Клинические проявления гастроэзофагеального рефлюкса у детей, оперированных по поводу атрезии пищевода

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клинические проявления гастроэзофагеального рефлюкса у детей, оперированных по поводу атрезии пищевода

В.Г. Баиров, А.А. Сухоцкая, Н.А. Щеголева

Работа основана на анализе лечения 25 детей в возрасте от 3 месяцев до 15 лет (включительно) с клиническими проявлениями гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), оперированных в периоде новорожденности по поводу атрезии пищевода (АП) путем создания прямого анастомоза. У 84 % детей основной причиной для обследования на ГЭР являлись частые бронхолегочные заболевания, у 36 % -- стеноз анастомоза пищевода, среди них у 4 (16 %) отмечалось сочетание синдромов. Обследование проводилось однотипно и включало рентгеноскопию пищевода и желудка с контрастом, ФЭГДС, рН-метрию. По данным рентгеноскопии, у всех пациентов был выявлен ГЭР II-IV степени, при этом ГЭР IV степени -- у 76 %. По данным ФЭГДС, с наибольшей частотой (52 %) у детей с ГЭР отмечалось отсутствие рефлюкс-эзофагита, у 12 (48 %) встречались лишь катаральные изменения слизистой пищевода. Всем детям была проведена консервативная терапия, которая осуществлялась одновременно с лечением стеноза пищевода и бронхолегочного заболевания. На основании оценки результатов комплексной консервативной терапии, удалось выделить основные варианты клинических проявлений ГЭР у детей с корригированной атрезией пищевода. Ключевые слова: атрезия пищевода; гастроэзофагеальный рефлюкс.

The work is based on the analysis of treatment of 25 children aged from 3 months to 15 years (inclusive) with clinical manifestations of gastroesophageal refux, who underwent surgery in the neonatal period for the atresia of the esophagus by creating a direct anastomosis. In 84 % of children the main reason for survey for GERD was frequent occasion of bronchopulmonary diseases, in 36 % -- stenosis of the anastomosis of the esophagus, among them in 4 (16 %) we noted the combination of the syndromes. The survey was conducted in the same way and included X-ray of the esophagus and stomach with contrast, FEGDS, pH-meter. According to X-ray in all patients GERD of II-IV degree was identifed in all patients, and in 76 % it was IV degree GERD. According to FEGDS we found out, that the most frequent (52 %) in children with GERD was the absence of refux esophagitis, and in 12 patients (48 %) only catarrhal changes of the mucosa of the esophagus were found. All patients underwent conservative therapy with simultaneous treatment of the esophageal stenosis and bronchopulmonary disease. According to the results of complex conservative therapy we revealed the main variants of clinical manifestation of GERD in children operated for gastroesophageal atresia. Key words: esophageal atresia; gastroesophageal refux.

Одной из частых причин стеноза анастомоза пищевода и респираторных расстройств у детей с корригированной атрезией пищевода (прямой анастомоз, первичный или отсроченный) является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) [1, 2, 3, 4]. Патологический ГЭР выявляется у 16,7-100 % детей с корригированной атрезией пищевода [5, 6, 7, 8]. При создании анастомоза у детей с атрезией пищевода (АП) в условиях натяжения сегментов, частота ГЭР возрастает до 53-100 % [9, 10, 11].

Диагноз ГЭР, как правило, является показанием к антирефлюксной терапии [12, 13, 14]. Эффективность медикаментозной терапии разными авторами оценивается неоднозначно, что приводит к большому разбросу доли оперированных детей: от 34 до 64 % [15, 16, 17]. В то же время, создание прямого анастомоза у пациентов с диастазом между сегментами пищевода более 3 см и последующим развитием ГЭР приводит к оперативному лечению в 92-100 % наблюдений [10, 11, 18, 19]. При этом обсуждение тактики лечения ребенка при сочетании стеноза анастомоза пищевода и респираторных расстройств в доступной литературе мы не нашли. гастроэзофагеальный рефлюкс атрезия пищевод

Цель исследования -- оценить результаты лечения ГЭР у детей с корригированной АП, выделить основные варианты клинических проявлений ГЭР у этой категории больных.

Работа проведена на основе анализа отдаленных результатов хирургического лечения детей, оперированных по поводу атрезии пищевода (АП) путем создания прямого анастомоза. Первичное оперативное вмешательство осуществлено в течение 1986-2007 гг. в хирургических отделениях ЛОГУЗ «Детская клиническая больница» и СПб ГУЗ «Детская городская больница № 1».

