Кислотозависимые заболевания и кризис функциональных методов исследования желудка

Размещено на http://www.allbest.ru/

Современные методы изучения кислотообразующей функции желудка

Кислотозависимые заболевания и кризис функциональных методов исследования желудка

В.А. Горшков

К кислотозависимым заболеваниям верхних отделов пищеварительного тракта принято относить язвенную болезнь с гастродуоденальной локализацией язв, постгастрорезекционные язвы анастомоза и рефлюкс-эзофагит. Общим для всех этих заболеваний является четкая положительная реакция на применение противокислотных лекарственных средств. Менее постоянно выявляются отклонения в секреторной и двигательной функции желудка. Прояснить истинную патогенетическую роль данных отклонений в развитии кислотозависимых заболеваний призваны функциональные методы исследования желудка.

Современные методы изучения кислотообразующей функции желудка

Всемирное признание и распространение получили в основном два подхода. Это исследование извлеченного с помощью тонкого зонда желудочного содержимого до и после стимуляции главных желез гистамином или пентагастрином и кратковременная (до 3 ч) или продолжительная (от 3 до 24 ч) интрагастральная рН-метрия [19].

В первом случае в условиях непрерывной аспирации стремятся получить весь и по возможности чистый (т.е. без примеси слюны и дуоденального содержимого) секрет желудочных желез за определенное время (обычно за час), определяют его объем и концентрацию в нем общей HCl. Умножая концентрацию HCl (в ммоль/л) на полученный объем сока (в л/ч), находят продукцию кислоты (в ммоль/ч) в базальных условиях (БКП) и в ответ на субмаксимальную или максимальную (МКП) парентеральную стимуляцию желез гистамином или пентагастрином [21].

Интрагастральную рН-метрию проводят с помощью специальных зондов, оснащенных двумя или более рН-электродами. Предпочтительны стеклянные электроды, но они дороги и недолговечны. В России налажен промышленный выпуск рН-мониторов и рН-зондов, оснащенных более дешевыми, но и менее надежными сурьмяными электродами. Наиболее совершенные из них "Гастроскан-5" и "Гастроскан-24" - выпускаются предприятием "Исток-Система" (г. Фрязино Московской области). При интрагастральной рН-метрии кислотность (а точнее - активность Н-ионов) измеряется через короткие интервалы времени непосредственно в желудке и в примыкающих к нему органах без извлечения их содержимого и желательно в естественных условиях питания. Получаемые результаты отражают не только величину, но и динамику изменения кислотности в ходе исследования.

Наряду с потенциометрическими существуют иные способы исследования кислотности в желудке. Самый старый из них основан на извлечении из желудка небольших порций содержимого через каждые 0,5-1 ч с последующим определением в них концентрации НСl. Данный способ трудоемок и обременителен как для пациента, так и для медперсонала, особенно при проведении многочасовых исследований (ночь, сутки). Нами разработан диффузионный способ определения кислотности в желудке и примыкающих к нему органах путем трансназального введения в желудок субстратной цепочки - отрезка прозрачной полихлорвиниловой медицинской трубки, заполненной чувствительным к кислоте и пищеварительным протеиназам яичным белком [4]. С помощью субстратной цепочки можно определять концентрацию свободной HCl и одновременно протеолитическую активность на всем протяжении желудка от пищевода до пилоруса. Метод дешев и прост в исполнении. Процедура исследования легко переносится больными. Кроме того, субстратная цепочка, являясь инструментом одноразового использования, устраняет проблемы, связанные с возможностью реинфицирования желудка пилорическим хеликобактером. Однако данный метод в отличие от потенциометрического определения рН не отражает колебания кислотности в ходе исследования, а дает представление лишь о средних ее значениях в разных отделах желудка за весь период исследования - за 3, 6, 12 или 24 часа.

Наверх

Клиническое значение исследования секреции НСl в желудке

Аспирационно-зондовое исследование желудочной секреции проводится для оценки пищеварительной функции желудка, тесно связанной с продукцией кислоты, а также для выявления патофизиологически и диагностически значимых нарушений солянокислой секреции в происхождении кислотозависимых заболеваний. За истекшее столетие не удалось обнаружить каких-либо специфических и обязательных нарушений желудочной секреции как для язвенной болезни, так и для других (входящих в группу кислотозависимых) заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта, кроме, пожалуй, самого факта присутствия свободной соляной кислоты в содержимом желудка.

