Интестинальные механизмы в генезе метаболического синдрома

Размещено на http://www.allbest.ru/

Интестинальные механизмы в генезе метаболического синдрома

Ляпина М. В.1, Вахрушев Я. М.2, Лукашевич А. П.2

1 ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень,

2 ФГБОУ ВО ИГМА Минздрава России, г. Ижевск

Цель. Комплексная оценка функционального состояния тонкой кишки (ТК) и анализ сопряжённости энтеральных нарушений с отдельными компонентами метаболического синдрома (МС).

Методы. Контролируемое нерандомизированное исследование. Критериями включения в исследование были установленный МС, возраст 18-75 лет, подписанное информированное добровольное согласие. В подтверждении диагноза использованы критерии Всероссийского научного общества кардиологов от 2013 года. При обследовании ТК использованы результаты исследования моторно-эвакуаторной, гидролизной и резорбционной функций. Изучены изменения вегетативного и гормонального статуса, липидного и углеводного обмена у больных с МС. В определении избыточного бактериального роста в ТК использован водородный дыхательный тест с лактулозой. Микробиоценоз толстой кишки оценивали путём посева кала на селективные питательные среды.

Результаты. Обследовано 108 больных с МС в возрасте 21-74 лет и 35 практически здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту. У большинства (82,9%) больных МС отмечены местные и общие клинические признаки энтерального поражения. Выявлены нарушения всех этапов гидролизно-резорбционного процесса на фоне снижения двигательной активности ТК в постпрандиальном периоде и гиперсимпатикотонии. Установлена роль гормонов в нарушении пищеварительной, всасывательной и двигательной функций кишечника при МС. У 70% больных выявлен избыточный бактериальный рост (ИБР) в тонкой и толстой кишке на фоне недостаточности илеоцекального клапана и нарушения пропульсивной моторики кишечника. Установлена взаимосвязь между выраженностью ИБР и нарушением процессов пищеварения, всасывания и моторики ТК.

Заключение. Полученные результаты позволяют полагать, что выявленные изменения функционального состояния ТК являются важным звеном сложного патогенетического круга МС.

Ключевые слова: метаболический синдром, функциональное состояние тонкой кишки, гормоны, вегетативный статус, инсулинорезистентность, микробиота.

Intestinal mechanisms in the genesis of metabolic syndrome

Lyapina M. V., Vakhrushev Ya.M., Lukashevich A. P.

Aim. Complex assessment of the functional state of the small intestine and analysis of the conjugation of enteral disorders with separate clusters of the metabolic syndrome.

Materials and methods. In the confirmation of the metabolic syndrome, the diagnostic criteria proposed by the All-Russian Scientific Society of Cardiologists in 2013 were used. When examining the small intestine, in addition to clinical data, the results of a study of motor, digestive and absorption functions were used. The features of changes in the hormonal and vegetative status, carbohydrate and lipid metabolism in patients with metabolic syndrome have been studied. In the determination of excess bacterial growth in the small intestine, a hydrogen breath test with lactulose was used. The state of the colon's microbiocenosis was determined by sowing feces on various selective nutrient media.

Results. 108 patients aged 21 to 74 with metabolic syndrome and 35 healthy people comparable in age and sex were examined. The majority (82,9%) of patients with metabolic syndrome have local and general clinical signs of small intestine lesions. When studying the functional status of small intestine in patients with metabolic syndrome, violations at all stages of the hydrolysis-resorptive conveyor in the background of hypomotor dyskinesia in the postprandial period and hypersympathicotonia were revealed. Pathogenetic regularities concerning the role of hormones in the disturbance of digestive, absorption and motor functions of the intestine in metabolic syndrome have been revealed. In 70% of patients, excess bacterial growth was detected in the small and large intestine, accompanied by a deficiency of the ileocecal valve and a violation of propulsive intestinal motility. A regularity was established between the severity of excess bacterial growth and the violation of digestion, absorption and motor function of the small intestine.

Conclusions. The results of our studies suggest that changes in the functional state of the small intestine, identified with metabolic syndrome, are an important link in the complex pathogenetic circle of the metabolic syndrome.

Keywords: metabolic syndrome, functional state of small intestine, hormones, vegetative status, insulin resistance, microbiota.

