Оригинальный показатель оценки воздействия кислых гастроэзофагеальных рефлюксов на слизистую оболочку пищевода

Размещено на http://www.allbest.ru/

Оригинальный показатель оценки воздействия кислых гастроэзофагеальных рефлюксов на слизистую оболочку пищевода

Цель исследования -- сравнительная оценка диагностической ценности традиционных показателей кислотности суточных рН-грамм пищевода (% времени с рН<4; обобщенного показателя DeMeester) и нового показателя кислотности суточных рН-грамм пищевода (ПКП).

Материал и методы. Приведены результаты анализа рН-грамм желудка и пищевода пациентов с патологическими параметрами суточной рН-метрии (показатель DeMeester >14,72; % времени с рН<4 более 4,5%) и с нормальными параметрами суточной рН-метрии (показатель DeMeester <14,72; % времени с рН<4 менее 4,5%).

В качестве ПКП суточных рН-грамм пищевода предложено применять сумму произведений среднесуточных концентраций ионов H+ (в ммоль/л) заброшенного в пищевод кислого рефлюктата в диапазонах рН: 0,8-0,9; 1,0-1,9; 2,0-2,9 и 3,0-3,9 ед. рН и времени воздействия рефлюктата на слизистую оболочку пищевода в указанных диапазонах рН пищевода.

Результаты. Установлено, что применение ПКП (ммоль/лЧчас), может обеспечить при анализе суточных рН-грамм более точную оценку воздействия патологических и физиологических ГЭР на слизистую оболочку пищевода. Это достигается благодаря использованию при расчете ПКП среднесуточных концентраций ионов H+ в диапазонах рН: 0,8-0,9; 1,0-1,9; 2,0-2,9; 3,0-3,9 ед. рН и времени воздействия рефлюктата на слизистую оболочку пищевода в каждом из указанных диапазонов рН.

Заключение. Применение обобщенного показателя DeMeester и% времени с рН<4 может приводить к ошибочной оценке результатов анализа суточных рН-грамм пищевода из-за того, что среднесуточные концентрации ионов H+ рефлюктата и время воздействия рефлюктата на слизистую оболочку пищевода в указанных диапазонах рН не учитывались при определении обобщенного показателя DeMeester и % времени с рН<4.

При анализе рН-грамм в пищеводе принято использовать 6 параметров суточной рН-метрии:% времени, в течение которого рН<4;% времени, в течение которого рН<4 при вертикальном положении тела пациента;% времени, в течение которого рН <4 при горизонтальном положении тела пациента; общее число гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР) с рН<4 за сутки; число ГЭР с рН<4 продолжительностью более 5 мин за сутки; длительность наиболее продолжительного ГЭР с рН<4 и обобщенный показатель DeMeester. Нормальные значения рН в терминальном отделе пищевода равны 6,0-7,0 ед. рН [1]. Принято считать, что суммарное понижение кислотности ниже 4,0 ед. рН не должно превышать 4,5% общего времени суточной рН-граммы (~1 час).

Авторами [2] установлено, что общее время в течение которого рН в пищеводе ниже 4,0 (норма<4,5%) и обобщенный показатель DeMeester (норма<14,72) демонстрируют стабильно устойчивое постадийное увеличение показателей, связанное с нарастанием выраженности повреждения слизистой оболочки пищевода.

Согласно основ электрохимии [3] кислоты, имеющие рН<2,0, являются сильными кислотами. Водные растворы соляной кислоты с рН<2,0 являются сильнокислыми. В зависимости от рН тела желудка натощак было предложены следующие критерии состояния кислотообразующей зоны желудка (табл. 1) [4].

Таблица 1. Распределение исходных состояний желудка в зависимости от рН натощак в зоне главных желез.

Слизистая оболочка пищевода раздражается из-за агрессивного воздействия на нее соляной кислоты, которая входит в состав желудочного сока. Минимальное значение рН в желудочно-кишечном тракте составляет 0,8 ед. рН. В диапазоне от 0,8 до 3,9 ед. рН можно выделить четыре диапазона рН рефлюктата в пищеводе: 0,8-0,9; 1,0-1,9; 2,0-2,9 и 3,0-3,9 ед. рН. В соответствии с данными таблицы 1 [4] первые два диапазона кислотности 0,8-0,9 и 1,0-1,9 ед. рН характеризуются сильнокислой средой, третий диапазон 2,0-2,9 ед. рН - среднекислой средой и четвертый диапазон 3,0-3,9ед. рН - умереннокислой средой.