К сказанному надо добавить, что клиническая и патофизиологическая интерпретация показателей зондового исследования солянокислой секреции также остается не вполне ясной. Дело в том, что количественное определение кислотной продукции предполагает полную аспирацию всего отделяющегося секрета. В результате эвакуируемый наружу желудочный сок не приходит в соприкосновение с антродуоденальной слизистой оболочкой. В естественных условиях содержимое желудка поступает в дуоденум, при этом кислота, воздействуя на слизистую оболочку пилородуоденальной области, запускает каскад ингибирующих влияний на ее выработку главными железами желудка. Иными словами, в естественных условиях выработка НСl в желудке регулируется по механизму обратной связи самой кислотой. В этом процессе кислота выступает не только как продукт деятельности главных желез, но и как регулятор этой деятельности. Сегодня известны и медиаторы этого процесса: гастрин, соматостатин, секретин [8]. В норме рН на выходе из желудка варьирует в пределах 2,5-3,0 [8, 14, 15]. При значениях рН ниже 2,5 выработка гастрита уменьшается, а соматостатина - возрастает. Соматостатин, действуя на G-клетки, подавляет продукцию гастрина и одновременно продукцию HCl париетальными клетками. Выход кислого желудочного содержимого в кишку ведет к освобождению секретина (при рН 4,0 и ниже), который стимулирует поступление в дуоденум щелочного панкреатического сока и параллельно угнетает выработку HCl в желудке. При эвакуации желудочного сока наружу тормозящее влияние HCl на скорость солянокислой секреции снимается. Приведенные данные вселяют глубокое сомнение в том, что базальная или стимулированная продукция HCl в принципе способны адекватно отражать скорость кислотовыделения в реальных условиях пищеварения.

О чем же свидетельствуют и на что указывают обсуждаемые секреторные параметры? Говоря о БКП, надо иметь в виду, что низкие ее показатели не имеют большого значения, поскольку железы желудка в отсутствие пищевой стимуляции и не должны выделять кислоту. Причины базальной гиперсекреции HCl, по-видимому, многообразны. Часто указывается в данной связи на гипертонус блуждающего нерва. Оспаривать эту точку зрения трудно, хотя и прямых доказательств ее справедливости также не получено. Можно считать установленной зависимость БКП от уровня гастринемии. Чрезмерно высокие уровни БКП (25 ммоль/ч и более) характерны для больных с гастрономами (синдром Золлингера-Эллисона) [25]. С другой стороны, высокие цифры БКП у больных с дуоденальной язвой сочетаются, как правило, с нормальным уровнем гастрина в крови [9, 12]. Много накоплено данных, свидетельствующих о существенной роли в механизме базальной гиперсекреции повышенной реактивности желез. Эта повышенная реактивность выражается в том, что очень слабые стимулы, включая механическое раздражение слизистой оболочки желудка зондом, вызывают значительный секреторный ответ. Многие исследователи [12, 13] считают такую чрезмерную секреторную реакцию на слабый стимул патогномоничным фактором для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Механизм гиперреактивности желез при язвенной болезни остается неизвестным. Неоднократно указывалось, что уровень БКП может зависеть от концентрации в крови ионов Са, гистамина, глюкозы и некоторых других веществ. Многообразие причин повышения БКП и сложность их идентификации в каждом конкретном случае делают определение БКП трудно интерпретируемым диагностическим признаком. К сказанному надо добавить еще и низкую воспроизводимость результатов исследования БКП у одних и тех же пациентов.

Более определенные цели преследует изучение максимальной кислотной продукции (МКП) в ответ на парентеральную стимуляцию гистамином или пентагастрином. В литературе имеется немало доказательств тому, что уровень МКП коррелирует с массой париетальных клеток, производящих соляную кислоту, высокие значения МКП (более 26 ммоль/ч) сопутствуют гиперплазии желез, а низкие (менее 15 ммоль/ч) - их атрофии, выраженность которой находится в прямой связи со степенью редукции желудочного кислотообразования [1, 21]. Гистаминорефрактерная ахлоргидрия рассматривается как надежный признак тотальной атрофии главных желез [21]. Таким образом, по уровню МКП можно составить представление о массе функционально полноценных главных желез. Определение МКП является одним из наиболее доступных и надежных методов диагностики атрофии слизистой оболочки тела желудка и контроля за развитием атрофических изменений в динамике. В этой связи вызывает некоторое недоумение исключение оценки кислотопродуцирующей функции желудка из Сиднейской классификации гастритов, хотя известно, что гастрит типа А является основной причиной развития атрофии слизистой оболочки тела желудка. К сожалению, гистамин и пентагастрин стали теперь труднодоступными и высокодефицитными препаратами.

