Анатомия, физиология и способы исследования гортани, наружного и среднего уха

Размещено на http://www.allbest.ru/

Реферат

На тему: «Анатомия, физиология и способы исследования гортани, наружного и среднего уха»



Содержание

1. Анатомия гортани

2. Анатомия наружного и среднего уха

3. Физиология гортани

4. Физиология наружного и среднего уха

5. Способы исследования гортани

6. Способы исследования наружного и среднего уха

Список литературы



1. Анатомия гортани

Гортань (larynx) - орган дыхания и голосообразования, расположенный на передней поверхности шеи между подъязычной костью и трахеей у взрослых на уровне IV - VI шейных позвонков, у новорожденных - Ш-IV шейных позвонков, а у лиц пожилого возраста нижняя ее граница соответствует VII шейному позвонку.

Сверху гортань внедряется в гортаноглотку и верхний отдел ее находится на уровне корня языка, снизу - переходит в трахею. Позади гортани находится гортанный отдел глотки и только начиная от нижней трети печатки перстневидного хряща глотка переходит в пищевод, поэтому инородные тела, попавшие в гортаноглотку и начальную часть пищевода, могут вызвать явления стеноза, особенно у детей. С боков гортань граничит с сосудисто-нервными пучками шеи (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий и симпатический нерв), а спереди покрыта мышцами, подкожной жировой клетчаткой и кожей.

Гортань подвижный орган и совершает активные движения при разговоре, пении, дыхании и глотании. При выдохе, глотании и при фонации высоких звуков гортань поднимается, при вдохе и фонации низких звуков - опускается. (Кроме этих активных движений вверх и вниз, гортань может пассивно смещаться вправо и влево, при этом отмечается, так называемая, крепитация хрящей гортани.)

Гортань состоит из хрящевого скелета, суставного и связочного аппарата, мышц, слизистой оболочки, сосудов и нервов. Хрящевой скелет гортани представлен тремя непарными хрящами:

· Перстневидным

· Щитовидным

· Надгортанником и тремя парными хрящами:

· Черпаловидными

· Рожковидными

· Клиновидными

Перстневидный хрящ (cartilago cricoidea) образует основу скелета гортани и имеет форму перстня. Дуговидная его часть (arcus) расположена спереди и имеет высоту около 0,5 см. Расширенная ее часть - печатка или пластинка (lamina) находится сзади и имеет высоту 2-2,5 см. Перстневидный хрящ имеет две пары симметрично расположенных суставных поверхностей. Первая пара расположена на наружной поверхности хряща в области перехода дуги в печатку. Вместе с суставными поверхностями нижних рогов щитовидного хряща они участвуют в образовании перстнещитовидных суставов (articulatio cricothyreoidea). Благодаря этому суставу щитовидный хрящ может наклоняться вперед и назад, что приводит к натяжению или расслаблению голосовых складок. Вторая пара суставных поверхностей, расположенных по верхнему краю пластинки перстневидного хряща, вместе с базальными поверхностями черпаловидных хрящей образуют перстнечерпаловидные суставы (articulatio cricoarytenoidea). Благодаря этому суставу черпаловидные хрящи могут осуществлять различные движения, приводящие к расхождению или сближению голосовых складок.

Щитовидный хрящ (cartilago thyreoidea) самый большой хрящ гортани. Он расположен над перстневидным хрящом и состоит из двух четырехугольных пластинок, сходящихся почти под прямым углом. Место соединения пластинок образует на передней поверхности шеи гортанный выступ. Верхний угол щитовидного хряща покрыт только кожей и фасцией, он хорошо виден у худощавых мужчин и называется кадыком или адамовым яблоком. Верхние края обеих пластинок щитовидного хряща вследствие их дугообразной конфигурации образуют в передней части вырезку (incisura thyreoidea superior), которая хорошо прощупывается под кожей на передней поверхности шеи. От верхнего и нижнего заднего угла каждой из двух пластинок отходят верхние и нижние рога (cornu superior, seu hyoidea и cornu inferior, seu cricoidea). Верхние рога соединяются с подъязычной костью латеральной щитоподъязычной связкой (lig. hyothyreoideum lateralis), а нижние - с перстневидным хрящом посредством перстнещитовидного сустава (articulatio cricothyreoidea).

Надгортанный хрящ (cartilago epiglottis), или надгортанник (epiglottis) - внешне напоминает лепесток. Нижняя узкая часть надгортанника - стебель (petiolus) прикреплен к внутренней поверхности вырезки щитовидного хряща щитонадгортанной связкой (lig. thyreoepiglotticum), а спереди - к подъязычной кости подъязычнонадгортанной связкой (lig. hyoepiglotticum). Латеральные края надгортанника на большом протяжении покрыты слизистой оболочкой черпалонадгортанных складкок, так что лишь самый верхний, заостренный его край свободно выступает в полость гортаноглотки. Надгортанник расположен во фронтальной плоскости, передняя - язычная поверхность его выпуклая, задняя - гортанная вогнутая. У детей надгортанник чаще всего свернут в полутрубку - при этом боковые края его загнуты книзу, что нередко препятствует осмотру гортани. Такое строение надгортанника иногда встречается и у взрослых.

Черпаловидные хрящи (cartilagines arytenoideae) парные, имеют форму усеченной трехгранной пирамиды и укреплены на верхнем крае печатки перстневидного хряща посредством перстнечерпаловидного сустава. Основание (basis) имеет два отростка: наружный мышечный (processus muscularis), к которому прикреплены задняя и латеральная перстнечерпаловидные мышцы и передний голосовой (processus vocalis), к которому прикреплена голосовая связка с голосовой мышцей.

Рожковидные (санториниевы) хрящи (cartilagines corniculatae) парные, размером с чечевичное зерно. Они крепятся к верхушке черпаловидного хряща и выполняют роль амортизаторов при опускании надгортанника.

Клиновидные (врисбергиевы) хрящи (cartilagines cuneiformes) парные, расположены в толще черпалонадгортанной складки (plica aryepiglottica) и тем самым укрепляют наружное кольцо гортани.

В гортани имеют многочисленные связки.

