Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей - проект стандартов диагностики и лечения

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Размещено на http://www.Allbest.Ru/

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей (проект стандартов диагностики и лечения)

В.Ф. Приворотский

Н.Е. Луппова



Определение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся определенными пищеводными и внепищеводными клиническими проявлениями и разнообразными морфологическими изменениями слизистой оболочки пищевода вследствие ретроградного заброса в него желудочного или желудочно-кишечного содержимого. Код по МКБ 10 - К 21.0

Под классическое определение ГЭРБ не попадают:

1. Синдром функциональной рвоты и срыгивания у детей раннего возраста;

2. Функциональный гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР).

Эпидемиология

Истинная частота ГЭРБ у детей неизвестна. Частота выявления рефлюкс-эзофагита у детей с заболеваниями пищеварительной системы составляет, по данным разных авторов, от 8,7% до 17%.

Этиология и патогенез

ГЭРБ многофакторное заболевание, непосредственной причиной которого является гастроэзофагеальный рефлюкс (ПЭР).

ГЭР означает непроизвольное забрасывание желудочного либо желудочно-кишечного содержимого в пищевод, что нарушает физиологическое перемещение пищевого комка и сопровождается поступлением в пищевод несвойственного ему содержимого, способного вызвать физико-химическое повреждение его слизистой оболочки.

Традиционно различают две формы рефлюкса:

1. физиологический ГЭР, не вызывающий развития рефлюкс-эзофагита,

2. патологический ГЭР, который ведет к повреждению слизистой оболочки пищевода с развитием рефлюкс-эзофагита и связанных с ним осложнений.

Физиологический ГЭР (понятие, имеющее в основном теоретическое значение): а) встречается у абсолютно здоровых людей любого возраста, б) отмечается чаще после приема пищи, в) характеризуется невысокой частотой (не более 20-30 эпизодов в день) и незначительной длительностью (не более 20 сек), г) не имеет клинических эквивалентов, д) не приводит к формированию рефлюкс-эзофагита.

Патологический ГЭР (основа формирования ГЭРБ как нозологической единицы): а) встречается в любое время суток, б) нередко не зависит от приема пищи, в) характеризуется высокой частотой (более 50 эпизодов в день), г) ведет к повреждению слизистой оболочки пищевода разной степени выраженности с возможным формированием пищеводных и внепищеводных проявлений.

Выделяют также:

Кислотный рефлюкс - снижение рН в пищеводе до уровня 4,0 и менее вследствие попадания в его полость преимущественно кислого желудочного содержимого (с экспозицией рефлюктата более 5 минут). Главные повреждающие агенты: пепсин и соляная кислота желудка.

Щелочной рефлюкс - повышение рН в пищеводе до уровня более 7,5 при попадании в его полость преимущественно дуоденального содержимого. Главные повреждающие агенты: компоненты желчи (желчные кислоты, лизолецитин) и панкреатического сока (панкреатические ферменты).

Смешанный рефлюкс - комбинация двух представленных вариантов.

Основные факторы, объясняющие возникновение ГЭР: 1) недостаточность кардии; 2) нарушение клиренса пищевода; 3) гастродуоденальная дисмоторика.

Недостаточность кардии может быть относительной и абсолютной.

Нарушение клиренса пищевода и гастродуоденальная дисмоторика обусловлены в основном морфо-функциональной незрелостью вегетативной нервной системы (ВНС) различного генеза, а также воспалительными изменениями слизистой оболочки пищевода, желудка и 12-перстной кишки. В некоторых случаях определенную роль в генезе ГЭРБ может играть Helicobacter pylori (HP).

По нашим данным, инфицирование HP не играет решающей роли в генезе эрозивного эзофагита у детей, однако весьма значимо в развитии метаплазии пищеводного эпителия по кишечному типу. У детей с катаральным эзофагитом и пищеводом Барретта, инфицированных HP, достоверно чаще обнаруживается скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД).

По другим данным, у детей с эрозивным эзофагитом достоверно чаще встречается инфицирование HP.

Предрасполагающие факторы развития ГЭРБ:

1) преимущественно старший школьный возраст,

2) мужской пол,

3) отягощенная наследственность по заболеваниям ЖКТ,

4) органическая патология гастродуоденальной зоны,

5) вегетативная дисрегуляция,

б) глистно-паразитарная инвазия,

7) очаги хронической инфекции,

8) ожирение,

9) мезенхимальная недостаточность,

10) скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД).