Что касается выявляемой с помощью определения МКП гиперплазии желез, то ее патофизиологическое и диагностическое значение остается достаточно неопределенным. При пилородуоденальных язвах средние показатели МКП в 1,7 - 2 раза превышают контрольные и соответствуют морфометрическим изысканиям Сох, который показал, что у больных с дуоденальной язвой количество париетальных клеток в 1,75 раза превышает их число у здоровых [25]. Однако значение подобного рода фактов принижается большим индивидуальным разбросом секреторных показателей: не менее, чем у половины больных с дуоденальной язвой значения МКП не отличаются от нормальных [9, 12]. При медиогастральных язвах, равно как и при рефлюкс-эзофагите, закономерных отклонений МКП от нормы не установлено. Мас-Guidan [12] прямо указывает, что по количеству образующейся в желудке кислоты нельзя ни диагностировать язвенную болезнь, ни исключить ее. Это предопределило угасание интереса к исследованию желудочной секреции, особенно на фоне неизмеримо возросших диагностических возможностей, предоставляемых эзофагогастродуоденоскопией. Некоторые исследователи вообще предлагают отказаться от исследования желудочного содержимого, которое, по их мнению, мало что дает или вообще ничего не дает ни в диагностическом, ни в патофизиологическом отношении. Молчаливое признание данной позиции медицинской общественностью находит выражение в том, что сегодня трудно обнаружить результаты исследования желудочного содержимого как в амбулаторных картах, так и в историях болезни пациентов гастроэнтерологического профиля.

Наверх

Клиническое значение интрагастральной рН-метрии

В отличие от аспирационно-зондового метода, который предоставляет информацию о секреторной способности желудка, интрагастральная рН-метрия, проводимая в естественных условиях питания, отражает в своих показателях динамику кислотности содержимого в ходе пищеварения. Кислая реакция в желудке необходима для переваривания пищевого белка пепсинами. Максимальная скорость пепсинового протеолиза в теле желудка наблюдается при рН 1,5 - 1,8, при рН 2,5 снижается наполовину, а при рН 3,5 уменьшается более, чем в 20 раз [3]. Экспериментально доказано, что кислота в достаточно высокой концентрации (рН 1,5) наделена способностью вызывать повреждения слизистой оболочки пищевода и тонкой кишки [2, 5, 23]. Поэтому кислотность интрагастрального содержимого принято рассматривать не только как показатель пищеварительной активности желудка, но и как меру его агрессивных свойств.

С помощью интрагастральной рН-метрии показано, что натощак кислотность в разных отделах желудка неодинакова. Наиболее высокие и относительно стабильные ее показатели выявляются в теле желудка. В кардиальном и антропилорическом отделах, железы которых содержат меньше или вообще лишены вырабатывающих кислоту париетальных клеток, кислотность содержимого ниже. Значения кислотности в антропилорическом отделе не столь постоянны, как в теле желудка. Периодические ее колебания здесь объясняются неравномерностью поступления кислого содержимого из выше расположенного фундального отдела, а также периодическими забросами в желудок дуоденального содержимого, имеющего нейтральную или щелочную реакцию [10].

Рис 1. Динамика кислотности и секреции НСl (пунктир) в желудке в постпрандиальном периоде у человека

Основное влияние на уровень кислотности в желудке оказывает принимаемая в течение дня пища. Как видно из рисунка, пища действует двояким образом: сразу после еды кислотность содержимого снижается за счет разведения и частичной нейтрализации НСl - это ранний постпрандиальный период. В этом периоде под влиянием пищевой стимуляции резко увеличивается секреция НСl, что ведет к возрастанию кислотности содержимого сначала до исходного, а затем и более высокого уровня: ранний постпрандиальный период сменяется поздним, в котором агрессивные свойства химуса достигают максимума. Значительное повышение кислотности в антропилорическом отделе в позднем постпрандиальном периоде и увеличенный выход кислого содержимого в дуоденум обусловливают подавление эндогенной продукции гастрина и стимуляцию освобождения гастронов: соматостатина и секретина. В результате секреция НСl снижается и кислотность содержимого после освобождения желудка от остатков пищи постепенно возвращается к исходному уровню - наступает межпищеварительный период.

