Санаторно-курортная реабилитация пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью I-III ст. по Савари-Миллеру

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГБУ ПГНИИК ФМБА России

Санаторно-курортная реабилитация пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью I-III ст. по Савари-Миллеру

Кайсинова А.С., Ефименко Н.В.

Резюме

Сочетание противоязвенной медикаментозной терапии с использованием питьевой минеральной воды «Ессентуки-Новая», углекисло-минеральными ваннами и синусоидальными модулированными токами существенно повышает эффективность санаторно-курортной реабилитации больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). Комплексная реабилитация приводила к улучшению состояния нижнего пищеводного сфинктера в 97,7% против 80,9%, двигательной функции желудка - в 87,2% против 65,8%, снижению числа и продолжительности кислых рефлюксов в 7 раз против 3,25 в основной и контрольной группах соответственно. Указанные различия прямо коррелируют с положительной динамикой эндоскопических показателей и качеством жизни пациентов. Важным показателем оценки эффективности проведенного санаторно-курортного лечения, является необходимость проведения в посткурортном периоде медикаментозного лечения, что особенно значимо при ГЭРБ. Анализ показал, что в основой группе количество таких больных снизилось в 2,25 раза, тогда как в контрольной группе больных - лишь в 1,3 раза (р_1-2<0,05).

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, курортная реабилитация, минеральные воды углекислые ванны, синусоидальные модулированные токи.

Sanatorium rehabilitation in patients with gastroesofageal reflux disease stage I-III according to Savary-Miller

Kaysinova A.S., Efimenko N.V.

Abstract

The combination of anti-ulcer medication, "Essentuki New" drinking mineral water, carbon-mineral baths and sinusoidal modulated currents significantly increase the effectiveness of sanatorium rehabilitation in patients with gastroesophageal reflux disease (GERD). Comprehensive rehabilitation led to the improvement of the lower esophageal sphincter to 97.7% versus 80.9%, gastric motility - in 87.2% vs. 65.8%, reducing the number and duration of acid reflux in 7 times against 3.25 in the main and control groups, respectively. These differences are directly correlated with the positive dynamics of endoscopic performance and quality of life. The important indicator of the effectiveness of sanatorium rehabilitation is to conduct a post-resort medical treatment, which is particularly important in GERD. The analysis showed that in the main group the number of such patients has decreased by 2.25 times, while in the control group - only by 1.3 times (r_1-2<0.05).

Keywords: gastroesophageal reflux disease, sanatorium rehabilitation, mineral water, carbonated baths, sinusoidal modulated currents.

Введение

В настоящее время особую настороженность вызывает стойкая тенденция к увеличению частоты болезней желудочно-кишечного тракта, в том числе гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) [1-3]. Многогранность патогенетических механизмов повреждения пищеварительной системы, недостаточная эффективность стандартных методов лечения, растущая аллергизация населения и неблагоприятное влияние длительной лекарственной нагрузки на организм придают особую актуальность разработке и дальнейшему совершенствованию способов терапевтической коррекции [4-7].

Многолетними исследованиями российских курортологов доказано саногенетическое, нейро-гормоно-иммуномодулирующее действие питьевых минеральных вод, их активирующий эффект в отношении систем различного уровня биологической интеграции [8-11]. Природные лечебные факторы, не вызывая эффекта привыкания, аллергизации организма, активируют важнейшие эндогенные биорегуляторные системы и позволяют существенно снизить дозы применяемых медикаментов, уменьшить рецидивирование, предупредить осложнения, улучшить качество жизни [12,13]. Развитие науки дает курортной медицине возможность сочетанного применения природных лечебных факторов и рациональной фармакотерапии [14].

Цель исследования. Разработка методов санаторно-курортного лечения больных ГЭРБ I-III ст. по Савари-Миллеру с эрозивно-язвенными поражениями слизистой пищевода с целью улучшения качества их жизни.

