Синдром диспепсии в первичном звене здравоохранения: клинические варианты, тактика ведения пациентов

Размещено на http://www.allbest.ru//

Синдром диспепсии в первичном звене здравоохранения: клинические варианты, тактика ведения пациентов

Е.А. Лялюкова

Диспепсия - один из симптомов заболеваний, наиболее часто встречающихся в поликлинической практике. Установить вариант диспепсии и распознать причину на амбулаторном приеме - непростая клиническая задача, которую усложняют ограниченность времени первичного приема и широкий круг заболеваний, среди которых должен проводиться дифференциальный диагноз. В статье представлены различные варианты диспепсии в зависимости от основной патологии. Алгоритм ведения пациентов на этапе первичной медико-санитарной помощи с симптомами диспепсии в условиях российского здравоохранения поможет терапевту, врачу общей практики на амбулаторном этапе принять правильное решение о тактике ведения больного и в максимально короткий срок поставить правильный диагноз. Для купирования симптомов диспепсии у данной категории пациентов рекомендовано назначение препарата Омез ДСР, который позволит надежно контролировать кислотопродукцию и одновременно восстановит моторную функцию желудка.

Ключевые слова: диспепсия, амбулаторный прием, лечение, Омез ДСР.

Dyspepsia Syndrome in Primary Health Care: Clinical Options, Patient Management Tactics

E.A.Lyalyukova1, G.A.Batishcheva2, M.A.Vise-Khripunova3, E.D.Lapina4, A.S.Lyalyukova5, E.V.Onuchina6, O.Yu.Pozdnyakova7, E.N.Chernysheva8, O.V.Yacob9, N.V.Pavlova10

1 Omsk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Omsk

2 Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko of the Ministry of Health of the Russian Federation, Voronezh

3 Ulyanovsk State University, Ulyanovsk

4 Medical Center “MEDGARD”, Tolyatti Branch, Toyatti

5 Sochi City Hospital No. 3 of the Ministry of Health of Krasnodar Krai, Sochi

6 Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education, Irkutsk

7 Stavropol State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Stavropol

8 Astrakhan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Astrakhan

9 Military Medical Academy named after S.M.Kirov (branch), Moscow

10 A.I.Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow

Dyspepsia is one of the symptoms of the diseases most commonly registered in outpatient practice. Establishing dyspepsia type and determining the cause on an outpatient basis is not an easy clinical task; it is complicated by the limited time of the initial attendance and a wide range of diseases requiring differential diagnosis. The article presents various types of dyspepsia, depending on the underlying pathology. The algorithm of patient management at the stage of primary health care with symptoms of dyspepsia in Russian healthcare environment will help therapists and general practitioners at the outpatient stage to make the right decision concerning the tactics of patient management and make the correct diagnosis as soon as possible. Prescription of Omez DSZ is recommended in order to stop the symptoms of dyspepsia in this category of patients. This medication will reliably control acid production and restore motor function of the stomach at the same time.

Keywords: dyspepsia, outpatient treatment, treatment, Omez DSR.

Введение

Синдром диспепсии (СД) часто вызывает беспокойство как больного, так и врача. Распространенность синдрома диспепсии (СД) в мире составляет от 7 до 41% [1]. Сообщения о частоте диспепсии значительно варьируют ввиду различных интерпретаций симптомов, принятых диагностических критериев, распространенности внешних факторов, органических и функциональных расстройств. Установить вариант диспепсии и распознать причину на амбулаторном приеме - непростая клиническая задача, которую усложняют ограниченность времени первичного приема и широкий круг заболеваний, среди которых должен проводиться дифференциальный диагноз.

В зависимости от преобладания в клинической картине тех или иных симптомов выделяют два основных клинических варианта диспепсии: синдром болей в эпигастрии (СБЭ, прежнее название - язвенноподобный вариант) и постпрандиальный дистресс-синдром (ППДС, прежнее название - дискинетический вариант), проявляющийся чувством тяжести, переполнения в эпигастрии, ранним насыщением, возможно отрыжкой, тошнотой или рвотой. Симптомы, обусловленные органическими, системными или метаболическими причинами, которые могут быть идентифицированы при проведении традиционных диагностических процедур, при этом, если патология разрешается, то также уменьшаются или купируются симптомы диспепсии.

Большинство отечественных и зарубежных авторов подразделяют симптомы диспепсии на две основные группы:

1. Cимптомы, не объяснимые с помощью традиционных диагностических процедур, которые при соответствии Римским критериям IV, относят к проявлениям «функциональной диспепсии».

