Диагностика и лечение функциональной диспепсии: уточненные алгоритмы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Витебский государственный медицинский университет

Диагностика и лечение функциональной диспепсии: уточненные алгоритмы

С.И. Пиманов, Е.А. Руселик

Исторически сложилось так, что Рим является городом, с которым связана тема функциональных желудочно-кишечных расстройств (ФЖКР). Систематическое проведение заседаний по выработке согласительных документов в Риме по функциональным гастроэнтерологическим заболеваниям началось еще в 1988 г., когда было разработано руководство по синдрому раздраженного кишечника (СРК), известное как Римские критерии для этой патологии. Первой римской встрече предшествовала дискуссия специалистов в рамках симпозиума по СРК на Международном конгрессе гастроэнтерологии в Лиссабоне в 1984 г., где была высказана мысль о необходимости дальнейшего обсуждения проблемы. Один из участников симпозиума, профессор Aldo Torsoli из Италии, был организатором следующего Конгресса, провести который было решено в Риме. Немногочисленными ведущими мировыми специалистами, собравшимися в Риме в 1987 г., были разработаны согласительные документы, а затем во время Международного конгресса гастроэнтерологии была осуществлена презентация упомянутых Римских критериев. Последний Римский консенсус III по ФЖКР явился результатом работы 87 экспертов из 18 стран [1]. В 2003, 2004 и 2005 гг. 14 комитетов обсуждали и в конечном итоге пришли к соглашению по вопросам этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения функциональной патологии пищевода, желудка, кишечника и желчевыводящей системы. Перевод использованного в консенсусе англоязычного определения «Gastrointestinal Disorders» как «желудочно-кишечные расстройства» в определенной степени условен, учитывая более широкий органный спектр патологии, чем это следует из буквального значения термина.

Последние годы ведущие мировые эксперты по функциональной патологии органов пищеварения определяют стратегию научных исследований, этики, терминологии и информационного обеспечения, объединившись в Римский фонд (Rome Foundation) [2]. Римский фонд является некоммерческой независимой американской организацией, ставящей своей целью улучшение жизни людей, страдающих ФЖКР. Президентом Римского фонда является профессор Douglas Drossman из университета Северной Каролины (США).

15-16 апреля 2009 г. Римский фонд провел в г. Милуоки (Milwaukee), штат Висконсин (США), конференцию, направленную на обсуждение итогов, стандартизацию оценки тяжести и оптимизацию клинических исследований по ФЖКР. Одним из итоговых документов конференции, опубликованных в 2010 г., являются уточненные рекомендации и алгоритмы по ведению пациентов с гастродуоденальными функциональными расстройствами. Авторами этой публикации являются известные специалисты Jan Tack из Центра гастроэнтерологических исследований (Бельгия) и Nicholas J.Talley из Клиники Мейо (США) [3]. Ключевой проблемой гастродуоденальных функциональных расстройств остается функциональная диспепсия (ФД).

Определенные и спорные понятия ФД

Под диспепсией обычно понимают боль или дискомфорт в верхней части живота, преимущественно по срединной линии [4]. В МКБ-10 диспепсия соответствует рубрике К30.

Очередной Римский консенсус III, посвященный функциональной патологии органов пищеварения, уточнил и частично изменил понимание ФД. Общее определение ФД, приемлемое для использования врачом в практической работе, не претерпело принципиальных изменений в сравнении с принципами дефиниции предыдущего консенсуса и формулируется следующим образом: симптомы, относящиеся к гастродуоденальной области, при отсутствии каких-либо органических, системных или метаболических заболеваний, которые могли бы объяснить эти проявления. В соответствии с определением, имеющимся в Римском консенсусе III, ФД должна включать один или более из следующих СИМПТОМОВ:

· Беспокоящее (неприятное) чувство полноты после еды.

· Быстрое насыщение.

· Эпигастральная боль.

· Эпигастральное жжение.

· Отсутствие данных об органической патологии (включая эндоскопию), которая могла бы объяснить возникновение симптомов.

При необходимости более детального определения ФД, с учетом ее патофизиологического механизма, Римский консенсус III разделил эту функциональную патологию на два новых варианта:

1) диспептические симптомы, вызываемые приемом пищи (meal-induced dyspeptic symptoms - PDS), или индуцированные пищей диспептические симптомы - постпрандиальный дистресс-синдром - ПДС (табл. 1);

2) синдром эпигастральной боли (epigastric pain syndrome - EPS), или эпигастральный болевой синдром - ЭБС (табл. 2).

Таблица 1

Диагностические критерии ПДС (В1а)

Таблица 2

Диагностические критерии ЭБС (В1b)

Одно из противоречий при диагностике ФД очевидно и было замечено давно: с одной стороны, наличие Helicobacter pylori не противоречит диагнозу ФД, с другой - наличие этого микроорганизма всегда сопровождается гастритом большей или меньшей степени выраженности, который является морфологическим изменением слизистой оболочки желудка.

Следующая проблема касалась регионов с высоким уровнем заболеваемости раком желудка, для которых неприемлема рекомендуемая тактика «test and treat» по отношению к части Н. pylori-позитивных больных. В соответствии с консенсусом на I этапе таким пациентам в возрасте до 45-55 лет не проводится верхняя эндоскопия (фиброэзофагогастродуоденоскопия - ФЭГДС), а осуществляется эрадикационная терапия. В регионах с высоким уровнем заболеваемости Н. pylori и раком желудка ряд авторов обычно рекомендуют снизить указанный возрастной порог до 30-35 лет [5]. Вероятно, для ряда регионов Восточной Европы даже такой возрастной порог может оказаться завышенным на 10 лет. Поэтому, принимая рациональные фрагменты алгоритмов, предлагаемых международными экспертами, полное принятие таких алгоритмов в наших условиях пока невозможно.

