Оптимизация лечения пациентов с синдромом раздраженного кишечника: фокус на повышение комплаентности

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Синдром раздраженного кишечника (СРК) - это функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта, проявляющееся периодической болью в животе, связанной с изменением кратности дефекаций и/или изменением консистенции стула. Хроническое течение заболевания с чередованием периодов обострения и ремиссии обусловливает необходимость длительного применения немедикаментозных и фармакологических методов лечения СРК, что крайне негативно сказывается на комплаентности пациента. Стратегия повышения комплаентности пациента с СРК является краеугольным камнем, позволяющим обеспечить оптимальный уровень эффективности назначенной терапии и минимизировать риски рецидива заболевания.

На настоящий момент функциональные заболевания ЖКТ занимают передовое место в структуре патологий гастроэнтерологического профиля, что обусловлено их широкой распространенностью, достигающей 15-25%, и существенным негативным влиянием на качество жизни больных [1]. Классическим примером одного из самых изучаемых функциональных заболеваний ЖКТ является синдром раздраженного кишечника (СРК), который представляет собой функциональное расстройство нижних отделов ЖКТ, проявляющееся периодической болью в животе, связанной с изменением кратности дефекаций и/или изменением консистенции стула [2, 3]. В соответствии с Римскими критериями IV пересмотра (2016), для постановки диагноза СРК требуется наличие у пациента рецидивирующих болей в животе, по крайней мере 1 день в неделю в течение последних 3-х мес., ассоциированных с двумя и более нижеприведенными критериями: с дефекацией, изменением частоты стула, изменением формы стула [2]. Актуальность СРК в структуре заболеваний гастроэнтерологического профиля подчеркивается не только отчетливым снижением качества жизни больных, но и прямыми и косвенными расходами на диагностические мероприятия, направленные на исключение причин органической патологии [4, 5].

Согласно последнему метаанализу, объединившему результаты 80 исследований, СРК страдает 11,2% популяции [6]. При этом в мире отмечается варьирование распространенности СРК от 7 до 21% в зависимости от географического региона, достигая максимальных значений в странах Северной Европы и Северной Америки [6, 7]. В России официальных эпидемиологических данных федерального уровня о распространенности СРК до сих пор нет, однако, опираясь на некоторые региональные данные, можно сделать заключение, что эта цифра находится на уровне примерно 15% [4, 8]. Важно отметить, что в превалирующем большинстве случаев СРК развивается у лиц трудоспособного возраста [4, 9]. Средний возраст пациента на момент постановки диагноза составляет 25-40 лет [9]. При этом в последнее время отмечается рост заболеваемости СРК у детей и подростков. Так, на текущий момент в данных возрастных группах распространенность СРК составляет 2,8-4% [10, 11].

Рис. 1

Диагностика СРК базируется на внимательном подходе к сбору анамнеза пациента и выстраивании последующей дифференциально-диагностической концепции [12, 13]. Наличие симптомов «тревоги» у больного требует более детального обследования с целью исключения органической патологии даже при выявлении диагностических критериев СРК (рис. 1) [14]. Обязательным признаком СРК является абдоминальная боль. Отсутствие боли в животе исключает диагноз СРК. Боль может локализоваться в любой области живота, однако чаще отмечается в нижних отделах [2, 4, 14]. Нарушение стула отмечается у каждого второго пациента с СРК и выражается в появлении диареи или запора. Для диареи наиболее характерно возникновение после еды, чаще в первой половине дня; частота дефекаций колеблется от 2 до 4 раз за короткий период времени [3]. Достаточно характерными являются императивные позывы к дефекации, существенно снижающие качество жизни пациентов и ограничивающие их социальную активность [4, 12, 14].Нередко императивные позывы к дефекации становятся причиной формирования у пациента невротических расстройств различной тяжести из-за страха возникновения позыва к дефекации вне дома (например, в транспорте, на работе и др.) [3, 14]. В случае СРК с преобладанием запоров возможен «овечий» кал, стул в виде карандаша, а также пробкообразный стул (выделение плотных оформленных каловых масс в начале дефекации, а затем кашицеобразный или в ряде случаев водянистый стул). Нередко пациенты испытывают чувство неполного опорожнения кишечника [3]. Повышенное газообразование (метеоризм) в животе присутствует у большинства пациентов с СРК. Этому симптому может сопутствовать ощущение распирания в животе, которое тем не менее не является необходимым условием для постановки диагноза СРК [2, 4, 12].