синдром метаболический кишка тонкий

Актуальность. В настоящее время метаболический синдром (МС) является актуальной медико-социальной проблемой. Это связано, во_первых, с высокой распространённостью МС, в том числе в Российской Федерации, достигая 20-35% среди трудоспособного населения, причём с возрастом число больных увеличивается [19]. Во-вторых, с расширением понятия метаболического синдрома. В него стали включать, помимо предложенных в 1998 году ВОЗ составляющих компонентов МС, гиперандрогению, гипертрофию миокарда, желчнокаменную болезнь, повышение уровня свободных жирных кислот в крови, активизацию симпатической нервной системы и др. [14]. Основные составляющие комплекса нарушений при МС - тканевая инсулинорезистентность, абдоминальное ожирение, артериальная гипертония, дислипидемия тесно взаимосвязаны с функциональным состоянием пищеварительной системы. Органы пищеварения нередко имеют пусковое значение в развитии многих компонентов МС и в то же время сами становятся органами-мишенями [8]. В последние годы значительный интерес вызывает изучение роли тонкой кишки (ТК) в развитии метаболического синдрома, являющейся ключевым органом в координации обменных процессов [5, 16]. ТК имеет важное значение в формировании специфического динамического действия пищи, благодаря последнему достигается согласование темпов переработки и всасывания пищи, а также адекватный метаболизм нутриентов в целом организме [2]. Однако роль ТК в развитии МС остаётся недостаточно изученной.

Цель исследования. Комплексная оценка функционального состояния тонкой кишки и анализ сопряжённости энтеральных нарушений с отдельными компонентами метаболического синдрома.

Материалы и методы. Проспективное обсервационное контролируемое нерандомизированное одноцентровое исследование. Критерии включения в исследование: возраст от 18 до 75 лет и установленный метаболический синдром, подтверждённый согласно критериям диагностики, предложенным Всероссийским научным обществом кардиологов в клинических рекомендациях по ведению больных с метаболическим синдромом от 2013 года [19]. Критерии исключения из исследования: заболевания щитовидной железы и других желез внутренней секреции, установленный сахарный диабет 1 и 2 типа, хронические вирусные гепатиты, циррозы печени, туберкулез и онкологические заболевания, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, целиакия, применение антибактериальных и слабительных препаратов в последние 4 недели.

Для выявления ожирения проводили антропометрию - измерение роста, веса, окружности талии, расчет индекса массы тела (ИМТ). Тонус вегетативной нервной системы у пациентов с метаболическим синдромом оценивали по индексу Кердо, рассчитанному по формуле: (1 - диастолическое артериальное давление/пульс) Ч 100. Индекс характеризовали по номограмме, значения более +5 оценивали, как превалирование симпатического тонуса, менее -5 - превалирование парасимпатического тонуса. Углеводный обмен изучали с помощью теста толерантности к глюкозе, определяя уровень глюкозы в капиллярной крови натощак и через 1 и 2 часа после перорального приема 75 г глюкозы, растворённой в 200 мл воды. Состояние липидного обмена оценивали по содержанию в плазме общего холестерина (Хс), Хc липопротеинов высокой плотности (ХсЛПВП), триглицеридов (Тг), которые исследовали на анализаторе FP-901 (M) «Labsystems», результаты выражали в ммоль/л. Коэффициент атерогенности рассчитывали по формуле (Хс - ХсЛПВП) / ХсЛПВП, показатель от 3 до 4 указывал на умеренный риск, > 4 - на высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Исследование базального уровня гормонов в периферической крови (кортизола, тиреотропного гормона - ТТГ, свободного тироксина - Т 4, инсулина, гастрина) проводилось с помощью электрохемилюминесцентного иммуноанализа на анализаторе IMMULITE «Siemens». Индекс инсулинорезистентности HOMA-IR рассчитывался по формуле: инсулин натощак (мкМЕ/мл) x глюкоза натощак (ммоль/л) : 22,5.

В оценке деятельности тонкой кишки использованы клинические данные и нагрузочные пробы. Полостной гидролиз оценивался путем анализа нагрузочного теста с растворимым крахмалом, пристеночный - по степени усвоения дисахарида сахарозы. Для оценки процессов всасывания применялись вещества, не подвергающиеся гидролизу в тонкой кишке: глюкоза и d-ксилоза. Нагрузочные тесты с глюкозой, сахарозой и крахмалом выполнялись у каждого пациента последовательно, с интервалом между пробами в 2-3 дня, аналогично друг другу. Содержание глюкозы в капиллярной крови определяли натощак, затем оценивали прирост гликемии после углеводной нагрузки через 30, 60 и 120 минут. Уровень глюкозы определялся на анализаторе «ЭКСКАН-Г» МГ-1. Уровень d-ксилозы определяли в пятичасовой порции мочи после перорального её приёма в количестве 5 г.

