Внебольничная пневмония у детей

Исследования, в которых широко проводилась качественная верификация возбудителей, показывают, что в 23--33% случаев ВП является смешанной вирусно-бактериальной инфекцией [15].

При смешанной вирусно-бактериальной инфекции вирус, очевидно, выступает как фактор, способствующий инфицированию нижних дыхательных путей бактериальной флорой.

S.pneumoniae -- самый частый возбудитель ВП у детей [13, 15, 16]. По данным мультицентрового исследования в 18 городах РФ среди серотипов пневмококка (анализ 223 штаммов) чаще всего ВП у детей до 5 лет вызывает серотип 19 (в 33,6% случаев).

Также важное значение имеют серотипы 6 (15,8%), 23 (8,9%) и 14 (7,2%). Остальные серотипы пневмококка выделялись менее чем в 5% случаев или не выделялись [17].

Имеются существенные возрастные особенности этиологии ВП. У новорожденных основными возбудителями являются S.agalactiae (Я-гемо- литический стрептококк группы В), E.coli, S.aureus. Также возбудителем пневмонии в неонатальном периоде может быть L.monocytogenes. ВП, вызванные S.pneumoniae и H. influenzae, у новорожденных наблюдается редко.

В этиологической структуре ВП у детей 1--3 мес основную роль играют вирусы.

В этом возрасте сохраняют значение S.aureus, S.agalactiae (Я-гемолитический стрептококк группы В), E.coli, возрастает роль S.pneumoniae. Бактериальные пневмонии в первые месяцы жизни чаще всего развиваются у детей с привычной аспирацией пищи (с рефлюксом и/или дисфагией), а также как первая манифестация муковисцидоза и иммунодефицита [16].

Также в этом возрасте могут отмечаться ВП, вызванные C.trachomatis (инфицирование ребенка происходит во время родов). Этиологическая роль других атипичных бактерий, инфицирование которыми также может происходить во время родов (M.hominis и U.urealyticum) является спорной [1, 13, 15].

У детей 3мес -- 5лет чаще всего ВПвызывает S. pneumoniae (по данным отдельных исследований их доля составляет 70--88% случаев). Из типичных бактерий также определенную роль играет H.influenzae типа b (до 10% случаев, преимущественно у детей до 2 лет).

Указанные бактерии обусловливают большинство случаев пневмоний, осложненных легочной деструкцией и плевритом.

Пневмонии, вызванные атипичными бактериями в этом возрасте наблюдаются нечасто: на долю M.pneumoniae приходится 9--22%, на долю C. pneumoniae -- 4--6% [1, 13, 15].

В этиологии ВП у детей старше 5 лет сохраняется большое значение S. pneumoniae, на долю которого приходится 35--40% всех случаев. В тоже время возрастает роль атипичных бактерий, особенно в подростковом возрасте: ВП, вызванные M. pneumoniae составляют 18--44% (в отдельных исследованиях более 60%), а C. pneumoniae -- 1-30% [1, 13, 15].

К редким возбудителям ВП относятся B.pertussis, L.pneumophila, M.ca- tarrhalis, K.pneumoniae, S.pyogenes.

Необычная этиологию ВП (Candida spp, Aspergillus spp., P.jiroveci) может наблюдаться у больных, получавших иммуносупрессивную терапию или ВИЧ-инфицированных. У больных муковисцидозом ВП может вызывать P.aeruginosa [1]. На фоне ветряной оспы повышается риск пневмонии, вызванной S.pyogenes, на фоне гриппа А -- S.aureus [18].

В целом, независимо от тяжести болезни в этиологии ВП у детей доминирует Smumon, однако по мере нарастания тяжести увеличивается доля S.aureus, H.influenzae, бактерий семейства Enterobacteriaceae и L^neumophilae, а значение Mpneumona и Cpneumona уменьшается [14]. Согласно данным глобального исследования (данные из 192 стран) большинство случаев смерти от ВП у детей связаны со S^neumona и H.in fluenzae [19]

Пневмония является инфекционным заболеванием, связанным с проникновением микроорганизмов в легкие. Возникающая при этом воспалительная реакция в паренхиме легких зависит от количества и вирулентности микроорганизмов, состояния защитных механизмов дыхательных путей и организма в целом.

Возбудители могут попасть в легкие несколькими путями, которые для разных микроорганизмов могут различаться (табл. 7) [10]:

Аспирация содержимого носоглотки -- основной механизм инфицирования легких и развития ВП.