Щитоподъязычная мембрана (membrana thyreohyoidea) расположена между большими рогами подъязычной кости и верхними рогами щитовидного хряща и представляет собой наиболее обширное соединительнотканное образование гортани.

Надгортанник соединяется с корнем языка посредством срединной и боковой язычнонадгортанных складок (plica glossoepiglottica medianum et lateralis). Углубление между срединными и боковыми складками называют валлекулами. В них нередко попадают инородные тела, чаще всего мелкие рыбьи кости.

Перстнетрахеальной связкой (lig cricotracheale) гортань связана с трахеей. Производя трахеостомию, следует помнить, что эту связку и первый хрящ трахеи рассекать не следует, так как в этом случае трахеотомическая трубка будет давить на перстневидный хрящ, вызовет его пролежень и в дальнейшем рубцовый стеноз гортани.

Во время фонации, глотания и глубокого дыхания гортань может подниматься и опускаться благодаря действию наружных мышц гортани и связи с подвижными анатомическими образованиями (трахея, пищевод, подъязычная кость и др.). К наружным мышцам гортани относятся: грудиноподъязычная мышца (m. sternohyoideus) - парная; прикреплена своими концами к телу подъязычной кости и задней поверхности рукоятки грудины. При своем сокращении она, оттягивая подъязычную кость книзу, опускает и гортань; грудинощитовидная мышца (m. sternothyreoideus) - парная; прикреплена к передней поверхности щитовидного хряща и задней поверхности рукоятки грудины. При своем сокращении она опускает гортань книзу; щитоподъязычная мышца (m. tryreohyoideus) - парная; прикреплена к передней поверхности щитовидного хряща и телу подъязычной кости. Она укорачивает расстояние между подъязычной костью и гортанью, таким образом, поднимая гортань кверху. К наружным мышцам гортани также относятся лопаточноподъязычные (mm. omohyoidei), шилоподъязычные (mm. stylohyoidei) и двубрюшные (mm. digastrici) мышцы, которые влияют на движения гортани опосредованно, через воздействие на подъязычную кость.

Внутренние мышцы гортани располагаются между хрящами гортани и функциональном отношении подразделяются на 4 группы.

1 группа - мышцы, расширяющие просвет голосовой щели - задняя перстнечерпаловидная мышца (m cricoarytaenoideus posterior) - парная. Ее мышечные пучки начинаются от задней поверхности печатки перстневидного хряща и прикрепляются к мышечному отростку черпаловидного хряща. При сокращении обеих мышц мышечные отростки черпаловидных хрящей поворачиваются кзади. При этом голосовые отростки черпаловидных хрящей вместе с голосовыми складками отходят в стороны, благодаря чему происходит расширение просвета голосовой щели.

2 группа - мышцы суживающие просвет голосовой щели: а) латеральная перстнечерпаловидная мышца (m. cricoarytaenoideus lateralis) идет от боковой поверхности дуги перстневидного хряща и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща. Сокращаясь, она тянет мышечные отростки вперед и вниз, при этом голосовые отростки и прикрепляющиеся к ним голосовые мышцы сближаются и голосовая щель суживается; смыкание голосовых складок происходит в передних 2/3, голосовые складки при этом несколько напрягаются; б) поперечная черпаловидная мышцы (m.arytaenoideus transversus) располагается между задними поверхностями черпаловидных хрящей. Эта непарная мышца, сокращаясь, притягивает черпаловидные хрящи друг к другу, суживая при этом голосовую щель преимущественно в задней ее трети; в) косые черпаловидные мышцы (m. arytaenoideus obliqus) парные, лежат сзади поперечной черпаловидной мышцы, начинаясь на задней поверхности мышечного отростка черпаловидного хряща и прикрепляясь к верхушке другого, при этом мышцы перекрещиваются друг с другом под острым углом. Эти мышцы также принимают участие в суживании просвета голосовой щели в ее задней трети.

3 группа - мышцы, напрягающие голосовые складки: а) голосовая мышца (m.vocalis) парная, заложена в голосовой складке и является внутренней частью щиточерпаловидной мышцы. Голосовая мышца имеет сложное строение: ее волокна идут в продольном, вертикальном и косом направлениях. Сокращение отдельных пучков голосовой мышцы изменяет ее форму, упругость и натяжение в целом, что имеет большое значение в голосообразовании. Формирование голосовой мышцы заканчивается к 11-12 годам. Голосовую мышцу от обычных скелетных мышц отличает большое количество митохондрий, увеличенное содержание гликогена, множественная иннервация и повышенная холинэстеразная активность в моторных концевых пластинках. Голосовую мышцу следует отнести к одной из самых быстрых скелетных мышц и по скорости сокращения она может сравниться только с наружными мышцами глаза; б) передняя перстнещитовидная мышца (m. cricothyreoideus anterior) прикрепляется снаружи одним концом к нижнему краю щитовидного хряща, другим - к верхнему краю дуги перстневидного хряща. При сокращении эта мышца наклоняет щитовидный хрящ вперед и напрягает голосовые складки.

4 группа - мышцы опускающие и поднимающие надгортанник: а) черпалонадгортанная мышца (m. aryepiglotticus) является как бы продолжением косой черпаловидной мышцы и начинаясь от верхушки черпаловидного хряща вплетается в боковые края надгортанника. Будучи покрытой слизистой оболочкой, образует черпалонадгортанные складки. При одновременном сокращении этих мышц вход в гортань и преддверие гортани суживаются. Черпалонадгортанная мышца также оттягивает надгортанник книзу, закрывая вход в гортань при акте глотания; б) щитонадгортанная мышца (m. thyreoepiglotticus) лежит сбоку от щитонадгортанной связки. Начинается от внутренней поверхности угла щитовидного хряща и прикрепляется к краю надгортанника. При сокращении этой мышцы надгортанник поднимается и при акте дыхания и речи открывает вход в гортань. Действует как расширитель входа и преддверия гортани.

Полость гортани (cavitas laryngis) по форме напоминает песочные часы, сужена в среднем отделе и расширена кверху и книзу. Вход в гортань спереди ограничен надгортанником, сзади - верхушками черпаловидных хрящей, с боков - черпалонадгортанными складками. Справа и слева от черпалонадгортанных складок расположены грушевидные карманы (recessus piriformes), которые позади гортани переходят в пищевод. Скопление слюны в грушевидных карманах свидетельствует о нарушении проходимости пищевода (опухоль, инородное тело) и называется симптомом Джексона. В грушевидных карманах нередко застревают инородные тела, например, рыбьи кости.