СГПОД оказывает негативное влияние на течение ГЭРБ и достижение положительной динамики на фоне адекватного лечения. Сочетание СГПОД и ДГР является фактором риска формирования у детей с длительно существующим ГЭР метаплазии кишечного типа (пищевода Барретта).

Провоцирующие факторы развития ГЭРБ:

1) нарушение режима и качества питания,

2) состояния, сопровождающиеся повышением интраабдоминального давления (запоры, неадекватная физическая нагрузка, длительное наклонное положение туловища и т.д.),

3) респираторная патология (бронхиальная астма, муковисцидоз, рецидивирующий бронхит и т.д.),

4) некоторые лекарственные препараты (холинолитики, седативные и снотворные средства, (b-адреноблокаторы, нитраты и т.д.),

5) курение, алкоголь, б) СГПОД,

7) герпес вирусная инфекция, цитомегаловирусная инфекция, грибковые поражения пищевода.

В основе патогенеза ГЭРБ лежит нарушение равновесия между факторами "агрессии" и факторам "защиты".

К факторам "агрессии" относятся:

1) ГЭР (кислотный, щелочной, смешанный);

2) гиперсекреция соляной кислоты;

3) агрессивное воздействие лизолецитина, желчных кислот, панкреатического сока;

4) некоторые лекарственные препараты;

5) некоторые продукты питания;

6) Helicobacter pylori (HP)?

К факторам "защиты" относятся:

1) антирефлюксная функция кардии;

2) резистентность слизистой пищевода;

3) эффективный клиренс;

4) своевременная эвакуация желудочного содержимого.

Превалирование агрессивных факторов над защитными создает условие для формирования патологического ГЭР.

Что касается вопроса о возможности постановки диагноза ГЭРБ у детей при отсутствии эндоскопически значимого эзофагита, то, по нашему мнению, следует согласиться с точкой зрения большинства "взрослых" гастроэнтерологов, согласно которой эндоскопически негативные варианты ГЭРБ возможны. При этом, однако, должны быть достаточно выраженные пищеводные и внепищеводные клинические проявления (см. ниже), доказанный факт существования ГЭР и относительно большая давность заболевания (не менее 6 мес).

Вместе с тем следует помнить, что эндоскопические критерии эзофагита в детской и взрослой практике отличаются. В частности, многие "взрослые" эндоскописты не описывают как эзофагит катаральное поражение слизистой пищевода (не случайно большинство эндоскопических классификаций эзофагита начинаются с эрозивного поражения слизистой). Вследствие этого во многих случаях выявления катарального эзофагита при наличии клиники ГЭРБ выставляется диагноз эндоскопически негативного варианта последней.

Педиатрический взгляд на эту проблему, на наш взгляд, должен допускать трактовку катаральных (неэрозивных) поражений слизистой пищевода как эзофагит. Подтверждением этому является почти 80процентное совпадение эндоскопических и гистологических данных (по результатам наших исследований).

Клинические проявления

В структуре клинических проявлений ГЭРБ у детей следует выделять эзофагеальные и экстраэзофагеальные симптомы.

Эзофагеальные симптомы: 1) изжога, 2) регургитация, 3) симптом "мокрого пятна", 4) отрыжка воздухом, кислым, горькие, 5) периодическая боль за грудиной, боль или неприятные ощущения при прохождении пищи по пищеводу (одинофагия), б) дисфагия.

Степень выраженности верхних диспепсических жалоб у детей обусловлена в основном состоянием моторики в зоне пищеводно-желудочного перехода, а не морфологическим состоянием слизистой оболочки пищевода.

Экстраэзофагеальные симптомы в основном представлены жалобами, свидетельствующими о вовлечении в процесс бронхолегочной системы, ЛОР-органов и сердечно-сосудистой системы.

По различным данным, частота ГЭР при бронхиальной астме у детей колеблется в диапазоне от 55 до 80% (в зависимости от критериев, которые использовали различные рабочие группы). Имеются сведения о связи ГЭР с другими заболеваниями бронхолегочной системы: хронической пневмонией, рецидивирующим и хроническим бронхитом, затяжным бронхитом, муковисцидозом.

У детей с бронхиальной астмой имеется прямая корреляция между частотой выявления СГПОД и степенью выраженности функциональных нарушений бронхолегочного аппарата (уровень гиперреактивности, объем форсированного выдоха за первую секунду).