В нормальных условиях ряд микроорганизмов, в частности Б.рпгитотаг, могут колонизировать носоглотку, но нижние отделы дыхательных путей при этом остаются стерильными. Микроаспирация секрета носоглотки -- феномен, наблюдающийся у половины здоровых лиц, преимущественно во время сна.

Однако кашлевой рефлекс, мерцательный эпителий, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних отделов дыхательных путей и их стерильность.

При повреждении механизмов самоочищения трахеобронхиального дерева, например при респираторной вирусной инфекции, когда нарушается функция ресничек эпителия бронхов и снижается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов, создаются благоприятные условия для развития ВП. В отдельных случаях самостоятельным патогенетическим фактором могут быть массивность обсеменения или проникновение в респираторные отделы легких даже единичных высоковирулентных микроорганизмов [3, 10].

Далее при пневмонии любой этиологии происходит фиксация и размножение инфекционного агента в эпителии респираторных бронхиол. Мелкие дыхательные пути не имеют мерцательного эпителия. Они очищаются с помощью сурфактанта и потока выдыхаемого воздуха. Дефекты образования сурфактанта и нарушение бронхиальной проходимости также способствуют развитию пневмонии. Микроорганизм, преодолев защитные барьеры дыхательных путей, способен попасть непосредственно в альвеолы и там интенсивно размножаться.

Под действием токсинов микроба нарушается проницаемость капилляров, развивается серозный отек. Отечная жидкость, содержащая большое количество бактерий, может распространяться через альвеолярные поры на всю долю легкого, нередко вовлекая в воспалительный процесс плевру. Экссудат из серозного быстро превращается в фибринозный, пораженная часть легкого становится плотной. Воспалительная реакция вначале может возникать и в бронхах, постепенно распространяться в дистальном направлении, достигая альвеол.

В этом случае поражается не вся доля легкого или сегмент, а возникает один или несколько очагов воспаления различных размеров -- очаговая (дольковая) пневмония. Очаги могут сливаться в пределах сегмента, доли или нескольких долей. Нарушения проходимости бронхов, расстройства микроциркуляции, воспалительная инфильтрация, интерстициальный отек и снижение воздушности легочной паренхимы приводят к нарушению перфузии газов и гипоксемии; последняя сопровождается респираторным ацидозом, гиперкапнией, компенсаторной одышкой и появлением других клинических признаков дыхательной недостаточности. Пневмония у детей нередко сопровождается не только дыхательной, но и сердечно-сосудистой недостаточностью, возникающей в результате циркуляторных нарушений, перегрузки малого круга кровообращения [5].

В случае формирования адекватного иммунного ответа при инфицировании легочной ткани происходит ограничение распространения воспалительного процесса, в связи с чем пневмония в большинстве случаев имеет одностороннюю локализацию и не выходит за рамки пораженного легкого. У больных с локализованной (односторонней) пневмонией уровни фактора некроза опухоли альфа (Т№-а) и ИЛ-6 и ИЛ-8 оказываются повышенными в пораженном легком, но остаются нормальными в интактном легком и сыворотке крови [10--11].

В случаях тяжелой пневмонии воспалительный ответ выходит за пределы пораженного легкого, приобретая системный характер. Это, в частности, отражается в повышении уровня указанных провоспалительных медиаторов в сыворотке крови. Гетерогенность ответа на очаговую легочную инфекцию может быть объяснена генетическим полиморфизмом: в настоящее время есть сведения о большом числе генов, оказывающих влияние на течение и исходы пневмонии [12].

Характерные физикальные симптомы наблюдаются у 50--70% детей с пневмонией, в тоже время их отсутствие не исключает пневмонии [1, 23].

При ВП миколазменной этиологии часто одновременно наблюдается распространенный бронхит, что проявляется обилием влажных хрипов, обычно асимметричных. Для ВП хламидийной этиологии характерно постепенное начало, нередко одновременно отмечаются воспалительные симптомы со стороны верхних дыхательных путей [23].

5.2 Лабораторные тесты

• для ВП, вызванной S.pneumoniae и другими типичными бактериями характерен нейтрофильный лейкоцитоз (более 15*10⁹/л) и существенное повышение СОЭ, при этом степень лейкоцитоза коррелирует с риском развития деструкции легких;

• для ВП микоплазменной, хламидийной и вирусной этиологии -- характерных изменений нет, за исключением хламидийной пневмонии у детей первых месяцев жизни, при которой может наблюдаться высокий лейкоцитоз (более 30*10⁹/л).

