломаются даже при незначительных ушибах. Причинами частых переломов костей у пожилых, помимо остепороза, могут быть потеря мышечной массы в результате похудания, а также патология суставов.

Уменьшается количество мышечной ткани, что приводит к ослаблению активности и трудоспособности. Быстрое наступление усталости не дает возможности заниматься привычными делами, доделывать до конца начатую работу.

Легочная ткань пожилых людей теряет свою эластичность. Уменьшается подвижность грудной клетки и диафрагмы. Легкие не могут полностью расправляться при вдохе. Развивается одышка. Снижается бронхиальная проходимость, нарушается дренажная "очистительная" функция бронхов. Плохая вентиляция легких способствует развитию пневмоний.

У пожилых людей снижается кашлевой рефлекс. Из-за уменьшения кровенаполнения легких и склерозирования стенок альвеол нарушается нормальный газообмен, в результате чего кислород воздуха плохо проникает через альвеолы в кровь, а углекислота - из крови. Развивается гипоксия - состояние, сопровождающееся пониженным содержанием кислорода в крови, что приводит к быстрой утомляемости, сонливости. Гипоксия вызывает нарушения сна [9]

Сердечно-сосудистая система.

С возрастом ухудшается работа сердечной мышцы. Во время физической нагрузки сердце плохо снабжает организм кровью, ткани не обеспечиваются в должной мере кислородом, из-за этого значительно уменьшаются физические возможности человека, быстро наступает усталость.

Кроме того, в результате уменьшения эластичности кровеносных сосудов при физической работе резко повышается артериальное давление.

Пожилые люди часто жалуются на возникновение одышки, нарушение ритма сердца при выполнении физической работы или во время ночного сна.

Пищеварительная система.

Пожилые люди часто страдают плохим аппетитом. Это может быть связано с потерей обоняния, вкуса, уменьшением количества выделяемой слюны и пищеварительных соков. При этом питательные вещества плохо усваиваются.

Даже при наличии собственных зубов у пожилых людей часто нарушается функция откусывания и жевания, ухудшается механическая обработка пищи во рту. Однако чаще у пожилых людей возникают проблемы с жеванием из-заплохого состоянияполостирта.

Слизистая оболочка желудка пожилых людей очень ранима. Велик риск развития язвы желудка. Особую осторожность нужно соблюдать при приеме противовоспалительных препаратов, которые часто прописывают больным по поводу болей в суставах, например, аспирина или ибупрофена.

Большую проблему представляют запоры. Они объясняются замедлением перистальтики кишечника, снижением тонуса толстой кишки и нарушением продвижения по ней каловых масс, ослаблением мышц передней брюшной стенки и таза, малоподвижным образом жизни, неправильным питанием, сопутствующими заболеваниями, например геморроем [10]

Мочевыделительная система.

С возрастом уменьшается количество нефронов - рабочих клеток почек. Диурез, т.е. суточное количество мочи, уменьшается (у 80-90-летнего человека он составляет только половину диуреза молодого). Моча выделяется в небольшом количестве, высокой концентрации. Лекарства выводятся из организма плохо, поэтому легко может произойти передозировка препаратов.

Стенка мочевого пузыря утолщается, а эластичность и емкость - уменьшаются. Возрастает частота позывов на мочеиспускание. Нарушение замыкательной функции сфинктеров мочевого пузыря обусловливает подтекание мочи, т. е. недержание ее при наполнении мочевого пузыря. Из-за снижения функций высших нервных центров, контролирующих рефлекс мочеиспускания, старые люди плохо терпят, когда мочевой пузырь наполнен мочой [11]

Зрение.

У пожилых людей происходит нарушение рефракции, часто развивается катаракта, что приводит к снижению остроты зрения, особенно периферического. Пожилые люди плохо фиксируют взгляд на предметах, часто или совсем не видят того, что находится сбоку от них.

У пожилого человека глаза плохо и медленно адаптируются к условиям недостаточной или избыточной освещенности, особенно при быстром переходе от света к темноте и наоборот [12].

Вкус.

У пожилых людей значительно ухудшается способность ощущать вкус пищи из-за возрастного уменьшения количества вкусовых рецепторов - клеток, воспринимающих вкус пищи [13].

1.2 Проблемы гериатрических пациентов

Общие проблемы гериатрического пациента.