2. Причинами органической (вторичной) диспепсии чаще всего являются: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; заболевания желчевыводящих путей; хронический панкреатит; злокачественные опухоли желудка, поджелудочной железы, толстой кишки; прием лекарственных препаратов (нестероидных противовоспалительных, антитромбоцитарных и антикоагулянтных, антибактериальных препаратов, теофиллина, препаратов наперстянки, железа и др.); алкоголь; сахарный диабет; гипер- или гипотиреоз; гиперпаратиреоз; электролитные нарушения; заболевания соединительной ткани, печени и другая органическая патология [2]. У пациентов с впервые возникшей диспепсией в возрасте старше 45 лет ее функциональный характер маловероятен. Диагноз диспепсии, связанной с H. pylori, выставляется в подгруппе пациентов с диспепсией, у которых симптомы эффективно лечатся эрадикацией H. pylori.

Виды диспепсии

«Диспепсия неуточненная»

«Диспепсия неуточненная» устанавливается у первичных необследованных пациентов с симптомами диспепсии.

Диспепсия - это один или несколько симптомов в различных сочетаниях: боль и чувство жжения в эпигастрии; чувство переполнения в эпигастрии; чувство переполнения в эпигастрии после еды, раннее насыщение; возможны тошнота, отрыжка [3].

Ключевым моментом диагностического поиска при первом контакте с пациентом является выявление у него так называемых «тревожных признаков», к которым относят диспепсию постоянного или прогрессирующего характера; симптомы, впервые возникшие в возрасте после 45 лет; короткий (менее 6 мес.) анамнез заболевания; дисфагию; повторную рвоту; рвоту с кровью; мелену, гематохезис; лихорадку; необъяснимое снижение массы тела (5% и более за 6 мес.); ночные симптомы, вызывающие пробуждение; отягощенный семейный анамнез по онкологическим заболеваниям; изменения, выявленные при непосредственном обследовании больного при непосредственном или рутинном обследованиях больного [3].

Рутинные исследования включают: общеклинический анализ крови и мочи; биохимическое исследование крови с определением уровня билирубина, аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы, панкреатической амилазы, липазы, общего белка, С-реактивного белка, холестерина, глюкозы, креатинина; анализ кала на скрытую кровь; ультразвуковое исследование органов брюшной полости; электрокардиографию; рентгенологическое исследование органов грудной клетки; гинекологический осмотр [4].

Всем пациентам с диспепсическими жалобами независимо от возраста показано проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) [5].

«Тревожные признаки» позволяют врачу заподозрить наличие у пациента серьезного органического заболевания и являются показанием для проведения неотложной эндоскопии. Такие пациенты могут нуждаться в осмотре хирурга и/или консультации других специалистов в зависимости от клинической ситуации, а также в проведении незамедлительного углубленного обследовании (включая компьютерную томографию, колоноскопию и пр.) в условиях общетерапевтической или специализированной клиники.

Первичным пациентам с симптомами диспепсии до получения результатов исследования следует выставлять предварительный диагноз «Диспепсия неуточненная» и шифровать под рубрикой МКБ-10 К 31.9 (см. рисунок).

Терапия «Диспепсии неуточненной» после исключения «тревожных признаков» проводится согласно Приказу МЗ РФ №248 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным хроническим гастритом, дуоденитом, диспепсией» и включает назначение ингибитора протонной помпы (ИПП) (омепразол или рабепразол 20 мг/сут), прокинетика (домперидон 30 мг/сут) [5]. Оправдано применение фиксированной комбинации омепразола 20 мг с домперидоном модифицированного высвобождения 30 мг/сут (Омез ДСР) [6].

На фоне терапии Омезом ДСР пациентам, ранее не проходившим эрадикационную терапию, рекомендовано использовать серологический тест с определением антител класса IgG к H. pylori [7]. После уточнения окончательного диагноза в ходе обследования следует продолжить прием Омеза ДСР до 4 нед. от начала приема [5].

диспепсия здравоохранение санитарный

Диспепсия и хронический гастрит

Диагноз «хронический гастрит» является морфологическим диагнозом. Диагноз «функциональная диспепсия» - это диагноз клинический, который отражает наличие у больного определенных симптомов. Оба заболевания не противоречат друг другу и могут сочетаться у одного и того же больного [8].

Бактерия H. pylori, колонизирующая слизистую оболочку желудка, - наиболее частая причина ее воспалительных изменений, признана этиологическим фактором гастрита, а сам гастрит - инфекционным заболеванием. Хронический H. pylori-ассоциированный гастрит служит фоном для развития язвенной болезни, MALT-лимфомы и рака желудка.

Установление диагноза «хронический гастрит» требует взятия биоптатов из 5 стандартных точек. Биопсию необходимо брать также из всех эндоскопически измененных участков слизистой оболочки. Гистологическая оценка биоптатов по системе OLGA и OLGIM необходима для стратификации риска развития рака желудка, который коррелирует с тяжестью и распространенностью атрофических изменений слизистой оболочки.

Хронический гастрит, вызванный инфекцией Н. pylori, следует рассматривать как показание к проведению эрадикационной терапии, так как это является эффективной мерой профилактики ассоциированных с Н. pylori заболеваний, включая рак желудка [9].

