Рациональный фармакотерапевтический подход к лечению язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рациональный фармакотерапевтический подход к лечению язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей

Л.Н. Цветкова, О.А. Горячева, А.Н. Гуреев, Л.В. Нечаева

Кафедра пропедевтики детских болезней ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

Успехи в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК), связанные с установлением роли Нр-инфекции в патогенезе заболевания, сопровождаются трансформацией клинической картины течения язвенного процесса, выражающийся в росте ее бессимптомных и атипичных форм. С другой стороны клинический эффект от проводимой терапии не всегда удовлетворяет как сточки зрения сроков достижения ремиссии, продолжающегося рецидивирования заболевания. Так и с позиции формирования осложнений. В педиатрической практике фармакотерапевтическая тактика лечения ЯБДК отличается рядом особенностей, знание которых может позитивно влиять на характер течения патологического процесса, вплоть до полного прекращения его рецидивирования.

Медикаментозная терапия ЯБДК должна быть комплексной, индивидуализированной, способствующей достижению четырех основных целей: купирование АБС и диспепсического синдрома, эрадикацию Н. pylori, рубцевание язвенного дефекта в максимально короткие сроки, предупреждение рецидивов.

В большинстве случаев даже активного язвенного процесса (кроме случаев осложненного течения) нет необходимости в назначении экстренной медикаментозной терапии, а более рациональным является проведение комплексного обследования, необходимого для правильного подбора терапии: определение наличия инфекции Н. pylori, проведение рН-метрии ВОПТ, морфологического исследования слизистой оболочки желудка (СЖ) и двенадцатиперстной кишки (СОДК). У детей с ЯБДК формируется сложный баланс между факторами агрессии и защиты, связанный с морфофункциональными особенностями развития СОЖ и СОДК. У язвенных больных могут превалировать разные факторы агрессии и защиты, что отражает индивидуальный характер патогенеза ЯБДК. Последние исследования показали отсутствие параллелизма между клиническими и функциональными проявлениями заболевания. Формирование язвенного процесса и характер его течения связаны не только с гиперсекрецией соляной кислоты или активностью Н.pylori, но, в немалой степени, и со слабостью защитной функции СОДК. При этом морфологическая картина СЖ и ДК отличается не только индивидуальными особенностями, но и существенными различиями между мальчиками и девочками. Все вышеперечисленное свидетельствует о том, что патогенез ЯБДК имеет ряд особенностей, которые требуют дифференцированного подхода в выборе тактики лечебных мероприятий.

Основные принципы фармакотерапии ЯБДК базируются на ряде последовательных действий:

1. Проведение этиотропной терапии (ЭТ) у Н. pylori положительных больных;

2. Эндоскопический контроль с 2-х недельным интервалом;

3. Длительность антисекреторной терапии (ACT) в зависимости от сроков заживления язвы и уровня кислотообразующей функции желудка;

4. Обязательный контроль эффективности антигеликобактерной терапии (АГТ) через 4-6 недель;

5. Повторные курсы АГТ при ее неэффективности;

6. Симптоматическая терапия;

7. Коррекция микробиоценоза желудочно-кишечного тракта;

8. Коррекция вегетативных и психологических нарушений.

Выбор медикаментозной терапии должен зависеть от ряда причин: выраженности клинических проявлений заболевания, инфицированности больного Н. pylori, результатов предыдущего лечения (в том числе ЭТ), вовлечения в воспалительный процесс других органов ЖКТ и участия вегетативной нервной системы (ВНС) и стрессовых факторов в саногенезе заболевания.

В настоящее время наиболее распространёнными схемами эрадикационной терапии (ЭТ) у детей считаются:

Однонедельная тройная терапия на основе препаратов висмута:

Схема 1.

* Висмута трикалия дицитрат

* Амоксициллин / Кларитромицин / Рокситромицин / Азитромицин / Тетрациклин

* Фуразолидон / Нифурател / Метронидазол / Тинидазол

Схема 2.

* Висмута трикалия дицитрат

* Рокситромицин / Кларитромицин / Азитромицин / Тетрациклин

* Амоксициллин

Однонедельная тройная терапия на основе ИПП:

Схема 1.

* Омепразол / Рабепразол / Эзомепразол

* Рокситромицин / Кларитромицин / Азитромицин / Тетрациклин

* Фуразолидон / Нифурател / Метронидазол / Тинидазол

Схема 2.