Критерии включения: в периоде новорожденности был наложен прямой анастомоз пищевода в связи с его атрезией; наличие в послеоперационном периоде признаков ГЭР, наличие рецидивирующего стеноза анастомоза пищевода. Критерии исключения: наличие у пациента в послеоперационном периоде какого-либо порока развития, требующего хирургической коррекции; наличие тяжелой перинатальной энцефалопатии, сопровождающееся выраженной внутричерепной ги-пертензией; врожденный иммунодефицит. Критериям включения соответствовало 72 ребенка. Критериям исключения соответствовало 47 из них (стенозов пищевода в этой группе не было).

Таким образом, в клиническую разработку мы включили 25 детей в возрасте от 2 месяцев до 15 лет (включительно), лечившихся в послеоперационном периоде на базе данных клиник за период с 1996 по 2007 гг. Из них мальчиков -- 21, девочек -- 4.

Все больные были распределены на 2 группы в зависимости от ведущего клинического проявления ГЭР:

I группа -- 9 больных от 3 мес. до 3 лет с рецидивирующим стенозом зоны анастомоза пищевода, среди них у 4 наблюдались частые трахеобронхиты.

II группа -- 16 больных от 4,5 месяцев до 15 лет с рецидивирующими трахеобронхитом или пневмонией. В последующем данная группа заболеваний была определена нами как частые бронхолегочные заболевания (БЛЗ). Критериями диагностики частого БЛЗ являлось -- более 3 эпизодов бронхита/трахеита в год или более 1 перенесенной пневмонии в год.

Для изучения результатов лечения пациентов с ГЭР, оперированных по поводу АП, были использованы следующие методы исследования:

* рентгенологическое исследование пищевода и желудка с контрастом и водно-сифонной пробой [16],

* фиброэзофагогастродуоденоскопия,

* суточный рН-мониторинг,

* спирометрия,

* стандартное лабораторное исследование,

* консультирование другими специалистами.

По данным рентгеноскопии, ГЭР был выявлен у 100 % больных. У всех обследованных детей были выявлены следующие моторные нарушения: I степень -- у 0 (0 %), II степень -- у 3 (12 %), III степень -- у 3 (12 %), IV степень -- у 19 (76 %). Обращает внимание, что у 56 % детей с рецидивирующим стенозом зоны анастомоза пищевода и у 87 % детей с частыми БЛЗ рефлюкс был IV степени.

По данным фиброэндоскопического исследования пищевода и желудка у 13 (52 %) детей с ГЭР рефлюкс-эзофагита не было. У остальных 12 (48 %) детей с эзо-фагитом были выявлены лишь катаральные изменения слизистой пищевода (эзофагит I ст.). Из них у 5 (20 %) -- в сочетании с недостаточностью кардии, а у других 6 (24 %) -- в комбинации с недостаточностью кардии и признаками скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД). Рефлюкс-эзофагита II и III ст. не было ни у одного больного.

Суточный рН-мониторинг проводился только у детей старше 7 лет в условиях стационара. На обследование согласились 5 детей (из 7 детей в возрасте 7 лет и старше). Из них у всех был подтвержден патологический рефлюкс, но степень рефлюкса определена не была.

Всем детям с АП (прямой анастомоз пищевода) и гастроэзофагеальным рефлюксом (25) с целью терапии ГЭР была проведена консервативная терапия, которая осуществлялась одновременно с лечением стеноза пищевода и бронхолегочного заболевания. Курс лечения включал: позиционную (постуральную), диетотерапию, медикаментозную антирефлюксную терапию, антихеликобактерную терапию, коррекцию неврологических нарушений, физиотерапевтическое лечение.

У большинства больных со стенозом зоны анастомоза пищевода (8 из 9 -- 89 %) проводилось бужирование по металлической струне-проводнику, затем без проводника. Необходимость в бужировании за нить возникла только в одном наблюдении (1 из 9 -- 11 %). Одновременно с сеансами бужирования проводили терапию дексаметазоном (внутримышечно, дозировка 0,5-1,0 мг/кг/сутки, 3 дня). Через 1 месяц после начала терапии нами проводилось контрольное обследование динамики ГЭР (рентгеноскопия, ФЭГДС). Дети, у которых отмечена положительная динамика, продолжали получать консервативную терапию ГЭР. Через 6 месяцев проводилась повторная оценка эффективности лечения, которая основывалась уже не только на данных обследования пищевода и желудка (ФЭГДС, рентгеноскопия, рН-мониторинг), но и на основании сбора жалоб, оценки динамики клинических проявлений ГЭРБ, данных объективного осмотра. Наблюдение за больными, у которых ГЭР III-IV степени в течение месяца на фоне лечения оставался без динамики, показало, что и в дальнейшем (через 6 мес.) у них отмечался неудовлетворительный результат консервативного лечения.

Эффективность лечения больных (24) оценивалась по следующим критериям: рентгенологические проявления ГЭР (рентгеноскопия), динамика рефлюкс-эзофагита, состояние зоны стеноза анастомоза пищевода и эволюция клинических проявлений БЛЗ.