По клинико-анатомическим признакам гортань подразделяют на 3 этажа. Верхний этаж - преддверия гортани (vestibulum laryngis) расположен от входа в гортань до голосовых складок. Углубление между вестибулярной и голосовой складкой носит название гортанного желудочка (ventriculum laryngis). Это рудиментарные образования горловых мешков у обезьян, у которых они распространяются под кожу и служат резонаторами. В подслизистом слое гортанных желудочков имеются скопления лимфоидной ткани, воспаление которой может привести к возникновению гортанной ангины. В области нижней поверхности вестибулярных складок слизистая оболочка содержит много желез смешанного типа. Эти железы необходимы для увлажнения вибрирующих голосовых складок. При наличии клапанного механизма в области гортанных желудочков могут возникать воздушные кисты гортани (laryngocele).

Средний этаж гортани соответствует голосовым складкам, между которыми образуется голосовая щель (rima glottidis). В понятие голосовая складка включается: голосовая мышца, голосовая связка и покрывающая их слизистая оболочка. На разрезе голосовая складка имеет треугольную форму.

Нижний этаж гортани представляется собой подскладковое пространство и располагается между голосовыми складками и трахеей. В подслизистом слое этого пространства содержится много рыхлой клетчатки, воспалительный отек который, особенно в детском возрасте, может привести к возникновению подскладочного ларингита или ложного крупа.

Слизистая оболочка гортани является продолжением слизистой оболочки полости носа и глотки. Голосовые складки и верхняя часть надгортанника выстланы многослойным плоским эпителием, все другие отделы - многорядным мерцательным эпителием.

Кровоснабжение гортани обеспечивается ветвями верхней и нижней щитовидных артерий (aa. thyroidea superior et inferior) - соответственно ветвей наружной сонной артерии и щитошейного ствола. От верхней щитовидной артерии отходит верхняя и средняя гортанные артерии. От нижней щитовидной артерии отходит нижняя гортанная артерия. Венозный отток осуществляется по одноименным венам во внутреннюю яремную вену.

Лимфатическая сеть гортани образована двумя системами - верхней и нижней, которые отделены друг от друга голосовыми складками. Густая сеть лимфатических сосудов верхней системы расположена в области надгортанника, черпалонадгортанных складок, вестибулярных складок и гортанных желудочков. Отсюда лимфа отводится к лимфатическим узлам, расположенным вдоль внутренней яремной вены.

Иннервация гортани осуществляется верхними и возвратными гортанными нервами, которые отходят от блуждающего нерва. Из полости черепа блуждающий нерв выходит через яремное отверстие, выше и ниже которого образует яремный (верхний) и бугристый (нижний) узлы. Далее, между внутренней яремной веной и внутренней сонной, а затем общей сонной артерией, находясь несколько кзади, он спускается вниз. В блуждающем нерве выделяют четыре отдела: головной - до бугристого узла, шейный - до отхождения возвратного гортанного нерва, грудной и брюшной. Верхний и возвратный гортанные нервы отходят от шейной части блуждающего нерва.

Верхний гортанный нерв (nervus laryngeus superior) - отходит от нижнего узла, спускается вниз и кпереди позади внутренней сонной артерии по направлению к гортани и состоит из чувствительных, двигательных и парасимпатических волокон. Выше места бифуркации общей сонной артерии, в среднем на 4,2см, он делится на две ветви:

Внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва идет поперечно по пятой фасции, и вместе с верхней гортанной артерией прободает боковой отдел щитоподъязычной мембраны и разветвляется в гортани. Эта ветвь содержит чувствительные и парасимпатические волокна, иннервирует слизистую оболочку надгортанника, корня языка и гортани выше голосовых складок. Этот нерв также несет волокна вкусовой чувствительности от надгортанника и парасимпатические волокна для желез слизистой оболочки.

Наружная ветвь верхнего гортанного нерва спускается вниз и пройдя позади верхней щитовидной артерии достигает гортани. Эта ветвь - двигательная, иннервирует мышцы-констрикторы глотки и перстнещитовидную мышцу.

Возвратный гортанный нерв (nervus laryngeus reccurens) - содержит чувствительные, двигательные и парасимпатические волокна. Он обеспечивает двигательную иннервацию всех мышц гортани, кроме перстнещитовидных, а также отвечает за чувствительную иннервацию слизистой оболочки гортани ниже голосовых складок. Левый ВГН отходит на уровне заращенного артериального (боталлова) протока, огибает дугу аорты и по трахеопищеводной борозде поднимается к гортани. Правый ВГН огибает подключичную артерию и поднимается по боковой стенке трахеи к гортани. На своем пути оба возвратных гортанных нерва отдают многочисленные ветви к трахее и пищеводу. На уровне нижнего края щитовидного хряща эти нервы получают название нижних гортанных нервов.

Симпатическую иннервацию гортань получает от верхнего шейного и звездчатого узлов симпатического ствола.

2. Анатомия наружного и среднего уха

Наружное ухо включает ушную раковину (auricula) и наружный слуховой проход (meatus acusticus externus). Ушная раковина располагается между височнонижнечелюстным суставом спереди и сосцевидным отростком сзади в ней различают вогнутую наружную и выпуклую внутреннюю поверхности, последняя обращена к сосцевидному отростку. Остовом раковины служит эластический хрящ толщиной 0,5-1 мм, покрыты с обеих сторон надхрящницей и кожей. Кожа вогнутой поверхности плотно сращена с надхрящницей, а на выпуклой поверхности, где более развита подкожная соединительная ткань, она собирается в складки. Хрящ ушной раковины благодаря ряду возвышений и углублений различной формы придает ей сложное строение. скелет гортань лимфатический ухо

Ушная раковина прикрепляется связками и мышцами к чешуе височной кости, сосцевидному и скуловому отросткам, причем мышцы раковины у человека носят рудиментарный характер. Ушная раковина, образуя воронкообразное сужение, переходит в наружный слуховой проход, представляющий собой изогнутую по длине трубку протяженностью у взрослых около 2,5 см, не считая козелка. Просвет его приближается к эллипсу диаметром до 0,7-0,9 см. Он заканчивается у барабанной перепонки, разграничивающей наружное и среднее ухо.