Материал и методы исследования

В период 2000-2012 гг. в условиях гастроэнтерологического отделения Ессентукской клиники Пятигорского государственного НИИ курортологии ФМБА России было обследовано и пролечено 100 пациентов с ГЭРБ I-III ст. по Савари-Миллеру, из них 46 женщин и 54 мужчины. Отдаленные результаты после лечения изучены у 40 пациентов. Все пациенты были трудоспособного возраста - от 18 до 65 лет. При этом у 62 (62%) больных длительность заболевания составила от 4 до 10 лет, у26 (26%) - от 1 года до 3-х лет и у 12 (12%) - более 10-12 лет. Больные поступили на лечение в клинику с верифицированным диагнозом из клиник Ростовского государственного медицинского университета и Ставропольской государственной медицинской академии, согласно научным договорам.

Методика обследования включала детальное изучение клинической картины заболевания, лабораторных показателей, данных функциональных методов исследования до и после курса санаторно-курортного лечения. Исследование секреторной функции желудка проводилось методом проведения интрагастральной компьютерной рН-метрии на ацидогастрометре АГМ-05К «Гастроскан-3» с 3-х датчиковыми рН-зондами с сурьмяно-каломельными электродами и компьютерной обработкой информации («Исток-Система» г. Фрязино Московской области). Датчики устанавливались в области тела, кардии и антрального отдела желудка под рентгенологическим контролем. За нормальные величины рН принимали в базальную фазу - в теле желудка 1,97±0,30; в антральном отделе - 6,60±0,22).Через 30 минут после регистрации базальной секреции желудка в качестве стимулятора вводилось 200,0 мл минеральной воды «Ессентуки-Новая» и в течение 1 часа продолжалось исследование стимулированной фазы желудочной секреции (за нормальные величины рН принимали в теле желудка 1,77±0,21; в антральном отделе - 5,35±0,20).

Эзофагогастродуоденоскопия проводилась при помощи фиброскопа «Olimpus». Во время исследования обращалось внимание на наличие и локализацию эрозивно-язвенных дефектов, их размеры и характер краёв, характер изменений слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки и кардиального отдела пищевода.

Для изучения моторно-эвакуаторной функции желудка применяли периферическую электрогастрографию (ЭГГ), которая регистрирует сокращение гладкомышечных образований в стенке желудка с помощью накожных электродов на электрогастрографе ЭГС-4М с двумя электродами. Запись осуществлялась утром натощак в течение 15 минут. В зависимости от частоты регистрации сократительных циклов были выделены три типа моторно-эвакуаторной деятельности желудка: нормогастрия (2-4 цикла в минуту), тахигастрия (более 4 циклов в минуту), брадигастрия (менее 2 циклов в минуту).

Оценка качества жизни (КЖ) больных проводилась посредством использования опросника Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS), который состоит из 5 шкал - абдоминальная боль, рефлюкс-синдром, диарейный, диспепсический, обстипационный синдромы и шкала суммарного измерения (нормативные значения составили 1,4±0,4 балла).

Лечение проводилось на основе информированного добровольного согласия больного согласно п. 4.6.1. Приказа №163 (ОСТ 91500.14.0001-2002) Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Проведены исследования в 2 репрезентативных группах больных.

· 1 группа (50 человек, контроль) получала лечебный комплекс (ЛК) противоязвенной медикаментозной терапии в соответствии со «Стандартами диагностики и лечения болезней органов пищеварения» (ультоп по 20 мг 2 раза в день за 30-40 минут до еды; при хеликобактерной контаминации - кларитромицин 500 мг 2 раза в день 10 дней и амоксициллин 1000 мг 2 раза в день 10 дней после еды), внутренний прием минеральной воды «Ессентуки-Новая» из расчета 3-3,5 мл/кг массы тела, за 30-40 минут до еды, 3 раза в день, в теплом виде и углекислые минеральные ванны (УМВ) с минерализацией 4,4 г/л, с содержанием СО₂ - 615 мг/л, температурой 36°С, продолжительностью 12-15 минут, на курс 8-10 процедур через день;

· 2 группа (50 человек, основная) - дополнительно к лечению по 1 ЛК получали синусоидальные модулированные токи (СМТ). Положительный электрод аппарата «Амплипульс-4» накладывался на эпигастральную область, отрицательный - на область грудного отдела позвоночника Th7 - Th10. Использовались I и IV роды работ (по 5 мин. на каждый род работы) в выпрямленном режиме с продолжительностью посылок тока 2-3 секунды, с частотой модуляции 100 Гц и глубиной модуляции 25 - 50%. Курс лечения составлял 10 процедур.