СРК подразделяется на 3 основных подтипа в соответствии с преобладающим видом расстройства функции толстой кишки: СРК с запором (СРК-З), СРК с диареей (СРК-Д) и смешанный подтип СРК (СРК-С) (табл. 1) [2, 3]. Пациенты, которые соответствуют диагностическим критериям СРК, но точное определение у которых одного из трех типов вызывает сложности, должны быть отнесены к категории неклассифицированного СРК.

Табл. 1

Трудности выбора 1 из 3-х основных подгрупп, к которой относится пациент, могут возникнуть в результате частых изменений диеты и применения различных лекарственных препаратов, влияющих на транзит по ЖКТ [3]. Выбор подтипа должен быть основан на преобладающем виде нарушения сократительной активности кишечника. Для оценки консистенции кала следует пользоваться Бристольской шкалой формы стула [15]. В рамках этой системы следует использовать 1-й и 2-й типы формы стула для определения запора и 6-й и 7-й типы формы стула - для определения диареи. Для более точной классификации нарушения сократительной активности кишечника оценка должна происходить на фоне полного отказа от слабительных и противодиарейных препаратов [3, 16].

К основным целям терапии пациентов с СРК относят достижение клинической ремиссии, восстановление социальной активности, а также улучшение или нормализацию качества жизни больного [3, 4, 14, 18, 19]. При этом фундаментальная роль в рамках терапии СРК принадлежит установлению доверительных взаимоотношений между врачом и пациентом [3, 19, 20]. Хроническое течение заболевания с чередованием периодов обострения и ремиссии обусловливает необходимость длительного применения немедикаментозных и фармакологических методов лечения СРК, что крайне негативно сказывается на комплаентности пациента [4]. Так, в недавнем исследовании, в котором оценивалась комплаентность пациентов с СРК при помощи универсального валидизированного опросника Мориски - Грин, было показано, что более половины (50,9%) больных оказались некомплаентными и лишь 19,3% пациентов строго придерживались терапии [21].

Таким образом, стратегия повышения комплаентности пациента с СРК является краеугольным камнем, позволяющим обеспечить оптимальный уровень эффективности назначенной терапии и минимизировать риски рецидива заболевания. На сегодняшний день для использования в клинической практике существуют следующие возможности повышения комплаентности пациентов с СРК:

· оптимизация модели взаимоотношений «пациент - врач»;

· минимизация потенциальной полипрагмазии:

o использование препаратов только с доказанной эффективностью;

o избегание одновременного применения двух препаратов, направленных на купирование одного симптома СРК;

· снижение кратности приема лекарственных препаратов:

o индивидуальный подбор препаратов с учетом кратности приема;

o использование лекарственных форм препарата с большей дозой действующего вещества.

Рис. 2

При этом именно оптимизация взаимоотношений «пациент - врач» является наиболее успешной тактикой. Так, в одном из крупных ретроспективных исследований было продемонстрировано, что построение доверительных отношений между пациентом и врачом с первого визита повышает комлаентность пациентов с СРК и снижает частоту повторных обращений за медицинской помощью (рис. 2) [19]. Формирование доверительных отношений требует от врача не только анализа психотипа больного, но и применения ряда элементов коммуникации для расположения больного к себе [22-24]. По мнению медицинских психологов, пациентов с СРК, как правило, характеризуют три общих черты [25, 26]:

· ощущение фрустрации из-за невозможности контролировать возникновение симптомов (время возникновения);

· ощущение изоляции;

· неудовлетворенность доступными методами лечения, получаемой информацией и, как следствие, общим состоянием здравоохранения.

В рутинной практике пациенты с СРК часто испытывают неудобство при необходимости описать свои жалобы, например, при наличии императивных позывов к дефекации и имевших место эпизодов неудержания кала [23]. Более того, нередко эти пациенты отличаются мнительностью, малейшее невнимание или озабоченность врача могут принимать на свой счет, считая, что их обвиняют в фантазировании (придумывании симптомов) или, напротив, скрывают от них серьезность реального положения дел [4]. В то же время и сами врачи могут испытывать фрустрацию, сталкиваясь с постоянными жалобами пациента на сохраняющиеся на фоне лечения симптомы, кажущуюся бесперспективность лечения, негативизм пациента по отношению к предлагаемым терапевтическим схемам [24].