Проведенный курс лечения имел удовлетворительный результат только у 1 больного с рецидивирующим стенозом зоны анастомоза пищевода (4 % наблюдений). При проведении лечения эволюция симптомов рецидивирующего трахеобронхита полностью соответствовала динамике ГЭР и достоверно не соответствовала проявлениям рефлюкс-эзофагита. В то время как выраженность стеноза анастомоза пищевода полностью соответствовала динамике рефлюкс-эзофагита. Следовательно, нельзя считать важным критерием оценки эффективности лечения детей с БЛЗ положительную динамику эзофагита, тогда как у детей со стенозом анастомоза пищевода она может быть хорошим прогностическим признаком.

Неудовлетворительный результат консервативного лечения с точки зрения динамики стеноза анастомоза пищевода и динамики БЛЗ в сочетании с неудовлетворительным результатом динамики ГЭР и/или эзофаги-та наблюдали у 20 из 24 больных (83 %): у 4 детей со стенозом анастомоза пищевода и у 16 пациентов -- с частыми БЛЗ.

Этим детям была проведена хирургическая коррекция ГЭР. Один грудной ребенок с рецидивирующим стенозом зоны анастомоза пищевода и частыми БЛЗ умер, посмертный диагноз: синдром внезапной смерти. Это наблюдение подтверждает, что у детей первого года жизни ГЭР может вызывать жизнеугрожающие состояния, и промедление с хирургическим лечением может приводить к летальному исходу.

У 4 больных со стенозом анастомоза первоначально отмечалось сочетание стеноза анастомоза пищевода и БЛЗ, превалирующим в клинической картине и по данным жалоб и анамнеза являлся стеноз. После проведенного курса комплексного консервативного лечения у них отмечалась положительная динамика стеноза анастомоза пищевода и рефлюкс-эзофагита, одновременно с неудовлетворительным результатом консервативного лечения рефлюкса, по данным рентгеноскопии (у всех сохранялся ГЭР IV степени, выше зоны анастомоза). Наблюдение за этими больными в течение последующих 2-3 лет показало, что несмотря на то, что стеноз анастомоза у них не требовал лечения, отмечалось увеличение частоты и тяжести БЛЗ. Это свидетельствовало о том, что и первоначально причиной частых БЛЗ у этих детей являлась не аспирация из супрастенотически расширенного проксимального сегмента пищевода, а заброс рефлюктата из желудка, или их сочетание. Прогрессирующее течение БЛЗ на фоне сохранения ГЭР IV степени, по данным рентгеноскопии соответствовало неудовлетворительному результату консервативного лечения в сочетании с неудовлетворительным результатом динамики ГЭР. Этим детям также впоследствии проведено оперативное лечение ГЭР.

Таким образом, на основании оценки результатов комплексной консервативной терапии, можно выделить следующие варианты клинического проявления ГЭР у детей с корригированной атрезией пищевода: Дети (4) с рецидивирующим стенозом анастомоза пищевода, у которых отмечалось рецидивиро-вание стеноза после бужирования, несмотря на проводимое однотипное комплексное лечение рефлюкса. У всех был ГЭР II-III степени. После временного восстановления проходимости пищевода путем бужирования не наблюдалось ухудшения со стороны бронхолегочной системы.

* Дети (4) с рецидивирующим стенозом анастомоза пищевода, у которых первоначально отмечалось сочетание стеноза анастомоза пищевода и БЛЗ, но превалирующим в клинической картине и по данным жалоб и анамнеза являлся стеноз. У всех наблюдали стойкое купирование явлений стеноза после бужирования на фоне проводимой консервативной терапии рефлюкса, но прогрессирующее течение БЛЗ. У всех этих детей был ГЭР IV степени.

* Дети (1) со стенозом анастомоза пищевода, у которых наблюдали купирование явлений стеноза после бужирования на фоне проводимой консервативной терапии рефлюкса. При этом после стойкого восстановления проходимости пищевода у них не наблюдалось ухудшения со стороны бронхолегочной системы. ГЭР был II степени. Стеноз не был связан с наличием рефлюкса.

* Дети (16) с частыми БЛЗ. У всех был ГЭР IV степени. Несмотря на проводимое однотипное комплексное лечение рефлюкса, у всех отмечалось прогрессирующее течение трахеобронхитов с последующим нередким развитием пневмонии (7).

Выводы

1. Основными клиническими проявлениями гастроэзофагеального рефлюкса у детей с корригированной атрезией пищевода являются частые трахео-бронхиты (20/25), рецидивирующее течение стеноза анастомоза пищевода (9/25), их сочетание (4/25).

2. Комплексное гастроэнтерологическое обследование у детей с корригированной атрезией пищевода с целью диагностики гастроэзофагеального рефлюкса должно проводиться при наличии рецидивирующих бронхолегочных заболеваний и симптомах стеноза анастомоза пищевода.