Выбор СМТ был обусловлен их благоприятным действием на микроциркуляцию и гемодинамику органов гастродуоденальной зоны, трофику тканей, обменные процессы и, особенно, на моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта, деятельность эндокринной, гормональной и медиаторной систем [10, 13]. При воздействии СМТ отчетливо проявляется их тормозное влияние на симпатическую нервную систему, что обеспечивает ликвидацию спазма артериол, ускорение капиллярного кровотока, улучшение репаративных процессов в тканях и обезболивающее действие за счет ритмического воздействия на нервно-мышечный аппарат через спинальные механизмы.

Полученные в результате исследований данные обрабатывались на персональном компьютере ПЭВМ IBM РС/АТ с применением пакета статистических программ. Использовались различные методы параметрической и непараметрической статистики: множественная корреляция, критерии Фишера, Стьюдента, Бонферони, Пирсона, Вилкоксона, хи-квадрат. Определялись средние величины вариационного ряда (средняя арифметическая, среднее квадратическое отклонение). Достоверность различий результатов исследований (р) определялась вычислением критерия Стьюдента-Фишера (t). Различие между средними величинами считалось статистически достоверным при значении р<0,05.

Результаты исследования

гастроэзофагеальный рефлюксный санаторный курортный

Как известно, симптом изжоги, доминируя в общей структуре гастроэнтерологической симптоматики больных ГЭРБ, оказывает негативное влияние на уровень КЖ этих больных. Первичное тестирование пациентов обеих групп до начала лечения по GSRS-опроснику показало, что наиболее высокие показатели, свидетельствующие о нарушении КЖ этих больных, регистрировались по шкале гастроэзофагеального рефлюксного синдрома: средний балл был сопоставим (р>0,05) в обеих группах и составлял 9,8±0,6 для пациентов 1-й группы и 9,4±0,4 для пациентов 2-й группы при норме 1,4±0,4 балла. Анализ динамики купирования симптома изжоги к концу курортного лечения показал существенную положительную динамику как в 1-й, так и во 2-й группах пациентов с ГЭРБ. Так, частота возникновения изжоги во 2-ой группе на фоне лечения составляла в среднем 1-2 дня в неделю, что было достоверно ниже исходных данных (р<0,001). При этом полное купирование изжоги отмечалось у 98% пациентов, получавших комплексную бальнео-, физио- и медикаментозную терапию. На этом фоне у больных контрольной группы (1 ЛК), несмотря на уверенный регресс клинических проявлений заболевания и достоверное, по сравнению с первоначальными данными (р<0,001), снижение частоты изжоги до 0,92±0,1 дня в неделю, стойкая клиническая ремиссия наблюдалась лишь в 80% случаев (р1-2<0,01). По шкале абдоминальной боли у пациентов 2-ой лечебной группы была выявлена существенная положительная динамика в 95,6% случаев против 80,4% в 1-ой (р1-2<0,05), диспепсического синдрома - в 95,7% и 82,9%, диарейного - в 84,6% и 66,7%, обстипационного - в 92,9% и 76,9%, соответственно (р1-2<0,05), что свидетельствует об улучшении КЖ этих больных. При этом лучшие результаты были достигнуты у пациентов 2-й группы на фоне комплексной бальнео-, физио- и медикаментозной терапии, что обусловлено дополнительным назначением СМТ-терапии. При проведении корреляционного анализа между показателями шкалы GSRS (уровнем качества жизни и частотой возникновения симптома изжоги) была установлена статистически достоверная тесная корреляционная связь r=0,76 (р<0,001) у больных 1-й группы и r=0,80 (р<0,001) 2-й группы.

Таблица 1. Динамика показателей интрагастральной рН-метрии у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (n=80)

Примечание: числитель - показатели до курортного лечения; знаменатель - показатели после курортного лечения; * - р<0,05; ** - р<0,01.