К оториноларингологическим симптомам относят: постоянное покашливание, "застревание" пищи в глотке или чувство "комка" в горле, развивающиеся вследствие повышения давления в верхних отделах пищевода, чувство першения и охриплости голоса, боли в ухе.

К ГЭР-ассоциированным кардиоваскулярным проявлениям принято относить аритмии вследствие инициации эзофагокардиального рефлекса.

Имеются данные, указывающие на связь ГЭР с эрозиями эмали зубов и развитием кариеса.

Дети младшего возраста, страдающие ГЭРБ, чаще предъявляют жалобы на рецидивирующие рвоты, срыгивания. У них нередко выявляются различные "симптомы тревоги": снижение массы тела, рвота фонтаном, рвота с примесью крови или желчи, а также респираторные нарушения вплоть до развития апноэ и синдрома внезапной смерти.

У детей старшего возраста на первое место выходят жалобы эзофагеального характера, респираторные нарушения и постгеморрагическая анемия.

Диагностика

Рентгенологическая диагностика

Проводится исследование пищевода и желудка с барием в прямой и боковой проекциях и в положении Тренделенбурга с небольшой компрессией брюшной полости. Оценивают проходимость взвеси, диаметр, рельеф слизистой, эластичность стенок, патологические сужения, ампулообразные расширения, перистальтику пищевода, высоту заброса контраста и др.

С помощью контрастной рентгеноскопии есть возможность диагностировать ГЭР (I -IV степеней), а также СГПОД. Следует помнить об ограничениях в проведении рентгеноскопических процедур детям до 14 лет.

Эндоскопическое исследование

В ходе эндоскопического исследования есть возможность оценить состояние слизистой оболочки пищевода, а также степень выраженности моторных нарушений в области пищеводно-желудочного перехода. Для наиболее объективной оценки мы предлагаем пользоваться эндоскопическими критериями G.Tytgat (1990) в нашей модификации.

Система эндоскопических признаков ГЭР у детей (по G.Tytgat в модификации В.Ф. Приворотского)

Морфологические изменения

I степень

Умеренно выраженная очаговая эритема и (или) рыхлость слизистой абдоминального отдела пищевода.

II степень

То же + тотальная гиперемия абдоминального отдела пищевода с очаговым фибринозным налетом и возможным появлением одиночных поверхностных эрозий, чаще линейной формы, располагающихся на верхушках складок слизистой*

III степень

То же + распространение воспаления на грудной отдел пищевода. Множественные (иногда сливающиеся) эрозии, расположенные не циркулярно. Возможна повышенная контактная ранимость слизистой.

IV степень

Язва пищевода. Синдром Барретта. Стеноз пищевода.

Моторные нарушения

A. Умеренно выраженные моторные нарушения в области НПС (подъем Z-линии до 1 см), кратковременное провоцированное субтотальное (по одной из стенок) пролабирование на высоту 1-2 см, снижение тонуса НПС.

B. Отчетливые эндоскопические признаки недостаточности кардии, тотальное или субтотальное провоцированное пролабирование на высоту более 3 см с возможной частичной фиксацией в пищеводе.

C. То же + выраженное спонтанное или провоцированное пролабирование выше ножек диафрагмы с возможной частичной фиксацией

Пример эндоскопического заключения: Рефлюкс-эзофагит II-В степени.

Гистологическое исследование

Прицельная биопсия слизистой пищевода у детей с последующим гистологическим изучением материала проводится по следующим показаниям:

1) расхождение между рентгенологическими и эндоскопическими данными в неясных случаях,

2) при атипичном течении эрозивно-язвенного эзофагита,

3) при подозрении на метапластический процесс в пищеводе (барреттовская трансформация),

4) папилломатоз пищевода,

5) подозрение на малигнизацию опухоли пищевода. В других случаях необходимость биопсии определяется индивидуально.

Для достоверной диагностики состояния пищевода необходимо взятие не менее двух биоптатов на 2 и более сантиметров проксимальнее Z-линии, так как анатомическая зона пищеводно-желудочного перехода не совпадает с таковой, выявляемой эндоскопически.

Наиболее частыми вариантами гистологического заключения являются разные степени воспаления, реже определяются воспалительно-дистрофические изменения, значительно реже метапластические изменения и дисплазия эпителия, и казуистически редко признаки злокачественного перерождения.