Величина среднесуточной концентрации ионов H+ рефлюктата в диапазоне от 0,8 до 3,9 ед. рН изменяется от 158,5 до 0,126 ммоль/л. При этом кислотность в 1-м диапазоне (0,8-0,9 ед. рН) может превышать кислотность в 4-м диапазоне (3,0-3,9 ед. рН) в 1260 раз. Поэтому при оценке степени воздействия кислых ГЭР на слизистую оболочку пищевода необходимо обязательно учитывать среднесуточные концентрации ионов H+ в диапазонах рН: 0,8-0,9; 1,0-1,9; 2,0-2,9; 3,0-3,9 ед. рН и длительности воздействия кислого рефлюктата на слизистую оболочку пищевода в указанных диапазонах рН.

При определении % общего времени с рН<4 и обобщенного показателя DeMeester среднесуточные концентрации ионов H+ кислого рефлюктата и длительности его воздействия на слизистую оболочку пищевода в каждом из диапазонов рН: 0,8- 0,9; 1,0-1,9; 2,0-2,9; 3,0-3,9 ед. рН не учитываются. Следует отметить, что ранее были разработаны новые параметры анализа суточной рН-метрии, а именно: значения среднесуточного рН желудка и пищевода, вычисленные по средней концентрации ионов H+ [5,6].

Материалы и методы

В настоящей работе для повышения точности оценки повреждающего воздействия кислого рефлюктата ГЭР на слизистую оболочку пищевода предложено использовать в качестве нового показателя суточной рН-метрии пищевода (ПКП) сумму произведений среднесуточных концентраций ионов H+ (ммоль/л) кислого рефлюктата и длительностей (в часах) его воздействия на слизистую оболочку пищевода в диапазонах рН: 0,8-0,9; 1,0-1,9; 2,0-2,9 и 3,0-3,9 ед. рН.

Именно среднесуточные концентрации ионов H+ (в ммоль/л) кислого рефлюктата и длительности его воздействия на слизистую оболочку пищевода в диапазонах рН: 0,8-0,9; 1,0-1,9; 2,0-2,9 и 3,0-3,9 ед. рН должны учитываться при анализе результатов суточной рН-граммы пищевода для оценки воздействия ГЭР на повреждаемость слизистой оболочки пищевода.

Результаты

Современный программный комплекс “Gastro-Scan”, поставляемый в составе приборов, может преобразовывать значения рН суточной рН-граммы пищевода в концентрации ионов водорода H+ и вычислять средние уровни рН по средним концентрациям ионов H+ в диапазонах рН: 0,8-0,9 (сильнокислые уровни рН); 1,0-1,9 (сильнокислые уровни рН); 2,0-2,9 (среднекислые уровни рН) и 3,0-3,9 (умереннокислые уровни рН).

Установлено, что именно сумма произведений среднесуточных концентраций ионов H+ (в ммоль/л) на их длительности в диапазонах рН: 0,8-0,9; 1,0-1,9; 2,0-2,9; 3,0-3,9 ед. рН является более достоверным показателем оценки воздействия кислого рефлюктата на величину повреждений слизистой оболочки пищевода, чем % общего времени с рН<4 и обобщенный показатель DeMeester.

Клинические примеры

Рассмотрим показатели кислотности, применяемые в диагностике кислотозависимых заболеваний на примерах.

Средние уровни рН и их длительности в диапазонах: 0,8-0,9; 1,0-1,9; 2,0-2,9 и 3,0-3,9 ед. рН (рис. 1) равны соответственно: 0,8; 1,3; 2,3;3,4 ед. рН и 0,0139; 0,039; 0,136; 0,103 ч. Показатель кислотности пищевода (ПКП) пациента К. (рис. 1) равен: 158,49 ммоль/лЧ0,0139 ч + 50,119 ммоль/лЧ0,339 ч + 5,01 ммоль/лЧ0,136 ч + 0,398 моль/лЧ0,103 ч = 2.2 ммоль/лЧч + 16,99 ммоль/лЧч + 0,68 ммоль/лЧч + 0,04 ммоль/лЧч = 19,91 ммоль/лЧч.

Рис. 1. Суточная рН-грамма пищевода пациента К., 48 лет

патологический желудок кислотность

Доля сильнокислых ГЭР в ПКП составляла 96,4%. Из приведенных данных следует, что большую часть времени (~60%) со слизистой пищевода контактировал сильнокислый рефлюктат (рН от 0,8 до 1.3 ед. рН). При этом доля среднекислых и умереннокислых ГЭР в ПКП пациента К. составляла всего 3,6%. Наличие патологии пищевода подтверждает и значение вычисленного по средней концентрации ионов H+ рН пищевода за сутки, равное 3,1 ед. рН, при норме 6,0-7,0 ед. рН.