Независимо от нозологических форм, характеризующих тяжесть состояния пациентов пожилого и старческого возраста, существует целый ряд общих проблем, обусловленных состоянием здоровья и закономерно часто возникающих у людей данной возрастной группы.

Устранение таких нарушений самочувствия может создать основу для дальнейшего успешного лечения и реабилитации и существенно улучшить качество жизни гериатрического пациента.

Решение общих проблем должно быть начато как можно раньше (с начала медицинской реабилитации).

Проблемы, наиболее часто встречающиеся у пожилых людей:

1. Деонтологические

2. Нарушения гомеостаза

3. Нарушения подвижности

4. Психическая несостоятельность (нарушения сознания)

5. Нарушение функций тазовых органов (недержание мочи, кала)

6. Нарушения сна

7. Обмороки.

Деонтологические проблемы

По данным современной геронтологии, самочувствие пожилых людей определяется больше субъективно, т.е. исходя из самооценки здоровья, чем на основе объективных данных медицинского осмотра, причем субъективные и объективные данные могут значительно отличаться друг от друга.

Поэтому при оказании медицинской помощи людям пожилого и старческого возраста необходимо не только ставить медицинскую цель, но и, сверх того, ориентироваться на сознание больного, на ощущение им пользы для здоровья [12].

Пожилые пациенты, в основном, страдают хроническими заболеваниями и, следовательно, важно научить человека достойно жить со своими отклонениями в состоянии здоровья.

Для этого нужно:

* установить место болезни в жизни пациента;

* выявить и задействовать имеющиеся дополнительные резервы;

* как можно конкретнее сформулировать диагноз и, прежде всего, цель лечения (при этом пациент должен получить понятные объяснения выполнимого для него замысла, например, «укрепление сосудов» и т.п.);

* связать постановку психологических и социальных целей с лечением, исходя из положения больного.

Большое значение для реализации выше указанных задач имеет беседа с пожилым пациентом. Она призвана выполнять несколько функций:

1.Предоставлять пациенту подробные сведения о состоянии болезни, смысле и путях лечения. Именно в пожилом возрасте велико стремление к специальной информации о процессах в собственном организме.

Такая информация должна часто повторяться и быть доступной пациенту как по содержанию, так это нередко упускают из виду по форме восприятия на слух. С большинством пациентов откровенность, даже при серьезном или неблагоприятном прогнозе, является желательной. Честность по поводу недостатка или отсутствия возможностей помочь лучше, чем повторяющиеся авансы с бесцельным применением бесполезных мер.

Нужно иметь в виду, что у пожилых людей неэффективное лечение может вызвать или закрепить фрустрацию (неудовлетворенность в реализации жизненно важных потребностей), разочарованность и, наконец, депрессию со всеми подрывающими жизненные силы последствиями [14].

2.Способствовать сохранению ощущения непрерывности жизни, что является важным условием интерпретации и преодоления болезни.

Воспоминания о жизненных обстоятельствах прошлого, значимость прожитой жизни, сопоставления прошлого и настоящего показывают тенденцию развития и позволяют откровенно говорить о сегодняшних потребностях и возможностях.

Обсуждать с пациентом возможность больше использовать в жизни еще имеющиеся у него дополнительные навыки и способности: заниматься хобби, участвовать в жизни близких или общественно значимой деятельности. При проведении таких бесед важен не только единичный, случайный интерес, но установление долговременного доверительного контакта, что способствует уменьшению риска возникновения деонтологических проблем [13].

Каждое назначение, мероприятие или упущение медицинским работником любого уровня делает его ответственным за психологические последствия проводимого им лечения. Пациенты пожилого и старческого возраста часто тревожны и мнительны, воспринимают болезнь как угрожающую ситуацию. Уменьшить это ощущение опасности для пациента может спокойное и уверенное проведение физического обследования, формулирование диагноза и дача соответствующих указаний.

Болезнь, превратившись, таким образом, в естественный медицинский факт, становится зримым, закономерно протекающим явлением, которое наверняка подобным же образом переносят многие другие; при определенных обстоятельствах это содействует укреплению жизнеутверждающей ориентации. Таким образом, одно лишь присутствие медицинского работника, простое вмешательство в ситуацию начинает играть важную роль.

Надежность, доверие и зримая упорядоченность взаимоотношений служат для пожилых людей важной косвенной поддержкой. Поэтому регулярность при организации лечебного процесса, в первую очередь, при установлении сроков предстоящих консультаций или посещений представляет собой важный принцип, способствующий ощущению непрекращающейся заботы о здоровье.