* Омепразол / Рабепразол / Эзомепразол

* Рокситромицин / Кларитромицин / Азитромицин / Тетрациклин

* Амоксициллин Однонедельная квадротерапия:

* Висмута трикалия дицитрат

* Омепразол / Рабепразол / Эзомепразол

* Амоксициллин/Кларитромицин / Рокситромицин / Азитромицин/ Тетрациклин

* Фуразолидон / Нифурател / Метронидазол / Тинидазол.

Выбор схемы АГТ необходимо осуществлять в соответствии с данными о предшествующем антибактериальном анамнезе, проводимой ранее эрадикационной терапии и предшествующей эрадикационной терапии у родственников.

Так же как и у взрослых, проведение квадротерапии показано при лечении резистентных к антибиотикам штаммов (или подозрении на инфицированность подобным штаммом), неудачном предыдущем лечении, когда определение чувствительности микроорганизма к антибиотикам не представляется возможным. Кроме того, следует рассматривать возможность проведения квадротерапии при наличии у ребенка множественных язв, при осложненном течении язвенной болезни (ЖКК, перфорация, пенетрация).

После семидневного курса антигеликобактерной терапии с использованием висмута трикалия дицитрата возможна двойная тактика: продление курса препарата висмута до 3-4 недель, или, что чаще используется в педиатрии, замена висмутсодержащего препарата на антацидные препараты в возрастных дозировках до 1-1,5 месяцев.

Использование в антигеликобактерных схемах ИПП диктует продление курса лечения этими препаратами до 3-4 недель, однако в случае проведения ЭТ у детей с ремиссией ЯБ или наличии у ребёнка по данным суточной рН-метрии нормацидности в желудке, после завершения АГТ ИПП могут быть отменены одновременно с другими препаратами.

Неэффективность ЭТ может быть связана с рядом факторов, разделяемых условно на немодифицированные и модифицированные.

Немодифицированные факторы:

- первичная резистентность Н. pylori;

- непереносимость используемых препаратов.

Модифицированные факторы:

- неадекватная терапия (исключение антибиотиков, несоблюдение длительности терапии, низкие дозы антибиотиков, неправильный выбор антибиотиков);

- использование эрадикационных схем с низким и неприемлемым уровнем;

- нерациональная антибиотикотерапия в предэрадикационный период;

- внутрисемейная циркуляция Н. pylori.

Наиболее частыми причинами неэффективности ЭТ являются устойчивая резистентность штаммов Н. pylori к АГТ и несоблюдение пациентами предписанной схемы лечения из-за непереносимости используемых препаратов или плохой комплаентности лечения.

В педиатрической практике антисекреторная терапия чаще проводится с использованием ингибиторами протонной помпы (ИПП).

Препараты этой группы способны необратимо ингибировать Н+-К+-АТФазу париетальных клеток желудка, приводя к подавлению выработки соляной кислоты. лечение язвенный болезнь дети

В настоящее время в клинической практике применяются Омепразол (Лосек®, Омез®, Ультоп®), Рабепразол (Париет®), Эзомепразол (Нексиум®), Лансопразол (Ланзап®).

Все ИПП представляют собой неактивные пролекарства избирательного действия. После перорального приема они всасываются в тонкой кишке, попадают в кровоток и транспортируются к месту своего биохимического действия - апикальная мембрана париетальных клеток СОЖ. Путем диффузии ИПП накапливаются в просвете секреторных канальцев, где переходят в активную форму -сульфенамид, связывающийся с SH-группами Н+К+-АТФазы. Образование в результате этой реакции ковалентной связи приводит к необратимому ингибированию секреции соляной кислоты Н+К+-АТФазой. Восстановление секреции Н+ возможно только после синтеза новых молекул Н+К+-АТФазы.

Омепразол (Лосек®, Омез®, Ультоп®, Хелол®) является на сегодняшний день самым распространённым препаратом этой группы и применяется у детей в дозе 10-20 мг 2 раза в день.

Рабепразол (Париет®) обладает способностью более быстро переходить в сульфенамидную форму и проявляет своё антисекреторное действие уже через 5 минут после перорального приёма. У детей препарат применяется в дозе 10-20 мг один или два раза в день.

Эзомепразол (Нексиум®) представляет собой моноизомер (S-изомер) омепразола, обладает большей активностью и применяется в дозе 10-20 мг 2 раза в день. В настоящее время имеется инъекционная форма эзомепразола, что расширяет спектр его использования, готовится к выпуску на российский рынок форма саше по 10 мг, которая может быть использована для терапии гиперацидных состояний у детей с первого года жизни.

Лансопразол (Ланзап®) детям до 18 лет не назначается, у взрослых в зависимости от целей терапии используют дозу по 15-30 мг 1 или 2 раза в сутки.

В современной гастроэнтерологии широко используются блокаторы Н2-рецепторов второго (Ранитидин) и третьего (Фамотидин) поколения.