Наружный слуховой проход состоит из двух отделов: наружного перепончато-хрящевого и внутреннего -- костного. Наружный отдел составляет 2/3 всей длины слухового прохода. При этом хрящевые только его передняя и нижняя стенки, а задняя и верхняя -- из плотной фиброзно соединительной ткани. Хрящевая пластинка наружного слухового прохода прерывается двумя поперечно расположенными санториниевыми щелями (incisurae Santorini), закрытыми фиброзной тканью. Такое строение наружного уха обусловливает значительную подвижность слухового прохода, что облегчает не только осмотр уха, но и различные хирургические вмешательства.

Наружный слуховой проход у взрослых имеет наклон от барабанной перепонки кпереди и вниз, поэтому для осмотра костного отдела и барабанной перепонки ушную раковину (вместе с наружной частью слухового прохода) нужно оттянуть кверху и кзади. В этом случае слуховой проход становится прямым. У детей при осмотре уха раковину следует оттянуть вниз и кзади.

В первые 6 месяцев жизни вход в наружный слуховой проход имеет вид щели за счет того, что верхняя стенка почти вплотную прилегает к нижней. У взрослых слуховой проход несколько сужен в конце хрящевой части. Самая узкая часть наружного слухового прохода носит название перешейка (isthmus).

Знание места расположения сужений наружного слухового прохода позволяет избежать возможного проталкивания инородного тела за перешеек при попытке его удаления инструментом.

Передняя стенка наружного слухового прохода отграничивает сустав нижней челюсти от наружного уха, поэтому при возникновении воспалительного процесса в ней жевательные движения вызывают резкую болезненность. В ряде случаев наблюдают травму передней стенки при падении на подбородок.

Верхняя стенка отграничивает наружное ухо от средней черепной ямки, поэтому при переломах основания черепа из уха может вытекать кровь или ликвор.

Задняя стенка наружного уха, представляя собой переднюю стенку сосцевидного отростка, нередко вовлекается в процесс при мастоидите. В основании этой стенки проходит лицевой нерв. Нижняя стенка отграничивает околоушную железу от наружного уха.

У новорожденных височная кость еще не полностью развита, поэтому костная часть слухового прохода формируется к 4-летнему возрасту, диаметр просвета, форма и величина наружного слухового прохода меняются до 12-15-летнего возраста.

Наружный слуховой проход покрыт кожей, представляющей собой продолжение кожи ушной раковины. В перепончато-хрящевом отделе слухового прохода она достигает толщины 1-2 мм, обильно снабжена волосами, сальными и серными железами (видоизменением сальных желез). Они выделяют секрет коричневатого цвета, который вместе с отделяемым сальных желез и отторгшимся эпителием кожи образует ушную серу. Подсыхая, ушная сера обычно выпадает из слухового прохода; этому способствуют колебания перепончатохрящевого отдела слухового прохода в момент жевания.

В костном отделе слухового прохода кожа тонкая (до 0,1 мм). В ней нет ни желез, ни волос. Медиально она переходит на наружную поверхность барабанной перепонки, образуя ее наружный слой.

Кровоснабжение наружного уха осуществляется из системы наружной сонной артерии (a. carotis externa).

Лимфоотток происходит в направлении узлов, расположенных впереди козелка, на сосцевидном отростке и под нижней стенкой наружного слухового прохода. Отсюда лимфа оттекает в глубокие лимфатические узлы шеи.

Иннервация наружного уха осуществляется чувствительными ветвями n. auriculotemporalis (третья ветвь n. trigemini), n. auricularis magnus (ветвь шейного сплетения), а также r. auricularis n. vagi.

Барабанная перепонка (membrana tympani, myrinx) служит наружной стенкой барабанной полости. Она отграничивает наружное ухо от среднего. Это анатомическое образование неправильной формы (овал высотой 10 мм и шириной 9 мм). Перепонка воронкообразно втянута внутрь барабанной полости. Она состоит из трех слоев: наружного -- кожного (эпидермального) как продолжения кожи наружного слухового прохода, внутреннего -- слизистого как продолжения слизистой оболочки барабанной полости, и среднего -- соединительнотканного, представленного двумя слоями волокон: наружным радиальным и внутренним циркулярным.

Барабанная перепонка в разных отделах неодинаково отстоит от внутренней стенки барабанной полости: в центре -- на 1,5-2 мм, в нижнепереднем отделе -- на 4-5 мм, а в нижнезаднем -- на 6 мм. Этот последний отдел предпочтителен для парацентеза (разреза барабанной перепонки) при остром гнойном воспалении среднего уха. С внутренним и средним слоями барабанной перепонки плотно сращена рукоятка молоточка, нижний конец которой несколько ниже середины барабанной перепонки образует воронкообразное углубление -- пупок (umbo). Рукоятка молоточка, продолжаясь от пупка кверху и отчасти кпереди, дает в верхней трети перепонки видимый снаружи короткий отросток (processus brevis), который, выдаваясь наружу, выпячивает перепонку и образует на ней две складки -- переднюю и заднюю.

Небольшая часть перепонки, расположенная в области ривиниевой вырезки (выше короткого отростка и складок), не имеет среднего (фиброзного) слоя и носит название ненатянутой, или обвислой, части (pars flaccida, s. Shrapnelli) в отличие от остальной части -- натянутой (pars tensa).

Барабанная перепонка при искусственном освещении имеет перла мутрово-серый цвет и так называемый световой конус. В практических целях барабанную перепонку условно делят на четыре квадранта двумя линиями, одну из которых проводят вдоль рукоятки молоточка до нижнего края перепонки, а другую -- перпендикулярно к ней через пупок. Благодаря такому делению различают передневерхний, задневерхний, передненижний и задненижний квадранты.

Барабанная перепонка кровоснабжается со стороны наружного уха -- a. auricularis profunda (от a. maxillaris) и со стороны среднего уха -- a. tympanica.

Лимфоотток осуществляется к предушным, позадиушным и задним шейным лимфатическим узлам.