Тем самым пациент освобождается от порой нелегкого решения по поводу того, являются ли его недомогания несущественными возрастными проявлениями или, будучи серьезными и даже опасными, оправдывают обращение за медицинской помощью. Иногда бывает польза от дополнительного обследования, результатом которой может быть констатация для пожилого человека того, что у него по-прежнему все в порядке и нет никакой новой опасности [14].

Лечебные цели необходимо выбирать так, чтобы они были реально достижимыми, и делать это даже раньше, чем давить обещания пациенту.

При организации долговременного наблюдения следует помнить, что нередко хронические заболевания, имеющиеся у человека в «третьем» возрастном периоде, отнюдь не требуют постоянного лечения, а нуждаются в курсовой поддерживающей терапии.

Успехи лечения необходимо подробно и всесторонне доводить до сознания больного, причем достижением следует считать даже сохранение стабильного состояния.

Внимательность и знание возрастной психологии пожилых людей помогает избежать ятрогений и сороригении в гериатрической практике.

Ятрогении связаны, прежде всего, с трудностями выделения основного страдания, определения минимально достаточного обследования, выбора лечебных мероприятий с учетом противопоказаний и множества заболеваний.

Сороригении (вред, наносимый действиями медицинской сестры. Вместе с тем в Кодексе этики медсестер, требующем соблюдать дисциплину и субординацию, в частности, говорится: «Она призвана защищать права пациента в тех случаях, когда его здоровье и безопасность могут пострадать из-за некомпетентных, неэтичных или незаконных действий другого индивида) часто обусловлены нарушением норм и правил медицинской этики [15].

Наиболее типичными ошибками медицинских сестер в общении с гериатрическими пациентами являются:

1.равнодушие и незаинтересованность, которые являются причиной большинства жалоб на медицинский персонал;

3.поучения, наставления;

4.угрозы в любой форме;

5.легкомысленные, некомпетентные советы;

2.Нарушения гомеостаза

В пожилом возрасте нередко общими результатами многих расстройств являются:

* ухудшение функции;

* снижение способности к самообслуживанию;

* потребность в уходе.

У пожилых людей, в отличие от молодых, первый признак новой болезни или обострение хронического заболевания не является характерным, специфичным и затрудняет диагностику заболеваний.

Нередко симптомы и синдромы у пожилых связаны не с болезнью, а с возрастными нарушениями функций в органах, они быстро ухудшают независимость старых людей, качество их жизни.

Особенностью болезней в старости является выход на первый план потери функции в системе органов, который обычно не связан с самой болезнью и не характерен для данного заболевания. По-видимому, когда болезнь нарушает гомеостаз, то на это в первую очередь реагируют наиболее уязвимые функциональные системы у пожилых людей.

Например, при сердечной недостаточности, прежде чем появится одышка, появляются периферические отеки, которые могут быть причиной ухудшения походки и неспособности к ходьбе. При этом теряется способность больного к самообслуживанию, снижается физическая активность [16].

Другой важной проблемой в гериатрии является несоответствие между наличием болезней и потерей функциональное способности. Трудности заключаются в том, что множество имеющихся заболеваний не обязательно кончается выраженной потерей функции.

Довольно часто, и это обычное явление, когда пожилой человек, имеющий целый список серьезных заболеваний, остается независимым и энергичным. Организм, как известно, может существовать, если состояние его внутренней среды поддерживается в определенных пределах.

Стремление к постоянству среды обитания и поведенческих привычек/характера питания, постепенному увеличению дозы лекарственных средств и других условий существования человека является важнейшим элементом планирования профилактических и лечебных мероприятий.

Медицинский работник должен учитывать действие этого закона и при анализе неожиданно возникающих расстройств не паниковать, успокоить, наблюдать, а при необходимости - стремиться к применению быстродействующих и активных лекарственных средств для восстановления нарушенного гомеостаза [17].



1.3 Полиморбидность

Полиморбидность (множественность заболеваний у одного пациента) - одна из самых сложных проблем, с которой приходится сталкиваться врачам при работе с больными пожилого и старческого возраста. Взаимовлияние заболеваний изменяет классическую клиническую картину, характер течения, увеличивает количество осложнений и их тяжесть, ухудшает качество жизни, ограничивает возможности лечебно-диагностического процесса, нередко ухудшает жизненный прогноз. С возрастом происходит «накопление» хронических заболеваний.