H. pylori-ассоциированная диспепсия

Острая инфекция H. pylori может провоцировать возникновение симптомов диспепсии у 10-20% инфицированных. Вероятность развития постинфекционных диспепсических расстройств определяет особенности возбудителя инфекции и генетическую предрасположенность инфицированных лиц [10]. Референсными методами диагностики инфекции H. pylori служат дыхательныи тест с мочевиной, меченной 13С, и определение антигена H. pylori в кале лабораторным способом. В качестве метода первичной диагностики у лиц, имеющих показания к проведению эзофагогастродуоденоскопии, может быть использован быстрый уреазный тест с получением биоптатов из антрального отдела и тела желудка. Необходимо учитывать, что при лечении с применением ИПП могут быть получены ложноотрицательные результаты диагностических тестов, поэтому рекомендуется отменить ИПП не менее чем за 2 нед. до проведения диагностических мероприятий. Антибиотики и препараты висмута следует отменить не менее чем за 4 нед. до выполнения диагностических тестов.

Серологический тест с определением антител класса IgG к H. pylori в крови может быть рекомендован на фоне приема ИПП, блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, антибиотиков и/или препаратов висмута у лиц, ранее не получавших антигеликобактерную терапию [7].

Оценку эффективности эрадикационной терапии необходимо осуществлять с помощью дыхательного теста с мочевиной, меченной 13С, или определения антигена H. pylori в кале лабораторным способом не ранее чем через 4 нед. после окончания курса антигеликобактерной терапии либо после окончания лечения сопутствующих заболеваний любыми антибиотиками, препаратом висмута или антисекреторными средствами. Серологические методы определения антител к H. pylori в этой ситуации не применяют. В отсутствие возможности использовать референсные методы диагностики целесообразно комбинировать доступные диагностические тесты или (в случае применения методов непосредственного обнаружения бактерии в биоптате слизистои оболочки желудка - бактериологического, морфологического, быстрого уреазного теста) исследовать хотя бы два биоптата из тела желудка и один биоптат из антрального отдела [7, 12].

В случаях купирования симптомов диспепсии после эрадикации H. pylori можно расценивать наличие диспепсии у данного пациента как вариант H. pylori-ассоциированной диспепсии [13]. Однако требуется по меньшей мере 6 мес. для правомочного выставления указанного диагноза.

Терапией первой линии для эрадикации H. pylori служит стандартная тройная терапия, включающая ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), кларитромицин (500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллин (1000 мг 2 раза в сутки). При проведении эрадикационной терапии предпочтение отдают рабепразолу и эзомепразолу, отличающихся от других ИПП минимальной зависимостью от фенотипически детерминированных вариантов печеночного метаболизма, давая более предсказуемый антисекреторный эффект. Стандартную тройную терапию следует назначать, применяя различные меры, повышающие ее эффективность: добавление к стандартной тройной терапии висмута трикалия дицитрата в дозе 240 мг 2 раза в сутки/120 мг 4 раза в сутки или ребамипида в дозе 100 мг 3 раза в сутки; включение пробиотиков приводит к повышению ее эффективности и снижению частоты возникновения нежелательных явлений; подробное инструктирование пациентов и контроль за точным соблюдением назначенного режима приема лекарственных средств повышают их приверженность лечению и эффективность эрадикационной терапии. Продолжительность лечения H. pylori должна составлять 10-14 дней, минимальная продолжительность 10 дней может быть назначена в тех случаях, если исследования, проведенные в данном регионе, подтвердили ее высокую эффективность [7].

У части пациентов с диспепсией, ассоциированной с H. pylori, симптоматика заболевания может полностью не пройти ко времени завершения эрадикационной терапии [14].

Для купирования симптомов диспепсии у данной категории пациентов после проведенной эрадикационной терапии рекомендовано назначение Омеза ДСР до 4 нед., который позволит надежно контролировать кислотопродукцию и одновременно восстановит моторную функцию желудка [15].

Диспепсия у пациентов с язвенной болезнью желудка и/или двенадцатиперстной кишки

Ведущим симптомом обострения язвенной болезни (ЯБ) являются боли в подложечной области, которые могут иррадиировать в левую половину грудной клетки и левую лопатку, грудной или поясничный отдел позвоночника. Боли возникают сразу после приема пищи (при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка), через полчаса-час после еды (при язвах тела желудка). При поражениях пилорического канала и луковицы двенадцатиперстной кишки обычно наблюдаются поздние боли (через 2-3 ч после еды), «голодные» боли, возникающие натощак и проходящие после приема пищи, а также ночные боли. Боли купируются приемом антисекреторных и антацидных препаратов. При обострении ЯБ часто наблюдаются отрыжка, тошнота, запоры. Типичными для ЯБ являются сезонные (весной и осенью) периоды усиления болей и диспепсических симптомов.