Иннервируется барабанная перепонка ушной ветвью блуждающего нерва (r. auricularis n. vagi), барабанной ветвью n. auriculotemporalis и барабанной ветвью языкоглоточного нерва.

Среднее ухо (auris media) состоит из трех сообщающихся между собой воздухоносных полостей: 1) барабанной полости (cavum tympani); 2) слуховой трубы (tuba auditiva); 3) входа в пещеру (aditus ad antrum), пещеры (antrum) и связанных с ней воздухоносных ячеек сосцевидного отростка (cellulae mastoidea).

Посредством слуховой трубы среднее ухо сообщается с носоглоткой; в нормальных условиях это единственное сообщение всех полостей среднего уха с внешней средой.

Барабанную полость можно сравнить с кубом неправильной формы объемом до 1 см3. В ней различают шесть стенок: верхнюю, нижнюю, переднюю, заднюю, наружную и внутреннюю. Верхняя стенка, или крыша барабанной полости (tegmen tympani),представлена костной пластинкой. Она отделяет барабанную полостьот средней черепной ямки. Нижняя (яремная) стенка барабанной полости (paries jugularis), или дно барабанной полости, граничит с лежащей под ней яремной ямкой, в которой располагается луковица яремной вены (bulbus venae jugularis).

Передняя (трубная или сонная) стенка барабанной полости (paries tubaria, s. caroticus) образована тонкой костной пластинкой, снаружи которой расположена внутренняя сонная артерия. В передней стенке есть два отверстия, верхнее из которых, узкое, ведет в полуканал для мышцы, натягивающей барабанную перепонку, а нижнее, широкое, -- в барабанное устье слуховой трубы.

Задняя (сосцевидная) стенка барабанной полости (paries mastoideus) граничит с сосцевидным отростком. В верхнем отделе этой стенки есть широкий ход (aditus ad antrum), сообщающий надбарабанное пространство (attic) с врожденной клеткой сосцевидного отростка -- пещерой (antrum mastoideum). Ниже этого хода находится костный выступ -- пирамидальный отросток, от которого начинается стременная мышца. На наружной поверхности пирамидального отростка располагается барабанное отверстие, через которое в барабанную полость вступает барабанная струна (chorda tympani), отходящая от лицевого нерва. В толще нижнего отдела aditus ad antrum проходит нисходящее колено канала лицевого нерва.

Наружная (перепончатая) стенка барабанной полости образована барабанной перепонкой и частично в области аттика костной пластинкой, которая отходит от верхней костной стенки наружного слухового прохода.

Внутренняя (лабиринтная, медиальная, промонториальная) стенка барабанной полости служит наружной стенкой лабиринта и отделяет его от полости среднего уха. На этой стенке в средней части находится возвышение овальной формы -- мыс (promontorium), образованный выступом основного завитка улитки. Кзади и кверху от этого мыса находится ниша окна преддверия, или овального окна (fenestra vestibuli), закрытого основанием стремени. Последнее прикреплено к краям окна посредством кольцевидной связки. В направлении кзади и книзу от мыса располагается другая ниша, на дне которой находится окно булитки, или круглое окно (fenestra cochleae), ведущее в улитку и закрытое вторичной барабанной перепонкой (membrana tympany secundaria).

Над окном преддверия по внутренней стенке барабанной полости в направлении спереди назад проходит горизонтальное колено костного канала лицевого нерва. Лицевой нерв находится в костном канале (canalis Fallopii).

В среднем этаже барабанной полости от лицевого нерва отходит барабанная струна (chorda tympani). Она проходит между молоточком и наковальней через всю барабанную полость вблизи барабанной перепонки и выходит из нее, отдавая вкусовые волокна к языку на своей стороне, секреторные волокна к слюнной железе и волокна к нервным сосудистым сплетениям.

Барабанную полость условно делят на три отдела, или этажа: 1) верхний -- аттик, или эпитимпанум (epitympanum), располагающийся выше верхнего края натянутой части барабанной перепонки, высота аттика колеблется от 3 до 6 мм; 2) средний (mesotympanum) -- наибольший по размерам, соответствует расположению натянутой части барабанной перепонки; 3) нижний (hypotympanum) -- углубление ниже уровня прикрепления барабанной перепонки.

Слизистая оболочка барабанной полости служит продолжением слизистой оболочки носоглотки (через слуховую трубу); она покрывает стенки барабанной полости, слуховые косточки и их связки, образуя ряд складок и карманов. Плотно прилегая к костным стенкам, она служит для них одновременно и периостом. Эта слизистая оболочка покрыта в основном плоским эпителием, за исключением устья слуховой трубы, где находится мерцательный цилиндрический эпителий. В отдельных местах слизистой оболочки встречаются железы.

Слуховые косточки -- молоточек (malleus), наковальня (incus) и стремя (stapes), связанные между собой сочленениями, анатомически и функционально представляют собой единую цепь, которая тянется от барабанной перепонки к окну преддверия. Рукоятка молоточка вплетена в фиброзный слой барабанной перепонки, основание стремени укреплено в нише окна преддверия. Главная масса слуховых косточек -- головка и шейка молоточка, тело наковальни -- находятся в надбарабанном пространстве.

Слуховые косточки укреплены между собой и со стенками барабанной полости с помощью эластичных связок, что обеспечивает их свободное смещение при колебаниях барабанной перепонки. В молоточке различают рукоятку, шейку и головку. Масса молоточка около 30 мг.

Наковальня состоит из тела, короткого отростка и длинного отростка, сочлененного со стременем. Масса наковальни около 27 мг.

В стремени различают головку, две ножки и основание. Кольцевидная связка, с помощью которой основание стремени прикрепляется к краю окна преддверия, достаточно эластична и обеспечивает хорошую колебательную подвижность стремени. Стремя -- самая маленькая из слуховых косточек, масса ее около 2,5 мг при площади основания, равном 3-3,5 мм2

. Мышечный аппарат барабанной полости представлен двумя мышцами: натягивающей барабанную перепонку (m. tensor tympani) и стременной (m. stapedius). Обе эти мышцы, с одной стороны, удерживают слуховые косточки в определенном положении, наиболее благоприятном для проведения звука, с другой -- защищают внутреннее ухо от чрезмерных звуковых раздражений путем рефлекторного сокращения.