В условиях полиморбидности происходит сложное переплетение многих симптомов, снижается их первичная диагностическая ценность и, в то же время, различные проявления могут потенцировать друг друга, усиливая клинические симптомы, приводя к развитию «синдрома взаимного отягощения», - это, когда обострение одной болезни вызывает обострение других. Воспаление легких вызывает декомпенсацию сахарного диабета, умеренная анемия с сопутствующей ИБС может ухудшить функциональный класс стенокардии или вызвать клинические проявления сердечной недостаточности [18]. медицинский полиморбидность пожилой

Механизмы развития полиморбидности:

1. Единый патогенетический механизм.

2. Причинно - следственная взаимосвязь.

3. Ятрогенные причины.

4. Общие инволюционные изменения.

5. Случайные сочетания.

Одним из путей формирования полиморбидности является развитие заболеваний, имеющих единый патогенетический механизм. Примером такого типа формирования является развитие у одного больного группы заболеваний, обусловленных атеросклерозом (ИБС, дисциркуляторная энцефалопатия, АГ, атеросклероз сосудов нижних конечностей, атеросклероз мезентериальных сосудов).

Другой путь развития полиморбидности - причинно-следственная трансформация. В этом случае развившееся заболевание приводит к функциональным, а затем и к органическим нарушениям в системе органов, объединенных общими функциями с последующим формированием ряда нозологических форм. Характерным примером служат заболевания ЖКТ, когда начало процесса с поражением одного органа вызывает развитие ряда заболеваний других органов ЖКТ. Хронический холецистит, хронический гастрит, хронический панкреатит, хронический колит и т.д.

Третий путь формирования полиморбидности - ятрогенный, когда длительное применение медикаментозных препаратов приводит к возникновению побочных осложнений, перерастающие в самостоятельные нозологические формы. Классическим примером могут служить заболевания после длительного применения кортикостероидов (АГ, остеопороз, язвенная болезнь, стероидный диабет). Необходимо отметить, что именно этот путь формирования полиморбидности представляется наименее изученным [18].

Несомненно, что все три перечисленных механизмов формирования полиморбидности могут пересекаться и вступать во взаимодействие.

1.4 Особенности ухода за гериатрическими пациентами

Взаимоотношение медицинского персонала с пациентом.

Каждый гериатрический пациент является объектом индивидуального подхода, т.к. соматические процессы его тесно связаны с изменениями психики, социальной средой, семейными отношениями. Только знание этих условий позволяет оказывать эффективную медицинскую и социальную помощь.

Поскольку многие пожилые люди требуют не столько лечения, сколько правильно организованного ухода за ними, значительно возрастает роль медицинской сестры, работающей с этим контингентом пациентов.

От ее знаний, профессиональной компетенции, умелого применения деонтологических принципов и милосердия зависит состояние физического и психического здоровья пациента.

Эффективное оказание гериатрической помощи должно осуществляться путем активного посещения людей старше 65-70 лет на дому. Рекомендуется выделять «группы риска», т.е. пациентов, требующих особого внимания. К ним относят всех лиц в возрасте 70 лет и старше, пожилых людей, недавно потерявших близких, выписанных из больниц, недавно ушедших на пенсию.

Если пациент находится в гериатрическом стационаре, следует создать ему щадящий режим, свободный доступ к нему родственников, атмосферу, побуждающую пациента проявлять волю к выздоровлению, интерес к жизни.

Сестринская деятельность в геронтологии основывается на грамотно организованном сестринском процессе, включающем в себя сестринское обследование пациента, определение его потребностей и проблем, планирование помощи, направленной на удовлетворение выявленных проблем, составление и выполнение плана сестринских вмешательств, оценка полученных результатов [18].

Цель сестринского процесса - предупредить, облегчить, свести к минимуму проблемы (трудности), возникающие у пациента.

При уходе за такими больными необходимо быть особенно тактичными и внимательными, постоянно напоминая о времени приема лекарств, проведения той или иной процедуры.

В уходе за пожилыми больными большую роль играет создание оптимального лечебно-охранительного режима. У пожилых больных часто отмечается расстройство сна. Причинами нарушения сна могут быть возрастные расстройства, дневной сон, плохо подобранная кровать с продавленной сеткой, плохое проветривание помещения, храп соседей по палате, шум в коридоре и т.д. [19].