В целом изменения в общем анализе крови при ВП обладают низкой диагностической ценностью как для постановки диагноза, так и для уточнения этиологии заболевания [13, 15, 16, 23].

Значительное повышение в крови уровня СРБ и других белков острой фазы воспаления, а также цитокинов (ИЛ-1 и ИЛ-6) характерно для тяжелой пневмонии бактериальной этиологии. Определение СРБ в динамике может быть использовано для оценки эффективности терапии [13, 15, 16, 23].

Исследования последних лет свидетельствуют о большом значении определения уровня ПКТ крови при пневмонии:

• уровень показателя существенно зависит от этиологии заболевания и может быть полезен при выборе терапии -- для бактериальной пневмонии характерно повышение более 1 нг/мл (при пневмококковой обычно выше 2 нг/мл), при вирусной пневмонии, как правило, ниже 1 нг/мл;

• уровень ПКТ, как правило, коррелирует с тяжестью заболевания, является предиктором развития осложнений и неблагоприятного исхода, в связи с чем, может использоваться как один из критериев для перевода пациента в ОРИТ;

• показатель быстро нормализуется на фоне адекватной АБТ и может использоваться в качестве объективного индикатора ее отмены [13].

У пациентов с рекуррентным или необычно тяжелым и/или длительным течением ВП, а также в случае выявления нетипичных возбудителей заболевания необходимо исключение ВИЧ-инфекции и определение иммунного статуса: тестов I уровня (определение концентрации сывороточных иммуноглобулинов), а по показаниям -- тестов II уровня (исследование фагоцитарной функции и системы комплемента, Т-системы и В-системы иммунитета).

5.3 Инструментальные исследования

Современные возможности и ограничения этиологической диагностики пневмонии представлены в таблице 10.

Применение микробиологической диагностики при ВП ограничено объективными причинами, поэтому в амбулаторных условиях она практически не проводится. В современных зарубежных руководствах по ВП у детей не рекомендуют проведение микробиологической диагностики у пациентов, не требующих госпитализации [15--16].

Существенным затруднением в определении этиологической роли основных пневмотропных микроорганизмов является их принадлежность к условно-патогенным микроорганизмам, колонизирующим слизистую оболочку верхних дыхательных путей [25].

Возможности и ограничения этиологической диагностики пневмонии [26--27]

Бактериоскопия мазка мокроты окрашенного по Граму и исследование культуры мокроты рекомендуется проводить у госпитализированных детей во всех случаях отделения мокроты. До посева в лаборатории исследуется мазок доставленного материала, окрашенный по Граму.

Метод бактериоскопии является обязательным методом экспресс-диагностики. С учетом цитологических критериев он обладает чувствительностью 50--60% и специфичностью -- 80%.

Неинформативные образцы (> 10 клеток плоского эпителия и < 25 сегментоядерных нейтрофилов при низком разрешении -- *100) не подлежат бактериологическому исследованию: исследуемый образец представляет собой содержимое ротовой полости или носоглотки.

При гнойном характере мокроты окраска по Граму позволяет поставить предварительный этиологический диагноз в 80% случаев [26].

В идентификации причинно-значимого возбудителя имеют значение не только методы, исследуемый материал и качество расходных материалов, но и соблюдение правил взятия материала на исследование, хранения и доставки его в лабораторию (приложения 4 и 5).

Классический бактериологический анализ мокроты является основным методом диагностики. Чувствительность и специфичность метода составляет около 50%. Существенный недостаток -- позднее получение результатов (через 3-4 суток от забора материала).

Бактериологический анализ мазков из носо- и ротоглотки для этиологической диагностики ВП малоинформативен из-за значительного числа как ложно-положительных, так и ложно-отрицательных результатов.

Для идентификации бактерий выделенных в чистой культуре большие перспективы имеют спектральные методы изучения целых бактериальных клеток и их основных компонентов.

Разработана простая и точная технология масс-спектрометрической идентификации любых видов микроорганизмов и грибов в течение нескольких минут (MALDI-TOF MS).

Каждый полученный образец плеврального экссудата рекомендуется направлять на бактериологический анализ (бактериоскопия мазка, окрашенного по Граму и культуральное исследование). Также целесообразно проведение ПЦР-диагностики и определение антигенов пневмококка в плевральной жидкости [15-16].