Слуховая (евстахиева) труба -- образование, через которое барабанная полость сообщается с внешней средой. Она открывается в области носоглотки и состоит из двух частей: короткой костной и длинной хрящевой.

Кровоснабжение барабанной полости осуществляется из бассейнов наружной и частично -- внутренней сонных артерий.

Сосцевидный отросток (prosessus mastoideus). У новорожденногососцевидная часть среднего уха имеет вид небольшого возвышения позади верхнезаднего края ушной раковины и содержит только одну полость -- антрум. Формирование отростка заканчивается в основном к концу 6-го -- началу 7-го года жизни.

Сосцевидный отросток взрослого напоминает конус, опрокинутый вниз верхушкой -- выступом. Внутреннее строение сосцевидного отростка неодинаково и зависит главным образом от образования воздухоносных полостей.

Анатомическое строение сосцевидного отростка таково, что все его воздухоносные клетки вне зависимости от их распространения и расположения сообщаются друг с другом и с пещерой, которая посредством aditus ad antrum сообщается с надбарабанным пространством барабанной полости.

3. Физиология гортани

Гортань участвует в дыхательной, защитной, речевой и голосовой (фонаторной) функциях.

Дыхательная функция проявляется в проведении вдыхаемого воздуха из верхних дыхательных путей, выдыхаемого воздуха из нижних дыхательных путей, а также в регуляции акта дыхания.

Защитная функция гортани заключается в предохранении от попадания жидких и твердых веществ в дыхательные пути при приеме пищи. При каждом глотательном движении гортань приподнимается выше уровня пищевого комка, язык движется назад, надавливает на надгортанник, который закрывает вход в гортань; одновременно с этим происходит смыкание голосовых и вестибулярных складок. Таким образом, предотвращается попадание пищевых масс в дыхательные пути. Другой защитный механизм заключается в том, что при раздражении рефлексогенных зон гортани каким-либо инородным телом, происходит моментальный спазм просвета гортани с последующим рефлекторным кашлем - толчкообразным форсированным звучным выдохом, который обеспечивает эвакуацию из гортани наружу различных инородных тел, твердых, жидких и газообразных частиц.

Речевая функция гортани состоит в ее участии в формировании звучной речи, свойственной человеку. В гортани образуется основной звук, а речь формируется благодаря артикуляционному аппарату. В нем различают «активные органы» - голосовые складки, губы, язык, мягкое небо, нижнюю челюсть, глотку и «пассивные органы» - зубы, твердое небо и верхнюю челюсть.

Голос образуется в результате того, что воздух, выталкиваемый под давлением из легких и бронхов, на своем пути встречает сопротивление в виде сомкнутых и напряженных голосовых складок. Пробивающаяся воздушная струя вызывает их вибрацию, в результате чего и появляется звук. Однако, зарождающийся в гортани звук, еще не похож на звучный голос, каким мы его слышим. Свой естественный тембр, а также в определенной степени силу и высоту голос приобретает благодаря резонаторам, важнейшими из которых являются глотка, носовая и ротовая полости.



4. Физиология наружного и среднего уха

Ушная раковина служит коллектором звуковых волн и определителем направления источника звука. Слуховой проход является не только проводником звуков, но и резонатором.

Среднее ухо представляет собой трехкосточковую звукопередающую систему, включая молоточек, наковальню и стремя, связанные с одной стороны с барабанной перепонкой, а с другой - с окном преддверия внутреннего уха. Полость среднего уха заполнена воздухом. Слуховые косточки выполняют двоякую роль

Первая функция - образование системы рычагов, с помощью которых улучшается передача энергии колебаний из воздушной среды слухового прохода к перилимфе внутреннего уха.

Вторая функция - способность системы косточек изменять характер движения при больших интенсивностях звука.

В среднем ухе также есть механизм, предохраняющий слуховой рецепторный аппарат от длительных звуковых перегрузок. Достигается это сокращением мышц среднего уха(мышцы, напрягающей барабанную перепонку и стременной мышцы.

Роль барабанной перепонки и слуховых косточек сводится к трансформации воздушных колебаний большой амплитуды и относительно малой силы через овальное окно в колебания ушной лимфы с относительно малой амплитудой, но большим давлением.

Таким образом, слуховые косточки в нормальных условиях усиливают доставку звуков к окну преддверия, а при чрезмерно сильных звуках осуществляют защитную функцию с помощью слуховых мышц, прикрепляющихся к косточкам. Кроме того слуховые косточки выполняют аккомодационную функцию, обеспечивая наиболее выгодное натяжение отдельных элементов звукопроводящей системы среднего уха. Одно из важных условий нормальной передачи звуков - отсутствие разности в давлении по обе стороны барабанной перепонки, что обеспечивается вентиляционной способностью слуховой трубы.

5. Способы исследования гортани

1. Наружный осмотр и пальпация.

Осмотрите переднюю и боковую поверхности шеи, конфигурацию гортани. Обращается внимание на окраску кожного покрова шеи, наличие свищей, воспалительных инфильтратов, болезненность при пальпации. Пропальпируйте гортань, ее хрящи: перстневидный, щитовидный, определите хруст хрящей гортани. В норме - гортань безболезненна, пассивно подвижна латерально. Пропальпируйте регионарные лимфатические узлы гортани: подчелюстные, глубокие шейные, задние шейные, преларингеальные, претрахеальные, паратрахеальные, в над - и подключичных ямках. Подчелюстные лимфатические узлы пальпируются при несколько наклоненной вперед голове исследуемого концами фаланг пальцев легкими скользящими вместе с кожей и подкожной клетчаткой движениями. Пальпация производится в подчелюстной области в направлении от середины к краю нижней челюсти. Глубокие шейные лимфатические узлы пальпируются сначала с одной стороны, потом с другой. Голова больного несколько наклонена вперед.