Дисплазия пищеводного эпителия достоверно чаще встречается у детей с кишечной метаплазией по сравнению с пациентами, имеющими желудочную метаплазию; сочетание обоих этих признаков характерно только для детей с пищеводом Барретта.

Гистологическая картина рефлюкс-эзофагита характеризуется гиперплазией эпителия в виде утолщения слоя базальных клеток и удлинения сосочков. Также выявляется инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками, полнокровие сосудов подслизистого слоя.

Внутрипищеводная рН-метрия (суточный рН-мониторинг)

"Золотым стандартом" определения патологического ГЭР считается суточное рН-мониторирование, позволяющее не только зафиксировать рефлюкс, но и определить степень его выраженности, а также выяснить влияние различных провоцирующих моментов на его возникновение и подобрать адекватную терапию. При оценке полученных результатов используются принятые во всем мире нормативные показатели, разработанные T.R. DeMeester (1999).

Таблица 1

Нормальные показатели 24-часового рН-мониторинга пищевода при кислых рефлюксах у детей (no T.R. DeMeester)

Показатели рН-мониторинга	Верхняя граница нормы
Общее время с рН менее 4,0, %	4,2
Время с рН менее 4,0 в вертикальном положении, %	6,3
Время с рН менее 4,0 в горизонтальном положении, %	1,2
Общее число рефлюксов	46
Число рефлюксов продолжительностью более 5 минут	3
Время наиболее продолжительного эпизода рефлюкса, мин.	9,2
Обобщенный показатель De Meester	14,5



Определялся также индекс рефлюкса (ИР), который представляет собой отношение времени исследования с рН<4 к общему времени исследования (в %). При кислом рефлюксе нормальные значения ИР составляют 4,45%. Обобщенный показатель De Meester в норме не должен превышать значения 14,5.

Этими показателями можно пользоваться у взрослых и детей старше 12 лет. Согласно приведенным данным, ГЭР у взрослых и детей старше 12 лет следует считать патологическим, если время, за которое рН достигает 4,0 и ниже, занимает 4,2% всего времени записи, а общее число рефлюксов превышает 50. диагностика лечение гастроэзофагальный рефлюксный дети

В литературе нам встретилась и другие нормативы, разработанные 3. Boix-Ochoa et al. (1980) для детей раннего возраста (271). По мнению автора, показатели суточного рН-мониторинга у детей до одного года отличаются от таковых у взрослых (колебания значений составляют ±10%). Нормативные показатели для детей этой возрастной группы приведены ниже.

Таблица 2

Нормальные показатели 24-часового рН-мониторинга пищевода у детей (по X Boix-Ochoa et al.)

Показатели	Среднее значение	Верхняя граница нормы
Общее время рН<4, %	1,9±1,6	5,0
Число эпизодов рефлюкса	10,6±8,8	27,0
Число эпизодов рефлюкса длительностью более 5 минут	1,7±1,2	5,8
Наиболее продолжительный эпизод, мин.	8,1±7,2	22,5

Во избежание путаницы и с целью максимальной стандартизации оценки полученных результатов нужно пользоваться нормативами T.R. DeMeester.

Интраэзофагеальная импедансометрия

Относительно новая методика, которая является усовершенствованным вариантом интрагастральной импедансометрии. Она основана на изменении интраэзофагеального сопротивления в результате ГЭР и в восстановлении его исходного уровня по мере очищения пищевода.

Метод может быть использован для диагностики патологического ГЭР, исследования пищеводного клиренса, определения среднего объема рефлюктата, диагностики СГП0Д, дискинезии пищевода, недостаточность кардии. В ходе исследования также оценивается кислотность желудочного сока в базальную фазу секреции.

Манометрия пищевода

Манометрия пищевода является одним из наиболее точных методов исследования функции НПС. Методика не дает возможности непосредственно выявлять наличие рефлюкса, однако благодаря данному исследованию устанавливаются границы НПС, оценивается его состоятельность и способность к релаксации при глотании. В клинической педиатрической практике применяется редко вследствие недостаточного оснащения соответствующей аппаратурой.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

За нормальный диаметр пищевода у детей приняты значения 7-10 мм. Диаметр нижней трети пищевода более 11 мм (во время глотка 13 мм) может указывать на выраженную недостаточность кардии и возможное формирование СГПОД. При диаметре более 13 мм (во время глотка 15 мм и более) заключение о СГПОД у детей становится практически достоверным.