Продолжительность раннего постпрандиального периода зависит главным образом от развитости секреторного аппарата желудка, объема, секретогонных и буферных свойств принимаемой пищи. Антацидное действие стандартных завтраков тем короче, чем выше кислотопродуцирующая способность желудка, определяемая массой париетальных клеток. Продолжительность позднего постпрандиального периода и уровень кислотности содержимого в нем зависят не только от массы париетальных клеток, но и от совершенства гуморальной ауторегуляции желудочного кислотовыделения. При прочих равных условиях дефекты антродуоденального подавления солянокислой секреции в ответ на закисление являются, по-видимому, основной причиной чрезмерного повышения агрессивных свойств химуса и избыточного выхода HCl в двенадцатиперстную кишку (8, 9, 12, 14]. Пока еще мало известно о том, как сказываются на продолжительности позднего постпрандиального периода нарушения желудочной эвакуации и, в частности, замедленное освобождение желудка от возбуждающих секрецию пищевых остатков.

Минимальные значения кислотности в желудке (соответственно - максимальные рН) регистрируются обычно сразу после еды и отражают рН принятой пищи. Поэтому, взятые в отрыве от временного параметра, они не имеют большого значения. Напротив, время от момента понижения кислотности в ответ на прием пищи до ее возвращения к исходному уровню, характеризует продолжительность раннего постпрандиального периода и может быть использовано как для оценки секреторной способности желудка (при использовании стандартных завтраков), так и для оценки антацидных свойств различных пищевых продуктов, применяемых у одних и тех же пациентов. Накопление фактических данных в указанном направлении могло бы обогатить диетологию, поставив на действительно научную основу рекомендации по лечебному питанию больных с кислотозависимыми заболеваниями. кислотообразующий желудок парентеральный стимуляция

Кислотность первичного париетального секрета у человека не может быть выше 160 - 170 ммоль/л, что соответствует рН 0,8. Встречающиеся иногда в периодической печати указания на более высокие ее значения (до рН 0,3) отражают лишь несовершенство измерительной аппаратуры и не слишком высокий уровень научного редактирования данных работ. Как у больных с кислотозависимыми заболеваниями, так и у здоровых значения кислотности в позднем постпрандиальном периоде могут сколь угодно близко приближаться к предельно высоким. Поэтому подобного рода находки не имеют большого диагностического или патофизиологического значения. С позиции широко распространенного мнения о повреждающем действии HCl более важное значение имеют продолжительность гиперхлоргидрии в позднем постпрандиальном периоде, т.е. таких показателей кислотности, которые превышают оптимальный для действия пепсина уровень: 30 - 40 ммоль/л (рН 1,6 - 1,5). Протеолитическая активность в желудке при гиперхлоргидрии (рН<1,5) не повышается, но агрессивные свойства содержимого возрастают за счет повышения его кислотности. Высокая продолжительность гиперхлоргидрии, часто встречающаяся, например, у больных с дуоденальной язвой, является важным показателем несовершенства ауторегуляции желудочного кислотовыделения. Уместно заметить, что хотя нарушения антродуоденальной регуляции кислотовыделения и являются предметом частых обсуждений, их роль в патогенезе кислотозависимых заболеваний окончательно не установлена. В зарубежной литературе при изучении данной проблемы упор делается на исследовании гормонального спектра плазмы крови натощак и в постпрандиальном периоде или на определении плотности эндокриноцитов (6 и 0 клеток) в слизистой оболочке антродуоденального отдела. Из-за высокой стоимости реактивов и оборудования проведение подобного рода исследований в условиях современной российской действительности едва ли реально. Кроме того, даже явные отклонения в гормональном спектре не всегда соответствуют ожидаемым физическим эффектам гормонов. Известно, например, что гипергастринемия при аутоиммунном гастрите часто сочетается с гипо- и ахлоргидрией, а гиперплазия О-клеток при синдроме Золлингера-Эллисона - с гиперхпоргидрией в желудке, несмотря на повышенное освобождение соматостатина. Интрагастральная рН-метрия, не раскрывая интимных механизмов нарушения гормональной регуляции кислотовиделения, позволяет выявить их наиболее значимый, конечный результат, выражающийся в неоправданно продолжительной гиперхлоргидрии в позднем постпрандиальном периоде.