При пальпации лимфатических узлов справа - правая рука врача лежит на темени исследуемого, а левой рукой производится пальпация под передним краем грудиноключично-сосцевидной мышцы. При пальпации лимфатических узлов слева - левая рука лежит на темени, а правой производится пальпация. Задние шейные лимфатические узлы пальпируются двумя руками сразу с двух сторон под задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы концами фаланг пальцев сверху вниз и спереди назад. Преларингеальные лимфатические узлы пальпируются концами фаланг пальцев движениями сверху вниз и горизонтально в области боковых отделов гортани. Претрахеальные лимфатические узлы пальпируются кпереди и сбоку от трахеи в надгрудинной ямке легкими движениями фаланг пальцев сверху вниз. Лимфатические узлы в над- и подключичной ямках пальпируются сначала с одной стороны, потом с другой. При пальпации лимфатических узлов справа правая рука врача лежит на темени больного, а левой рукой производится пальпация в над- и подключичных ямках. При пальпации лимфатических узлов слева левая рука врача лежит на темени больного, а правой производится пальпация. В норме - лимфатические узлы не пальпируются.

2. Непрямая ларингоскопия (исследование полости гортани) при помощи зеркала.

Непрямая ларингоскопия - исследование полости гортани, проводимое с помощью гортанного зеркала на рукоятке. Возьмите гортанное зеркало, укрепите его в ручке, подогрейте над пламенем спиртовки в течение 2-3 секунд до 40-45°С, протрите салфеткой. Степень нагрева определяется прикладыванием зеркала к тыльной поверхности кисти. Попросите больного открыть рот, высунуть язык и дышать ртом. Оберните кончик языка сверху и снизу марлевой салфеткой, возьмите его пальцами левой руки так, чтобы большой палец располагался на верхней поверхности язычка, средний палец на нижней поверхности языка, а указательный палец на верхней губе. Слегка потяните язык на себя и книзу. Гортанное зеркало возьмите за конец ручки в правую руку, как ручку для письма, введите в полость рта плоскостью параллельно плоскости языка, не касаясь корня языка и задней стенки глотки до мягкого неба. Зеркальная поверхность должна быть обращена кризу.

Дойдя до мягкого неба, приподнимите тыльной стороной зеркала язычок и поставьте плоскость зеркала под углом в 45° к средней оси глотки, при надобности можно слегка приподнять мягкое небо кверху и кзади и «зайчик» от рефлектора точно направьте на зеркало. Гортань осматривается в трех положениях: при свободном дыхании, фонации звуков «и» или «э» и глубоком вдохе. При фонации определяется плотность смыкания голосовых складок и их подвижность. При глубоком вдохе осматривается также и подскладковое пространство. В это время попросите больного издать протяжным голосом «и», затем попросите сделать глубокий вдох. Таким образом, Вы увидите гортань в двух фазах физиологической деятельности: вдохе и фонации. Коррекцию расположения зеркала нужно производить до тех пор, пока в нем отразится картина гортани, однако, это делается с большой осторожностью, очень тонкими мелкими движениями. Удалите зеркало из гортаноглотки, отделите от ручки и опустите в дезраствор.

КАРТИНА ПРИ НЕПРЯМОЙ ЛАРИНГОСКОСПИИ.

В гортанном зеркале Вы видите изображение, которое отличается от истинного тем, что передние отдели гортани в зеркале Вы видите сверху, задние -- внизу. Правая и левая стороны в зеркале соответствуют действительности (не изменяется). В гортанном зеркале, прежде всего, Вы видите корень языка с расположенной на нем язычной миндалиной, затем надгортанник в виде развернутого лепестка. Слизистая оболочка надгортанника обычно бледно - розового или желтоватого цвета. Между надгортанником и корнем языка видны два небольших углубления - валлекулы, ограниченные срединной и язычно-надгортанной - складками. Во время фонации и глубоком вдохе Вы хорошо должны видеть голосовые складки (истинные голосовые складки), в норме они перламутрово - белого цвета. Края складок у места их отхождения от щитовидного хряща образуют передние комиссуру. Над голосовыми складками видны вестибулярные складки (ложные голосовые связки) розового цвета, а между голосовыми и вестибулярными складками с каждой стороны имеются углубления - гортанные желудочки (морганиевы желудочки). Внизу в зеркале Вы увидите задние отделы гортани: розового цвета с гладкой поверхностью слизистую оболочку черпаловидных хрящей, которые представлены двумя бугорками, к голосовым отросткам этих хрящей прикрепляются задние концы голосовых складок, между телами хрящей располагается межчерпаловидное пространство. От черпаловидных хрящей вверху и лепестку надгортанника идут черпалонадгортанные складки, они розового цвета с гладкой поверхностью. Латеральнее черпалонадгортанных складок расположены грушевидные синусы, слизистая оболочка которых розовая, гладкая. При глубоком вдохе и фонации Вы определите подвижность обеих половин гортани. При вдохе между голосовыми складками образуется пространство, которое называется голосовой щелью, через нее часто удается увидеть верхние кольца трахеи и бледно-розовую слизистую оболочку, покрывающую ее кольца. Осматривая гортань, следует произвести общий обзор и состояние отдельных ее частей.

Картина гортани при непрямой ларингоскопии:

1 - надгортанник

2 - ложные голосовые складки

3 - истинные голосовые складки

4 - черпаловидный хрящ

5 - межчепаловидное пространство

6 - грушевидный карман

7 - Ямки надгортанника

8 - корень языка

9 - черпалонадгортанная складка

10 - подголосовая полость (кольца трахеи)

Комментарии: 1) Зеркало должно быть предварительно подогрето на горелке во избежание запотевания (оно должно быть теплее температуры тела, однако, не слишком горячим, чтобы не обжечь больного). 2) При заведении зеркала важно не дотрагиваться им до задней стенки глотки, так как при этом возникает рвотный рефлекс. 3) В гортанном зеркале видно изображение, которое отличается от истинного тем, что передние отделы гортани в зеркале видны сверху, а задние - внизу.

Непрямая ларингоскопия при помощи фиброскопа (проводится преподавателем): фиброларингоскопия позволяет детально осмотреть все отделы гортани, благодаря хорошей подвижности гибкого конца фиброларингоскопа, документировать изображение. Существует несколько способов введения эндоскопов: через носовой ход, через рот, при наличии трахеостомы эндоскоп вводят через нее для ретроградного осмотра гортани. Помимо осмотра, через канал эндоскопа вводят инструменты для выполнения различных диагностических и лечебных мероприятий (биопсия, удаление или коагуляция небольших новообразований гортани, в том числе и с использованием лазерного излучения).

