Патофизиологические и клинические аспекты сочетания гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и функциональной диспепсии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Патофизиологические и клинические аспекты сочетания гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и функциональной диспепсии

Проблема сочетания гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и функциональной диспепсии (ФД) является достаточно сложной, причем взгляды на нее в разные периоды времени кардинально менялись.

К примеру, в Римских критериях I (1988 г.) изжога, рассматриваемая сейчас как ведущий клинический симптом ГЭРБ, и вовсе расценивалась как один из симптомов ФД [27]. В дальнейшем изжога была изъята из симптомокомплекса синдрома диспепсии и отнесена к симптомам ГЭРБ. В известном пособии по ведению больных с ФД ГЭРБ рассматривалась как заболевание, входящее в группу органической диспепсии и, таким образом, требующее проведения дифференциального диагноза с ФД [9]. Другие авторы писали о том, что сочетание ФД и ГЭРБ встречается достаточно часто [3]. Исследования показали, что у половины больных ГЭРБ одновременно обнаруживаются симптомы диспепсии, при этом в 20% случаев ГЭРБ протекает только с симптомами диспепсии [15]. В свою очередь у 40-52% больных ФД выявляется сопутствующая ГЭРБ [1,12, 21].

В последних Римских критериях III было подчеркнуто, что наличие ГЭРБ не исключает диагноз ФД, особенно если симптомы, свойственные синдрому боли в эпигастрии и постпрандиальному дистресс-синдрому, сохраняются после курса антисекреторной терапии [25].

Учитывая высокую частоту сочетания ФД и ГЭРБ, некоторые современные шкалы оценки клинической картины ГЭРБ (например, шкала ReQuest™, получившая популярность в Германии, Великобритании, Франции и Испании) учитывают не только симптомы ГЭРБ, но и симптомы ФД (тяжесть и чувство переполнения в подложечной области). При этом полная ремиссия ГЭРБ оценивается не только по купированию клинических симптомов ГЭРБ и нормализации эндоскопической картины, но и по исчезновению сопутствующих симптомов [4,28].

Большой интерес представляют результаты, полученные при использовании опросника FSSG (Frequency Scale for Symptoms of GERD - шкала частоты симптомов ГЭРБ), включающего 50 вопросов о наличии клинических симптомов, характерных не только для ГЭРБ, но и для ФД, а также психосоматических расстройств. Чаще всего положительно отвечали на 12 вопросов. Ответы на данные вопросы давались с использованием балльной системы оценки, после чего рассчитывалась общая сумма баллов (по симптомам ГЭРБ и ФД). Полученные различия в сумме баллов до и после лечения отражали эффективность назначаемой терапии (табл. 1) [13].

Частота положительных ответов на представленные вопросы была следующей:

· «Вы испытываете чувство переполнения в эпигастрии во время приема пищи?» - 60%; 

· «У Вас появляется изжога после еды?» - 50%; 

· «Вы испытываете изжогу?» - 47% ; 

· «Вы когда-нибудь чувствовали себя плохо после приема пищи?» - 42%; 

· «Вы испытывали чувство распирания в эпигастрии?» - 37%; 

· «У Вас возникало когда-нибудь чувство тяжести в подложечной области после еды?» - 37%; 

· «Вы испытывали необычные ощущения в горле? - 31%; 

· «У Вас возникало когда-нибудь подсознательное желание потереть рукой область грудной клетки?» -30%; 

· «Вы испытывали чувство горечи в горле?» - 26%; 

· «У Вас часто бывает отрыжка?» - 26%; 

· «У Вас появляется изжога, если Вы наклоняетесь?» - 23%; 

· «Вы испытываете неприятные ощущения, когда глотаете пищу?» -19%.

Таблица 1. Шкала наиболее частых симптомов ГЭРБ (Frequency Scale for Symptoms of GERD, FSSG)

Сумма ? + ? + ? + ? = ?

Пожалуйста, опишите другие симптомы, которые Вы испытываете.

Общая сумма баллов

Симптомы, связанные с рефлюксом кислот = ? баллов

Симптомы диспепсии (нарушения моторики) = ? баллов

Таблица 2. Общность патофизиологических механизмов ГЭРБ и ФД

Как следует из представленных данных, такая характерная для ФД жалоба, как тяжесть в подложечной области после еды, встречалась у больных ГЭРБ даже чаще, чем ее классический симптом - изжога. Кроме того, у больных ГЭРБ наблюдалась высокая частота проявления других симптомов ФД: чувства тяжести в подложечной области, ощущения распирания в эпигастрии и др.

