Диагностика и план лечения пациентов терапевтического профиля с хроническим колитом в условиях первичной медико-санитарной помощи

Использование контрастной клизмы может ускорить токсическую дилатацию, вызвать перфорацию толстой кишки. Поэтому ирригоскопия проводится обычно после ликвидации острых проявлений заболевания. Характерные признаки, выявляемые выявляемые при ирригоскопии, следующие: отёк, неровность и «зернистость» слизистой оболочки, изьязвления, псевдополипоз, утолщение кишечной стенки, отсутствие гаустраций. Этот метод позволяет:

1) определить протяжённость поражения;

2) уточнить диагноз в случаях, когда данные эндоскопического и гистологического исследований недостаточно убедительны;

3) проводить дифференциальную диагностику НЯК с болезнью Крона, дивертикулитом, ишемическим колитом и другими заболеваниями толстой кишки;

4) выявить признаки малигнизации.

Дифференциальный диагноз проводят с дизентерией, амёбиазом, болезнью Крона, ишемическим колитом.

Острая дизентерия также может начинаться кровянистым поносом, лихорадкой, болью в животе. Однако для этого заболевания характерно не обильное выделение крови, а слизисто - кровянистые выделения с примесью крови в виде прожилок. Температура крови быстро нормализуется под влиянием проведённого лечения. менее характерны осложнения, тяжёлая интоксикация. При бактериологическом исследовании кала, мазков со слизистой оболочки обнаруживают дизентерийные палочки.

Антибактериальная терапия оказывает быстрый эффект при дизентерии и не эффективна при язвенном колите.

Амёбиаз обычно развивается медленно, отсутствуют анемия, интоксикация. При ректороманоскопии обнаруживают глубокие язвы с подрытыми краями и сальным дном, разбросанные по малоизменённой слизистой оболочке. Имеет значение обнаружение в кале амёб.

У ряда больных НЯК весьма сложно отличить от болезни Крона. (Приложение 2, рис.3 и 4) При НЯК первично поражается слизистая оболочка, а затем в процесс вовлекаются подслизистая и мышечная оболочки. При болезни Крона поражается сразу вся стенка кишки. При гранулематозном колите на слизистой оболочке могут быть отдельные глубокие язвы, но воспаление между ними менее выражено, чем при НЯК. Абсцессы крипт встречаются чаще при НЯК и редко при болезни Крона. Наиболее важным признаком болезни Крона является обнаружение множественных гранулём. При НЯК во время приступа с калом обычно выделяется большое количество крови. При болезни Крона это случается редко. Анальные и перианальные поражения более характерны для болезни Крона. Биопсия анальной трещины позволяет обнаружить специфические гранулёмы. При ректороманоскопии слизистая оболочка прямой кишки не изменена, иногда она может быть умеренно воспалена, как при лёгкой форме НЯК. При классическом НЯК слизистая оболочка прямой кишки резко изменена, легко кровоточит, покрыто язвами. Прямая кишка сморщена, вследствие чего она отходит от крестца, что видно при рентгенологическом исследовании в боковой проекции.

Лечение НЯК представляет трудную задачу, что обусловлено неясностью этиологии и отсутствием специфических средств терапии. Комплекс лечебных мероприятий включает диетотерапию(№ 4), витаминотерапию(аскорбиновая кислота, тиамин, ретинола ацетат, викасол, фолиевая кислота, рутин, препараты железа), переливания крови, растворов электролитов, а также средства патогенетической терапии - сульфасалазин и кортикостероиды.

Выраженным терапевтическим эффектом обладают производные салициловой кислоты и сульфапиридина. Благодаря применению этих препаратов клиническое улучшение и ремиссия наступают у 70-80 % больных. Сульфасалазин назначают в постепенно возрастающих дозах, начиная с 0,5 г 4 раза в день. Если эффект недостаточен, дозу увеличивают до 10-12 г в сутки при хорошей переносимости препарата. Курс лечения составляет 2-3 мес. После стихания острых явлений применяют поддерживающие дозы 1,5-2 г в сутки. При неэффективности сульфаниламидных препаратов их назначают в сочетании с кортикостероидами. С этой целью вводят парентерально гидрокортизон по 100 мг 4 раза в сутки. После отмены гидрокортизона применяют преднизолон в постепенно снижающейся дозировке. При лёгких формах заболевания стероидные гормоны назначают в клизмах. Комплексная терапия позволяет получить ремиссию и уменьшить число операций.

Препараты 5-AСК (5-аминосалициловая кислота, месалазины) являются терапией первой линии для поддержания ремиссии НЯК.