МРТ и КТ исследования МРТ- и КТ-сканограммы гортани в норме обеспечивают визуализацию ткани вокруг:

· хрящей гортани;

· голосовых складок;

· подскладочного пространства;

· морганиевых желудочков;

· преднадгортанного пространства;

· грушевидных синусов.

МРТ дает дополнительную информацию о локализации и распространенности опухолей носоглотки и гортани: метастазирования в регионарные лимфатические узлы, развития процесса за пределы органа.

КТ-сканирование обеспечивает диагностику деструктивных изменений звукопроводящего аппарата.

6. Способы исследования наружного и среднего уха

Наружный осмотр и пальпация. Осмотр начинается со здорового уха. Осмотрите ушную раковину, наружное отверстие слухового прохода, заушную область, область впереди слухового прохода. В норме - ушная раковина и козелок при пальпации безболезненны. Для осмотра наружного отверстия правого слухового прохода необходимо оттянуть правую ушную раковину кзади и кверху у взрослых, взявшись большим и указательным пальцами левой руки за завиток ушной раковины (у детей до 1 года оттягивают ушную раковину книзу за мочку). Для осмотра слева ушную раковину надо оттянуть аналогично правой рукой. Для осмотра заушной области правой рукой оттяните правую ушную раковину исследуемого кпереди. Обратите внимание на заушную складку (место прикрепления ушной раковины к сосцевидному отростку), в норме она хорошо контурируется. Затем большим пальцем левой руки пропальпируйте сосцевидный отросток в трех точках: проекции антрума, сигмовидного синуса, верхушки сосцевидного отростка. При пальпации левого сосцевидного отростка ушную раковину оттяните левой рукой, а пальпацию осуществляйте большим пальцем правой руки. Указательным пальцем левой руки пропальпируйте регионарные лимфатические узлы правого уха кпереди, книзу, кзади от наружного слухового прохода. Указательным пальцем правой руки пропальпируйте аналогично лимфатические узлы левого уха. В норме лимфатические узлы не пальпируются. Большим пальцем правой руки надавите на козелок. В норме пальпация козелка безболезненна, у взрослого болезненность появляется при остром наружном отите, у новорожденного ребенка - и при среднем.

Отоскопия. Оттяните левой рукой правую ушную раковину кзади и кверху. Большим и указательным пальцами правой руки введите ушную воронку в перепончатохрящевую часть наружного слухового прохода. При осмотре левого уха ушную раковину оттяните правой рукой, а воронку введите пальцами левой руки. Подберите воронку с диаметром, соответствующим поперечному диаметру наружного слухового прохода. Ушную воронку нельзя вводить в костный отдел слухового прохода, так как это вызывает боль. Длинная ось воронки должна совпадать с осью слухового прохода, иначе воронка упрется в какую-либо стенку, последнего. Производите легкие перемещения наружного конца воронки для того, чтобы последовательно осмотреть все части барабанной перепонки. Из побочных явлений, наблюдаемых при введении воронки, особенно при надавливании на задне-нижнюю стенку, может быть кашель, зависящий от раздражения окончании веточек блуждающего нерва. Отоскопическая картина. Наружный слуховой проход, имеющий длину 2,5 см, покрыт кожей, в перепончато-хрящевой части имеет волосы, может содержать секрет серных желез (ушную серу). Барабанная перепонка имеет серый цвет с перламутровым оттенком. Ha барабанной перепонке различают 4 квадранта. Эти квадранты получаются от мысленного проведения двух линий, взаимно перпендикулярных. Одна линия проводится по рукоятке молоточка вниз, другая перпендикулярно к ней через центр умбо и нижний конец рукоятки молоточка. Возникающие при этом квадранты носят названия: передне-верхнего и задне-верхнего, передне-нижнего и задне-нижнего.

Cпособ Вальсальвы. Исследуемого попросите сделать глубокий вдох, затем произвести усиленную экспирацию (надувание) при плотно закрытом рте и носе. Под давлением выдыхаемого воздуха слуховые трубы раскрываются и воздух с силой входит в барабанную полость, это сопровождается легким треском, который ощущает исследуемый. При заболевании слизистой оболочки слуховых труб опыт Вальсальвы не удается.

Способ Политцера. Оливу ушного баллона введите больному в преддверие носа справа и придерживайте ее указательным пальцем левой руки, а большим пальцем прижмите левое крыло носа к носовой перегородке. Введите одну оливу отоскопа в наружный слуховой проход исследуемого, а другую - в свое ухо. Попросите больного произнести слова «пароход» или «раз, два, три». В момент произнесения гласного звука сожмите четырьмя пальцами правой руки баллон (большой палец служит опорой). В момент продувания, когда произносится гласный звук, мягкое нёбо поднимается кверху и отделяет носоглотку, воздух входит в закрытую полость носоглотки и равномерно давит на все ее стенки, часть воздуха с силой проходит в устье слуховых (евстахиевых) труб, что определяется характерным звуком в отоскопе. Продувание по Политцеру аналогично производится и через левую половину носа.



Список литературы

1. Боярчук Е.Д., Виноградов А.А., Шейко В.И., Виноградов О.А. Анатомия, физиология и патология органа слуха: учебное пособие для студентов высших учебных заведений. - Луганск: Альма-матер, 2007.

2. Нейман Л.В., Богомильский М.Р. Анатомия, физиология и патология органов слуха и речи: Учебник для студентов высших педагогических учебных заведений / Под ред. В.И. Селиверстова. -- М.: ВЛАДОС, 2001.

3. Обследование оториноларингологического больного, Москва : Литтерра, 2014. -336 с. : Практ. рук.

4. Методы исследования слуха: учеб.-метод. пособие / сост. П.А.Затолока. Минск: БГМУ, 2009. - 20 с.

5. Пальчун В.Т. Оториноларингология : учеб.для студентов мед. вузов / В. Т. Пальчун, М. М. Магомедов, Л. А. Лучихин. -3-е изд., перераб. и доп. -М. : Изд. группа "ГЭОТАР-Медиа", 2014

Размещено на Allbest.ru