Обычно для оценки результатов интрагастральной рН-метрии используются средние показатели рН за определенные временные интервалы. Средние показатели рН отражают преобладающий по времени уровень кислотности в желудке. Возникающие иногда при вычислении средних рН проблемы связаны с тем, что со значениями рН нельзя обращаться, как с простыми числами, поскольку рН является отрицательным логарифмом концентрации ионов водорода. Поэтому, во избежание ошибок, значения рН необходимо сначала преобразовывать в концентрационные по формуле: (HCl) ммоль/л =1/10 рН х 1000, находить их среднее значение и только потом это среднее значение выражать в единицах рН, что, к сожалению, не всегда делается на практике. Отчасти поэтому приводимые разными исследователями средние показатели рН при кислотозависимых заболеваниях не всегда хорошо согласуются. Тем не менее, несмотря на большие индивидуальные вариации, с помощью интрагастральной рН-метрии показано, что у больных с пилородуоденальными язвами кислотность как в теле, так и в антральном отделе в среднем значительно (не менее, чем в 1,5 раза) превышает соответствующие показатели у здоровых [9, 11, 12, 13, 17, 21]. Патофизиологическое значение высокой кислотности в желудке остается не вполне ясным. Гиперхлоргидрия не является обязательным признаком кислотозависимых заболеваний. Даже у многих больных с дуоденальной язвой кислотность в желудке не отличается от нормальной, не говоря уже о больных с медиогастральными язвами или рефлюкс-эзофагитом, который, хотя и не часто, может вообще протекать на фоне ахлоргидрии. Далее, высокие показатели концентрации HCl выявляются у больных с дуоденальной язвой обычно в теле желудка, где язв не бывает. Следовательно, они не связаны топографически с зоной ульцерации, а именно с дуоденальной луковицей. Допустимо предполагать, что высокая кислотность в желудке содействует более выраженному и более продолжительному закислению содержимого в двенадцатиперстной кишке. Однако данное предположение пока не нашло подтверждения в специально проведенных исследованиях. Оказалось, что кислотность в проксимальных отделах двенадцатиперстной кишки у больных с дуоденальной язвой не коррелирует с кислотностью в желудке и ее показатели редко превышают физиологически допустимые значения [17, 24, 29]. Поэтому важный вопрос о роли высоких концентраций НСl в генезе кислотозависимых заболеваний остается открытым. Сложилась парадоксальная ситуация: во всем мире антациды и селективные ингибиторы солянокислой секреции с успехом применяются в лечении кислотозависимых заболеваний без ясного понимания механизма и характера этой кислотозависимости. Складывается впечатление, что не высокая концентрация кислоты, а создаваемая в присутствии HCl кислая реакция содержимого играет какую-то важную роль в развитии повреждений слизистой оболочки при обсуждаемых заболеваниях. Так, не высокая кислотность, а продолжительность кислой реакции в пищеводе (рН<4), при суточном рН-мониторировании считается наиболее точным и специфичным показателем патологического гастроэзофагеального рефлюкса, ведущего в итоге к развитию рефлюкс-эзофагита [19]. Кроме того, максимальная скорость заживления гастродуоденальных язв достигается не в результате "нормализации" кислотности в желудке, а в результате субтотального подавления выработки НСl, ведущего в итоге к развитию ахлоргидрии (рН>3) на протяжении большего времени суток [7, 31]. Кислая реакция содержимого (рН<4) в проксимальных отделах дуоденума более характерна для больных с дуоденальной язвой, чем гиперхлоргидрия в зоне язвообразования [24, 29]. Ясно, что кислота в указанном диапазоне рН (от 0,1 до 160 ммоль/л) не может обладать одинаковым повреждающим потенциалом. Экспериментальные данные и клинические наблюдения говорят о том, что растворы HCl с рН>2 не оказывают повреждающего действия на слизистую оболочку пищеварительного тракта. Поэтому носителем агрессивных свойств желудочного содержимого является, возможно, не кислота, а постоянно присутствующие в нем кислые желудочные протеиназы - пепсины. Последние, в отличие от протеиназ поджелудочной железы, наделены способностью разрушать нативные животные белки, включая белки соединительной ткани, но только в кислой среде. При рН>3,5 их активность резко снижается [22]. С этой точки зрения, разделяемой многими исследователями, кислота создает лишь подходящие условия для реализации повреждающего действия пепсинов на ткани. Поскольку максимальная активность пепсина проявляется при рН 1,6 - 1,8, а гастриксина при рН 3,0, чрезмерно высокой кислотности для реализации агрессивных свойств данных ферментов не требуется.