Двигательную функцию желудочно-кишечного тракта изучали с помощью периферической электрогастроэнтероколографии (ПЭГЭКГ) с использованием прибора «Гастроскан-ГЭМ». Исследование проводили в два этапа: 1 - натощак в течение 40 минут; 2 - после пищевой стимуляции (200 мл чая, 4 г сахара, 100 г белого хлеба) в течение 40 минут [21]. Оценивали показатели, характеризующие энергию (суммарную (Pi) и по частотным спектрам (Ps)), процентный вклад каждого отдела желудочно-кишечного тракта в суммарную мощность (Pi/Ps)), ритмичность сокращений отделов пищеварительного тракта (Kritm) и коэффициент соотношения (Pi/P(i+1)) - отношение электрической активности вышележащего отдела к нижележащему, характеризующего эвакуаторную функцию.

Определение избыточного бактериального роста в тонкой кишке осуществлялось при помощи водородного дыхательного теста, выполненного на аппарате «ЛактофанН2» компании «АМА» (Санкт-Петербург). Определялось количество водорода в выдыхаемом воздухе натощак, затем через каждые 20 минут после нагрузки 20 г лактулозы в течение 2 часов. Нормальным результатом считался прирост концентрации водорода в выдыхаемом воздухе, начиная не ранее 60 минут исследования, более, чем на 10 ppm, по сравнению с исходным значением [12].

Также у обследуемых оценивали состояние микробиоценоза толстой кишки в бактериологической лаборатории в анаэробных условиях, где гомогенизировали материал в фарфоровой ступке с раствором Хенкса из расчёта 10:1 (объём/вес), а затем готовили серийные разведения. Материалом являлись испражнения больных (5-10 г), которые собирали в специальные стерильные баночки и засевали на различные селективные среды. После инкубирования чашечек с посевами количество микроорганизмов каждого вида в 1 г исследуемого материала подсчитывали по формуле:

К = Е / к Ч v Ч n,

где К - количество бактерий, Е - сумма колоний данного вида во всех используемых разведениях, к - количество чашек данного разведения, v - объём суспензии, нанесённой на чашку, n - степень разведения.

Оценка микробиоценоза толстой кишки проведена по содержанию в 1 г кала бифидо- и лактобактерий, кишечных палочек, энтеро- и стрептококков, наличию клостридий, дрожжеподобных грибов, протея, клебсиелл, золотистого стафилококка, синегнойной палочки и других условно-патогенных микроорганизмов.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью программы Statistica 6.1 (StatSoft, 2001, США). Определение зависимости между изучаемыми количественными признаками проводилось с помощью коэффициента корреляции Пирсона (r).

Результаты. Среди 108 больных с МС женщин было 60 (55,6%), мужчин - 48 (44,4%). Средний возраст мужчин - 48,55 ± 1,55 лет, у женщин - 57,41 ± 1,80 лет. Также в исследование были включены 35 практически здоровых лиц контрольной группы (КГ), сопоставимых по полу и возрасту: женщин было 20 (57,1%), мужчин - 15 (42,9%). Средний возраст мужчин в КГ - 46,38 ± 1,79 лет, у женщин - 54,41 ± 1,46 лет.

Обязательный критерий МС - абдоминальное ожирение (окружность талии, превышающая 94 см у мужчин, и больше 80 см у женщин), наблюдался у всех обследуемых больных. Избыточная масса (ИМТ 25-29,9 кг/мІ) отмечена у 20 пациентов (18,5%), ожирение I степени (ИМТ 30-34,9 кг/мІ) - у 60 (55,6%), ожирение II степени (ИМТ 35-39,9 кг/мІ) - у 20 (18,5%), ожирение III степени (ИМТ 40 кг/мІ и более) - у 8 (7,4%). У всех больных с метаболическим синдромом (100%) наблюдалась артериальная гипертензия: 1 степени - у 32 больных (29,6%), 2 степени - у 58 (53,7%), 3 степени - у 18 (16,7%). У пациентов с МС выявлена «липидная триада» - уменьшение уровня Хс ЛПВП в сочетании с высокой концентрацией общего Хс и Тг. Общий Хс крови в группе наблюдения был более высоким (7,06 ± 0,16 ммоль/л, р < 0,05), чем в группе контроля (4,55 ± 0,22 ммоль/л). При этом отмечалась гипертриглицеридемия (2,93 ± 0,44 ммоль/л, р < 0,05) в сравнении с группой здоровых лиц (1,38 ± 0,19 ммоль/л) и уменьшение уровня Хс ЛПВП - 0,86 ± 0,14 ммоль/л (в группе контроля - 1,5 ± 0,12 ммоль/л, р < 0,05). У 97% больных с МС было выявлено повышение уровня коэффициента атерогенности - 5,23 ± 0,27, средний риск (коэффициент атерогенности от 3 до 4) наблюдался у 27,4%, высокий риск (коэффициент атерогенности > 4) - у 69,6% больных. Изменения углеводного обмена носили различный характер: нарушенная гликемия натощак была выявлена 17,5% больных, у 82,5% больных наблюдалось нарушение толерантности к глюкозе. Повышение индекса НОМА-IR отмечено у всех пациентов метаболическим синдромом, включенных в исследование. Средний уровень индекса НОМА-IR составил 4,32 ± 0,7 и был выше среднего показателя контрольной группы - 2,01 ± 0,07, p < 0,05. Превышение этого показателя более чем в 2 раза отмечалось у 52% пациентов, что свидетельствует о наличии выраженной тканевой инсулинорезистентности.