Столь высокая частота сочетания ГЭРБ с ФД не случайна и может быть связана с определенной общностью некоторых патофизиологических механизмов данных заболеваний. Так, например, и при ГЭРБ (особенно при эрозивной форме заболевания), и при ФД (язвенноподобном варианте) важную роль играют кислотно-пептический фактор (увеличение продолжительности времени снижения рН в пищеводе в течение суток при ГЭРБ и повышение показателей интрагастрального рН у больных с язвенноподобным вариантом ФД), а также нарушения моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта, висцеральная гиперчувствительность и психологические факторы (табл. 2) [2, 24].

Патогенетическое значение расстройств двигательной функции пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (несмотря на различия, касающиеся конкретных нарушений моторики) было давно доказано как при ГЭРБ, так и при ФД. Известный американский гастроэнтеролог J. Dent подчеркивал, что «наиболее важным патогенетическим фактором ГЭРБ является увеличение числа спонтанных расслаблений нижнего пищеводного сфинктера, и предупреждение его релаксации служит лучшим способом профилактики эпизодов желудочно-пищеводного рефлюкса» [5] (рис. 1).

Что касается висцеральной гиперчувствительности и роли психологических факторов, то, как было показано в последние годы, эти факторы имеют значение не только в возникновении ФД, но и при развитии ГЭРБ. Очень простая и потому достаточно популярная у практикующих врачей классификация ГЭРБ, предусматривающая выделение 3 основных форм заболевания: эрозивной формы (ЭРБ, 37% всех случаев заболевания); неэрозивной (НЭРБ, 60% больных ГЭРБ и пищевода Барретта (3% больных ГЭРБ), неожиданно дала трещину. Оказалось, что НЭРБ не является единой формой заболевания. Как было подчеркнуто в материалах известного Уистлерского согласительного совещания, посвященного оптимизации диагностики и лечения ГЭРБ (2007 г.), всех пациентов с НЭРБ можно разделить, по меньшей мере, на 2 самостоятельные подгруппы [8, 20]. В 1-ю подгруппу входят пациенты, у которых при нормальной эндоскопической картине имеются характерные для ГЭРБ изменения показателей внутрипищеводного рН, а при гистологическом исследовании обнаруживаются признаки воспаления, позволяющие трактовать их как микроскопический эзофагит [7,14]. 2-ю подгруппу составляют больные, у которых отмечается нормальный уровень рН в пищеводе (по некоторым данным, к таковым относятся почти 50% пациентов с НЭРБ), однако наблюдается корреляция клинических симптомов с эпизодами физиологического пищеводно-желудочного рефлюкса. В настоящее время таких больных НЭРБ принято обозначать как пациентов с гиперсенситивным пищеводом. У них отмечается повышенная чувствительность к вводимой соляной кислоте, а также к растяжению пищевода в момент рефлюкса по сравнению со здоровыми людьми [6, 23, 26]. При этом прослеживается четкая аналогия с повышенной чувствительностью к растяжению желудка у больных с ФД. Кроме того, в возникновении данной формы НЭРБ, как и в развитии ФД, определенную роль играют нервно-психические стрессы, способные, как было показано ранее, повысить чувствительность слизистой оболочки пищевода у больных НЭРБ с нормальными показателями суточного рН в пищеводе при его суточном мониторировании [18, 22].

гастроэзофагеальный рефлюксный болезнь диспепсия

Рис. 1. Значение нарушений моторики пищевода и желудка в патогенезе ГЭРБ [5]

Неоднородность больных с неэрозивной формой ГЭРБ и частое сочетание ГЭРБ с ФД могут служить одним из факторов (в ряду многих других), объясняющих неэффективность монотерапии ингибиторами протонной помпы (ИПП), поскольку, во-первых, больные с гиперсенситивным пищеводом хуже отвечают на прием ИПП [14, 19], а во-вторых, даже в случаях высокой эффективности ИПП у больных ГЭРБ могут сохраняться симптомы сопутствующей ФД (в частности ее дискинетического варианта).

Все это говорит о целесообразности назначения таким больным комбинированной терапии: ИПП и прокинетиками.

Принимая во внимание важную роль нарушений моторики в развитии ГЭРБ, прокинетики показаны как средства патогенетической терапии данного заболевания. Не случайно отмечалось, что «с учетом подхода к ГЭРБ как к заболеванию с первичным нарушением моторики, прокинетики были бы идеальными препаратами для ее лечения» [29].

