Суточная рН-метрия при стандартной фундопликации и с миотоническим компонентом

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

В последние десять лет широко обсуждается проблема роста частоты заболеваемости ГЭРБ. Несмотря на внедрение в клиническую практику новейших кислотоснижающих препаратов, антисекреторных средств и прокинетиков, количество больных с ГЭРБ растет с каждым годом. Лапароскопическая технология дала толчок к появлению нового этапа в антирефлюксной хирургии [1]. Нами разработан новый метод фундопликации, который максимально использует анатомо-физиологические особенности ПЖП.

Целью работы являлось изучение антирефлюксного эффекта, разработанного метода фундопликации при ГЭРБ.

Материалы и методы. Основным методом диагностики и контроля эффективности лечения неэрозивных форм ГЭРБ является рН-метрия [2]. Исследование проводилось как амбулаторно, так и в стационарных условиях. Суточная рН-метрия проводилась в средней, нижней части пищевода и кардиальном отделе желудка с использованием российского аппарата АГМ 24 МП «Гастроскан-24» («Исток-система», г. Фрязино, Россия). Полученные данные подвергали компьютерному анализу при помощи прикладной программы производителя оборудования. Информация, полученная при 24-х часовой рН-метрии, позволяла точно установить, в течение какого времени слизистая оболочка пищевода подвергается воздействию соляной кислоты, и оценить эффективность пищеводного клиренса. В нормальных условиях в нижней трети пищевода рН соответствует 6,0. Снижение рН меньше 4,0 считали подтверждением существования кислотного рефлюкса. Уровень рН = 4 был установлен в качестве порогового, поскольку именно такой уровень позволяет наиболее надежно статистически разделить больных ГЭРБ и здоровых.

При анализе рН-грамм в пищеводе использовали следующие показатели.

· Процент времени, в течение которого рН < 4. Это наиболее значимое отличие между патологическим и физиологическим рефлюксом. Этот показатель не зависит от того, были ли эпизоды редкими, но продолжительными или, наоборот, короткими, но частыми;

· Процент времени, в течение которого рН < 4 при вертикальном положении тела пациента;

· Процент времени, в течение которого рН < 4 при горизонтальном положении тела пациента;

· Общее число рефлюксов с рН < 4 за сутки;

· Число рефлюксов с рН< 4 продолжительностью более 5 минут за сутки;

· Длительность наиболее продолжительного рефлюкса с рН < 4.

Последние два параметра характеризуют способность пищевода к самоочищению и потому могут свидетельствовать о тяжести нарушений. Увеличение числа рефлюксов продолжительностью более 5 минут и повышение длительности наиболее продолжительного рефлюкса позволяло предположить наличие гипомоторной дискинезии пищевода.

Нами проведено исследование суточной рН-метрии у больных оперированных по поводу ГЭРБ. В настоящее время известны и применяются различные методы антирефлюксных операций. Наибольшим признанием у хирургов пользуется операция Ниссена [3,4,5]. Оперативное вмешательство состоит в мобилизации дистальной части пищевода, создании складки дна желудка вокруг (360°) пищевода и подшивании желудка к передней брюшной стенке.

В нашем исследовании все больные (n=72) по использованному методу фундопликации были разделены на две группы: первая - основная группа (А) (n=30), где использован разработанный метод лапароскопической тотальной фундопликации с миотоническим компонентом манжетки - (ЛТФМК), вторая - контрольная группа (Б) (n=42), в которой применялась лапароскопическая тотальная фундопликация - (ЛТФН) типа Ниссена. В разработанном нами методе ЛТФМК, диафрагмальные ножки в нижней половине ушитого хиатусного отверстия используются для подшивания к ним дна желудка. Поэтому данная часть хиатуса не ушивается наглухо, а используется с целью возможности миотонической регуляции создаваемой манжетки. После сшивания передней и задней частей дна желудка с правой и левой ножками диафрагмы соответственно формируют полную (тотальную) фундопликацию с миотоническим компонентом манжетки которая в отличии от операции Nissen не является замкнутой и не предусматривает прямое сшивание передней и задней стенок дна желудка между собой.

По данным суточной рН-метрии определяли показатель DeMeester (обобщенный показатель DeMeester, индекс DeMeester). Многие исследователи применяют его для оценки результатов суточной рН-метрии, т.к. он учитывает экспозицию кислоты в пищеводе в течение всего времени исследовании, а также при вертикальном и горизонтальном положении тела. Предложенная оценочная шкала позволяет количественно определить степень отклонения показателей рН у данного пациента от показателей здоровых людей, то есть на основе объективных данных дифференцировать физиологический и патологический рефлюкс. При этом учитывали основные характеристики интенсивности рефлюкса и пищеводного клиренса за 24 часа (число эпизодов и их продолжительность, связь со временем суток).

Величина показателя DeMeester прямо коррелирует со степенью реактивных изменений слизистой пищевода. Числовую величину высчитывали по каждому из шести параметров по следующей формуле:

где средние значения и стандартные отклонения по каждому параметру берутся из таблицы (J.R. Jamieson, HJ. Stein, T.R. DeMeester, 1992). Сумма вычисленных величин называется показателем DeMeester. Нормальным считается показатель DeMeester меньше 14,72. Если показатель DeMeester превосходит величину 14,72, то это говорит о наличии ГЭРБ.

При проведении омепразолового теста клинические симптомы ГЭРБ значительно уменьшались в течение 3-5 дней ежедневного приёма 40 мг омепразола. Для бронхиальной астмы рефлюксного генеза (n=3) данный тест мы проводили в течение 1 месяца и определяли отсутствие бронхоспастических приступов.