Клиническими проявлениями энтеропатии при МС констатированы метеоризм (83,9%), тяжесть в животе после еды (44%) и нарушение стула (65%) в виде запора (31%), полифекалии (49%), диареи (30%), чередования запоров и поносов (17%). У 67,5% больных отмечен болевой синдром в умбиликальной области, характерный для поражения тонкой кишки. У пациентов с метаболическим синдромом выявлено угнетение пристеночного и кишечного гидролиза. При нагрузочной пробе с сахарозой прирост гликемии в первые 30 минут в сравнении с контрольной группой (2,4 ± 0,14 ммоль/л) существенно не отличался (2,6 ± 0,21 ммоль/л, р > 0,05), а через 60 минут был достоверно ниже (1,35 ± 0,22 ммоль/л и 2,8 ± 0,34 ммоль/л, соответственно, р < 0,05). Изменение гидролиза сахарозы может быть обусловлено не только нарушением собственно кишечного пищеварения, но и уменьшением адсорбции ферментов (в большей степени поджелудочной железы), участвующих в мембранном пищеварении. Эти две системы тесно взаимосвязаны [23]. На фоне более высокого уровня глюкозы крови натощак, прирост после нагрузки крахмалом у больных был достоверно ниже в сравнении с контролем, как через 30 минут (0,36 ± 0,02 ммоль/л и 1,57 ± 0,21 ммоль/л, соответственно, р < 0,01), так и через 60 минут (0,32 ± 0,04 ммоль/л и 1,67 ± 0,31 ммоль/л, соответственно, р < 0,01), что указывает на угнетение кишечного этапа пищеварения при МС.

При изучении всасывания в ТК с использованием нагрузочного теста с глюкозой в течение 30 минут прирост гликемии был сопоставим с контролем (2,72 ± 0,13 ммоль/л и 2,74 ± 0,18 ммоль/л, р > 0,05), а через 60 мин был более выраженным, чем в группе контроля (3,12 ± 0,17 ммоль/л и 2,77 ± 0,43 ммоль/л, р > 0,05). Аналогичные нарушения резорбции в ТК отмечены при проведении пробы с d-ксилозой. У больных с МС выявлено повышение всасывания d-ксилозы в сравнении с группой здоровых лиц - 2,15 ± 0,07 г/л и 1,72 ± 0,06 г/л соответственно, р < 0,05. При изменении пищеварительного процесса в тонкой кишке у больных с патологией желудочно-кишечного тракта активизируются механизмы перераспределения и компенсации нарушенных функций. Этому соответствуют результаты проведённых нами корреляционных исследований между показателями, характеризующими процессы всасывания, пристеночного и полостного пищеварения в ТК. Так между приростом глюкозы крови после нагрузки сахарозой и концентрацией d-ксилозы мочи выявлена обратная связь средней силы (r = -0,46; p < 0,05), то есть при уменьшении активности пристеночного гидролиза всасывание в ТК повышается. Также отмечена умеренная обратная связь между приростом гликемии после нагрузочного теста с крахмалом и показателями всасывания d-ксилозы (r = -0,54; p < 0,05).

По результатам ПЭГЭКГ на аппарате «Гастроскан-ГЭМ» натощак у большинства больных с МС (70%) наблюдается повышение электрической активности двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишки в сравнении с группой здоровых лиц. В постпрандиальном периоде двигательная функция тощей и подвздошной кишки сопоставима с КГ. Электрическая активность двенадцатиперстной кишки после пищевой нагрузки у 74% пациентов снижена, что указывает на ослабление ответа двенадцатиперстной кишки на пищевую стимуляцию при метаболическом синдроме (рис 1).