Механизм действия 5-АСК (5-аминосалициловая кислота, месалазины) является разнонаправленным и не до конца изученным. Она оказывает мощный ингибирующий эффект на ряд провоспалительных медиаторов, секретируемых слизистой оболочкой кишечника. Согласно фармакокинетике и механизму действия препаратов, содержащих месалазин, их противовоспалительный эффект обусловлен той концентрацией 5-АСК, которая достигается в слизистой оболочке кишечника, т. к. действие 5-АСК является преимущественно топическим - в зоне воспаления. Поэтому основной целью терапии ЯК является максимально точная доставка 5-АСК к поврежденной слизистой оболочке толстой кишки. С учетом существующих лекарственных форм месалазина, это осуществляется или непосредственным введением препарата в прямую кишку и дистальный отдел толстой кишки (с помощью свечей, клизм или пены) или пероральным поступлением с использованием различных систем доставки, которые обеспечивают высвобождение 5-АСК в толстой кишке.

Пациентам, достигшим ремиссии на фоне приема 5-AСК, а также пероральных, топических (будесонид) или ректальных стероидов показан длительный прием перорального месалазина более 1 г/сут. и ректального месалазина 3 г/нед. Поддерживающая доза месалазина должна подбираться индивидуально, в зависимости от достигаемого эффекта у каждого конкретного пациента. (Приложение 2, графики 1 и 2)

Показаниями к хирургическому лечению НЯК являются перфорация кишки, профузное кишечное кровотечение, которое нельзя остановить с помощью консервативных мероприятий, токсическая дилатация толстой кишки, возникновение на фоне хронического воспалительного процесса рака, стойкая стриктура с явлениями непроходимости кишечника, тяжело протекающая острая форма заболевания при безуспешности консервативного лечения в течении 10-14 дней, хроническое непрерывное или рецидивируещее течение заболевания.

При своевременной постановке диагноза и раннем начале лечения прогноз благоприятный. При тяжелых молниеносных формах возможен летальный исход в течение одного года (примерно 5% больных). Осложнения язвенного колита происходят у четверти больных.

Заключение

В ходе написания курсовой работы были выполнены поставленные мной задачи по изучению актуальной литературы в области диагностических мероприятий и лечебных алгоритмов при работе с больными хроническим колитом. В качестве практической части провела курацию пациента с язвенным колитом в стационаре с оценкой и анализом эффективности диагностики и лечения, дальнейшим прогнозом качества жизни пациента.

В работе были использованы методы анализа научно-методической литературы, наблюдения, беседы.

Проведена исследовательская работа по заболеваемости язвенным колитом и эффективности его лечения.

колит болезнь язвенный

Список использованной литературы

1. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи/ Э.В. Смолева, Е.Л. Аподиакос. - Ростов н/Д.: Феникс, 2015. -652 с.: ил. - (Среднее медицинское образование).

2. Лекционный курс по внутренним болезням/Учебное пособие/ В.И. Вишневский - АПЛИТ, 2012г. - 828 с.

3. О.Б. Щукина, Кафедра гастроэнтерологии и диетологии, СПбМАПО, "Эффективная фармакотерапия. Гастроэнтерология" №1

4. Е.А. Романова, Диагностика заболеваний. Медицинский справочник // ТЕКСТ, 2015. - 880 с.

5. Неспецифический язвенный колит/Методическая разработка для студентов 5-6 курсов лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов по хирургии/Составители: Проф., д.м.н. Тотиков В.З., асс. Калицова М.В., асс. Тотиков З.В., асс. Медоев В.В./ Владикавказ 2012г.

6. Статья: Хронический колит /Автор: Галина Архипова / Специализация: медицинский журналист

7. Ивашкин В.Т. Гастроэнтерология. Национальное руководство / В.Т. Ивашкин, Т.Л. Лапина - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 700 c.

8. Воробьев Г.И. Неспецифические воспалительные заболевания кишечника / Г.И. Воробьев, И.Л. Халиф ? М.: Миклош, 2008. - 422 с.

Приложение 1

Рис.1. Локализация хронического колита

Рис.2. Типы колита

Рис.3. Стадии хронического колита

Рис.4. Проявления хронического колита

Рис.5. Диета при хроническом колите

колит болезнь язвенный

Приложение 2

Рис.1 Неспецифический язвенный колит, активная фаза и фаза ремиссии. (ирригоскопия)

Рис.2 Неспецифический язвенный колит. Макроперпараты

Рис.3 Дифференциальная диагностика язвенного колита и болезни Крона

Рис.4 Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона. Колоноскопия

График 1. Эффективность лечения больных НЯК препаратом Пентаса (группа Месалазины, 5-АСК)

График 2. Динамика эндоскопических данных у больных НЯК на фоне лечения препаратом Пентаса (группа Месалазины, 5-АСК)

Размещено на Allbest.ru