3. У детей со стенозом анастомоза пищевода адекватная диагностика рефлюкса может проводиться только после восстановления проходимости пищевода путем бужирования.

4. Консервативное лечение проявлений гастроэзофагеального рефлюкса IV степени у детей с корригированной атрезией пищевода неэффективно в 100 %.

Список литературы

1. Balloon dilatation of anastomotic strictures secondary to surgical repair of oesophageal atresia / M. Said [et al.] // Br. J. Radiol. 2003. Vol. 76, N 901. P. 26-31.

2. Anastomotic stenosis after surgical treatment of esophageal atresia: frequency, risk factors and efectiveness of esophageal dilatations / L. Michaud [et al.] // Arch. Pediatr. 2001. Vol. 8, N 3. P. 268-274.

3. Gastric motility disorders in patients operated on for esophageal atresia and tracheoesophageal fstula: long-term evaluation / C. Romeo [et al.] // J. Pediatr. Surg. 2000. Vol. 35, N 5. P. 740-744.

4. Баиров В. Г., Сухоцкая А. А., Щеголева Н. А. Диагностика гастроэзофагеального рефлюкса у детей с корригированной атрезией пищевода // Детская медицина Северо-Запада. 2010. Т. 1, № 1. С. 46-50.

5. Баиров В. Г., Щебеньков В. М., Салахов Э. С., Орлов А. Е. Химические ожоги пищевода у детей раннего возраста // Детская медицина Северо-Запада. 2010. Т. 1, № 1. С. 50-52.

6. Long-term evaluation of esophageal function in patients treated at birth for esophageal atresia / V. Tomaselli [et al.] // Pediatr. Surg. Int. 2003. Vol. 19, № 1-2. P. 40-43.

7. Analysis of esophageal strictures secondary to surgical correction of esophageal atresia / A. Larn [et al.] // Cir. Pediatr. 2007. Vol. 20, № 4. P. 203-208.

8. Иванов Д. О., Яшина Н. Ю. Особенности развития и статуса у детей, перенесших тяжелую неонатальную патологию, по результатам отдаленного катамнеза // Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия: Материалы второго российского конгресса. М., 2003. С. 335-339.

9. Development of a true primary repair for the full spectrum of esophageal atresia / J. E. Foker [et al.] // Ann. Surg. 1997. Vol. 226, № 4. P. 533-541.

10. Multistaged extrathoracic esophageal elongation procedure for long gap esophageal atresia: Experience with 12 patients / K. Kimura [et al.] // J. Pediatr. Surg. 2001. Vol. 36, № 11. P. 1725-1727.

11. Multistaged esophageal elongation technique for long gap esophageal atresia: experience with 7 cases at a single institution / S. Takamizawa [et al.] // J. Pediatr. Surg. 2005. Vol. 40, № 5. P. 781-784.

12. The role of «occult» gastroesophageal refux in chronic pulmonary disease in children / U. Blecker [et al.] // Acta Gas-troenterol. Belg. 1995. Vol. 58, № 5-6. P. 348-352.

13. Гастроэзофагеальный рефлюкс как причина респираторных нарушений у детей / Э. А. Степанов [и др.] // Детская хирургия. 2000. № 1. С. 4-7.

14. Диагностика и лечение гастроэзофагеального рефлюкса у детей / В. Г. Баиров [и др.] // Здравоохранение Таджикистана. 2008. № 4. С. 48-53.

15. Outcomes in esophageal atresia and tracheoesophageal fstula / D.E. Konkin [et al.] // J. Pediatr. Surg. -- 2003. -- Vol. 32, № 12. -- P. 1726-9.

16. Long gap esophageal atresia and esophageal replacement: moving toward a separation? / P. Bagolan [et al.] // J. Pe-diatr. Surg. 2004. Vol. 39, № 7. P. 1084-1090.

17. Koivusalo A., Pakarinen M. P., Rintala R. J. The cumulative incidence of signifcant gastrooesophageal refux in patients with oesophageal atresia with a distal fstula: a systematic clinical, pH-metric, and endoscopic follow-up study // J. Pediatr. Surg. 2007. Vol. 42, № 2. P. 370-374.

18. Bergmeijer J. H., Hazebroek F. W. Prospective medical and surgical treatment of gastroesophageal refux in esopha-geal atresia // J. Am. Coll. Surg. 1998. Vol. 187, № 2. P. 153-157.

19. Плоцкая Н. А., Иванов Д. О. Патология ЖКТ у детей, перенесших неонатальную реанимацию // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2003. № 2-3. С. 239-245.

20. Рентгенодиагностики в педиатрии. В 2 томах // Под редакцией В. Ф. Бакланова, М. А. Филиппкина. М.: Медицина, 1988. 448 с

Размещено на Allbest.ru