Изучение динамики показателей, характеризующих частоту эпизодов рефлюкса рН<4, процент времени сохранения этого рефлюкса и продолжительность кислого рефлюкса более 5 минут, показало преимущество 2 ЛК с дополнительным использованием СМТ (р_1-2<0,05), что объясняется их благоприятным влиянием на нижний пищеводный сфинктер (табл. 1). Следует отметить, что уровень закисления после лечения заметно снизился в обеих группах больных, что обусловлено использованием антисекреторной терапии. Однако при применении контрольного ЛК уровень рН достоверно снизился с 3,58±0,16 до 6,12±0,11 (р<0,01) у 27 из 34 больных (улучшение составило 79,4%) не достигнув нормальных величин, тогда как при дополнительном использовании СМТ рН пищевода нормализовался - с 3,46±0,12 до 6,92±0,14 (р<0,01) у 33 из 35 пациентов (улучшение составило 94,3%).

После завершения 3-недельного курса курортного лечения у большинства больных наблюдалась положительная динамика основных параметров ЭГГ (табл. 2).

Таблица 2. Динамика показателей электрогастрографии у больных ГЭРБ

У 34 из 39 пациентов (улучшение - 87,2%), получавших комплексную бальнео-, физио- и медикаментозную терапию, наблюдались нормальные медленные волны по сравнению с показателями до лечения (р<0,01). В контрольной группе улучшение данного показателя наблюдалось в 65,8% случаев (р1-2<0,05). Выявленные изменения были достоверными как по отношению к исходному уровню, так и по отношению к группе сравнения, что свидетельствовало о нормализующем влиянии СМТ на двигательную функцию желудка при ГЭРБ. Исследование парной корреляции изученных показателей показало, что с нормализацией двигательной функции желудка повысилась способность пищевода к нейтрализации заброса кислого желудочного содержимого (r=0,61; р<0,001), значительно снизилось число эпизодов кислых рефлюксов продолжительностью более 5 минут (r=0,69; р<0,001) и улучшилось качество жизни по шкале гастроэзофагеального рефлюксного синдрома (r=0,74; р<0,001).

Подтверждением правильности выбранной терапевтической тактики при санаторно-курортном лечении больных ГЭРБ I-III ст. по Савари-Миллеру служили данные динамики эндоскопической картины. Выявлена отчетливая положительная динамика при назначении 2 ЛК с комплексным использованием питьевых минеральных вод, УМВ, синусоидальных модулированных токов и медикаментов. Так, эпителизация эрозий пищевода у больных 2-ой лечебной группы произошла в 88,9% случаев, а у пациентов контрольной - в 68,6% (р_1-2<0,05). Состояние нижнего пищеводного сфинктера улучшилось у 97,7% больных основной группы (2 ЛК), против 80,9% - в контроле (р_1-2<0,05). Благоприятное влияние на дуоденогастральный рефлюкс наблюдалось в обеих сравниваемых группах (р_1-2>0,05). У всех больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы наблюдалось уменьшение ее размеров, но при повторном эндоскопическом исследовании признаки грыжи, менее выраженные, сохранялись (р_1-2>0,05).

У большего числа пациентов (60%), получавших лечение с применением бальнео- и медикаментозной терапии, достигнутый на курорте терапевтический эффект сохранялся в течение 6-9 месяцев, а у 65% больных, которым назначалась СМТ-терапия, достигнутые результаты сохранялись 9-12 мес., что свидетельствует о более высокой эффективности бальнео-физио-медикаментозной терапии. При анализе трудоспособности установлено, что у больных обеих групп в 1,8-3,3 раза уменьшилось число случаев пользования больничным листом. Повышение трудоспособности более заметно во 2-ой группе, где число дней нетрудоспособности снизилось в 5,9 раза, а в 1-ой группе - в 2,6 (р_1-2<0,05). Важным показателем оценки эффективности проведенного санаторно-курортного лечения, является необходимость проведения в посткурортном периоде медикаментозного лечения, что особенно значимо при ГЭРБ. Анализ показал, что во 2-ой группе количество таких больных снизилось в 2,25 раза, тогда как в 1-ой группе больных - лишь в 1,3 раза (р_1-2<0,05), что подтверждает более высокую эффективность 2 ЛК при лечении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

В целом, суммация позитивных лечебных эффектов используемых природных и преформированных лечебных факторов с рациональной фармакотерапией способствует активации саногенетических и адаптационных процессов, приводит к достоверному повышению общей эффективности курортного лечения больных ГЭРБ. При назначении только бальнео- и медикаментозной терапии эффективность снижается почти в 1,5 раза.