Согласно данным литературы, более 50% пациентов скрывают от родственников и друзей свой диагноз, стыдясь кишечных симптомов [27]. В нашей собственной клинической практике был пример молодой девушки, разорвавшей отношения с любимым человеком из-за стыда, возникавшего при возникновении шумного урчания в животе и императивных позывов к дефекации. Пациентка крайне болезненно переживала разрыв отношений, что усиливало ее ненависть к симптомам заболевания и приводило к мыслям о невозможности излечения. При этом нарастающая замкнутость, ощущение одиночества, неизбежная тревожность гипертрофировали восприятие даже минимальных проявлений, например, неустойчивость дефекации и задержку стула на 1 сутки или, напротив, дефекацию 2 раза в день.

Отдельно стоит отметить, что далеко не все пациенты с СРК обращаются за медицинской помощью. Нередко пациенты крайне фрустрированны, воспринимая симптомы СРК с ненавистью, сообщая о своей несвободе, смущении, стыде, и всячески скрывают свое состояние [25, 26]. Помимо этого, часто пациенты, уже обратившиеся за медицинской помощью, крайне неудовлетворены лечением из-за персистирования клинической симптоматики [23]. Так, согласно проведенному в США онлайн-опросу, лишь треть пациентов с СРК была удовлетво рена оказанной медицинской помощью, при этом около 40% респондентов констатировали свое крайнее не удовлетворение [28].

С учетом вышеупомянутых психоэмоциональных особенностей пациентов с СРК оптимизация взаимоотношений «пациент - врач» требует применения ряда коммуникационных элементов для построения доверительных отношений, включая активное выслушивание пациента, использование эмпатии, определение эмоционального состояния пациента, обучение пациента, совместную с пациентом выработку плана терапии и последующую оценку ее эффективности (табл. 2).

Табл. 2

Таким образом, первоочередная и фундаментальная роль в рамках терапии СРК принадлежит установлению доверительных взаимоотношений врача с пациентом, позволяющих рассчитывать на достижение оптимальной приверженности больного назначенному лечению [19, 20, 23]. Дальнейшая терапевтическая тактика состоит из назначения немедикаментозного лечения и фармакотерапии.

Данные доказательной медицины о роли модификации образа жизни у пациентов с СРК немногочисленны. В целом пациентам следует рекомендовать умеренные физические упражнения, снижение психоэмоционального напряжения, сон не менее 7-8 ч в сутки. Такие рекомендации рассматриваются некоторыми специалистами в качестве факторов, способных уменьшить симптомы СРК [29-31].

Диетотерапия является важным элементом лечения пациентов с СРК. Ограничение глютена в рационе питания может привести к улучшению состояния некоторых пациентов с СРК. Это было показано в двух небольших проспективных исследованиях у пациентов, страдающих СРК, с исключением диагноза целиакии на предварительном этапе [32, 33]. Помимо этого, в ряде работ была продемонстрирована эффективность диеты со сниженным содержанием ферментируемых олигосахаридов, дисахаридов, моносахаридов и полиолов (FODMAP) у пациентов с СРК [34-36].

Фармакотерапия СРК должна носить дифференцированный характер в зависимости от подтипа заболевания [2, 17, 18, 37]. В силу наибольшей значимости в клинической картине СРК болевого абдоминального синдрома ведущее место в фармакотерапии отводится спазмолитикам. Согласно результатам метаанализа 23 рандомизированных контролируемых исследований (1888 пациентов), спазмолитики оказались эффективнее плацебо при улучшении общего состояния пациента с ОШ 2,13 (95% ДИ: 1,77-2,58). При этом наиболее эффективным оказался тримебутин (ОШ 3,45, 95% ДИ: 2,03-5,86) [38]. В другом метаанализе было показано, что спазмолитики значительно эффективнее плацебо в разрешении абдоминальной боли у пациентов с СРК (ОШ 1,52, 95% ДИ: 1,28-1,80) [39].

Важно отметить, что с современных позиций тримебутин рассматривается не просто как спазмолитик, а как средство, регулирующее моторику ЖКТ. Тримебутин является агонистом периферических м-, д-, к-опиатных рецепторов, действуя на всем протяжении ЖКТ [40]. Результатом этого является двойственное действие тримебутина на моторику ЖКТ, которое зависит от преобладания ингибиторных или возбуждающих влияний. Таким образом, модуляция пропульсивной моторики ЖКТ при применении тримебутина проявляется в нормализующих эффектах как при гипо-, так и при гиперкинетических нарушениях моторной функции [41, 41]. Антиспастический эффект тримебутина реализуется через блокаду Na+-каналов, а также Ca2+-каналов L-типа [42, 43]. Также в ряде экспериментальных исследований было показано снижение токов К+ в гладких миоцитах, индуцируемое тримебутином, что также может способствовать антиспастическому эффекту препарата [44, 45]. Анальгетический эффект тримебутина осуществляется путем воздействия на периферические окончания чувствительных нейронов, связанных с висцеральными афферентными C-волокнами [42].