Одним из новых прокинетиков с комбинированным механизмом действия является итоприда гидрохлорид (Ганатон), который является одновременно антагонистом допаминовых рецепторов и блокатором ацетилхолинестеразы. Препарат активирует освобождение ацетилхолина, препятствует его деградации, усиливает пропульсивную моторику желудка и ускоряет его опорожнение.

В настоящее время накоплен значительный клинический опыт применения итоприда гидрохлорида у больных с сочетанием симптомов ГЭРБ и ФД. Так, в Японии было проведено исследование эффективности 8-недельного курса терапии итопридом гидрохлорида в дозе 50 мг 3 раза в сутки больным хроническим гастритом, у которых также были выявлены клинические (изжога) и эндоскопические (эзофагит стадии А-С по Лос-Анджелесской классификации) признаки ГЭРБ. На фоне проводимой терапии у 56% больных было отмечено уменьшение изжоги, у 34,6% пациентов наблюдалось улучшение эндоскопической картины (при стадиях эзофагита А и В) [11].

В случаях неэффективности применения прокинетиков з виде монотерапии целесообразно назначать их в комбинации с ИПП. Так, в одной из работ было показано, что более 20% больных ГЭРБ остаются недовольны результатами терапии ИПП, проводимой в течение 12 нед. Добавление к ИПП прокинетиков позволило повысить эффективность лечения до 98,2% [16].

С другой стороны, прокинетики являются одним из основных классов лекарственных препаратов, назначаемых при лечении ФД. Метаанализ, обобщивший результаты 14 исследований, в которых были включены данные от 1053 больных ФД, позволил сделать заключение о том, что эффективность назначения прокинетиков в лечении этого заболевания значительно превышала таковую при назначении плацебо (61 и 41% соответственно). При этом показатель NNT (number needed to treat - число больных, которых нужно пролечить, чтобы у одного пациента исчезли жалобы) при лечении прокинетиками оказался равен 4 [17]. Последний проведенный метаанализ, в который вошли данные от 1844 больных, принимавших прокинетики, и 1591 больного, получавшего плацебо, подтвердил положительное влияние курсового приема прокинетиков на частоту и выраженность симптомов диспепсии [10].

Таким образом, анализ данных опубликованных работ показал высокую частоту встречаемости сочетания ГЭРБ и ФД, что может быть связано с общностью патофизиологических факторов обоих заболеваний. Это сочетание может выступать в качестве одной из причин неэффективности применения монотерапии ИПП при ГЭРБ. Добавление к ИПП прокинетиков, воздействующих на патогенетические факторы как ГЭРБ, так и ФД, позволяет повысить эффективность лечения.

Сведения об авторе

Шептулин Аркадий Александрович - доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», член правления Российской гастроэнтерологической ассоциации E-mail: arkalshep@gmail.com

Литература

1. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Трухманов А.С. Эффективность применения ганатона (итоприда гидрохлорида) в лечении больных функциональной диспепсией // Фарматека. - 2009. - № 13. - С. 50-54.

2. Картавенко И.М. Морфо-функциональная оценка двенадцатиперстной кишки у лиц с функциональной диспепсией: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2008. -23 с.

3. Agreus L, Svardsudd К., Nyren O. et al. Irritable bowel syndrome and dyspepsia in the general population: overlap and lack of stability over time // Gastroenterology. - 1995. -Vol. 109. - P. 671-680.

4. Armstrong D., Monnikes H., Bardhan K.D. et al. The construction of a new evaluative GERD questionaire - methods and state of the art// Digestion. - 2007. - Vol. 75. - Suppl. 1. - P. 17-24.

5. Dent J. Path о physiology of GORD: a new understanding // 17. United European Gastroenterology Week. Syllabus of the Postgraduate Teaching Programme. - London, 2009. -P. 153-155.

6. Fass R., Tougas G. Functional heartburn: the stimulus, the pain and the brain // Gut. - 2002. - Vol. 51. - P. 885-892.

7. Focca R., Riddell R., Takubo K. Microscopic esophagitis: interobserver consistency using consensus-based criteria // Gut.-2007. - Vol. 56. - Suppl. III. - P. A75.

8. Hunt R.H., Tytgat G., Malfertheiner P. et al. Whistler consensus // J. Clin. Gastroenterol. - 2007. - Vol.41. -Suppl. 2. - P. S47-S50.

9. Holtmann G., Tatley N.J. Clinician's manual on managing dyspepsia // Life Science Communications. - London, 2000. - 88 p.

10. Hiyama Т., Yoshihara M., Matsuo K. et al. Meta-analysis of the effects of prokinetic agents in patients with functional dyspepsia // J. Gastroenterol. Hepatol. - 2007. - Vol. 22. - P. 304-310.