В ряде случаев при проведении двойного доплеровского контроля можно зафиксировать обратное движение жидкости из желудка в пищевод.

Возможности методики в диагностике эзофагита ограничены.

Радионуклидное исследование (желудочно-пищеводная сцинтиграфия)

Согласно литературным данным задержка изотопа 99т Тс в пищеводе более чем на десять минут указывает на замедление эзофагеального клиренса. Кроме того, выявление нарушения эвакуации желудочного содержимого указывает на одну из возможных причин развития ГЭР (вследствие повышения интрагастрального давления). В ряде случаев метод позволяет зафиксировать рефлюкс-индуцированную микроаспирацию. По публикациям чувствительность метода колеблется в широком диапазоне от 10 до 80%

Ниже приводится стандартный план лабораторно-инструментальной диагностики ГЭРБ.

План проведения лабораторно-инструментальной диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (хронического эзофагита).

Обязательные методы:

I. Методы "первой линии" (доступные для амбулаторного обследования на уровне детской поликлиники):

1. Гемограмма

2. ФЭГДС

3. Диагностика HP (любым доступным методом или методами).

II. Методы "второй линии" (доступные для амбулаторного обследования на уровне диагностического центра или соматического отделения детской больницы):

1. ФЭГДС с биопсией

2. Гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода.

3. Определение кислотообразующей функции желудка (рН-метрия, бичастотная интрагастральная импедансометрия).

4. Суточный рН-мониторинг пищевода и желудка.

5. Контрастная рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ с барием (при подозрении на СГПОД).

Дополнительные методы:

1. Импульсная осциллометрия дыхательных путей.

2. Определение функции внешнего дыхания.

3. ЭКГ (в т.ч. холтеровское мониторирование).

4. Радиоизотопное исследование пищевода

5. УЗИ пищевода

6. Манометрия пищевода

При необходимости проводятся консультации следующих специалистов: кардиолога, пульмонолога, ЛОР-врача.

Классификация

Общепринятой классификации ГЭРБ как нозологической формы не существует. Мы предлагаем проект рабочей классификации ГЭРБ у детей.

Рабочая классификация ГЭРБ у детей (Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е., 2006)

I. Степень выраженности ГЭР (по результатам эндоскопического исследования):

ГЭР без эзофагита,

ГЭР с эзофагитом (I-IV степени),

Степень моторных нарушений в зоне пищеводно-желудочного перехода (А, В, С);

II. Степень выраженности ГЭР (по результатам рентгенологического исследования):

ГЭР (I-IV степени),

СГПОД;

III. Степень выраженности клинических проявлений:

Легкая,

Средней степени тяжести,

Тяжелая;

IV. Инфицирование Helicobacter pylori (HP):

НР(+),

НР(-);

V. Внепищеводные проявления ГЭРБ:

Бронхолегочные,

Оториноларингологические,

Кардиологические,

Стоматологические;

VI. Осложнения ГЭРБ:

1. Пищевод Барретта,

2. Стриктура пищевода,

3. Постгеморрагическая анемия.

Пример диагноза

Диагноз основной: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рефлюкс-эзофагит II-В степени), среднетяжелая форма.

Осложнение: Постгеморрагическая анемия.

Диагноз сопутствующий: Бронхиальная астма, неатопическая, среднетяжелая форма, межприступный период;

Хронический гастродуоденит с повышенной кислотообразующей функцией желудка, HP (-), в стадии клинической субремиссии.

ГЭРБ - гетерогенное заболевание, имеющее различные клинико-морфологические формы.

Таблица 3

Клинико-морфологические варианты ГЭРБ у детей

Клинический диагноз	Клиника	ФЭГДС	СГПОД	Гистология	Внепище-водные проявления
ГЭРБ, типичная форма	+	+	+/-	+	+/-
ГЭРБ, эндоскопически негативная форма	+	-	-	+/-	+
ГЭРБ, пищевод Барретта	+/-	+	+/-	Метаплазия кишечная+, дисплазия+/-	+/-
Рефлюкс-эзофагит, бессимптомная форма	-	+	+/-	+	-
Рефлюкс-эзофагит, метапластическая форма	+/-	+	+/-	Метаплазия желудочная+	-

Под словом "клиника" зашифрованы "верхние" диспепсические признаки (изжога, регургитация, отрыжка и т.д.).

Под аббревиатурой ФЭГДС подразумеваются эндоскопические признаки ГЭР (степень выраженности эзофагита).

