Травми лобної пазухи: тактика лікування

Размещено на http://www.allbest.ru//

Травми лобної пазухи: тактика лікування

В.В. Кщук

Лобна кістка належить до мозкового черепа і в той же час утворює верхню зону лицьового скелета. Її переломи становлять від 5 до 15% від усіх переломів лицьового скелета і зазвичай зустрічаються при дії пошкоджуючого фактора з високою енергією при дорожньо-транспортних пригодах, падінні з висоти або кримінальній травмі [15, 19]. Переломи лобної кістки часто не обмежуються стінками лобної пазухи (ЛІ 1) і верхнім краєм орбіти, і поширюються на основу черепа, середню зону лицьового скелета [10, 11, 14, 18]. Лікування таких переломів ускладнює наявність інтракраніа- льної патології: розривів твердої мозкової оболонки (ТМО) з назальною ліквореєю або пневмоцефалією, осередків забою - розтрощення лобних часток, внутрішньочерепних гематом. На жаль, при цьому нейрохірурги, дотримуючись застарілих традиційних уявлень і підходів до хірургії вдавлених переломів черепа, часто спочатку відмовляються від ідеї одномоментного проведення первинної реконструкції - репозиції і фіксації кісткових уламків, вважаючи за краще виконувати резекційну трепанацію, особливо при наявності відкритого перелому. Нерідко в ході таких операцій для поліпшення доступу розмір трепанаційного дефекту збільшується за рахунок резекції інтактних відділів лобної кістки. В результаті формуються великі післяопераційні кісткові дефекти, що визначають функціональний і естетичний дефіцит у віддаленому періоді травми. Така тактика призводить до додаткової інвалідизації постраждалих, необхідності вторинної реконструкції, збільшення термінів лікування і підвищення матеріальних витрат.

Сучасний підхід до вибору хірургічного лікування переломів лобної кістки ґрунтується на класичних положеннях черепно-лицьового остеосинтезу [1-3, 6-8, 11, 15, 16]: широке піднадокістне оголення зони пошкодження; репозиція кісткових фрагментів в анатомічно правильне положення і їх стабільна внутрішня фіксація за допомогою титанових конструкцій тощо; проведення первинної кісткової аутопластики при не- зворотній втраті кісткової тканини з формуванням дефектів.

Ключовим фактором, що визначає тактику хірургічного лікування перелому лобної кістки, є пошкодження стінок лобної пазухи, яка є вкрай варіабельною за своїми розмірами і формою. Її передня стінка одночасно формує надбрівні дуги і надперенісся, а задня є частиною передньої черепної ямки. Нижня стінка ЛП утворює медіальні відділи даху орбіти. У задньо-нижньо- медіальних відділах ЛП розташовується лобно-носове співустя, яке має форму пісочного годинника з діаметром найбільш вузької частини 3-4 мм, через який здійснюється дренаж в середній носовий хід [15].

Спіральна комп'ютерна томографія (КТ) з шириною кроку 1,5 мм є «золотим стандартом» діагностики переломів стінок ЛП. КТ допомагає оцінити зовнішні контури деформації, обумовлені переломами лобної кістки. Аксіальні зрізи найбільш інформативні для виявлення переломів передньої і задньої стінок ЛП, фронтальні зрізи - для оцінки стану дна ЛП і даху орбіти [3, 8, 12]. Сагітальні зрізи дають додаткову інформацію для оцінки стану лобно-носового співустя [20]. Нерозпізнані переломи лобноносового співустя можуть призводити до його обструкції, що веде до порушення дренажної функції і вентиляції ЛП. Як наслідок може формуватися мукоцелє, піомукоцелє, гнійний фронтит, який може обумовити внутрішньочерепне ускладнення.

Основною метою хірургічного лікування переломів лобної кістки, що поширюються на стінки ЛП, є: захист інтракраніальних структур, герметизація порожнини черепа; запобігання ранніх і пізніх гнійно- запальних ускладнень; корекція естетично значущої деформації і відновлення форми лобної області.

Хірургічна тактика при переломах стінок ЛП визначається ступенем зміщення кісткових уламків передньої і задньої стінок, наявністю перелому в області лобноносового співустя, що веде до порушення його дренажної функції. Наявність супутньої інтракраніальної патології (порушення цілісності ТМО з назальною ліквореєю, пневмоцефалія) впливає на вибір методу лікування.

Лікувальні заходи полягають в спостереженні, виконанні відкритої репозиції і фіксації кісткових уламків зі збереженням функції ЛП, облітерації або краніалізації ЛП [11,14, 15, 17-20]. Все залежить від виду та ступеню тяжкості травми. Хворих з переломами передньої стінки ЛП без зміщення необхідно спостерігати. Перелом передньої стінки зі зміщенням більше 2 мм може викликати косметично значиму деформацію і призвести до спотворення обличчя та репозиції кісткових уламків. Найбільші суперечності викликає вибір тактики при лікуванні переломів, що поширюються на лобно- носове співустя і задню стінку ЛП.

При переломах передньої стінки ЛП з пошкодженням лобно-носового співустя є три варіанти лікування: 1) відновлення системи дренування пазухи; 2) облітерація пазухи; 3) спостереження з призначенням лікарських препаратів [14, 17, 20]. Операція з відновлення функції ЛП з установкою ка- нюлі в лобно-носове співустя на термін до 6 міс [10, 11, 13]. При використанні цієї методики є ризик розвитку рубцевої тканини по колу протоки з формуванням стенозу. Багато авторів рекомендують виконувати облітерацію ЛП з видаленням слизової оболонки при підозрі на пошкодження лобноносового співустя [19, 20], хоча і вона повністю не виключає ризику розвитку запальних ускладнень [17, 18]. Деякі автори вважають за можливе після видалення слизової оболонки обмежитися тільки обтурацією лобно-носового протоку, залишаючи просвіт пазухи вільним, оскільки після цього відбувається остеонеогенез ЛП і поступове заповнення її порожнини рубцевою і кістковою тканинами [19, 20], однак частота запальних ускладнень при цьому досягає 42,99% [18].