ЭГДС - основной метод диагностики при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, подтверждает наличие язвенного дефекта. При локализации язвы в желудке проводится множественная биопсия с последующим гистологическим исследованием, позволяющим исключить злокачественный характер язвенного поражения.

Для определения дальнейшей тактики лечения имеет значение исследование на наличие у больного ЯБ инфекции H. pylori.

Эрадикация инфекции H. pylori приводит к снижению частоты рецидивов ЯБ в течение года с 70 до 4-5%, и эта частота остается столь же низкой в последующие годы [16]. Ингибиторы протонной помпы являются средством базисной терапии обострений ЯБ: омепразол - 20 мг или лансопразол - 30 мг, или пантопразол - 40 мг, или рабепразол - 20 мг, или эзомепразол - 20 мг/сут. Продолжительность лечения определяется результатами эндоскопического контроля, который проводится с интервалами 2-4 нед. Для оценки эффективности того или иного препарата используется подсчет не средних сроков рубцевания, как это было раньше, а частоты зарубцевавшихся язв за конкретный период времени (4, 6, 8 нед. и т. д.). Н2-блокаторы (циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин, роксатидин) утратили свои позиции и в настоящее время используются редко, главным образом при невозможности применения ИПП. Добавление висмута трикалия дицитрата или ребамипида к схемам эрадикации повышает их эффективность. Защитные свойства препаратов позволяют рекомендовать их для продолжения лечения после эрадикации H. pylori в комбинации с ингибиторами протонной помпы.

При сочетании ЯБ двенадцатиперстной кишки (ДПК) с функциональной диспепсией с синдромом эпигастральной боли рекомендовано к ИПП добавление прокинетика. Для увеличения приверженности пациентов к терапии рекомендовано применение уникальной фиксированной комбинации омепразола 20 мг с домперидоном модифицированного высвобождения 30 мг (Омез ДСР) [17].

Диспепсия, ассоциированная с рефлюксом желчи

Дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) постоянно присутствует у здоровых людей, занимает около 40% времени суток и усиливается ночью. Патологический дуодено-гастральный рефлюкс (ДГР) сопровождается клинической симптоматикой в виде диспепсии в 41,9% случаев [18].

Боли в животе у таких пациентов чаще носят периодический схваткообразный характер, иногда провоцируются физической нагрузкой, стрессовыми ситуациями. В отличие от «классического» кислого рефлюкса, проявляющегося изжогой и регургитацией, ассоциация ДГР с указанными симптомами выражена слабее, чем при кислом рефлюксе. Для ДГР более патогномоничны жалобы на боль в эпигастрии, усиливающуюся после приема пищи, иногда достигающую значительной интенсивности, рвота желчью, горечь во рту, которые часто усиливаются на фоне приема ИПП.

Желчные кислоты обладают прямыми детергентными свойствами, способствуя солюбилизации липидов мембран поверхностного эпителия, при этом их негативное влияние в отношении эпителия зависит от их концентрации, конъюгации и рН окружающей среды, а также от продолжительности времени, в течение которого слизистая оболочка подвергается действию желчи [19].

Помимо этого, забросы желчи, меняя химический состав поверхности слизистой оболочки, могут потенцировать действие других патогенных факторов: инфекции Н. pylori и желудочного сока [20]. Вместе с тем, степень изменений слизистой оболочки, как и колонизация инфекцией Н. pylori, коррелируют с длительностью билиарного рефлюкса.

«Золотого стандарта» диагностики дуоденогастрального рефлюкса (ДГЭР) пока не существует. Эндоскопическая картина при рефлюкс-гастрите характеризуется гиперемией и отеком слизистой оболочки, которые распространяются циркулярно от пилорического отдела в проксимальном направлении. При этом на ней часто обнаруживаются пятна желчи, отмечается видимый заброс желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок или высокое содержание желчи в просвете желудка. В качестве метода функциональной диагностики используют 24-часовую импеданс-pН-метрию, рентгеноскопию и ультразвуковое исследование желудка. Суточная рН-метрия хотя и не является «золотым стандартам» диагностики ДГР, но она наиболее удобна и употребима для динамического мониторинга рефлюкса желчи [21].

Безусловно, при лечении больных ДГР базисными препаратами остаются ИПП, которые необходимы для снижения активности кислотного составляющего и уменьшения объема рефлюктата. Кроме того, ИПП нивелируют агрессивное действие конъюгированных желчных кислот и лизолецитина.

В случае доказанного или обоснованно предполагаемого ДГР, к ИПП могут быть добавлены прокинетики. Применение прокинетиков патогенетически обосновано вследствие их способности к нормализации двигательной активности верхних отделов пищеварительного тракта и, что еще более важно, к уменьшению частоты спонтанных расслаблений нижнего пищеводного сфинктера.

С точки зрения соотношения эффективность-безопасность наиболее проверенным лекарственным средством, вероятно, следует считать домперидон. Домперидон уменьшает выраженность проявлений ДГР вследствие улучшения антродуоденальной синхронизации и нормализации работы нжнего пищеводного сфинктера.

