Современные подходы к лечению кровотечений из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Современные подходы к лечению кровотечений из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки

В.А. Ступин,

С.В. Силуянов

Аннотации

В работе представлен анализ результатов лечения 560 пациентов с желудочно-кишечным кровотечением из острых язв. Для количественной оценки тяжести состояния пациентов использовалась универсальная интегральная шкала APACHE III. Тактика лечения зависела от характера секреторной активности желудка и группы прогноза полиорганной недостаточности (ПОН). У 428 (76,5%) больных острыми язвами на фоне гиперацидности основным направлением лечения являлась антисекреторная терапия. 132 (23,5%) пациентам с острыми язвами на фоне гипо- и нормацидности назначали Цитофлавин - метаболический препарат, обладающий антиоксидантной, цитопротективной и иммуномодулирующей активностью. Для изучения антигипоксического и антиоксидантного действия Цитофлавина оценивали показатели микроциркуляции слизистой желудка до и после курса лечения с помощью лазерной допплеровской флоуметрии; наблюдали достоверное повышение индекса эффективности микроциркуляции, что свидетельствует о повышении регионарного кровотока в желудке у больных острыми язвами на фоне лечения Цитофлавином. После курса лечения этим препаратом отмечено снижение баллов ПОН по системе APACHE III на 5,5-25% у всех пациентов, что привело к снижению летальности на 20% в этой группе больных.

Ключевые слова: острые язвы, желудочно-кишечное кровотечение, цитофлавин, антигипоксанты, антиоксиданты.

The aim of the work was analysis of treatment of 560 patients with a gastrointestinal bleeding from acute ulcers. For estimation of patients was used universal integrated scale APACHE III. Tactics of treatment depend on secretory functions of a stomach and group of polyorganical difunction. At 428 (76,5%) patients with acute ulcers on the background increase secretion of stomach was treatment antysecretion therapy. At 132 (23,5%) patients with acute ulcers on the background of normal ore decrease secretion of stomach was treatment Cytoflavin - the metabolic preparation possessing antyoxidation, cytoprotection and immunomodulaytion activity. For studying antyoxidation and antihypoxation actions of Cytoflavin estimated of microcirculation mucous of a stomach with the laser Doppler floymetrya before course of treatment, observed increase of index efficiency of microcirculation and increase a blood-groove in a stomach at patients with acute peptic ulcers on a background of treatment of Cytoflavin. After course of treatment of Cytoflavin decrease in points on system APACHE III on 5,5-25% at all patients that has led to decrease mortality on 20% in this group of patients.

Key words: acute ulcers, gastrointestinal bleeding, сytoflavin, antihypoxants, antyoxidants. желудок полиорганный секреторный

Введение

До недавнего времени общепризнанным фактом было утверждение, что в структуре причин желудочно-кишечных кровотечений преобладает кислотнопептическая язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки [5, 8]. Создание высокоэффективных лекарственных средств, направленных на снижение кислотопродуцирующей функции желудка, в корне изменили проблему. Сейчас на первый план выступают кровотечения, не связанные с хроническими язвами, среди которых преобладают геморрагии на почве острых язв и эрозий верхних отделов пищеварительного тракта [8]. Причинами возникновения этих язв, по мнению многих исследователей, являются наличие органных заболеваний, обострение хронических заболеваний, экзогенной и эндогенной интоксикации, увеличение числа и объема оперативных вмешательств, прием различных лекарств, алкоголя [8]. Это объясняется клеточным апоптозом в условиях органной гипоксии, ишемии и развития оксидативного стресса [8]. В литературе большинство работ посвящено профилактике и лечению острых язв у хирургических больных в послеоперационном периоде и у больных в критических состояниях в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [3]. Однако наиболее частой причиной развития острых язв у 63,5-69% больных является декомпенсация сопутствующих заболеваний и полиорганная недостаточность (ПОН) [4-6]. С данным заболеванием сталкиваются врачи всех специальностей. В зависимости от причин развития острых язв можно выделить 3 группы пациентов: 1-я - с острыми язвами, развивающимися в состоянии стресса (послеоперационный стресс, синдром острого повреждения желудка, развивающийся у пациентов ОРИТ в первые 3 сут после оперативных вмешательств), 2-я - с острыми язвами, развивающимися на фоне декомпенсации некоторых острых и хронических заболеваний; 3-я - с острыми язвами, связанными с приемом лекарственных препаратов.