Время с рН <4 в диапазоне от 0,8 до 3,9 равно 0,59 ч;% времени с рН в диапазоне от 0,8 до 3,9 равен 2,5%; среднесуточное значение рН=6,2; обобщённый показатель DeMeester равен 8,82 указывают на отсутствие патологии пищевода пациента К. Однако среднее значение рН за сутки это неправильный показатель [5,6]. А такие показатели, как время с рН<4 в диапазоне от 0,8 до 3,9;% времени с рН от 0,8 до 3,9 и обобщённый показатель DeMeester не учитывают среднесуточные концентрации ионов H+ (ммоль/л) кислого рефлюктата и длительности его воздействия на пищевод в диапазонах рН: 0,8-0,9; 1,0-1,9; 2,0-2,9; 3,0-3,9 ед. рН. Поэтому указанные показатели могут ошибочно указывают на отсутствие патологии пищевода.

Анализ параметров суточной рН-метрии пациента И. (рис. 2) показал, что ПКП равен 5,2 ммоль/ч.

Рис. 2. Суточная рН-грамма пищевода пациента И., 30 лет

Средние уровни рН и их длительности в диапазонах 1,0-1,9; 2,0-2,9 и 3,0-3,9 ед. рН равны 1,6; 2,3; 3,3 ед. рН и 0,125; 0,37; 0,51 ч. Видно, что большую часть (>50%) со слизистой пищевода контактировал умереннокислый рефлюктат. Вычисленный по средней концентрации ионов H+ среднесуточный рН 3,7 также указывает на умереннокислый рефлюктат. Процент времени с рН в диапазоне от 0,8 до 3,9, равный 4,2, и обобщённый показатель DeMeester 13,55 также соответствуют нормам.

Анализ параметров суточной рН-граммы пациента Х. (рис. 3) показал, что общее время с рН <4 в диапазоне от 0,8 до 3,9, равное 0,975 ч, и % времени с рН в диапазоне от 0,8 до 3,9, равный 4,1%, не превышают установленные нормы рН-метрии, а обобщённый показатель DeMeester 15,53 превышает норму <14,72.

Средние уровни рН в диапазонах рН: 1,0-1,9; 2,0-2,9 и 3,0-3,9 ед. рН и их длительности равны соответственно 1,4; 2,2; 3,5 ед. рН и 0,236; 0,333; 0,4 ч. ПКП пациента Х. равен 11,62 ммоль/ч. Суммарная продолжительность среднекислых и умереннокислых ГЭР (рис. 3) равна ~76%. Доля сильнокислых ГЭР в ПКП пациента Х. равна 80,8%, что указывает на патологические ГЭР.

Рис. 3. Суточная рН-грамма пищевода пациента Х., 28 лет

В результате анализа параметров суточной рН-граммы пациента Б. (рис. 4) установлено, что общее время с рН <4 в диапазоне от 0,8 до 3,9, равное 1,12 ч, и процент времени с рН в диапазоне от 0,8 до 3,9, равный 4,7%, превышают нормы обобщенного показателя DeMeester, а обобщённый показатель DeMeester, равный 12,47, указывает на физиологические ГЭР.

Рис. 4. Суточная рН-грамма пищевода пациента Б., 45 лет

Средние уровни рН и их длительности для диапазонов: 1,0-1,9; 2,0-2,9; 3,0-3,9 ед. рН равны соответственно: 1,5; 2,3; 3,4 ед. рН и 0,328; 0,38; 0,411 ч.

ПКП равен 12,43 ммоль/ч. Несмотря на то, что значительную часть времени (70,5%) со слизистой оболочкой пищевода контактировали среднекислые и умереннокислые ГЭР доля сильнокислых ГЭР в ПКП пациента Б. составляет 83,4%, что указывает на патологические ГЭР в пищеводе.

При анализе параметров суточной рН-граммы пациента Д. (рис. 5) установлено, что обобщенный показатель DeMeester, равный 28,66;% времени с рН в диапазоне от 0,8 до 3,9 ед., равный 6,7, и время с рН в диапазоне от 0,8 до 3,9, равное 1,6 ч, указывают на патологические ГЭР в пищеводе.

Рис. 5. Суточная рН-грамма пищевода пациента Д., 52 года

Средние уровни рН и их длительности в диапазонах: 1,0-1,9; 2,0-2,9; 3,0-3,9 ед. рН равны соответственно: 1,7; 2,4; 3,4 ед. рН и 0,08 ч; 0,5 ч; 1,02 ч. То есть основную часть времени (95%) со слизистой оболочкой пищевода контактировал среднекислый (31%) и умереннокислый (64%) рефлюктат. ПКП пациента Д., равный 3,99 ммоль/лЧч, указывает на нормальные ГЭР, а не на патологические ГЭР.

При анализе параметров суточной рН-граммы пациента К. (рис. 6) установлено, что обобщенный показатель DeMeester, равный 19,60;% времени с рН в диапазоне от 0,8 до 3,9 ед., равный 5,2%, и время с рН в диапазоне от 0,8 до 3,9, равное 1,26 ч, указывают на патологические ГЭР в пищеводе.