Важное место в организации ухода за больными пожилого и старческого возраста занимает предупреждение травм и несчастных случаев, которые нередко встречаются у таких пациентов. Возрастное снижение зрения и слуха, шаткая походка с плохой координацией движения и легкой потерей равновесия приводят к тому, что больные падают, находясь в палате, коридоре, туалете, ванной комнате, что способствует возникновению при падении тяжелых переломов, нередко шейки бедра.

При многих заболеваниях (пневмонии, инфаркте миокарда, выраженной недостаточности кровообращения) больные длительно вынуждены лежать в постели, в результате чего могут возникнуть застойные явления в легких, образование тромбов в конечностях с последующими тромбоэмболиями в легочной артерии, затрудненное мочеиспускание, усиление запоров, тугоподвижность суставов [20].

Особенности проведения лекарственной терапии.

При лечении больных пожилого и старческого возрастов следует учитывать, что лекарственная терапия должна быть только одним из звеньев комплексной терапии. У больных старших возрастных групп возрастает риск побочных отрицательных реакций. Наибольшее число смертельных случаев связанных с лекарственной терапией, приходится на группу 80-90 лет.Кроме этого, у больных пожилого возраста изменяется фармакодинамика и фармакокинетика медикаментов. Это связано с возрастными изменениями органов и систем, участвующих в абсорбции, метаболизме, биологическом транспорте, рецепторном восприятии препаратов.

Снижение моторики органов желудочно-кишечного тракта, развитие атрофических изменений в слизистой оболочке желудка и кишечника, снижение секреторной и ферментативной функций, мезентериального и общего кровотока, изменение проницаемости капилляров обусловливают снижение абсорбции препаратов, как при пероральном, так и парентеральном пути введения. Претерпевает изменения у людей старших возрастных групп и транспорт лекарственных веществ [20].

Снижение альбуминовой фракции в белках плазмы уменьшает связывание препаратов и увеличивает концентрацию действующего вещества и делает пациента более восприимчивым к эффектам лекарственной терапии и развитию лекарственной интоксикации.

С возрастом уменьшается масса паренхиматозных органов и увеличивается количество жира, который медленнее элиминирует лекарственные препараты. В связи с этим у пожилых людей нельзя рассчитывать дозу препарата на килограмм массы тела.

Лекарственная интоксикация легче возникает у людей пожилого возраста еще и в силу того, что с возрастом снижается обезвреживающая функция печени и выделительная функция почек, поэтому медикаменты дольше находятся в активном состоянии и высокой концентрации в организме больного.

Это обусловливает необходимость применения лекарственных препаратов у пожилых в меньших дозах. Медицинская сестра, работающая в длительном непосредственном контакте с пациентом, должна хорошо знать симптомы передозировки и интоксикации лекарственными веществами и уметь вовремя оказать ургентную доврачебную помощь [19].

Основными принципами гериатрической фармакотерапии являются:

1. Назначение препаратов по строгим показаниям, периодическая коррекция схем фармакотерапии с целью сокращения перечня применяемых препаратов и возможного снижения дозы;

2. Применение препаратов с удобной формой дозирования и кратности приемов медикамента, наблюдение медицинского персонала или родственников за правильностью применения препарата;

3. Исключение полипрагмазии, учет взаимодействия лекарственных препаратов, влияния различных причин на всасывание препаратов (прием пищи, алкоголя и т.д.);

4. Назначение витаминотерапии, являющейся фактором, уменьшающим риск развития лекарственной интоксикации;

5. Индивидуализация применяемой медикаментозной терапии: подбор дозировок препаратов от малых доз до рациональных, частая замена одних препаратов другими с аналогичным действием с целью устранения привыкания к препарату, назначение малых доз препаратов с взаимодополняющим действием;

6. Широкое применение немедикаментозных методов лечения для уменьшения доли применяемых лекарственных средств.

Реабилитация гериатрических пациентов.

Реабилитация - комплекс координированно проводимых мероприятий медицинского, социального, психологического характера, направленных на наиболее полное восстановление здоровья, психологического и социального статуса личности [19].

Целью реабилитации в гериатрии является приспособление больного или инвалида к повседневной жизни и уменьшение его зависимость от других лиц. В пожилом и старческом возрасте процессы восстановления происходят более медленно, они менее совершенны, что обусловливает более затяжной период реабилитации и меньшую эффективность реабилитационных мероприятий.