Пусковые причины образования острых язв различаются у больных трех групп, что необходимо учитывать при выборе лечебной тактики. У больных 1-й группы реакция желудочно-кишечного тракта на послеоперационный стресс приводит к усилению факторов внутрижелудочной агрессии по отношению к факторам защиты. В 1-е сутки послеоперационного периода при суточной рН-метрии в 87% наблюдений в теле желудка регистрируется гиперацидность и определяется высокая интенсивность кислотопродукции [2]. Гиперацидное состояние регистрируется в течение первых 3 сут после операции, далее при благоприятном течении послеоперационного периода рН достигает нормального уровня, соответствующего исходному до операции. Поэтому тактика лечения больных с кровотечением из острых язв традиционно консервативная, основанная на профилактике рецидива кровотечения и антисекреторной терапии. Однако у 20% больных 1-й группы острые язвы возникают в более отдаленные сроки после операции, когда появляются гнойные и септические осложнения, усугубляются существовавшие ранее хронические заболевания, что приводит к истощению иммунной системы и развитию ПОН [8, 9].

Те же механизмы играют роль в образовании острых язв при развитии ПОН. У этой группы больных страдает как общий, так и местный иммунитет. В основе сниженной резистентности слизистой лежат метаболические и трофические расстройства, обусловленные сосудистыми нарушениями. При использовании флюоресцентного метода у больных этой группы обнаружены снижение интенсивности кровотока и застой в интрамуральном сосудистом русле желудка [3, 5]. Основными последствиями этого являются изменения тканевого дыхания, энергетического обмена, процессов перекисного окисления липидов и активности лизосомальных катепсинов. Так, концентрация промежуточных продуктов ПОЛ возрастает более чем в 2 раза, причем этот показатель выше у больных с осложненными язвами желудка [2]. Слизистая желудка становится бледной и истонченной. Образование острых язв происходит по типу стелящегося некроза. Именно гипоксия является одним из самых важных механизмов при различных нарушениях обмена веществ, проявляющихся на клеточном, субклеточном и молекулярном уровнях.

Новые представления о патогенезе острого изъязвления слизистой желудка позволяют эффективно воздействовать на защитные свойства слизистой, в частности корректировать микроциркуляторные и обменные нарушения в ней, а также устранять послеоперационную иммуносупрессию и восстанавливать функцию антиоксидантной системы [1, 2]. В этом отношении привлекают внимание препараты с антиоксидантными и антигипоксантными свойствами, позволяющие, с одной стороны, уменьшать концентрацию активных радикалов, а с другой - способствовать нормализации синтеза АТФ, обеспечивающего все механизмы поддержания общего гомеостаза.

Одним из таких препаратов является Цитофлавин (ЦН, НТФФ "ПОЛИСАН") - метаболический препарат, обладающий антиоксидантной, цитопротективной и иммуномодулирующей активностью. Немаловажное обстоятельство выбора лекарственного средства - максимальная концентрация янтарной кислоты в препарате при низкой его стоимости. Основной компонент препарата - янтарная кислота, основная функция которой состоит в повышении уровня главного антиоксиданта клетки - восстановленного глутатиона. Повышение его содержания обеспечивается стимулированием синтеза низкомолекулярных антиоксидантов: убихинона и б-токоферола. Антиоксидантные, антигипоксантные и цитопротективные свойства Цитофлавина нарушают патологические события, связанные с развитием дыхательной и циркулярной гипоксии, снижают активность системы перекисного окисления липидов, предотвращая тем самым цитолиз и гибель клеток организма. Эффективность янтарной кислоты и ее антиоксидантные свойства доказаны при различных патологических состояниях у больных с ПОН: у пациентов с острым ишемическим инсультом [1, 2], в комплексном лечении хирургических больных с тяжелыми гнойными осложнениями в отделении интенсивной терапии [9]. Однако до настоящего времени мы не встретили работ по применению антиоксидантных препаратов в комплексном лечении острых язв у пациентов в ОРИТ, особенно при синдроме ПОН.

Цель исследования - разработка алгоритма лечения пациентов с желудочно-кишечным кровотечением из острых язв при синдроме ПОН с использованием современных антиоксидантных препаратов и индивидуального подхода к лечению.

Материал и методы

В клинике госпитальной хирургии №1 лечебного факультета РГМУ (клиническая база - московская городская клиническая больница № 15 им. О.М. Филатова, Москва) за период 2003-2009 гг. на лечении находились 560 больных острыми язвами - 352 (62,8%) мужчины и 208 (37,2%) женщин. В возрасте от 17 до 30 лет было 28 (5%) больных, от 31 года до 60 лет - 244 (43,6%), от 61 года до 75 лет - 187 (33,4%), старше 75 лет - 101 (18%) больных. Средний возраст пациентов с острыми язвами составил 59,3±17,4 года, 51,4% пациентов были старше 60 лет. У всех пациентов в нашем исследовании острые язвы клинически проявлялись желудочно-кишечным кровотечением различной степени тяжести. У 63,9% пациентов с острыми язвами оно проявлялось клинически и диагноз кровотечения не вызывал сомнения. У 36,1% пациентов кровотечение было скрытым и выявлено только при проведении эндоскопического исследования.