Под аббревиатурой СГПОД подразумеваются эндоскопические и/или рентгенологические признаки аксиальной грыжи.

В столбце "гистология" заложены как признаки воспаления слизистой оболочки пищевода, так и признаки метаплазии (дисплазии) эпителия пищевода.

В столбце "внепищеводные проявления" находят отражение ГЭР-ассоциированные бронхолегочные заболевания (наиболее частые в детской практике), ЛОР-патология, кардиологические заболевания (нарушения ритма сердца) и др.

ГЭРБ, типичная форма. Диагноз может быть поставлен в тех случаях, когда у больного имеются доминирующие пищеводные жалобы в сочетании с эндоскопически и гистологически подтвержденным эзофагитом. При этом наличие СГПОД и внепищеводных проявлений возможно, но не обязательно. Наличие всех пяти признаков, приведенных в таблице, позволяет рассматривать ГЭРБ как основной диагноз. При наличии, наряду с ГЭРБ, другого заболевания в стадии обострения (ЯБДК, ХГД и др.) вопрос о ведущем диагнозе решается на основании преобладающей клинической картины на момент обследования.

ГЭРБ, эндоскопически негативная форма. Относительно редкая форма в практике педиатра. Постановка диагноза определяется наличием двух кардинальных признаков: пищеводных жалоб и внепищеводных проявлений. При эндоскопическом исследовании отсутствуют визуальные признаки эзофагита, однако гистологическое исследование не исключает наличие маркеров воспаления в пищеводном биоптате.

ГЭРБ, пищевод Барретта. Кардинальным признаком выделения данной формы ГЭРБ является обнаружение при эндоскопическом исследовании очагов метаплазии пищеводного эпителия, которые при последующем гистологическом исследовании идентифицируются как участки кишечной метаплазии с возможной дисплазией на фоне воспаления слизистой. При этом наличие клинических проявлений эзофагита, СГПОД, внепищеводных проявлений заболевания возможно, но не обязательно.

Рефлюкс-эзофагит, бессимптомная форма. В основе выделения этой формы гаРБ лежат "ножницы" между отсутствием какой-либо специфической пищеводной симптоматики и наличием эндоскопических признаков эзофагита разной степени выраженности. Нередко эти признаки являются случайной находкой при проведении ФЭГДС по поводу болевого абдоминального синдрома. При этой форме ГЭРБ крайне редко выявляются выраженные моторные нарушения в области кардии, которые чаще всего являются индукторами пищеводных жалоб. Внепищеводные проявления при этой форме отсутствуют.

Рефлюкс-эзофагит, метапластическая форма. По своей сути очень близка к варианту "ГЭРБ, пищевод Барретта". Кардинальное различие заключается в наличии желудочной метаплазии, которая не позволяет отнести данное состояние к пищеводу Барретта.

Лечение ГЭРБ

Лечебные мероприятия при ГЭРБ состоят из трех компонентов:

1) комплекс немедикаментозных воздействий, главным образом нормализация образа жизни, режима дня и питания,

2) консервативная терапия,

3) хирургическая коррекция.

Лечение детей раннего возраста

У большинства детей раннего возраста диагноз ГЭРБ выглядел бы одиозным, однако главный механизм ее (ГЭР) уже сформировался и необходимо начинать специфическую антирефлюксную терапию, не дожидаясь момента "созревания" защитного кардиального механизма.

1. Постуральная терапия (терапия положением). У грудных детей она заключается в кормлении ребенка под углом 45-60 градусов, что препятствует регургитации и аэрофагии. В ночное время целесообразно приподнимать головной конец кроватки на 10-15 см.

2. Диетическая коррекция. Рекомендуется использовать сгущенные или коагулированные смеси, содержащие клейковину рожкового дерева, амилопектин и др. Наиболее известными из таких смесей являются: "Энфамил АР","Фрисовом", "Нутрилон АР", "Сэмпер-Лемолак", "Нутрилак АР".

Вопрос о медикаментозном лечении грудных детей с синдромом срыгивания решается строго индивидуально, а выбор программы зависит от конкретного случая и не подлежит схематизации.