Рис. 1. Периферическая электрогастроэнтероколография: спектр, Pi/Ps, %. Исследование натощак (А) - электрическая активность желудка снижена, двенадцатиперстной и тощей кишки - повышена; исследование после пищевой стимуляции (Б) - двигательная активность желудка повышается, двенадцатиперстной и тощей кишки - снижена, электрическая активность подвздошной кишки повышена

Дискоординация моторики между двенадцатиперстной кишкой и желудком также усиливается в постпрандиальном периоде, у 42% пациентов выявлен дуодено-гастральный рефлюкс, который не наблюдался в первую фазу исследования. Коэффициент соотношения двенадцатиперстная кишка/тощая кишка натощак у большинства больных (70%) не изменён, но в пищевую фазу у 60% снижается, что свидетельствует о нарушении эвакуации из двенадцатиперстной кишки в тощую в постпрандиальном периоде. Между подвздошной и толстой кишкой выявлена дискоординация моторики, усиливающаяся после пищевой нагрузки (рис 2).

Рис. 2. Периферическая электрогастроэнтероколография: спектр, Pi/P (i+1). Исследование натощак (А) - коэффициент соотношения двенадцатиперстная кишка/тощая кишка понижен; исследование после пищевой стимуляции (Б) - коэффициенты соотношения желудок/двенадцатиперстная кишка, двенадцатиперстная кишка/тощая кишка снижены, дискоординация моторики подвздошной и толстой кишки

Ритмичность сокращений двенадцатиперстной кишки у 44% пациентов ослаблена в обе фазы исследования, у 49% - не изменена и лишь у 7% - повышена. Уменьшение коэффициента ритмичности отмечено на частотах тощей, подвздошной и толстой кишки и натощак, и после пищевой нагрузки, что говорит о снижение пропульсивной активности кишечника при метаболическом синдроме. Выявлена умеренная отрицательная корреляция между всасыванием d-ксилозы (r = -0,69), глюкозы (r = -0,43) и частотой сокращений тонкой кишки, отрицательная корреляция средней силы между частотой и амплитудой сокращений ТК и уровнем коэффициента атерогенности (r = -0,53, r = -0,48, соответственно).

У больных с МС выявлено повышение базального уровня инсулина, кортизола, гастрина, и ТТГ, снижение уровня свободного Т4 в плазме крови (табл 1). Для уточнения роли гормональных факторов в нарушении процессов пищеварения и всасывания у больных с МС, проведены корреляционные исследования между показателями функционального состояния кишечника и гормонами. Выявлена обратная связь между уровнями кортизола и инсулина и полостным гидролизом, то есть повышение кортизола и инсулина крови сопровождается угнетением полостного пищеварения в тонкой кишке. Между уровнем инсулина и показателями резорбции глюкозы и d-ксилозы отмечена прямая корреляция средней силы (табл 2). Корреляционный анализ выявил умеренную отрицательную связь между уровнем гастрина и двигательной активностью (Pi/Ps) желудка и двенадцатиперстной кишки, между уровнем гастрина и коэффициентом соотношения (Pi/P(i+1)) желудка к двенадцатиперстной кишке. Это указывает на снижение скорости эвакуации нутриентов из желудка и двенадцатиперстной кишки и появление дуодено-гастрального рефлюкса сопряжённых с гипергастринемией у пациентов с МС. При повышении уровня кортизола также отмечено угнетение эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки и уменьшение двигательной активности ТК (табл 3).

Таблица 1. Результаты исследования уровня гормонов у больных с метаболическим синдромом

Примечание: n - число наблюдений; * - достоверность по отношению к контрольной группе, p < 0,05; ** - достоверность по отношению к контрольной группе, p < 0,01.

Таблица 2. Корреляциия между показателями функционального состояния тонкой кишки и уровнями гормонову пациентов с метаболическим синдромом

Примечание: р - достоверность показателя.

Таблица 3. Корреляция между показателями моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта и гормонами при метаболическом синдроме

Примечание: Pi/Ps - электрическая активность; Pi/P (i+1) - коэффициент соотношения; ДПК - двенадцатиперстная кишка; р - достоверность показателя.