В зависимости от причин образования острых язв пациенты были разделены на 3 основные группы (рис. 1).

Количество наблюдений острых язв в послеоперационном периоде составляла всего 17,5% (98). Это связано с использованием антисекреторных препаратов для профилактики данного осложнения в группах риска оперируемых больных. У 106 (19%) больных острые язвы развились на фоне приема лекарственных препаратов; 86 из них были старше 65 лет, с сердечно-сосудистыми заболеваниями и принимали более трех лекарственных препаратов в сутки. Наиболее частой причиной развития острых язв - 63,5% (356 пациентов) являлись декомпенсация тяжелых сопутствующих заболеваний ПОН.

Анализируя характер сопутствующих заболеваний, мы обнаружили высокую корреляцию появления острых язв с числом системных поражений органов. У 92% (210) больных наблюдалось сочетание двух и более заболеваний. Характер сопутствующих заболеваний у пациентов с острыми язвами представлен на рис. 2.

В 51% (286) наблюдений острые язвы возникали на фоне сердечно-сосудистых заболеваний, у 84 (15%) больных острые язвы развились на фоне цереброваскулярной болезни. 73 (13%) с кровотечением из острых язв имели сахарный диабет суб- или декомпенсированного течения, 61 (11%) - заболевания почек с острой или хронической почечной недостаточностью, у 56 (10%) - заболевания печени с явлениями печеночной недостаточности.

Рис. 1. Причины развития острых язв

Так как ведущую роль в образовании острых язв играет декомпенсация сопутствующих заболеваний и ПОН, для адекватной количественной оценки тяжести состояния пациента мы использовали универсальную интегральную шкалу APACHE III Acute Physiological and Chronic Health Estimation (W. Knaus и соавт., 1985 г.). Степень органной дисфункции оценивалась на 1-2-е сутки с момента поступления больного в клинику (рис. 3).

Обследование тяжести состояния с помощью универсальной балльной системы APACHE III по достоверной разнице в летальности позволило разделить больных на 3 группы прогноза: 1-я (субкомпенсированная) - 286 (51%) больных. Баллы по APACHE III: 44-68. Прогнозируемая летальности менее 15%. Прогноз благоприятный. 2-я (пограничная) - 246 (44%) больных с несколькими сопутствующими заболеваниями, одно из которых в стадии декомпенсации. Баллы по APACHE III: 69-98. Прогнозируемая летальность составляет 50%.

Рис. 2. Структура сопутствующих заболеваний у пациентов с острыми язвами

Рис. 3. Распределение больных в зависимости от баллов по шкале APACHE III

Надо отметить, что именно у больных этой группы при наличии других провоцирующих факторов был высок риск развития рецидивов кровотечения. Прогноз зависит от сроков компенсации ПОН. 3-я (декомпенсированная): 28 (5%) больных с тремя и более сопутствующими заболеваниями, два из которых в стадии декомпенсации. Баллы по APACHE III: 99-121. Прогнозируемая летальность - 85-100%. Все они умерли независимо от вида лечения в течение первых 3 сут от поступления в клинику.

Результаты

Тактика лечения пациентов с острыми язвами зависела от характера секреторной активности желудка, риска рецидива кровотечения и группы прогноза ПОН. При первичной эндоскопии всем пациентам выполнялась эндоскопическая рН-метрия после успешного гемостаза из острых язв, что позволяет сразу назначить адекватную медикаментозную терапию. При исследовании секреторной функции пациенты с острыми язвами были разделены на 2 группы: 428 (76,5%) - с острыми язвами, развившимися на фоне гиперацидности и 132 (23,5%) - с острыми язвами, развившимися на фоне нормальной или пониженной желудочной секреции.

Характер секреторной активности у пациентов с различными причинами образования острых язв представлен на рис. 4. Острые язвы в послеоперационном периоде в ОРИТ крайне редко (3%) развивались на фоне нормальной и пониженной секреции. Для этой категории острых язв характерна повышенная кислотопродуция в 97% случаев. У больных острыми язвами на фоне приема лекарственных препаратов и острыми язвами на фоне декомпенсации сопутствующих заболеваний - гипо- и нормацидность была выявлена в 23,6 и 29,2% соответственно. Причины образования острых язв в этих наблюдениях были связаны с нарушением факторов защиты слизистой и локальной ишемией стенки желудка.