Омез ДСР рекомендован для купирования «симптомов горечи во рту» или на 4 нед. терапии [6].

Добавление препаратов урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) показано при дискинезии желчевыводящих путей, позволяет снизить литогенные свойства желчи, косвенно способствует нормализации нарушенной моторики желчевыводящих путей и секреции желчи [41].

Диспепсия, ассоциированная с приемом лекарственных препаратов. НПВП-индуцированные гастропатия

Многие лекарственные препараты вызывают диспепсию, такие как нестероидные противовоспалительные средства (НПВП), антибиотики (метронидазол, макролиды), противодиабетические препараты (метформин, ингибиторы альфа-глюкозидазы, аналоги амилина, антагонисты рецептора GLP-1), антигипертензивные средства (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента - ACE, антагонисты рецептора ангиотензин II), понижающие уровень холестерина средства - ниацин, фибраты), психоневрологические лекарственные препараты (ингибиторы холинэстеразы - донепезил, ривастигмин), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин), препараты, используемые для лечения болезни Паркинсона (агонисты допамина, ингибиторы моноаминоксидазы [MAO]-B), кортикостероиды, эстрогены, дигоксин, железо, опиоиды и многие другие [23].

Лидером по частоте и тяжести гастропатий, ассоциированных с приемом лекарственных препаратов, являются НПВП. Развитие диспепсии наблюдается у 40% пациентов, принимающих данный класс препаратов.

Все лекарственные формы НПВП, независимо от способа введения препарата, способны вызвать развитие НПВП-индуцированной гастропатии [23].

Клиника диспепсического синдрома, возникающего на фоне приема НПВП, неспецифична, единственной ее особенностью может считаться субъективная взаимосвязь, определяемая пациентом, между приемом лекарственных средств и развитием тех или иных симптомов. Типичными являются жалобы на ощущение "жжения", гастралгии, чувство тяжести, "распирания" в эпигастральной области, возникающее через 15-30 мин после приема НПВП. Также важно, что больные определяют связь между началом приема НПВП и развитием или усилением симптомов диспепсии.

Отличительной особенностью НПВП-ассоциированных поражений органов пищеварения является их мультифокальный характер с соответствующей симптоматикой со стороны пищевода (дебютом или рецидивом симптомов ГЭРБ), тонкого и толстого кишечника (клиническими приявлениями энтероколопатии) с развитием потенциально опасных осложнений со стороны ЖКТ, таких как кровотечения и перфорация язв [24], нередко с развитием потенциально опасных осложнений со стороны ЖКТ, таких как кровотечения и перфорация язв. По результатам многочисленных патологоанатомических исследований, среди применявших НПВП пациентов наибольшее количество поражений желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) наблюдается у тех, кто принимал НПВП более 6 мес. В то же время, следует подчеркнуть, что признаки НПВП индуцированного поражения ЖКТ могут манифестировать с первого дня их приема [25]. К наиболее распространенным немодифицируемым факторам риска развития НПВП-гастроэнтеропатии относятся возраст (дети или лица старше 60 лет, более склонные к колопатиям), пептическая язва и связанные с ней осложнения и желудочно-кишечные кровотечения любого генеза в анамнезе. К модифицируемым факторам риска НПВП-гастроэнтеропатии относится одновременный прием ацетилсалициловой кислоты (аспирина) и/или других НПВП с системными кортикостероидами, а также антитромботическими препаратами (антитромбоцитарными и антикоагулянтными препаратами), или селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) [23].

Для профилактики развития НПВП-индуцированной гастропатии рекомендованы ИПП. С точки зрения медицины, основанной на доказательствах, особенно с учетом результатов исследования COGENT, безусловное предпочтение следует отдавать омепразолу [26].

В стандарт оказания специализированной медицинской помощи с целью профилактики и лечения гастропатии включен омепразол [27].

При наличии диспепсии (ощущение тяжести, переполнения в эпигастрии, тошноты, отрыжки и т.д.) целесообразно добавление к ИПП прокинетика. Для увеличения комплаенса целесообразно рекомендовать Омез ДСР [6].

Диспепсия у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Симптомы диспепсии наблюдаются в 2 раза чаще среди пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, такими как атеросклероз, хроническая сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца, в том числе фибрилляция предсердий. При курации пациентов старших возрастных групп следует учитывать, что симптомы диспепсии могут быть продромальными проявлениями острого коронарного синдрома или начальными проявлениями мезентериальной недостаточности [28].

Пациенты данной категории как правило принимают аспирин в низких дозах в сочетании с клопидогрелом - двойная антитромбоцитарная терапия (АТП). Один из побочных эффектов АТП - поражение ЖКТ с развитием эрозий и язв, осложняющихся желудочно-кишечным кровотечением (ЖКК). Частота развития кровотечений из верхних отделов ЖКТ на фоне терапии аспирином в малых дозах составляет 0,5% в год. В 7 раз увеличивается риск развития ЖКК на фоне применения комбинации клопидогрела и аспирина по сравнению с таковым при монотерапии аспирином [29].