Рис. 6. Суточная рН-грамма пищевода пациента К., 27 лет

Средние уровни рН и их длительности в диапазонах рН: 1,0-1,9; 2,0-2,9; 3,0-3,9 ед. рН равны соответственно: 1,7; 2,4; 3,3 ед. рН и 0,14 ч; 0,52 ч; 0,6 ч. То есть основную часть времени (89%) кислотность рефлюктата в пищеводе была среднекислой (41%) и умереннокислой (48%).

ПКП пациента К. равен 5,16 ммоль/лЧч. Длительность сильнокислых ГЭР не превышает 11%. Считаем, что ПКП не указывает на патологию в пищеводе пациента К.

Обсуждение

Считаем, что при оценке влияния воздействия ГЭР на слизистую оболочку пищевода необходимо обязательно учитывать средние концентрации ионов H+ в ммоль/л кислого рефлюктата и их длительности в пищеводе в диапазонах рН: 0,8-0,9; 1,-1,9; 2,0-2,9; 3,-3,9 ед.рН. Для повышения достоверности оценки необходимо определять также доли (%) в ПНП сильнокислых, среднекислых и умереннокислых ГЭР.

Заключение

патологический желудок кислотность

Применение обобщенного показателя DeMeester и процента времени с рН<4 для оценки кислотности внутрипищеводного рН за сутки может приводить к значительным искажениям результатов. Для определения нового показателя кислотности пищевода (ПКП) необходимо использовать средние концентрации ионов H+ в пищеводе за сутки в диапазонах рН: 0,8-0,9; 1,0-1,9; 2,0-2,9 и 3,0-3,9 ед. рН и длительности (в часах) воздействия рефлюктата на слизистую оболочку пищевода в указанных диапазонах рН.

Установлено, что новый показатель ПКП, равный сумме произведений средних концентраций ионов H+ в ммоль/л на их длительности в диапазонах рН: 0,8-0,9; 1,0-1,9; 2,0-2,9 и 3,0-3,9 ед. рН, является более точным и правильным показателем оценки кислотности ГЭР в пищеводе.

Применение ПКП позволит значительно снизить вероятность ошибок в случае применения показателя DeMeester и % времени с рН<4, при расчете которых не учитываются значения средних концентраций ионов H+ рефлюктата и времени его контакта с пищеводом в диапазонах рН: 0,8-0,9; 1,0-1,9; 2,0-2,9 и 3,0-3,9 ед.

Литература

1.Маев И.В., Вьючнова Е. С, Лебедева Е. Г. и соавт. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. - Учебно-методическое пособие. - г. Москва: ВУНМЦ МЗ РФ, 2000. - 52 c. Maev I. V., Vyuchnova E. S., Lebedeva E. G. et al. Gastroezofageal'naya refyuksnaya bolezn'. - Uchebno-metodicheskoye posobiye [Gastroesophageal refux disease. -Teaching aid]. Moscow, VUNMTS MZ RF, 2000, 52 p.

2.Джахая Н.Л., Трухманов А. С, Коньков М. Ю. и др. Возможности 24-часового мониторирования рН в пищеводе в диагностике и контроле эффективности лечения ГЭРБ // РЖГГК. 2012. № 1. С. 23-30. Dzhakhaya N. L., Trukhmanov A. S., Kon'kov M. Yu. Potentials of 24-hour esophageal рН monitoring in diagnostics and treatment ef cacy control of gastroesophageal ref ux disease. Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. 2012, Vol. 22, no.1, pp.23-30.

3.Левин А. И. Теоретические основы электрохимии. г. Москва: Металлургия, 1972, 544с. Levin A. I. Teoreticheskiye osnovy elektrokhimii [T e theoretical basis of electrochemistry]. Moscow, Metallurgy Publ., 1972, 544 p.

4.Эрдели В.В., Кирсанова Л. И., Баландина Ю. С. и соавт. Внутрижелудочная рН-метрия (от истории к клинике) - г. Пенза, 1996. Erdeli V. V., Kirsanova L. I., Balandina Yu.S. et al. Vnutrizheludochnaya rN-metriya (ot istorii k klinike) [Intra-venous pH-metry (from the history to the clinic)]. Penza, 1996.

5.Яковлев Г. А. Основы зондовой рН-метрии для гастроэнтерологии, г. Москва: ИД «Медпрактика-М», 2016. Yakovlev G.A. Osnovy zondovoj pH-metrii dlja gastrojenterologii. M.: ID “Medpractica-M”; 2016. (In Russ.)

6.Яковлев Г. А., Сторонова О. А., Трухманов А. С. Критерии оценки кислотности в пищеводе. РЖГГК, 2016, 26 (4): с. 109. Yakovlev GA, Storonova OA, Trukhmanov AS. Kriterii ocenki kislotnosti v pishhevode. RZhGGK. 2016;26(4):109. (In Russ.)

Размещено на Allbest.ru