Другой подход к выяснению роли HCl в генезе кислотозависимых заболеваний наметился в связи с открытием и изучением пилорического хеликобактера (H.pylori). Инфицирование желудка H.pylori рассматривается сегодня как наиболее важный этиологический фактор развития гастродуоденальных язв. Как известно, H.pylori наделен выраженной, но не абсолютной кислотоустойчивостью. Показано, что оптимальной для жизнедеятельности микроорганизма является слабокислая среда в диапазоне рН от 3,5 до 5,0. Более кислая среда (рН<3) является губительной для H.pylori. Спиралевидные формы H.pylori выдерживают инкубацию при рН 2 не более получаса, а кокковые - еще меньше (15 минут) [30].

Приведенные данные хорошо соответствуют плотности распределения H.pylori в разных отделах гастродуоденальной области при дуоденальной язве. Следует только иметь в виду, что микроб обитает под слоем слизи на апикальной поверхности желудочного эпителия, где рН выше, чем в просвете желудка. В теле желудка, где кислотность содержимого наиболее высока, микроорганизм встречается реже, либо не обнаруживается совсем. С высоким постоянством он выявляется в антропилорическом отделе, где кислотность ниже и колеблется около рН 2 [1]. Максимальная плотность обсеменения определяется в дуоденальной луковице [27], рН содержимого которой редко опускается ниже 2 и лучше всего соответствует, очевидно, оптимуму рН для развития данного микроорганизма.

Полонизируя слизистую оболочку, H.pylori вызывает воспаление, что ослабляет "факторы защиты" и приводит к ее перевариванию желудочным соком с образованием язвы [11]. Важно подчеркнуть, что плотность колонизации микроорганизма на поверхности слизистой оболочки является одним из основных факторов, определяющих степень ее воспалительного повреждения [1, 16, 18.] У больных с дуоденальной язвой наиболее плотная колонизация H.pylori выявляется в луковице [27]. Поэтому развитие язв в луковице представляется более вероятным, чем в антральном отделе и теле желудка, более высокая кислотность в которых предохраняет от чрезмерного размножения микробов и индуцируемого ими воспаления слизистой оболочки. Зависимость жизнестойкости микроорганизма от рН среды обитания обусловливает миграцию и максимальное сосредоточение H.pylori в тех участках слизистой оболочки, где рН отвечает жизненным запросам микроорганизма. Известно, например, что угнетение секреции HCl омепразолом у больных с дуоденальной язвой приводит к перераспределению места обитания H.pylori: уменьшению численности микроорганизмов в астральном отделе и увеличению в теле желудка [б, 7]. На основании сказанного можно предположить, что месторасположение оптимальной для выживания H.pylori зоны кислотности (а, следовательно, и H.pylori-ассоциированного гастродуоденита) играет не последнюю роль в локализации гастродуоденальных язв при H.pylori-зависимых формах заболевания. В пользу этого свидетельствуют приводимые разными исследователями данные о кислотности в зоне ульцерации, вариирующие в пределах рН 2-5 [17, 20, 24, 28]. Указанные значения рН хорошо соответствуют оптимуму кислотности для развития H.pylori, но трудно интерпретируемы с точки зрения кислотного повреждения слизистой оболочки.