Заключение

При реабилитации больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью I-III ст. наиболее эффективным является комплексное назначение питьевой минеральной воды малой минерализации «Ессентуки-Новая», углекисло-минеральных ванн и синусоидальных модулированных токов на фоне противоязвенной медикаментозной терапии. Комплексное применение данных лечебных факторов патогенетически обосновано и позволяет значительно улучшить состояние нижнего пищеводного сфинктера в 97,7% против 80,9% в контрольной группе, двигательную функцию желудка - в 87,2% против 65,8% в контроле, снизить число и продолжительность кислых рефлюксов в 7 раз, тогда как в контрольной группе - всего в 3,25 раза, что прямо коррелирует с положительной динамикой эндоскопических показателей и качеством жизни данной категории пациентов. Важным показателем оценки эффективности проведенного санаторно-курортного лечения, является необходимость проведения в посткурортном периоде медикаментозного лечения, что особенно значимо при ГЭРБ. Анализ показал, что во 2-ой группе количество таких больных снизилось в 2,25 раза, тогда как в контрольной группе больных - лишь в 1,3 раза (р_1-2<0,05), что ещё раз подтверждает более высокую эффективность 2 ЛК при лечении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

Литература

1. Birbara C., Breiter J., Perdomo C., Hahne W. Rabeprazole for the prevention of recurrent erosive or ulcerative gastro-oesophageal reflux disease. Europ. J. Gastroenterol. Hepatol. 2000; 12(8): 889-897.

2. Klinkenberg-Knol E., Nelis F., Dent J. Snel P., Mitchell B., Prichard P., Lloyd D., Havu N., Frame M.H., Romаn J., Walan A. Long-term omeprazole treatment in resistant gastroesophageal reflux disease E. Klinkenberg-Knol, et al. Drugs. 2000; 118(6): 661-669.

3. Wolfe M.M., Sachs G. Acid suppression: optimizing therapy for gastroduodenal ulcer healing, gastroesophageal reflux disease, and stress-related erosive syndrome. Gastroent. 2000; 118: 9-31.

4. Лапина, Т.Л. Тактика долгосрочного лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Фарматека. 2010; 11(205): 245-249.

5. Циммерман Я.С., Вологжанина Л.Г. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: патогенез, клиника, диагностика и лечение. Клиническая медицина. 2005; 9: 16-24.

6. Stanghellini V., Armstrong D., Monnikes H., Bardhan K. Systematic review: do we need a new gastro-oesophageal reflux disease questionnaire? Aliment. Pharmacol. Ther. 2004; 19: 463-479.

7. Quigley E.M. Factors that influence therapeutic outcomes in symptomatic gastroesophageal reflux disease. Am. J. Gastroenterol. 2003; 98(3): 24-30.

8. Вологжанина Л.Г., Владимирский Е.В. Эффективность применения питьевой сульфатной магниево-кальциевой минеральной воды в комплексном лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Вопр. курортол., физиотер. и леч. физкультуры. 2005; 6: 17-19.

9. Ефименко Н.В., Кайсинова А.С.. Система медицинских технологий на этапе санаторно-курортной реабилитации больных с эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов пищеварительного тракта. Курортная медицина. 2013; 4: 3-6.

10. Пономаренко Г.Н., Золотарева Т.А. Физические методы лечения в гастроэнтерологии. 2004. 287 с.

11. Эфендиева М.Т., Бадтиева В.А., Русенко Н.И. Магнийсодержащие минеральные воды в лечении больных с кардиальными проявлениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Вопр. курортол., физиотер. и леч. физ. культуры. 2006; 6: 31-33.