Лечение детей старшего возраста

Немедикаментозное лечение

Таблица 4

Рекомендации больным ГЭРБ по изменению стиля жизни

Рекомендации	Комментарии
1. Спать с поднятым головным концом кровати не менее, чем на 15 см	Уменьшает продолжительность закисления пищевода
2. Диетические ограничения: - снизить содержание жира (сливки, сливочное масло, жирная рыба, свинина, гусь, утка, баранина, торты); - повысить содержание белка; - снизить объем пищи; - избегать раздражающих продуктов (соки цитрусовых, томаты, кофе, чай, шоколад, мята, лук, чеснок, алкоголь и др.)	Жиры снижают давление НПС. Белки повышают давление НПС. Уменьшается объем желудочного содержимого и рефлюксы. Прямой повреждающий эффект. Кофе, чай, шоколад, мята, алкоголь также снижают давление НПС
3. Снизить вес при ожирении	Избыточный вес - предполагаемая причина рефлюкса
4. Не есть перед сном, не лежать после еды	Уменьшает объем желудочного содержимого в горизонтальном положении
5. Избегать тесной одежды, тугих поясов	Повышают внутрибрюшное давление, усиливают рефлюкс
6. Избегать глубоких наклонов, длительного пребывания в согнутом положении (поза "огородника"), поднятия руками тяжестей более 8-10 кг на обе руки, физических упражнений связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса	Тот же механизм действия
7. Избегать приема ряда лекарств: седативных, снотворных, транквилизаторов, антагонистов Са, теофиллина, холинолитиков	Снижают давление НПС или замедляют перистальтику пищевода
8. Прекратить курение	Курение значительно уменьшает давление НПС

Медикаментозное лечение

1. ГЭРБ (ГЭР без эзофагита, эндоскопически негативна вариант ГЭРБ):

а) антацидная терапия, преимущественно в виде геля или суспензии: фосфалюгель, маалокс, альмагель, топалкан и др.;

б) прокинетики: домперидон (мотилиум, мотилак, мотониум), метоклопрамид (церукал, реглан);

в) симптоматическая терапия (например, лечение ГЭР-ассоциированной респираторной патологии).

Пример базисной лечебной программы:

фосфалюгель, по 1 пак. (16 г) три-четыре раза в день, через 1 час после еды, две-три недели,

мотилиум (суспензия) 2,5 мл/10 кг массы тела, в три приема;

мотилиум (таблетки по 10 мг) 0,25 мг/кг/сутки, при массе тела больше 35 кг по 10 мг три-четыре раза в день, за 15-20 минут до еды, две-три недели.

Вопрос о назначении антисекреторных препаратов Н2-гистаминоблокаторов (Н2-ГБ) или ингибиторов "протонной помпы" (ИПП) решается индивидуально с учетом преобладающего клинического симптомокомплекса, результатов исследования кислотообразующей функции желудка (гиперсекреторный статус), суточного рН-мониторинга (выраженный "кислотный" ГЭР), а также в случаях недостаточной эффективности базисной лечебной программы.



2. ГЭРБ (ГЭР с рефлюкс-эзофагитом I степени):

а) антациды,

б) прокинетики,

в) симптоматическая терапия.

Пример базисной лечебной программы:

фосфалюгель, три недели,

мотилиум, три-четыре недели.

Показано повторение курса прокинетиков через один месяц. Показания к назначению антисекреторных препаратов те же, что и в случае эндоскопически негативного варианта ГЭРБ.

3. ГЭРБ (ГЭР с рефлюкс-эзофагитом II степени):

а) антисекреторные препараты:

Н2-ГБ (предпочтительно группа фамотидина квамател, фамосан, ульфамид, гастросидин и др.),

ИПП (омепразол лосек, омез, гастрозол, ультоп и др.; рабепразол париет; эзомепразол нексиум).

б) прокинетики,

в) антациды,

Пример базисной лечебной программы:

квамател (фамотидин), 1-2 мг/кг/сутки; средняя доза 20 мг два раза в день, три недели с переходом на поддерживающий курс ИЛИ

омепразол (лосек, гастрозол) 0,5-1,0 мг/кг массы тела в сутки (не более 40 мг/сутки), в два приема три недели с постепенной отменой препарата;

рабепразол (париет) 10-20 мг/сутки однократно три недели.

мотилиум, три-четыре недели (повторить курс через две недели),

фосфалюгель, три-четыре недели (после отмены антисекреторных препаратов).