У 428 (76,5%) пациентов с острыми язвами на фоне гиперацидности основным направлением лечения являлась антисекреторная терапия: назначались инъекционные формы ингибиторов протонной помпы (лосек) в дозе 40 мг каждые 8 ч (3 раза в сутки). Инъекционные формы препарата назначали на протяжении 3-5 сут, в дальнейшем переходили на пероральный прием в дозе 40 мг 2 раза в сутки на протяжении 10-14 дней.

Рис. 4. Характер секреторной активности желудка по данным рН-метрии у пациентов с острыми язвами

В 132 (23,5%) наблюдениях при острых язвах на фоне гипо- и нормацидности в качестве основного препарата назначали антиоксидантную терапию Цитофлавином в дозе 20,0 мл 2 раза в сутки внутривенно на 400 мл 5% раствора глюкозы в течение 10 дней.

Для изучения антиоксидантного и антигипоксического действия Цитофлавина на слизистую желудка мы изучили показатели ее микроциркуляции у больных острыми язвами до и после курса Цитофлавина с помощью лазерной допплеровской флоуметрии. При исследовании кровотока слизистой желудка у 132 больных было выявлено, что величины показателя микроциркуляции в теле и антральном отделе желудка достоверно не различались до и после курса лечения (p<0,1). Однако форма ЛДФ-кривой после курса лечения была более рельефной с увеличенной амплитудой колебаний. Это отражалось на показателе среднеквадратичного отклонения, который достоверно увеличивался после курса лечения (p<0,05). После курса лечения наблюдалось достоверное возрастание величины интегрального микрогемодинамического показателя - индекса эффективности микроциркуляции (p<0,05), что говорит о повышении регионарного кровотока в желудке у больных острыми язвами после курса лечения Цитофлавином (см. таблицу).

Выбор Цитофлавина был обусловлен тем, что 55 из 132 пациентов находились во 2-й пограничной группе прогноза ПОН по системе APACHE III с риском летального исхода до 50%. У этих пациентов мы оценили тяжесть состояния по системе APACHE III до назначения препарата и после 10 дней лечения (рис. 5).

До начала лечения 55 пациентов находились в пограничной группе ПОН по системе APACHE III с риском летального исхода до 50%. Баллы APACHE III у них колебались от 69 до 96. После курса лечения Цитофлавином отмечено снижение баллов по системе APACHE III от 12 до 34 (12,5-25%) у всех пациентов. Все больные после курса лечения Цитофлавином перешли в субкомпенсированную группу по системе APACHE III 44-68 баллов. Наибольшее снижение баллов APACHE III (20-25%) было отмечено у пациентов с более тяжелой ПОН исходно. Выявлена умеренная отрицательная корреляция (r=0,5483, p<0,05) между исходной степенью ПОН и динамикой снижения баллов APACHE III после курса лечения Цитофлавином.

Рис. 5. Баллы по шкале APACHE III у пациентов с высоким риском рецидива кровотечения до и после курса лечения Цитофлавином

Таблица. Показатели ЛДФ у пациентов с острыми язвами до и после курса лечения Цитофлавином

Примечание. ПМ - показатель микроциркуляции, СКО - среднеквадратичное отклонение, ИЭМ - индекса эффективности микроциркуляции, * - p<0,05.

Клинический пример

Больная М., 51 года, оперирована по поводу миомы матки, массивная интраоперационноа кровопотеря, ДВС-синдром, после операции получала антикоагулянты. Для профилактики острых язв желудка назначены блокаторы протонного насоса - Лосек 20 мг 2 раза в сутки. Несмотря на это, на 3-и сутки послеоперационного периода отмечено кровотечение из множественных острых язв желудка. Увеличена доза блокаторов протонного насоса (Лосек по 40 мг 3 раза в сутки внутривенно), на 2-е сутки от начала терапии - рецидив кровотечения из множественных острых язв. Кровотечение остановлено эндоскопически. Баллы ПОН по системе APACHE III 88. При эндоскопической рН-метрии гипацидность. Лосек отменен, назначен Цитофлавин. Рецидивов кровотечения не было. На 7-е сутки выполнена суточная рН-метрия (рис. 6).