12. Кайсинова А.С. Эффективность применения питьевых минеральных вод ессентукского типа различной минерализации при эрозивно-язвенных эзофагогастродуоденальных заболеваниях в активной фазе патологического процесса. Курортная медицина. 2013; 1: 57-60.

13. Куликов А.Г. Роль физических факторов в терапии воспалительных и эрозивно-язвенных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Физиотерапия, Бальнеология, Реабилитация. 2007; 6: 3-8.

14. Бобровницкий И.П. Методологические подходы к созданию новых технологий восстановительной медицины. Матер. VIII Межд. форума «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии». Тунис-Хаммамет; М.: 2002: 58-62.

References

1. Birbara C., Breiter J., Perdomo C., Hahne W. Rabeprazole for the prevention of recurrent erosive or ulcerative gastro-oesophageal reflux disease // Europ. J. Gastroenterol. Hepatol. - 2000. - 12(8). - P. 889-897.

2. Klinkenberg-Knol E., Nelis F., Dent J. Snel P, Mitchell B., Prichard P., Lloyd D, Havu N., Frame MH., Romаn J., Walan A. Long-term omeprazole treatment in resistant gastroesophageal reflux disease / E. Klinkenberg-Knol, et al. // Drugs. - 2000. - V.118. -№6. - P. 661-669.

3. Wolfe M.M., Sachs G. Acid suppression: optimizing therapy for gastroduodenal ulcer healing, gastroesophageal reflux disease, and stress-related erosive syndrome // Gastroent. - 2000. - №118. - P. 9-31.

4. Lapina T.L. Tactics of long-term treatment of patients with gastroesophageal reflux disease // Farmateka. - 2010. - №11 (205). - S. 245-249.

5. Cimmerman Ja.S., Vologzhanina L.G. Gastroesophageal reflux disease: pathogenesis, clinical features, diagnosis and treatment // Klinicheskaja medicina. - 2005. - №9. - S. 16-24.

6. Stanghellini V., Armstrong D., Monnikes H., Bardhan K. Systematic review: do we need a new gastro-oesophageal reflux disease questionnaire? // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2004. - V.19. - P. 463-479.

7. Quigley E.M. Factors that influence therapeutic outcomes in symptomatic gastroesophageal reflux disease // Am. J. Gastroenterol. - 2003. - V.98. - №3. - P. 24-30.

8. Vologzhanina L.G., Vladimirskij E.V. The effectiveness of drinking sulfate magnesium-calcium mineral water in complex treatment of patients with duodenal ulcer comorbid with gastroesophageal reflux disease // Vopr. kurortol., fizioter. i lech. fizkul'tury. - 2005. - №6. - S. 17-19.

9. Efimenko N.V., Kajsinova A.S. The system of medical technology at the stage of sanatorium rehabilitation in patients with erosive and ulcerative lesions of the upper digestive tract // Kurortnaja medicina. - 2013. - №4. - S. 3-6.

10. Ponomarenko G.N., Zolotareva T.A. Physical methods of treatment in gastroenterology. -S.-Pt., 2004. - 287 s.

11. Jefendieva M.T., Badtieva V.A., Rusenko N.I. Magnesium-containing mineral water for the treatment of patients with cardiac manifestations of gastroesophageal reflux disease // Vopr. kurortol., fizioter. i lech. Fizkul'tury. - 2006. - №6. - S. 31-33.

12. Kajsinova A.S. The effectiveness of drinking mineral waters of different mineralization types Essentuki with erosive and ulcerative esophagogastroduodenal disease in the active phase of the pathological process // Kurortnaja medicina. - 2013. - №1. - S. 57-60.

13. Kulikov A.G. The role of physical factors in the treatment of inflammatory, erosive and ulcerative diseases of the stomach and duodenum // Fizioterapija, Bal'neologija, Reabilitacija. - 2007. - №6. - S. 3-8.

14. Bobrovnitskii I.P. Methodological approaches to the creation of new technologies in rehabilitation medicine // Mater. Mezhd. foruma. - M., 2002. - S. 58-62.

Размещено на Allbest.ru