Очевидно, что необходимо осуществлять профилактику гастропатий и ЖКК при проведении антитромбоцитарной терапии. Действенным способом снижения высокого риска развития желудочно-кишечных осложнений, обусловленного приемом АТП, может служить дополнительное назначение ИПП. Согласно международным рекомендациями, ИПП считаются препаратами выбора для профилактики и лечения лекарственных гастропатий [29].

В последних Международных кардиологических рекомендациях, а также в рекомендациях Российского общества кардиологов не указан какой-либо определенный ИПП для приоритетного применения на фоне антитромбоцитарной терапии. В кардиологические стандарты терапии пациентов из ИПП был включен омепразол. В недавних рекомендациях Национального общества доказательной фармакотерапии официально одобрено назначение омепразола при проведении двойной антиагрегантной терапии. Из омепразолов хорошо известен Омез [29].

Функциональная диспепсия (ФД)

На долю ФД приходится около 10-15% от всех случаев диспепсии в амбулаторной практике [30].

Патофизиология ФД до конца не изучена. В патогенезе ФД принимают участие мультифакториальные нарушение моторики гастродуоденальной зоны и висцеральная гиперчувствительность рецепторного аппарата слизистой оболочки желудка и ДПК. В механизмах первых особая роль отводится нарушению аккомодации дна желудка и замедлению эвакуации пищи из антрального отдела желудка [31].

ФД включает один или несколько следующих признаков: чувство переполнения в желудке после еды, боль в эпигастрии, ощущение жжения в эпигастрии. Критерии отмечаются в течение 3 последних месяцев с началом симптомов как минимум за 6 мес. до постановки диагноза. При этом должны отсутствовать признаки органических, системных или метаболических заболеваний, которыми можно объяснить симптомы диспепсии.

В зависимости от преобладания в клинической картине тех или иных симптомов выделяют три основных клинических варианта функциональной диспепсии:

* синдром болей в эпигастрии;

* постпрандиальный дистресс-синдром, проявляющийся чувством тяжести, переполнения в эпигастрии, ранним насыщением, возможно тошнотой или рвотой;

* диспепсия, связанная с H. pylori, выставляется подгруппе пациентов с диспепсией, у которых симптомы эффективно лечатся эрадикацией H. pylori.

Лечение ФД включает модификацию образа жизни и питания. При обнаружении инфекции H. pylori проводится эрадикационная терапия. В случаях синдрома эпигастральной боли эффективны антисекреторные препараты - ИПП. Ингибиторы протонной помпы мало приемлемы для борьбы с симптомами постпрандиального дистресс-синдрома (ППДС). При ППДС, проявляющемся чувством тяжести, переполнения в эпигастрии, возможно отрыжкой или тошнотой, прокинетики оказывают значимое положительное влияние на гастродуоденальную дисмоторику. Для лечения пациентов со смешанным вариантом ФД используют комбинацию ИПП и прокинетика.

При решении вопроса о выборе конкретного прокинетика, метаанализ результатов 25 рандомизированных клинических исследований показал более высокую эффективность метоклопрамида, тримебутина, мозаприда и домперидона при лечении функциональной диспепсии по сравнению с итопридом и акотиамидом [32] (мозаприд и акотиамид не имеют государственной регистрации в Российской Федерации).

В рандомизированном контролируемом клиническом исследовании изучалось влияние итоприда на параметры сцинтиграфической оценки и 13С-октаноевого дыхательного теста, характеризующих моторные процессы в желудке пациентов с ФД (n=31). Исследователи не обнаружили влияния итоприда на аккомодацию и опорожнение желудка у данной категории больных [33].

В другом исследовании было обнаружено, что у здоровых добровольцев (n=46) итоприд уменьшал общий объем желудка без значимых изменений двигательной и сенсорной функций этого органа [34].

В препарате Омез ДСР домперидон модифицированного высвобождения нормализует работу нижнего пищеводного сфинктера, улучшает антродуоденальную координацию, оказывает центральный антиэметический эффект, а омепразол уменьшает активность кислотно-пептического фактора и потенцирует эффект прокинетика.

Таким образом, омепразол и домперидон эффективны при ФД, если применяются в суточных дозах 20 мг и 30 мг. Эффективность совместно применяемых названных действующих веществ превышают таковую при раздельном использовании ингибитора протонной помпы и прокинетика [35].

В случае отсутствия эффекта от терапии в стандартные сроки, предусмотренные протоколами ведения больных в соответствии с нозологией или прогрессировании диспепсических жалоб, выставленный ранее диагноз должен быть пересмотрен, в связи с чем пациенту необходимо назначить расширенный план диагностических обследований (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, колоноскопияи и др.), а также при необходимости привлечь для консультации других специалистов.