При проведении водородных дыхательных тестов с лактулозой у 40% больных с МС установлен избыточный бактериальный рост (ИБР) в ТК. Среди них у 18% больных избыточный бактериальный рост возникал при сохранённой функции илеоцекального клапана, в ходе исследования отмечено 2 пика нарастания концентрации водорода - тонко- и толстокишечный У 32% больных избыточный бактериальный рост развился на фоне цекоилеального рефлюкса: наблюдался рост концентрации водорода, начавшийся ранее 60-й минуты исследования, без последующего снижения У 30% больных МС выявлен ИБР в сочетании с дисбиозом толстой кишки, когда имел место один ранний тонкокишечный пик концентрации водорода, а затем концентрация водорода уменьшалась вплоть до конца исследования У 30% пациентов с МС выявлен дисбиоз толстой кишки без избыточного бактериального роста. При исследовании корреляции выявлена умеренная отрицательная связь между выраженностью ИБР и приростом глюкозы в течение 30 минут после нагрузочного теста с растворимым крахмалом (r = -0,54), то есть чем более выражен ИБР, тем сильнее страдает полостное пищеварение в ТК Корреляционный анализ между ИБР и мембранным пищеварением также показал умеренную отрицательную связь (r = -0,53, p < 0,05), то есть, чем более выражен избыточный бактериальный рост, тем меньше прирост гликемии после нагрузки сахарозой. Связь между ИБР и всасывательной функцией тонкой кишки положительная (r = 0,41, p < 0,05).

У 30% больных с МС выявлен дисбиоз толстой кишки, при этом у 27% больных имели место различные варианты сочетанного нарушения микробиоты толстой кишки. Отмечено существенное снижение количества лактобактерий (менее 10? КОЭ/г у 25% больных) и бифидобактерий (менее 10? КОЭ/г у 19% больных). Обнаружен дисбаланс в качестве и количестве кишечных палочек, отмечено увеличение лактозонегативных (у 22% больных) и гемолитических (у 18% больных) штаммов на фоне уменьшения доли полноценных E. coli (у 21% больных).

Обсуждение. В организме больного МС одновременно с абдоминальным ожирением развивается нарушение гормонального статуса. Важным клиническим признаком МС выступает гиперкортицизм [22]. Энтеро-надпочечниковая ось не бывает однонаправленной. Проведёнными ранее нами исследованиями [2, 3] установлено, что определённое влияние оказывает на надпочечники и пищеварительный тракт, в том числе кишечник, и гипофизарно-надпочечниковые взаимодействия изменяются при поражении тонкой кишки. Действительно, по результатам наших исследований содержание кортизола в крови у больных с МС было повышено в сравнении с контролем. Выявлена отрицательная корреляция между уровнем кортизола и полостным пищеварением, то есть при повышении уровня кортизола развивается угнетение полостного пищеварения в кишечнике. При повышении уровня кортизола наблюдается замедление эвакуации из двенадцатиперстной кишки и ослабление моторики ТК. Полученные данные согласуются с исследованиями [8], показавшими, что увеличение эндогенных кортикостероидов вызывает расслабление гладкой мускулатуры органов, вызывая снижение их моторики, амплитуды сокращений, снижение давления в области сфинктеров.

В эксперименте у собак изоляция 2/3 ТК и резекция 2/3 ТК приводят к значительному повышению уровня инсулина в крови. На основании полученных данных впервые отмечено существование энтероинсулярной оси [2, 4]. Аналогичная инсулинемия наблюдается у больных с энтеропатией при сопутствующем МС. При этом установлена сопряжённость между нарушениями пищеварительной и всасывательной функциями ТК, с одной стороны, и повышенным уровнем инсулина, с другой. Продолжительная гиперинсулинемия приводит к сужению артериол из-за пролиферации их гладкомышечных клеток, что имеет важное значение в нарушении кровоснабжения печени, поджелудочной железы, слизистой оболочки желудка и кишечника, богатых сосудами [13]. Кроме того, гиперинсулинемия повышает тонус симпатической нервной системы, что способствует устойчивому сужению сосудов и снижению объёмного кровотока в скелетной мускулатуре, это, в свою очередь, приводит к прогрессированию инсулинорезистентности и дальнейшему росту уровня инсулина [10].