Заключение

нормацидность, выраженный дуоденогастральный рефлюкс в ночное время. Помимо Цитофлавина, назначены прокинетики (мотилиум). На 10-е сутки на контрольной ЭГДС острые язвы зарубцевались. Баллы по системе APACHE III 64. Таким образом, причина образования острых язв в послеоперационном периоде у этой пациентки - локальная ишемия стенки желудка на фоне массивной кровопотери, ДВС-синдрома и ПОН, провоцирующий фактор - дуоденогастральный рефлюкс. К лечению таких пациентов необходимо добавлять антиоксиданты и прокинетики.

Таким образом, применение антиоксидантной терапии у больных с кровотечением из острых язв в пограничной группе ПОН по системе APACHE III позволяет снизить степень выраженности ПОН на 12-34 балла. Мы сравнили летальность в пограничной группе прогноза ПОН на фоне применения Цитофлавина и без него (рис. 7).

Из 246 больных во 2-й группе прогноза ПОН умерли 89, что составило 36,2%, при прогнозируемой летальности в этой группе до 50%. Из 55 пациентов этой группы, получавших в качестве монотерапии Цитофлавин, умерли 11, что составило 20%, из 191 пациента, получавшего стандартную антисекреторную терапию, умерли 78, что составило 40,2%, Таким образом, при использовании антиоксидантной терапии у больных 2-й группы прогноза летальность была в 2 раза ниже (p<0,05).

Следовательно, с точки зрения современной медицины, улучшить результаты лечения пациентов с острыми язвами можно при индивидуальном подходе к терапии и профилактике острых язв во всех 3 группах риска. У больных острыми язвами на фоне высокой секреторной активности желудка основным направлением лечения является антисекреторная терапия. Рекомендовано назначение ингибитора протонного насоса в дозе 40 мг 2 раза в сутки в течение всего периода риска рецидива кровотечения, но не менее 5 дней. Больным острыми язвами на фоне нормальной или сниженной секреторной активности желудка рекомендовано в качестве основного препарата назначать антиоксидантную терапию. Больным с баллами ПОН по системе APACHE III>70 и риском развития кровотечения из острых язв необходимо назначать Цитофлавин в дозе 20 мг 2 раза в сутки в течение всего периода риска, но не менее 10 дней, что позволяет снизить степень выраженности ПОН на 5,5-25% и уменьшить летальность.

Рис. 6. Суточный мониторинг рН пациентки М. (исследование без антисекреторных препаратов, на 7-е сутки лечения Цитофлавином)

Рис. 7. Летальность в пограничной группе прогноза на фоне лечения Цитофлавином и стандартной терапии

Литература

1. Афанасьев В.В. Цитофлавин в интенсивной терапии. Метод. рекомендации. Ст-Петербург 2005; 20.

2. Гельфанд Б.Р., Гурьянов В.А., Мартынов А.Н. Профилактика повреждений желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях. Consilium medicum 2005; 5: 6: 464-468.

3. Ивашкина Н.Ю., Шульпекова О.Ю., Ивашкин В.Т. Что мы знаем о лечебных возможностях антиоксидантов. Рус мед журн 2000; 8: 4: 22-26.

4. Курпаткин А.И., Сидоров В.В. Лазерная доплеровская флоуметрия микроциркуляции крови. Руководство для врачей. М: Медицина 2005; 256.

5. Курыгин А.А., Скрябин О.Н., Стойко Ю.М. Диагностика, профилактика и лечение острых гастродуоденальных язв у хирургических больных. Consilium medicum 2004; 4: 46-49.

6. Лазарев И.А. Методы оценки тяжести состояния больных осложненными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, возможности коррекции в процессе хирургического лечения: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М 1997; 38.

7. Лейдерман И.Н. Синдром полиорганной недостаточности (ПОН). Метоболические основы. Вестн. интенсивной терапии 1999; 2: 8-15.

8. Михайлов А.П., Данилов А.М., Напалков А.Н., Шульгин В.Л. Острые язвы и эрозии пищеварительного тракта: Учебное пособие. Ст-Петербург: СПбГУ 2004; 96.

9. Пар В.И., Лешихина Ю.А., Прилуцкая Н.В. и др. Профилактика и лечение полиорганной недостаточности у хирургических больных в отделении интенсивной терапии. Метод. рекомендации. М: Полисан 2005; 16.

10. Cook D.J., Griffith L.E., Walter S.D. et al. The attributable mortality and length of intensive care unit stay of clinically important gastrointestinal bleeding in critically ill patients. Crit Care 2001; 5: 6: 368- 375.

11. Kantorova I., Svoboda P., Scheer P. et al. Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: a randomized controlled trial. Hepatogastroen-terology 2004; 51: 57: 757-761.

Размещено на Allbest.ru