Ранитидин (Зантак®, Гистак®) назначается в дозе 4-8 мг/кг/сутки (до 300 мг в сутки) в два приема.

Фамотидин (Квамател®) детям старше 12 лет обычно назначают по 20 мг 2 раза в день.

Наличие инъекционной формы Фамотидина позволяет применять этот препарат при желудочном кровотечении и множественном язвенном процессе.

Следует учитывать, что к концу 2-3 недели лечения эффективность блокаторов Н2-рецепторов снижается, в связи с чем, следует корректировать дозу препарата. В последнее время при выборе ДСП предпочтение отдается ИПП в связи с их большей кислотоподавляющей активностью, отсутствием синдрома "рикошета" при отмене, меньшим системным действием и относительно редкими побочными эффектами.

Проведение ACT, т.е. длительность и эффективность могут быть определены с помощью методики рН-метрии. По-мнению большинства авторов, назначению ACT при первичном обследовании и лечении должно предшествовать проведение рН-метрии, которая помогает избежать необоснованного их назначения у больных с нормацидным и гипоацидным состоянием секреции ВОПТ.

Применение современных антацидных препаратов обеспечивает быстрое купирование болей, изжоги, кислой отрыжки, снижает пептическую активность, повышает цитопротективные свойства С0Ж за счет стимуляции синтеза простагландинов, продукции бикарбонатов и гликопротеинов желудочной слизи, укрепляющих слизисто-бикарбонатный барьер гастродуоденальной области, но не способны влиять на механизмы кислотообразования. Таким образом, действие антацидов по сути является симптоматическим, а не патогенетическим.

Наибольшее распространение в педиатрической практике сейчас имеют - Алюминия фосфат (Фосфалюгель®), Алюминия гидроокись/Магния гидроокись (Маалокс®), Алюминия гидроксид/Магния гидроокись (Алмагель®), применяемые в дозе от 10 до 20 мл через 1 -1,5 часа после еды (3-4 раза в день) и на ночь в течение 1-2 месяцев. Более длительный непрерывный приём антацидных препаратов в связи с их способностью связывать ионы фосфора может привести к гипофосфатемии.

Таким образом, антацидные препараты могут применяться как в качестве монотерапии, так и в комплексе с АСП.

Перспективными являются лекарственные препараты, повышающие защитные свойства СОЖ и СОДК. Первую группу препаратов этого класса образуют лекарственные средства, образующие защитную пленку над язвенным дефектом. Они препятствуют действию хлористоводородной кислоты и пепсина, ретродиффузию Н+-ионов, адсорбируют пепсин, желчные кислоты и лизолецитин. Вторую группу (истинные цитопротекторы) образуют препараты, стимулирующие синтез простагландинов, слизеобразование и секрецию бикарбонатов, укрепляя слизисто-бикарбонатный барьер желудка.

К первой группе местнодействующих защитных препаратов относятся Сукральфат и препараты висмута (Висмута трикалия дицитрат, Висмута субгаллат, Висмута субнитрат).

Препарат Вентер® выпускается в таблетках по 0,5 г и 1,0 г. Назначается за 30-40 минут до еды 4 раза в день по 0,5 г (у детей до 12 лет) или 1,0 г на протяжении 2-4 недель.

К этой группе также относятся препараты солей висмута, из которых наиболее часто применяется Висмута трикалия дицитрат (Де-нол®, Вентрисол®), обладающий антигеликобактерным и цитопротективными свойствами за счет образования под действием кислой среды желудка нерастворимого коллоидно-белкового слоя на поверхности СОЖ и СОДК. Висмута трикалия дицитрат образует с продуктами распада тканей коллоидную защитную пленку и предохраняет язвенный дефект от действия хлористоводородной кислоты и пепсина. Повышение уровня простагландинов Е2 и бикарбонатов, увеличение синтеза эпителиального фактора роста и угнетение образования пепсина в СОЖ под действием Висмута трикалия дицитрата, стимулирует процессы слизеобразования и повышения вязкости слизи, улучшает микроциркуляцию в СОЖ и СОДК. Под действием Висмута трикалия дицитрата Н. pylori теряет способность к адгезии, угнетаются ферментные системы бактерии, что у 30% инфицированных приводит к эрадикации.

К истинным цитопротекторам относятся синтетические простагландины El (Мизопростол) и Е2 (Энпростил), которые улучшают регионарный кровоток в СО, тормозят дегрануляцию тучных клеток, снижают содержание гистамина, повышают концентрацию лизоцима, содержание комплемента и фагоцитарную активность лейкоцитов, стимулируют процессы регенерации СО.