В даний час застосування ендоскопічних ендоназальних методик дозволяє відстрочено виконувати відновлення дренажної функції лобно-носового протоку. При наявності сумнівів у його прохідності можна обмежитися репозицією кісткових структур і взяти потерпілого під спостереження. Для оцінки стану ЛП надалі проводяться контрольні КТ в терміни від 1 -3 місяців до 1 року після травми. Регрес набряку слизової оболонки лобно-носового співустя призводить до відновлення аерації ЛП. При стенозі лобно-носового співустя, порушення його прохідності і зниження пневматизації ЛП необхідно проводити ендоскопічну ендона- зальну ревізію і санацію лобної пазухи [9, 20].

Переломи задньої стінки ЛП найчастіше поєднуються з переломами передньої стінки. При переломах задньої стінки зі зміщенням менше ніж на товщину кістки і відсутності назальної ліквореї або підозри на пошкодження лобно-носового співустя постраждалих необхідно спостерігати. При переломах задньої стінки ЛП зі зміщенням більшим, ніж на товщину кістки, необхідно хірургічне втручання, оскільки при цьому є високий ризик назальної ліквореї [8, 10, 20]. У випадках великих пошкоджень задньої стінки, незалежно від наявності назальної ліквореї, методом вибору є краніалізація або облітерація пазухи [4, 10, 14, 20]. При кра- ніалізації вся задня стінка видаляється, а речовина мозку, поступово розправляючись в передньому напрямку, виповнює простір пазухи.

На завершення інтракраніального етапу операції передні відділи основи черепа та лобно-носове співустя накривають вас- куляризованим окісним клаптем, який відокремлює вміст черепа від ЛП і порожнини носа. Проведення краніалізації ЛП без використання окісного клаптя несе в собі ризик гнійно-запальних інтракраніальних ускладнень [8, 10, 20]. Окісний клапоть на ніжці зазвичай проводиться через нижній край трепанаційного вікна над верхнім краєм орбіти, для чого повинен бути передбачений невеликий проміжок між краями відламків, щоб не сталося передавлення клаптя і порушення його кровопостачання. При облітерації пазухи використовують як біо- матеріали, так і синтетичні матеріали, яким на сьогоднішній день надається перевага.

При облітерації і краніалізації ЛП потрібно ретельно проводити видалення слизової оболонки і адекватно обтурувати лобно-носове співустя [17]. Хворі з травматичними ЧМТ фронто-базальної локалізації, незалежно від виду проведеного лікування, повинні спостерігатися протягом 1 року після травми, і в подальшому оглядатися не рідше 1 разу на рік. Спостереження повинно бути постійним, оскільки описано розвиток пізніх ускладнень через 10 років і більше після травми [10].

Література

травма лобний дренажний остеосинтез

Благовещенская НС. Сочетанные поражения лобных пазух и мозга. Москва: Медицина; 1972. 280 с.

Данилевич МО. Хирургическое лечение больных с краниофациальными повреждениями [диссертация]. Санкт-Петербург; 1996.108 с.

Коновалов АН, редактор. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. Том 3. Москва: Антидор; 2002. 632 с.

Коновалов АН, Потапов АА, Лихтерман АБ, Корниенко ВН, Кравчук АБ. Хирургия последствий черепно-мозговой травмы. Москва: НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко; 2006. 351 с.

Лимберг АА, Данилевич МО, Абсава КА, Лежнев КК. Актуальные проблемы оптимизации специализированной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-лицевой травмой. Сборник научных трудов. СПб; 2002: 153-171.

Повертовски Г. Лобно-лицевые травмы. Механизм, патология и принципы хирургического лечения. Варшава: Польское государственное медицинское издательство; 1968. 214 с.

Чавтур АГ. Сочетанная черепно-мозговая травма с повреждением орбит и верхних придаточных пазух носа [диссертация]. Москва; 1983. 267 с.

Baker NJ, Evans BT, Neil-Dwyer G, Lang DA. Frontal sinus fractures. In: Maxillofacial trauma and esthetic facial reconstruction. Eds. PW. Booth, BL. Eppley, R. Schmelzeisen. Churchill Livingstone; 2003: 199-214.

Carter KB, Poetker DM, Rhee JS. Sinus preservation management for frontal sinus fractures in the endoscopic sinus surgery era: a systematic review. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2010 Sep; 3(3): 141-9. doi: 10.1055/s-0030-1262957.

Gerbino G, Roccia F, Benech A, Caldarelli C. Analysis of 158 frontal sinus fractures: current management and complications. J Craniomaxillofac Surg. 2000 Jun;28(3):133-9.

Gruss JS. Pollock RA. Phillips JH, Antonyshyn O. Combined injuries of cranium and face. Br J Plast Surg. 1989 Jul; 42(4): 385-98.

Holmgren EP. Dierks EJ. Homer LD, Potter BE. Facial computed tomography use in trauma patients who require a head computed tomogram. J Oral Maxillofac Surg. 2004 Aug;62(8):913-8.

Luce EA. Frontal sinus fractures: guidelines to management. Plast Reconstr Surg. 1987 Oct;80(4):500-10.

Manolidis S, Weeks BH, Kirby M, Scarlett M, Hollier L. Classification and surgical management of orbital fractures. J Craniofac Surg. 2002 Nov; 13(6): 726-38.

Размещено на Allbest.ru