Ранее показано, что гормоны оказывают влияние на периодическую двигательную активность желудка и кишечника [1, 25]. Проведённые нами исследования показали умеренную отрицательную связь между уровнем гастрина и электрической активностью (Pi/Ps) желудка и двенадцатиперстной кишки, между уровнем гастрина и коэффициентом соотношения (Pi/P(i+1)) желудка к двенадцатиперстной кишки, что приводит к замедлению эвакуации из желудка и двенадцатиперстной кишки и возникновению дуодено-гастрального рефлюкса. Повышение уровня кортизола способствует снижению темпа эвакуации из двенадцатиперстной кишки и уменьшению двигательной активности ТК. В изменении моторики ТК нельзя исключить и роль гиперсимпатикотонии [15], являющейся признаком МС [14]. Анализ индекса Кердо показал, что у 85% пациентов с МС имеет место повышение тонуса симпатической нервной системы. Симпатические нервные волокна из сегментов Т9-10 спинного мозга и из синапсов чревного и брыжеечного ганглиев, угнетают энтеральную моторику [15]. При гипокинезии ТК в постпрандиальном периоде происходит более длительная экспозиция нутриентов в энтеральной среде, что способствует прогрессированию гиперлипидемии и гипергликемии (преимущественно за счёт моносахаридов) у больных с МС, что на фоне инсулинорезистентности усугубляет формирование висцерального ожирения при МС. Замедление поступления химуса из желудка и двенадцатиперстной кишки в тощую кишку, наряду с нарушением интенсивности полостного ферментативного гидролиза, оказывает существенное влияние на уровень обеспечения организма нутриентами [7]. Снижение скорости эвакуации пищевого химуса по ТК у больных с МС приводит к нарушению соотношения питательных веществ в составе потока, тем самым изменяя темп их переноса из энтеральной во внутреннюю среду, приводя к нарушению обмена углеводов и липидов.

Исследования последних лет убедительно показали, что ТК выполняет не только пищеварительную и всасывательную функции, но и эндокринную, иммунную, метаболическую и механическую барьерную, целостность которых является обязательной для сохранения гомеостаза внутренней среды организма. Угнетение одной из них способствует избыточному бактериальному росту в кишечнике, транслокации микробиоты и развитию полиорганной недостаточности [9, 24]. В результате наших исследований выявлено, что у 70% больных с МС на фоне нарушений полостного пищеварения и пропульсивной моторики кишечника наблюдается ИБР в ТК и дисбиоз в толстой кишке, сопровождающиеся характерными клиническими симптомами интестинального поражения.

Прогрессирование степени нарушений микробиоценоза кишечника сопровождается усугублением инсулинорезистентности, приводящим к дислипидемии [26, 28]. На сегодня имеется несколько гипотез, объясняющих механизмы влияния микробиоты на обмен холестерина. Во-первых, усиленный бактериальный рост в тонкой кишке способствует повышению деконъюгации связанных желчных кислот, которые всасываются практически до 100% в кишечнике. В гепатоцитах уменьшение синтеза желчных кислот способствует повышению Хс в плазме крови в связи с отсутствием потребности его в образовании желчных кислот [17]. Во-вторых, нарушение микробиоценоза кишечника приводит к эндотоксинемии, которая оказывает негативное действие на метаболизм липидов в печени [11]. Наконец, избыток эндотоксина оказывает влияние на фиброгенез и способствует развитию дислипидемии [10, 27].

Подводя итог, отметим, что функция ТК не только пищеварительная, но, в самом широком смысле, и трофическая. Следовательно, энтеропатия, выявляемая у больных с МС, является важным звеном в патогенезе метаболического синдрома.

Заключение. Полученные закономерности подтверждают предположение о том, что истоки МС следует искать в тонкой кишке. При МС наблюдается, помимо нарушения процессов гидролиза и резорбции пищевых веществ, изменение выделения динамизирующих энтеринов, действующих на гипоталямические центры, периферические эндокринные железы и симпато-адреналовую систему. Можно полагать, что в свете понимания общих энтеральных (пищеварительных и энтериновых) эффектов будут открываться новые возможности лечения больных с МС. В работах, оценивающих эффективность терапии МС с позиции коррекции функционального состояния тонкой кишки, получены обнадёживающие результаты [6].

Литература

1. Авдеев В. Г. Диабетическая энтеропатия // Фарматека. 2010. № 3. С. 46-49.

2. Вахрушев Я. М. Специфическое динамическое действие пищи. Ижевск: Ижевский гос. мед. институт, 1996. 116 с.

3. Вахрушев Я. М. Состояние нейрогуморальной регуляции при хронических заболеваниях пищеварительной системы // В кн.: «Очерки по нейрогуморальной регуляции дыхательной и пищеварительной систем». Ижевск, 1993. 137 с.

4. Вахрушев Я. М., Лабушева М. А., Уголев А. М. Кишечная гормональная система и механизм специфического динамического действия пищи // Доклады академии наук СССР. 1983. № 6. С. 1509-1512.

5. Вахрушев Я. М., Ляпина М. В. Энтеральная недостаточность и метаболический синдром: общие нейрогормональные механизмы развития, возможности рациональной их терапии // Терапевтический архив. 2017. № 10. С. 91-97.