4. ГЭРБ (ГЭР с рефлюкс-эзофагитом III--IV степени):

а) антисекреторные препараты: ИПП;

б) прокинетики;

в) репаранты (сукральфат, вентер и др.). Пример базисной лечебной программы:

омепразол, 1,0 мг/кг массы тела (не более 40 мг/сутки), в два приема, три недели с переходом на поддерживающий курс; суммарный курс (основной плюс поддерживающий) 5-6 недель,

мотилиум, три-четыре недели (повторный курс через две недели),

вентер, по одной табл. (0,5 г) три-четыре раза в день, до еды, четыре недели,

фосфалюгель, три-четыре недели (после отмены антисекреторных препаратов).

Принимая во внимание значимость нервной системы, особенно ее вегетативного отдела, в генезе ГЭР, патогенетически оправдано назначение комплексной терапии, учитывающей все звенья патогенеза ГЭРБ, в том числе:

1. вазоактивные препараты (кавинтон, винпоцетин, циннаризин и др.);

2. ноотропы (пантогам, ноотропил и др.);

3. препараты комплексного действия (инстенон, фенибут, глицин и др.);

4. седативные препараты растительного происхождения (новопассит, пустырник, валериана и др.).

ФТЛ: СМТ-форез с церукалом на область эпигастрия, ДМВ на воротниковую зону, "электросон".

В фазу субремиссии или ремиссии заболевания возможно назначение фитотерапии или минеральных вод.

Детям с ГЭРБ в период ремиссии рекомендуется санаторно-курортное лечение в санаториях желудочно-кишечного профиля.

Хирургическое лечение

Показания к хирургической коррекции при ГЭРБ:

1. Выраженная симптоматика ГЭРБ, существенно снижающая качество жизни больного, несмотря на неоднократные курсы медикаментозной антирефлюксной терапии.

2. Длительно сохраняющаяся эндоскопическая картина рефлюкс-эзофагита 3-4 степени на фоне неоднократных курсов терапии.

3. Осложнения ГЭРБ (кровотечения, стриктуры, пищевод Барретта).

4. Сочетание ГЭРБ с "истинной" грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Диспансерное наблюдение.

Сроки наблюдения - до перевода во взрослую сеть. Наблюдение осуществляет участковый педиатр и районный гастроэнтеролог.

Частота осмотров - определяется клинико-эндосколическими данными и составляет не менее 2-х раз в год.

Инструментальное исследование:

Частота проведения ФЭГДС определяется индивидуально, исходя из клинико-анамнестических данных, результатов предшествующих эндоскопических исследований и длительности клинической ремиссии.

A) при эндоскопически негативной форме ГЭРБ и рефлюкс-эзофагите 1 ст. ФЭГДС показана только при обострении заболевания или при переводе во взрослую сеть.

Б) при ПРБ и/или рефлюкс-эзофагите 2-3 ст. ФЭГДС показана 1 раз в год или при обострении заболевания, а также при переводе во взрослую сеть.

B) при ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом 4 ст. (язва пищевода, пищевод Барретта) ФЭГДС показана 1 раз в 6 мес. на первом году наблюдения и 1 раз в год (при условии достижения клинической ремиссии заболевания) в последующие годы наблюдения.

Исследование секреторной функции желудка (рН-метрия) не чаще одного раза в 2-3 года.

Необходимость и сроки проведения повторного суточного рН-мониторинга определяется индивидуально.



Противорецидивное лечение:

Назначение антацидов, антисекреторных препаратов, прокинетиков и т.д. в период стойкой клинико-морфологической ремиссии, как правило, не показано.

Возможно назначение медикаментозной терапии (антациды, прокинетики) "по требованию".

При эзофагите 3-4 ст. показано пролонгированное назначение антисекреторной терапии (1-3 мес.) в поддерживающих дозах.

В качестве противорецидивной терапии могут рассматриваться осенне-весенние курсы фито-, витаминотерапии и бальнеолечение.

С учетом того, что ГЭРБ (эзофагит) часто протекает на фоне хронического гастродуоденита (ХГД), программа наблюдения за такими детьми должна учитывать основные каноны диспансеризации детей с патологией желудка и 12-перстной кишки.

Физкультура: детям с ГЭРБ в стадии неполной клинико-эндоскопической ремиссии рекомендуются занятия физкультурой в основной группе без сдачи норм на время и без участия в соревнованиях; в стадии полной клинико-эндоскопической ремиссии - в основной группе.

Профилактические прививки. Вопрос о профилактических прививках в разные периоды заболевания решается в соответствии с эпидобстановкой и по согласованию с врачом-иммунологом.

Размещено на allbest.Ru