Оценка результатов бактериологического исследования: диагностическое значение имеет обнаружение пневмотропных бактерий в количестве -- lg6 в мокроте или lg4 в БАЛ. Достоверным является высев возбудителя из крови и плеврального экссудата, которые в норме стерильны. Бактериологические исследования крови, мокроты, плеврального экссудата необходимо проводить до начала АБТ.

Иммунологические методы диагностики направлены на обнаружение бактериального антигена и/или антител возбудителя. Метод латекс-агглютинации (чувствительность до 70%, специфичность -- более 90%.) применяют для обнаружения пневмококкового антигена в плевральной жидкости, а также для серологического типирования выделенных из биоматериала штаммов микроорганизмов.

Иммуноферментный анализ (ИФА) применяется преимущественно при оценке нарастания титров АТ к вирусам и для выявления острофазовых специфических АТ к атипичным возбудителям. Исследование нецелесообразно широко использовать в клинической практике для выявления специфического иммунного ответа при пневмонии, в связи с ранней выпиской пациентов (до 10-14 дня). Иммунохроматографический анализ (ИХА) применяется для выявления АГ гемолитического стрептококка групп А и В, MRSA, вирусов.

Методы ПЦР позволяют выявлять и идентифицировать бактерий без выделения чистых культур, характеризуются высокой диагностической точностью и особенно актуальны для выявления атипичных бактерий (М. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella spp.) и респираторных вирусов. Для анализа используются мазки со слизистых оболочек, трахеальный аспират, мокрота, кровь [15-16, 24].

Исследование мокроты или трахеального аспирата предпочтительно -- положительный результат ПЦР на один из атипичных возбудителей позволяет считать этиологию установленной. При невозможности получить мокроту или трахеальный аспират допустимо исследовать мазок из носо- и ротоглотки, однако положительный результат позволяет считать этиологию пневмонии лишь предположительно.

Отрицательный результат ПЦР при исследовании мазков следует трактовать с осторожностью, особенно, при длительности заболевания более 2--х недель на момент обследования [28].

Недостаток ПЦР -- невозможность отличить живого возбудителя от погибшего, что может приводить к ошибкам в интерпретации положительных результатов ПЦР при контроле эффективности лечения больного.

Одновременное определение микоплазменной и хламидийной инфекции на основании выявления антител класса IgM (методом ИФА) и положительного результата ПЦР повышает надежность диагностики атипичных возбудителей инфекций и позволяют более точно определить возбудителя в случае серопозитивных вариантов одновременно на M.pneumoniae и C.pneumoniae [28].

Проведение тестов для выявления антигенов пневмококка в моче у детей не рекомендуется для диагностики пневмонии в связи с высокой частотой ложно-положительных результатов, что объясняется высоким уровнем носоглоточного носительства S.pneumoniae [16].

При тяжелой ВП в случае отсутствии ожидаемого ответа на АБТ оправдано применение всех доступных методов этиологической диагностики (культуральные методы, ПЦР, серологические исследования)

5.5 Критерии диагноза внебольничной пневмонии

Согласно рекомендациям ВОЗ, в условиях с ограниченными ресурсами, у детей в возрасте до 5 лет с кашлем или затруднением дыхания, диагноз пневмонии ставится при наличии тахипноэ или втяжения грудной клетки при вдохе [7]. Современные зарубежные руководства, основываясь на результатах клинических исследований, не рекомендуют проведение рентгенографии грудной клетки у детей с подозрением на ВП, если их состояние не требует госпитализации [15--16]. Утвержденный в 2012 г. Минздравом РФ «Стандарт первичной медико-санитарной помощи при пневмонии», разработанный для амбулаторных условий, также не предусматривает проведение рентгенографии грудной клетки у всех пациентов [29].

У госпитализированных пациентов оценка тяжести необходима для решения вопроса о необходимости перевода в ОРИТ. Выделяют 2 основных показания для перевода детей с ВП в ОРИТ[15]:

1. Тяжелая дыхательная недостаточность, требующая вспомогательной или искусственной вентиляции легких.

2. Пневмония с бактериемией (сепсис).

Ключевыми клиническими признаками указанных состояний являются:

• Ва0₂ < 92% на фоне оксигентерапии с содержанием кислорода более 60%;

• признаки шока;

• прогрессирующее нарастание частоты дыхания и пульса;

• рецидивирующее апноэ или редкое прерывистое дыхание.

Факторами риска развития деструкции легких являются: лобарный инфильтрат, синпневмонический плеврит, ранний возраст и начало АБТ спустя 3 суток от начала заболевания [30].