6. Вахрушев Я. М., Ляпина М. В. Коррекция нарушений функционального состояния тонкой кишки как новое направление лечения больных с метаболическим синдромом // Терапевтический архив. 2017. № 8. С. 43-49.

7. Гальперин Ю. М., Лазарев П. И. Пищеварение и гомеостаз. М.: «Наука», 1986. 304 с.

8. Егорова Е. Г., Звенигородская Л. А., Лазебник Л. Б. Метаболический синдром с позиции гастроэнтеролога // Российский медицинский журнал. 2005. № 26. С. 1706-1712.

9. Захаренко С. М. Роль микробиоты в жизни человека и перспективы профилактического применения пробиотиков // Медицинский совет. Гастроэнтерология. 2017. № 15. С. 61-67.

10. Звенигородская Л. А., Конев Ю. В., Ефремов Л. И. Эволюция представлений о метаболическом синдроме // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010. № 7. С. 3-5.

11. Звенигородская Л. А., Самсонова Н. Г., Ефремов Л. И. Гастроэнтерологические аспекты атеросклероза // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2011. № 2. С. 31-35.

12. Кожевников А. А., Раскина К. В., Мартынова Е. Ю. и соавт. Кишечная микробиота: современные представления о видовом составе, функциях и методах исследования // РМЖ. Гастроэнтерология. 2017. № 17. С. 1244-1247.

13. Корочина И. Э. Гастроэнтерологические аспекты метаболического синдрома (обзор литературы) // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2008. № 1. С. 26-37.

14. Лазебник Л. Б. Звенигородская Л. А. Метаболический синдром и органы пищеварения. М.: Анахарсис, 2009. 184 с.

15. Лычкова А. Э. Серотониновая регуляция моторной функции тонкой кишки // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2011. № 3. С. 130-135.

16. Парфёнов А. И. Энтерология. М.: Триада-Х, 2009. 744 с.

17. Петухов В. А., Стернина Л. А., Травкин А. Е. Нарушения функций печени и дисбиоз при липидном дистресс-синдроме: современный взгляд на проблему // Consilium medicum. 2004. № 6. С. 406-412.

18. Положенкова Л. А., Герман С. В. Особенности клинической симптоматики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при избытке эндогенных стероидов в организме // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2004. № 5. С. 13.

19. Рекомендации по ведению больных с метаболическим синдромом (клинические рекомендации). Министерство здравоохранения Российской Федерации.Москва, 2013 г.ht tp://ww w.gipertonik.ru/files/recommendation/Recommendations_ metabolic_syndrome.doc.

20. Рустамова М. С., Бадалова М. Х., Раджабова С. А., Шумилина О. В., Абдурахманова М. А. Маркеры и компоненты метаболического синдрома у женщин репродуктивного и перименопаузального возрастов // Академический журнал Западной Сибири. 2015. Т. 11, № 5. С. 71-73.

21. Смирнова Г. О., Силуянов С. В. Периферическая электрогастроэнтерография в клинической практике. Пособие для врачей. М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2009. 19 с.

22. Соколов Е. И., Миронова Е. К., Зыкова А. А. Гормональная дезинтеграция при метаболическом синдроме // Клиническая медицина. 2008. № 2. С. 52-56.

23. Уголев А. М. Мембранный гидролиз и транспорт: новые данные и гипотезы. Л., 1986. 240 с.

24. Amar J., Burcelin R., Ruidavets J. B. et al. Energy intake is associated with endotoxemia in apparently healthy men // Amer. J. Clin. Nutr. 2008. № 5. Р. 1219-1223.

25. Chen C. Y., Fujimiya M. J., Laviano A. et al. Modulation of ingestive behavior and gastrointestinal motility by ghrelin in diabetic animals and humans // Chin. Med. Assoc. 2010. № 73. Р. 225-229.

26. Egshatyan L., Kashtanova D., Popenko A. et al. Gut microbiota and diet in patients with different glucose tolerance // Endocr. Connect. 2016. № 5. Р. 1-9.

27. Van Deventer S. J. Alterations in lipoprotein homeostasis during human experimental endotoxemia and clinical sepsis // Biochim. Biophys. Acta. 2007. № 12. Р. 1429-1438.

28. Wei P., Yang Y., Li T. et al. A engineered Bifidobacterium longum secreting a bioative penetratin-Glucagon-like peptide 1 fusion protein enhances Glucagon-like peptide 1 absorption in the intestine // J. Microbiol. Biotechnol. 2014. № 24. Р. 1-9.

Размещено на Allbest.ru