Длительное (24-часовое) исследование рН пищевода и желудка было показано тем пациентам (n=5), у которых клинические симптомы позволяли заподозрить наличие желудочно-пищеводного рефлюкса, но у которых отсутствовали эндоскопические и гистологические признаки эзофагита - при неэрозивной форме ГЭРБ. Это исследование являлось наиболее специфическим для постановки диагноза неэрозивного желудочно-пищеводного рефлюкса, особенно у пациентов без точного эндоскопического или гистологического доказательства наличия заболевания.

В послеоперационном периоде 24-х часовая рН-метрия показала снижение до нормы обобщенного показателя DeMeester до нормальных значений, составлявшего значения в обеих группах до операции более 50. При этом, не было статистически значимых различий в сравниваемых группах до операции (Р>0,05). Сложность проведения данного обследования заключалось в частом отказе пациентов от, на их взгляд, неприятной и длительной диагностической процедуры. Вместе с 3 пациентами в основной и 4 пациентами в контрольной группе, которым был выставлен диагноз: ГЭРБ, неэрозивная форма, суточную рН-метрию провели еще 6 пациентам в основной и 4 пациентам в контрольной группе, с установлненным диагнозом: ГЭРБ, эрозивная форма.

Результаты и обсуждение

Результаты через 1 год после операции представлены в таблице.

Таблица 1. Данные исследования суточной рН-метрии до операции и через 1 год после операции

гастроэзофагеальный рефлюксный лапароскопический

Как видно по таблице, до операции показатель общего времени с рН< 4 был более чем в два раза больше как в основной группе так и в контрольной группе (р>0,05). При этом, до операции процент времени с р Н < 4 стоя был также до полутора раз выше в обеих сравниваемых группах(р>0,05). А процент времени с рН<4 лежа в среднем у пациентов обеих групп до операции был выше нормы более четырех раз как в основной так и в контрольной группах (р>0,05).

После операции отмечено снижение показателя общего времени с рН< 4 до нормальных значений. В основной группе он составил 3,6±2,0 против 4,2±3,1 в контрольной группе (Р<0,05). К нормальным значениям вернулись показатели процент времени с рН<4 стоя в основной (8,1±6,8) и в контрольной группах (8,3±5,4) (Р>0,05), а также послеоперационный процент времени с рН<4 лежа, в первой группе (2,9±1,3) и во второй группе (3,4±3,2) Р<0,05.

Аналогичная картина наблюдалось до операции с показателем общего числа ГЭР с рН меньше 4. Как в основной, так и в контрольной группах до операции выявлено увеличение числа ГЭР с рН меньше 4, в среднем, более двух раз по сравнению с нормой (р>0,05). Но после антирефлюксной операции данный показатель находился в нормальном диапазоне и составил для основной группы 38,0±13,6, а для контрольной группы 43,9±9,1 (Р<0,05).

Дооперационное число ГЭР продолжительностью больше 5 минут отмечалось в 3,5 раза больше нормы у пациентов обеих групп (р>0,05).После операции оно составило для первой группы 3,3±1,3 и 3,4±1,5 для второй группы (р>0,05).

Дооперационное значение наиболее длительного эпизода ГЭР отмечалось одинаково в основной и контрольной группах 24,3±11,8 и 21,3±10,9, соответственно (р>0,05). В результате проведенных лапароскопических фундопликаций данный показатель сократился до 7,8±5,9 минут в основной и до 8,8±6,9 минут в контрольной группах (р>0,05).

Превышение до операции значения индекса DeMeester уровня нормы составило величины превышающие данную норму в 3,5 раза в основной и контрольной группах (р>0,05). Данный обобщенный показатель, рассчитываемый из шести вышеперечисленных параметров, указывал на хороший результат в основной группе (12,1±4,4) и удовлетворительный результат в контрольной группе (14,6±5,8) и свидетельствовал о достаточно выраженном антирефлюксном эффекте в обеих сравниваемых группах. Вместе с тем, статистическая значимость различий (р<0,05), указывала на более лучший результат в основной группе.

Таким образом, обобщенный показатель DeMeester снижался после операции до нормы в обеих группах, но несколько большее снижение наблюдали в основной группе (12,1±4,4), чем в контрольной группе (14,6±5,8). Антирефлюксный эффект через 1 год после выполненной разработанной антирефлюксной операции, составивший по данным обобщенного показателя DeMeester 15,7±0,4, выше аналогичной операции по Ниссен, в которой данный показатель составил 17,1±0,8.

Литература

1. Анищенко В.В. Механизмы формирования дисфункции кардии и ее хирургическая коррекция // Дисс. докт. мед. наук. - Новосибирск, 2006.

2. Рапопорт С.И., Лакшин А.А., Ракитин Б.В., Трифонов М.М. рН-метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта / Под ред. Ф.И. Комарова. - М.: Медпрактика. - М., 2005. - 208с.

3. Полуэктов Л.В. Результаты хирургического лечения заболеваний желудка и пищевода / Л.В. Полуэктов, В Л. Полуэктов // Материалы науч.- практ. конф. врач, и науч. работников, посвящ. 80-летию Омской обл. клин, больницы. -- Омск, 2000. - С. 209-213.

4. Отдаленные результаты лапароскопических, операций при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Е.М. Мохов [и др.] // Физиология и патология забол. пищевода: Материалы науч. программы учредит, съезда Российск. обва хир.-гастроэнтерологов. - Сочи, 2004. - С. 115-117

5. Laparoscopic Nissen fundoplication: laparoscopic technique and results / G.B. Cadiere [et al.]// Hepatogastraenterology. - 1997. -V44.-P. 4-10

Размещено на Allbest.ru