Диспепсия у пациентов со злокачественными новообразованиями (ЗНО) верхних отделов желудочно-кишечного тракта

При курации пациента с синдромом диспепсии врач должен иметь обоснованную онкологическую настороженность. Известно, что большинство ЗНО протекает на ранних стадиях латентно, а диспепсия появляется на III-IV стадиях.

Риск развития ЗНО пищевода и желудка повышается с возраста 45 лет для мужчин и 50 лет для женщин. У мужчин риск развития злокачественных опухолей выше. В России средний возраст больных с впервые в жизни установленным диагнозом рак пищевода составляет 64 года для мужчин и 70,1 лет - для женщин, а в случае рака желудка: 65,7 лет - для мужчин, 68,9 лет - для женщин. Средний возраст умерших: 66,6 лет - для мужчин, 70,6 лет - для женщин. Средняя продолжительность жизни мужчин после установления диагноза рака пищевода составляет 9 мес., а для женщин - 1 год и 7 мес. [36].

Комбинация омепразола и домперидона модифицированного высвобождения в единой лекарственной форме Омез ДСР (омепразол 20 мг + домперидон модифицированного высвобождения 30 мг) решила сразу несколько проблем. Переход применения прокинетика с трех раз в день на однократный прием, за счет включения в общую капсулу гранул домперидона с постепенным высвобождением, повысил комплаентность, эффективность и безопасность терапии. Приверженность пациента к исполнению назначений врача (комплаенс) прямо связана с кратностью приема лекарств в сутки и максимальна при однократном приеме. Эффективность зависит от времени нахождения концентрации домперидона в крови больного в пределах терапевтического диапазона. Безопасность определяется тем, что отсутствуют пиковые значения концентраций домперидона, кратковременно выходящие за пределы терапевтического диапазона, неизбежные при использовании обычных лекарственных форм и, как следствие, вероятность развития нежелательных дозозависимых явлений минимизируется. Действительно, концентрация домперидона в плазме крови на фоне применения Омеза ДСР не выходит за пределы однократной дозы 10 мг, что позволяет назначать препарат как короткими, так и длительными курсами. Проблему возможного отрицательного взаимодействия антисекреторного препарата с прокинетиком решили с помощью применения омепразола в форме MUPs (пелеты омепразола одинакового размера, покрытые кишечнорастворимой оболочкой). В предложенной комбинации домперидон достигает максимальных концентраций в крови через 30-60 мин, т.е. в то время, когда омепразол только начинает всасываться в кишечнике (?30 мин) [6].

Омез ДСР принимается утром натощак по 1 капсуле за 20-30 мин до еды (содержимое капсулы нельзя разжевывать), запивая небольшим количеством воды. Максимальная суточная доза - 1 капсула Омез ДСР, что соответствует 20 мг омепразола и 30 мг домперидона. Суточная доза домперидона модифицированного высвобождения в лекарственном средстве Омез ДСР составляет 30 мг. По данным биоэквивалентных исследований, эта доза при медленном высвобождении соответствует дозе 10 мг три раза в день и находится в пределах рекомендуемых доз CMDh [6].

Заключение

Таким образом, диспепсия - один из симптомов заболеваний, наиболее часто встречающихся в поликлинической практике. Распознать ее причину на амбулаторном приеме - непростая клиническая задача. Врач, в первую очередь, должен исключить ее вторичный (органический) характер. Алгоритм (дорожная карта) ведения пациентов на этапе первичной медико-санитарной помощи с симптомами диспепсии в условиях российского здравоохранения поможет терапевту, врачу общей практики на амбулаторном этапе принять правильное решение о тактике ведения больного и в максимально короткий срок поставить правильный диагноз.

Литература

Hunt R., Quigley E., Abbas Z., Eliakim A., Emmanuel A., Goh K.L., et al. Coping with common gastrointestinal symptoms in the community: A global perspective on heartburn, constipation, bloating, and abdominal pain/discomfort May 2013. J Clin Gastroenterol. 2014; 48 (7): 567-78.

Ивашкин В.Т., Маев Ю.А. и соавт. Клинические рекомендации РГА по диагностике и лечению функциональной диспепсии. РЖГГК. - 2017. - № 27 (1). / Ivashkin V.T., Maev Jyu. A. i soavt. Klinicheskie rekomendatsii RGA po diagnostike i lechenijyu funktsional'noj dispepsii. RZhGGK. 2017; 27 (1). [in Russian]

Лазебник Л.Б., Алексеенко С.А., Лялюкова Е.А., Самсонов А.А., Бордин Д.С. и др. Рекомендации по ведению первичных пациентов с симптомами диспепсии. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2018. - №153 (05). - С. 4-18. / Lazebnik L.B., Alekseenko S.A., Lyaljyukova E.A., Samsonov A.A., Bordin D. S. i dr. Rekomendatsii po vedenijyu pervichnykh patsientov s simptomami dispepsii. Eksperimental'naya i klinicheskaya gastroenterologiya. 2018; 153 (05): 04-18. [in Russian]