Трудности проведения реабилитации в гериатрической практике связаны с сочетанием патологических процессов, сложностью контроля лечения, нередко наличием депрессии, отрицательным отношением к рекомендациям врача и медицинской сестры, дементностью больных.

При лечении больных старших возрастных групп медицинские работники должны учитывать, что организм пожилого человека обладает определенными резервами и способностью к восстановлению функций в результате их правильной тренировки и стимуляции.

Огромная роль при проведении реабилитационных мероприятий принадлежит медицинской сестре. Она не только занимается с пациентом лечебной гимнастикой, проводит физиотерапевтические процедуры, массаж и т.д., но и проводит психологическую подготовку больного к дальнейшей жизни, укрепляет в нем решимость бороться за улучшение своего здоровья.

Важной составной частью реабилитационных мероприятий является физическая тренировка, восстановление и сохранение активного двигательного режима. У больных пожилого возраста важно начинать ее постепенно, с небольших нагрузок [20].

Медицинская сестра должна знать, что нельзя постоянно помогать, делать за него то, что он может сделать сам. Зависимость от других лиц часто оказывает отрицательное воздействие.

Для больных старших возрастных групп желательны групповые занятия физкультурой, т.к. это снижает чувство изоляции пациента. Необходимо помнить, что такие реабилитационные мероприятия, как физиопроцедупы, массаж, местные гидротерапевтические и тепловые процедуры, должны проводиться у больных старших возрастных групп с большой осторожностью, т.к. возможны парадоксальные реакции пациента на раздражители.

Чрезвычайно важным является социальный аспект реабилитации, особенно для пациентов с остаточными явлениями заболеваний, которые вызывают физическую неполноценность больного. Чтобы подавить склонность больного к депрессии, самоизоляции, важен психологический контакт медицинского персонала не только с пациентом, но и с его семьей.

В настоящее время в нашей стране развернута сеть геронтологических реабилитационных центров, где пациенты пожилого возраста проходят курсы восстанавливающей терапии [20].



2. Анкетирование гериатрических пациентов

1.Похудели ли вы на 5 кг и более за последние 6 месяцев? (вес)

Да.

Нет.

Не замечал(а).

Нет, поправился на 10 кг.

2.Испытываете ли Вы какие-либо ограничения в повседневной

жизни из-за снижения зрения или слуха?

Да, испытываю.

Испытываю частично.

Нет, мне комфортно.

Не замечал(а).

3.Были ли у вас в течение последнего года травмы, связанные

с падением?

Да, несколько.

Нет, не было.

Не помню.

Незначительные.

4.Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или

встревоженным на протяжении последних недель?

(настроение)

Да, часто.

Нет.

Редко.

Не замечаю.

5.Есть ли у Вас проблемы с памятью, пониманием,

ориентацией или способностью планировать?

Да, часто замечаю.

Нет, таких проблем не возникало.

Бывает, при головокружении.

Бывает, при прогулках.

6.Страдаете ли вы недержанием мочи?

Нет, не страдаю.

Да, страдаю недержанием мочи.

Редко возникает эта проблема.

Бывает в ночное время.

7. Испытываете ли вы трудности в перемещении по дому или на

улице? (ходьба до 100м/ подъём на 1 лестничный пролёт).

Нет, преодолеваю с легкостью.

Да, зачастую возникают трудности с этим.

Бывает при отдышке.

Возникает при головокружении.

8. Тратите ли вы ежедневно на ходьбу, утреннюю гимнастику

или др. физ. упражнения 30 мин. и более?

Да, регулярно.

Да, но бывают дни, когда пропускаю занятия.

Максимум 10 минут в день.

Нет.

9. Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным, или

встревоженным в последнее время?

Да, зачастую.

Нет, не чувствую.

Не обращаю на это внимания.

Бывает очень редко.

10. Употребляете ли Вы белковую пищу (мясо, рыбу, бобовые,

молочные продукты) 3 и более раз в неделю?

Да, ежедневно.

Соблюдаю правильное питание.

Нет

Меньше трёх раз в неделю.

11. Присутствует ли в Вашем ежедневном рационе 2 и более

порции фруктов или овощей?

Да, ежедневно.

Соблюдаю правильное питание.

Нет

Меньше трёх раз в неделю.

12. Считаете ли Вы, что ваш рост заметно снизился за последние