Препараты простагландинов не нашли своего места влечении обострений ЯБ и применяются только в качестве профилактического средства при длительном применении НПВС у взрослых пациентов.

В комплекс патогенетической терапии входят препараты, влияющие на нейрогуморальную регуляцию:

- психотропные средства;

- регуляторы моторно-эвакуаторной функции;

- гастроинтестинальные гормоны.

Учитывая ведущее значение нервной системы в регуляции секретообразования, применение психотропных средств (диазепам, оксазепам, сульпирид и др.) у больных ЯБ имеет важное патогенетическое значение.

Однако, назначение психотропных препаратов необходимо проводить под строгим контролем дозы и кратности приема препаратов после консультации невролога или психоневролога.

В тоже время, широко могут применяться препараты растительного происхождения с седативным эффектом: корень валерианы, хмель, пустырник, мята перечная, мелисса, пион, зверобой.

Моторно-эвакуаторные нарушения встречаются в большей или меньшей степени у 100% больных ЯБ и имеют большое значение в развитии и прогрессировании язвенного процесса.

В зависимости от характера моторных нарушений, при ЯБ нашли применение следующие группы препаратов:

1. Прокинетики (Метоклопрамид (Церукал®) и Домперидон (Мотилиум®));

2. Миотропные спазмолитики (Папаверин, Дротаверин (Но-шпа®), Отилония бромид (Спазмомен®), Мебеверин (Дюспаталин®), обладающие выраженным спазмолитическим действием.);

3. Периферические холинолитики (Гиосцина бутилбромид (Бускопан®) и Пирензепин (Гастроцепин®), блокирующие действие ацетилхолина на рецепторы постсинаптических мембран).

К группе прокинетиков относятся производные замещённых бензаминов, блокаторы преимущественно периферических дофаминовых рецепторов. Препараты стимулируют моторику желудка и ДПК, повышают тонус нижнего пищеводного и пилорического сфинктеров, предупреждая таким образом гастроэзофагеальный и дуодено-гастральный рефлюкс, нормализуют скорость эвакуации содержимого из желудка и ДПК. Кроме того, оба препарата за счет блокирования дофаминовых рецепторов обладают способностью устранять тошноту и рвоту.

Течение воспалительных заболеваний ВОПТ ассоциируется с развитием нарушения микробиоценоза не только в поражённых отделах, но и на протяжении всего ЖКТ. Так по современным данным, при воспалительных заболеваниях ВОПТ, ассоциированных с Н. pylori, в 85% случаев выявляются изменения как качественного, так и количественного состава микрофлоры толстой кишки.

Проведение АГТ, особенно схемами с двумя антибактериальными препаратами широкого спектра действия, неизбежно усиливает расстройство микробиоценоза и прогрессирование метаболических нарушений.

Более половины больных в процессе АГТ или непосредственно после её окончания отмечаю появление нежелательных реакций, проявляющихся прежде всего в виде диспепсических расстройств: тошноты,урчания в животе, метеоризма, в ряде случаев отмечается появление болей в животе (мезогастрий, гипогастрий), расстройства стула в виде разжижения или запоров.

Необходимо отметить способность представителей нормальной микрофлоры желудка рода Lactobacillus конкурировать с Н. pylori за эпителиальные рецепторы, что способствует снижению адгезии Н. pylori к слизистой желудка и ДПК, элиминации патогена из организма с каловыми массами. К сожалению, проведенные исследования по изучению возможности применения монотерапии препаратами Lactobacillus в терапии геликобактерной инфекции увенчались неудачей, но доказано увеличение процента эрадикации при включении этих препаратов в схему комплексной АГТ. Современные исследования доказали высокую эффективность представителей рода Lactobacillus в коррекции синдрома повышенного газообразования, сравнимую с назначением пеногасителей.

Всё вышеизложенное является основанием для включения в схемы АГТ пробиотических препаратов.

Наиболее широко используются следующие пробиотические препараты:

Бифидумбактерин®, Аципол®, Колибактерин®, Линекс®, Нормофлорин В® и Нормофлорин Л®, Пробифор®, Бифиформ®, Примадофилус®, Йогулакт®.

Длительность назначения пробиотической терапии определяется индивидуально, но в большинстве случаев следует продолжить приём биопрепаратов в течение как минимум двух недель после окончания эрадикационной терапии.

Таким образом, фармакотерапевтический подход к лечению язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей должен быть рациональным, что оправдано не только с позиции получения конечного результата - достижение ремиссии заболевания, но и определяет дальнейшее течение язвенного процесса.

Размещено на Allbest.ru