11. Inoue K., Sanada Y., Fijimura J. et al. Clinical effect of itopride hydrochloride on the digestive symptoms of chronicgastritis with refluxesophagitis//Clin.Med.-1999.-Vol. 15. - P. 1803-1808.

12. Kaji M., Fujiwara Y., Kohata Y. et al. Prevalence of overlaps between gastroesophageal reflux disease, functional dyspepsia and irritable bowel syndrome and impact on health-related quality of life // DDW. - New Orleans, 2010. - Abstract M.1348.

13. Kusano M., Shimoyama Y„ Sugimoto S. et al. Development and evaluation of FSSG: frequency scale for the symptoms of GERD // J. Gasroenterol. - 2004. - Vol. 39. - P. 888-891.

14. Malfertheiner P., Monkemuller K., Wex T. GERD: endoscopic assesment: a reconciliation with symptoms // J. Clin. Gastroenterol. - 2007. - Vol. 41. - Suppl. 2. - P. S193-S197.

15. McQuaid K.R. Dyspepsia // Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease / Ed. M. Feldman et al. 7th ed. - Philadelphia; London; Toronto; Montreal; Sydney; Tokyo, 2002. - P. 102-118.

16. Miyamoto M., Harumea K., Takeuchi K. et al. Frequency scale for symptoms of gastroesophageal reflux disease predicts the need for addition of prokinetics to proton pump inhibitor therapy // J. Gastroenterol. Hepatol. - 2008. - Vol. 23. -P. 7436-751.

17. Moayyedi P., Soo S., Deeks J. et al. Systemic review: Antacids, H2-receptor antagonists, prokinetiks, bismuth and sucralfate therapy for non-ulcer dyspepsia // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2003. - Vol. 17. - P. 1215-1227.

18. Nunez-Rodriguez H., Miranda-Sivela A., Madrigal R. et al. Gastroesophageal reflux disease and psychological factors // Gut. - 2007. - Vol. 56. - Suppl. III. - P. A206.

19. Pace F., Riegler G., de Leone A. «True» non erosive reflux disease (NERD) is characterized by a lower response to proton pump inhibitors (PPIS) compared to erosive reflux disease (ERD) // Gut. - 2009. - Vol. 58. - Suppl. II. - P. A282.

20. Quigley E.M.M. NERD, GERD and beyond: a consideration of the expanding spectrum of gastroesophageal reflux disease // J. Clin. Gastroenterol. - 2007. - Vol. 41. -Suppl. 2.-P. S175-S180.

21. Rok Sem Choung, Locke G.R., Schleck С et al. Overlap of dyspepsia and gastroesophageal reflux in the general population: one disease or distinct entities? A population-based study // DDW. - New Orleans, 2010. -Abstract M.1314.

22. Sarkar S., Aziz, WoolfC.J. et al. Contribution of central sensitisation to the development of non-cardiac chest pain // Lancet. - 2000. - Vol. 356. - P. 1154-1159.

23. Sarkar S., Thompson D.G., WoolfC.J. et al. Patients with chest pain and occult gastroesophageal reflux demonstrate visceral pain hypersensitivity which may be partially responsive to acid supression // Am. 3. Gastroenterol. - 2004. -Vol. 99. - P. 1998-2006.

24. Stanghellini V., Barbara G., Cogliandro R. Overlap between GERD and IBS: irrefutable but subtle//J. Clin. Gastroenterol. - 2007. - Vol. 41. - Suppl. 2. - P. S114-S117.

25. Tack J., Talley /V.J., Camilleri M. et al. Functional gastro-duodenal disorders // Gastroenterology. - 2006. - Vol. 130. -P. 1466-1479.

26. Tack J. What are we feeling: motility and hypersensitivity in GERD // J. Clin. Gastroenterol. - 2007. - Vol. 41. -Suppl. 2.-P. S163-S167.

27. Talley N.J. and the working team for functional gastroduodenal disorders. Functional gastroduodenal disorders // The Functional Gastrointestinal Disorders. - Boston; New York; Toronto; London, 1994. - P. 71-113.

28. Thomson A.B.R. ReQuest: pain, pH, pills and promises // J. Clin. Gastroenterol. - 2007. - Vol. 41. - Suppl. 2. - P. S81-S86.

29. Wolfe M.M., Lowe R.C. Investingin the future of GERD// J. Clin. Gastroenterol. - 2007. - Vol. 41. - Suppl. 2. - P. S204-208.

Размещено на Allbest.ru