Ивашкин В.Т., Маев И. В., Лапина Т.Л., Осипенко М.Ф. и др. Резолюция Экспертного совета по созданию алгоритма диагностики и лечения абдоминальной боли. Рос журнал гастроэнтерол гепатол колопроктол. - 2015. - № 25 (3). - С. 104-6. / Ivashkin V.T., Maev I. V., Lapina T. L., Osipenko M. F. i dr. Rezoljyutsiya Ekspertnogo soveta po sozdanijyu algoritma diagnostiki i lecheniya abdominal'noj boli. Ros zhurnal gastroenterol gepatol koloproktol. 2015; 25 (3): 104-6. [in Russian]

Приказ МЗ РФ №248 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным хроническим гастритом, дуоденитом, диспепсией» (http://www.gastroscan.ru/literature/authors/2355, дата обращения 09.04.2018). / Prikaz MZ RF №248 «Ob utverzhdenii standarta meditsinskoj pomoshchi bol'nym khronicheskim gastritom, duodenitom, dispepsiej» (http://www.gastroscan.ru/literature/authors/2355, data obrashcheniya 09.04.2018). [in Russian]

Карева Е.Н., Сереброва С. Ю. Медикаментозное лечение нарушений моторики желудка - проблемы, пути решения, достижения. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2017. - №7. / Kareva E.N., Serebrova S. Jyu. Medikamentoznoe lechenie narushenij motoriki zheludka - problemy, puti resheniya, dostizheniya. Eksperimetal'naya i klinicheskaya gastroenterologiya. 2017; №7. [in Russian]

Ивашкин В.Т., Маев И.В., Лапина Т.Л., Шептулин А.А., Трухманов А.С., Баранская Е.К., Абдулхаков Р.А., Алексеева О.П., Алексеенко С.А., Дехнич Н.Н., Козлов Р.С., Кляритская И.Л., Корочанская Н.В., Курилович С.А., Осипенко М.Ф., Симаненков В.И., Ткачев А.В., Хлынов И.Б., Цуканов В.В. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции H. pylori у взрослых. Рос журн. гастроэнтерол гепатол колопроктол. - 2018. - № 28 (1). 55-70. / Ivashkin V.T., Maev I.V., Lapina T.L., Sheptulin A.A., Trukhmanov A.S., Baranskaya E.K., Abdulkhakov R.A., Alekseeva O.P., Alekseenko S.A., Dekhnich N.N., Kozlov R.S., Klyaritskaya I.L., Korochanskaya N.V., Kurilovich S.A., Osipenko M.F., Simanenkov V.I., Tkachev A.V., Khlynov I.B., Tsukanov V.V. Klinicheskie rekomendatsii Rossijskoj gastroenterologicheskoj assotsiatsii po diagnostike i lechenijyu infektsii H. pylori u vzroslykh. Ros zhurn. gastroenterol gepatol koloproktol. 2018; 28 (1): 55-70. [ in Russian]

Маев И.В., Драпкина О.М., Лазебник Л.Б. Положения к алгоритму по ведению первичных необследованных пациентов с симптомами диспепсии на этапе первичной медико-санитарной помощи. Профилактическая медицина. - 2019. - № 22 (1). - С. 35-42. ht tps://doi.org/10.17116/profmed20192201135. / Maev I.V., Drapkina O.M., Lazebnik L.B. Polozheniya k algoritmu po vedenijyu pervichnykh neobsledovannykh patsientov s simptomami dispepsii na etape pervichnoj mediko-sanitarnoj pomoshchi. Profilakticheskaya meditsina. 2019; 22 (1): 35-42. ht tps://doi.org/10.17116/profmed20192201135. [in Russian]

Sugano K., Tack J., Kuipers E.J. Kyoto global consensus report on H. pylori gastritis. Gut. 2015; 64: 1353-67.

Mearin F., Perez-Oliveras M., Perello A., et al. Dyspepsia and irritable bowel syndrome after a Salmonella gastroenteritis outbreak: one-year follow-up cohort study. Gastroenterology. 2005; 129: 98-104.

Ивашкин В.Т., Маев И.В., Лапина Т.Л., Шептулин А.А. и комитет экспертов. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции H. pylori у взрослых. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол. - 2012. - № 22 (1). - С. 87-9. / Ivashkin V.T., Maev I.V., Lapina T.L., Sheptulin A.A. i komitet ekspertov. Rekomendatsii Rossijskoj gastroenterologicheskoj assotsiatsii po diagnostike i lechenijyu infektsii H. pylori u vzroslykh. Ros zhurn gastroenterol gepatol koloproktol. 2012; 22 (1): 87-9. [in Russian]

Размещено на Allbest.ru