Эффективность тримебутина в рамках купирования боли при лечении функциональных расстройств ЖКТ (СРК, функциональная диспепсия и их сочетания) в сравнении с другими спазмолитиками была продемонстрирована в исследовании В.Т. Ивашкина и соавт. (2015). Данная работа показала, что схемы лечения, в которые был включен тримебутин, продемонстрировали большую эффективность по сравнению со схемами, в которые включали спазмолитики [46]. Согласно рекомендациям РГА и АКР по диагностике и лечению СРК (2017), тримебутин безопасен при длительном применении, эффективен для лечения сочетанной функциональной патологии (в частности, при сочетании функциональной диспепсии и СРК), а также эффективно уменьшает частоту и выраженность абдоминальной боли [47]. Важно отметить, что использование тримебутина позволяет пролонгировать медикаментозную ремиссию СРК по сравнению с классическими спазмолитиками. Так, согласно результатам исследования А.И. Ульянина и соавт. (2018 г.), спустя 45 дней хорошее самочувствие сохранялось у 58% пациентов, принимавших тримебутин, и у 47% пациентов после терапии спазмолитиками, а среди пациентов с СРК-З через 1,5 мес. жалоб не предъявляли 46,3% больных, принимавших тримебутин, и 33,3% пациентов, у которых ремиссия была достигнута после проведения терапии спазмолитиками [48].

Рис. 3

синдром раздраженный кишечник диетотерапия

Как уже говорилось выше, фармакотерапевтическое влияние на конкретный паттерн нарушения кишечного транзита при СРК (диарея или запор) должно носить дифференцированный характер. В случае СРК-З помимо традиционных рекомендаций по модификации образа жизни и диеты важную роль отводят препаратам водорастворимой клетчатки - псиллиуму (по 1 саше 1-3 р/сут, растворяя в 1 стакане воды) [4, 18]. Назначение этой группы препаратов имеет цель уменьшить плотность каловых масс и мягко стимулировать пропульсивную активность толстой кишки. Псиллиум может применяться как натощак, так и после еды. В одном из последних метаанализов было продемонстрировано, что из всех пищевых волокон только псиллиум оказывает положительное действие при СРК-З [49]. Также при СРК-З эффективны осмотические слабительные: лактулоза и лактитол [50, 51]. При использовании этих препаратов важен индивидуальный подбор дозы: с 10-15 г с постепенным ее увеличением на 5 г каждые 2-3 сут [52]. При СРК-Д может применяться лоперамид (2-4 мг по требованию) как препарат, угнетающий пропульсивную перистальтику кишечника и обладающий антисекреторным эффектом [53, 54]. Однако пациент должен быть предупрежден, что в случае возможного присоединения кишечной инфекции применение лоперамида не показано и предпочтение должно отдаваться другим препаратам, включая диоктаэдрический смектит [18].

Применение пробиотиков (бифидо- и лактосодержащие препараты) в рамках комплексной терапии оправданно при СРК, особенно при подтипе СРК-Д [55]. Недавний метаанализ 21 рандомизированного контролируемого исследования продемонстрировал, что терапия с применением пробиотиков значительно эффективнее плацебо в купировании симптоматики СРК (ОШ 1,82, 95% ДИ: 1,27-2,60), а также способствует улучшению качества жизни пациентов (стандартизированная разница средних: 0,29, 95% ДИ: 0,08-0,50) [56].

Таким образом, фармакотерапия СРК должна носить комплексный характер и быть дифференцированной в зависимости от подтипа заболевания. Важным составляющим данного лечения является препарат, регулирующий моторику (тримебутин), пробиотики с бифидо- и лакто-культурами, а также средства, способствующие симптоматическому разрешению запора или диареи (рис. 3). С учетом хронического характера течения заболевания во многом эффективность лечения будет зависеть от комплаентности больного, добиться которой возможно только при построении доверительных отношений между врачом и пациентом.

Размещено на Allbest.ru