Таким образом, с помощью интрагастральной рН-метрии удалось не только поставить много новых вопросов, но и получить ценную информацию о работе желудка в естественных условиях питания. Особенно велика роль обсуждаемого метода в контроле за действием антацидов и ингибиторов солянокислой секреции. С его помощью удалось получить неоценимые данные, позволившие классифицировать все современные кислотоингибирующие препараты по силе и продолжительности действия и сопоставить их фармакодинамические и лечебные эффекты. Определение продолжительности кислой реакции в дистальном отделе пищевода в процессе суточного рН-мониторинга признано наиболее специфичным методом выявления патологического гастроэзофагеального рефлюкса. Вместе с тем механизмы повреждающего действия HCl в генезе кислотозависимых заболеваний остаются пока не раскрытыми. Не ясна роль гиперхлоргидрии (равно как и гиперсекреции HCl) в патогенезе пилородуоденальных язв, чем, разумеется, принижается и диагностическое значение ее обнаружения у больных. В немалой степени это связано, по-видимому, с еще не преодоленными проблемами методического характера и, в частности, с трудностью регистрации рН в проксимальном отделе двенадцатиперстной кишки. Зафиксировать на продолжительное время рН-электроды в луковице двенадцатиперстной кишки, где высока вероятность их выталкивания в желудок или в залуковичную часть дуоденума, неизмеримо трудней, чем в дистальном отделе пищевода. Возможно, отчасти в этом причина того, что установить корреляцию между кислотностью в теле желудка и луковице двенадцатиперстной кишки пока не удалось. Далее, нет уверенности, что выпускаемые отечественной промышленностью сурьмяные рН-электроды адекватно отражают кислотность содержимого при длительном рН-мониторировании. Уже указывалось на приводимые в некоторых публикациях и являющиеся по существу артефактами непомерно низкие значения рН. Однако более серьезное значение имеет изменение чувствительности к кислоте сурьмяных рН-электродов в ходе многочасовых исследований за счет их окисления в кислой среде желудка. Окисление, как показал еще Б.Ю. Линар [10], снижает чувствительность сурьмяного электрода к кислоте на 0,5-1,0 ед рН. К сказанному надо добавить, что стоимость аппаратуры и зондов для рН-мониторирования остается высокой, что также ограничивает широкое применение интрагастральной рН-метрии в клинической практике. В итоге все чаще приходится сталкиваться с бесконтрольным назначением Н2-блокаторов и ингибиторов протонной помпы больным с выраженной гипохлоргидрией и даже с ахлоргидрией, причем поводом к их назначению служат различного рода диспептические жалобы. И, наоборот, используемые по назначению в стандартных дозах, упомянутые препараты не всегда обеспечивают должный кислотоингибирующий и зависимый от этого лечебный эффект. Поскольку контроль за фармакодинамическим эффектом обычно отсутствует, вместо увеличения дозы препарата нередко прибегают к полипрагмазии, часто необоснованной и небезвредной.

Выше мы затронули далеко не все аспекты взаимосвязи H.pylori-инфекции и функционального состояния желудка. Сегодня известно, что H.pylori погибает не только в кислой, но и в слабощелочной среде. Не исключено, что создание слабощелочной среды в желудке на более или менее продолжительное время (при рН>8 микроб погибает) может явиться альтернативой современным методам эрадикации H.pylori, лишенной их отрицательных сторон. Продолжает обсуждаться возможное влияние H.pylori-ассоциированного антрального гастрита на ауторегуляцию желудочного кислотовыделения, а также на скорость эвакуации его содержимого в кишку. Не вполне ясна роль микроорганизма в развитии фундального гастрита с атрофией главных желез и этеролизацией слизистой оболочки желудка, рассматриваемой многими учеными как предраковое состояние. Остались в стороне и многие другие важные, но еще не решенные вопросы. Однако и сказанного достаточно для того, чтобы признать, что без адекватной оценки кислотовыделения в желудке решение всех затронутых проблем окажется неполным, а некоторых из них - просто невозможным. Поэтому усовершенствование существующих и разработка новых и доступных методов изучения интрагастральной среды насущно необходима как для решения практических, так и научных задач в области клинической гастрологии.

Список литературы

1. Аруин Л.И., Григорьев П.Я., Исаков В.А., Яковенко Э.П. Хронический гастрит. - Amsterdam, - 1993. - 362 с.

2. Бабкин Б.П. Секреторный механизм пищеварительных желез. - Л.: Медгиз, 1960. - 777 с.

3. Горшков В.А. Соотношение кислотности и протеолиза в желудке в естественных условиях пищеварения при разном функциональном состоянии главных желез. // Проблемы гастроэнтерологии. - 1992. - №1 (6). - С. 24-29.

4. Горшков В.А., Колесова Е.Б., Насонова Н.В. Диффузионный способ определения кислотности, сопряженный с исследованием протеолиза в верхних отделах пищеварительного тракта. // Лаб. дело. - 1988. - №9. - С. 35-40.

5. Губарь В.Л. Физиология и экспериментальная патология желудка. - М.: Медицина, 1970. - 308 с.

6. Ивашкин В.Т. НР: биологические характеристики, патогенез, перспективы эрадикации. // Рос.журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1997. - т.7. - №1. - С. 21-23.

7. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Перспективы применения блокаторов протонного насоса в гастроэнтерологии. // Болезни органов пищеварения. - 2001. - т. 3. - №1. - С.З-6.

8. Климов П.К., Барашкова Г.М. Физиология желудка. Механизмы регуляции. - "Наука". - 256 с.

9. Комаров Ф.И., Калинин А.В. Язвенная болезнь. В кн. Ру ководство по гастроэнтерологии. - М.: 1995.; С. 456-507.

10. Линар Е.Ю. Кислотообразовательная функция желудка в норме и патологии. - Рига, - 1968. - 380 с.

11. Логинов А.С., Аруин Л.И., Ильченко А.А. Язвенная болезнь и Helicobacter pylori. Новые аспекты патогенетической терапии. - М.; 1993. - 230 с.

12. Мак-Гвиган Д.Е. Пептическая язва. В кн. Внутренние болезни. Книга 7. - М: "Медицина". - 1996.; С. 38-65.

13. Маржатка Э. Практическая гастроэнтерология. - Прага, - 1967. - 646 с.

14. Матросова Е.М., Курыгин А.А., Самохвалов В.И. Системные регуляции деятельности желудка. - Л.: "Наука",- 1974. - 197 с.

15. Матросова Е.М., Соловьев А.В. Регуляция выделения соляной кислоты. В кн. Физиология пищеварения. - Л.; "Наука". - 1974. - С. 246-269.

16. Медведев В.Н., Кнышов Ю.Ф., Орловский В.Ф. Взаимосвязь Нр с активностью антрального гастрита, гастродуоденита. // Клин.мед. - 1991. - №10. - С. 67-70.

17. Мыш В.Г. Секреторная функция желудка и язвенная болезнь. - Новосибирск: "Наука". - 1987. - 175с.

18. Орзиев 3.М. Зависимость частоты рецидивов дуоденальных язв от уровня инфицированности слизистой оболочки желудка Нр. // Клин. мед. - 2001. - №4. - С. 35-36.

19. Охлобыстин А.В. Использование внутрижелудочной рН-метрии в клинической практике. Методич. рекомендации для врачей. - М. 1996. - 31c.

20. Подолужный В.И. Результаты разных операций при язвенной болезни с позиций функционального состояния оперированного желудка. Автореферат докторской дисс.- 1998. Омск.

21. Фишзон-Рысс Ю.И. Современные методы исследования желудочной секреции. - М.: Медицина, - 1972. - 247 с.

22. Черников М.П. Протеолиз и биологическая ценность белков. - М. - 1975. - 231 с.

23. Alphyn R.S., Vokas V.А., Gregory et аll. Rolle intragastric pressure, рН and pepsin in gastric ulceration in the rat. // Gastroenterol. - 1977. - Чо!.73, - №3. - Р495-500.

24. Bencltsen F., Rosenkildc-Gram В., Таре-Jensen LL el all. Duoclenal bulb, acidity in patients with duodenal ulcer. // Gastroenterology. - 1987. - №6. - Р. 1263-1269.

25. Ishimori А., Miura У., Sakurada Н. et all. Significance of Gastric Analysis with Particular Reference to the Diagnosisof Zollinger-Ellison Sindronic. // "Tohoku. 1. Ехр. Med. 1975. 117, - №1 - Р. 15-21.

26. Hamlet А., Thoreson А.С., Nilsson О. et all. Duodenal Н.pylori infection differs in cag А genotype between asymtomatic subjects and patients with duodenal ulcers. // Gastroenterology. - 1999. - V. 116. - Р. 259-268.

27. Kenneth Е.L., McColl, Crant М., Fullarton. Duodenal ulcer pain - the roll of acid and inflamation. // Gut. - 1993. - Ч34. - №10. - Р. 1300.

28. McClou R.F., Greenberg G.R., Baron J.H. Duodenal pH in health and duodenal ulcer disease: Effect of meal, соса-cola, smoking and cimetidine. // Gut. - 1984. - 25. - №4. - Р. 386-392.

29. Moshcowitz М., Corea А., Arber N. et all. Morphoiogikal transformation of Н.pylori during prolonged inkubation: association with decreased acid resistance. // J.Clin. Pathol. - 1994. - V. 47. - Р. 172-174.

30. Richart Н. Hunt, Мс.Master. Mechanisms of Peptic Ulcer Healing. // Falk Simposium - №59. - 1990. - Р. 35-36.

Размещено на Allbest.ru