Алгоритм при диспепсии

В рекомендациях Римского фонда приведен алгоритм менеджмента больных при рецидивирующей диспепсии и имеются комментарии к каждому возможному шагу действия (рис. 1).

Рис. 1 Алгоритм менеджмента больных при рецидивирующей диспепсии

диспепсия синдром эпигастриальный функциональный

Пошаговые комментарии, изложенные в рекомендациях Римского фонда для ведения больных с рецидивирующей диспепсией

1. Больные со следующими постоянными или повторяющимися симптомами:

· переполнение после еды

· быстрая насыщаемость

· эпигастральная боль или

· эпигастральное жжение

расцениваются как имеющие диспепсию. До обследования это состояние следует определять как «диспепсия необследованная». После дополнительного обследования примерно у 70% пациентов органическая патология не выявляется, т.е. это больные ФД.

2. На 1-м визите следует начинать с детального сбора анамнеза и клинического обследования для выявления симптомов тревоги.

3. Симптомы тревоги: возраст выше граничного, необъяснимая потеря массы тела, наличие симптомов, из-за которых пациент просыпается ночью, дисфагия, лимфаденопатия, пальпируемое в животе образование и анемия. Если любой из этих признаков имеется, следует осуществить эндоскопию.

4. Изжога считается частой, если она наблюдается несколько раз в неделю.

5. Симптомы диспепсии могут сопутствовать гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Проявления симптомов ГЭРБ уменьшаются при соответствующем лечении, прежде всего при назначении ингибиторов протонной помпы (ИПП).

6, 7. ИПП уменьшают проявления не только изжоги, но и диспепсии. Это наблюдается у пациентов, имеющих ГЭРБ и диспепсию.

8. Использование стратегии «test and treat» («диагностируй и лечи») для эрадикации Н. pylori является стандартом в странах Западной Европы и США. Наиболее приемлемым вариантом диагностики хеликобактерной инфекции при ее высокой распространенности в популяции является уреазный дыхательный тест и обнаружение антигена в кале методом иммуноферментного анализа, менее оптимальна серологическая диагностика.

9, 10. Если после эрадикационной терапии наблюдается уменьшение симптоматики, это не означает, что Н. pylori является причиной клинических проявлений. Наблюдается смешанный эффект ряда факторов: плацебо, действие ИПП как компонента эрадикационного протокола, а также возможно спонтанное улучшение.

11. Эмпирическое лечение предполагает учет препаратов, доступных в конкретной стране. Обычно это антациды, антисекреторные препараты и прокинетики.

12, 13. Хороший ответ на эмпирическую терапию не является доказательством наличия у пациента ФД. Диспепсия органической природы, например, вызванная гастродуоденальной язвой, после эмпирической терапии может также уменьшиться. Несмотря на уменьшение или исчезновение симптоматики, в большинстве случаев требуется дообследование. Дополнительное обследование требуется пациентам старше 50 лет, а также при наличии таких специфических факторов, как использование нестероидных противовоспалительных препаратов или риск эзофагита Барретта. Как указывают J.Tack и N.Talley в пояснениях к алгоритму, выжидательная тактика без выполнения ФЭГДС возможна у молодых людей без симптомов тревоги даже когда жалобы не исчезают полностью. В наших условиях выполнение эндоскопии в такой ситуации представляется предпочтительным.

14. В соответствии с Римским консенсусом III, отсутствие при ФЭГДС патологии, которая могла бы объяснить симптоматику, является ключевым моментом диагностики ФД [1]. Однако эндоскопия показана не во всех случаях. Более того, влияние недавно проведенной антисекреторной терапии на эндоскопические характеристики и время прекращения лечения при его неуспешности до сих пор не определены.

15. В комментариях данного шага алгоритма J.Tack и N.Talley приводят новое и чрезвычайно важное положение: «Патологией считается как наличие органических изменений, так и положительный тест на наличие Н. pylori». Если подходить логично, это означает, что хронический гастрит следует считать патологией, исключающей ФД. Вероятно, в ближайшее время появятся согласительные документы, где этот момент будет обсужден.

16, 17. Важными органическими заболеваниями, которые могут проявляться диспепсическими симптомами, являются язвенная болезнь (гастродуоденальная язва), эрозивный эзофагит и опухоли верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Эти заболевания требуют специальной терапии.

18, 19. Роль инфекции Н.pylori и значение ее эрадикации в случае отсутствия изменений при эндоскопии оцениваются противоречиво. Метаанализы показывают незначительные позитивные сдвиги в симптоматике ФД после эрадикационной терапии. Количество пролеченных больных (number needed to treat - NNT) составляет около 15, что является большой цифрой. Нередко ответ на лечение наблюдается с задержкой.

20, 10. См. комментарий к шагу 9, 10.

21-23. Определение ФД предполагает наличие одного или более диспепсических синдромов при отсутствии органических, системных или метаболических заболеваний, которые могли бы объяснить возникновение этих симптомов. Римские III диагностические критерии ФД приведены ранее в тексте статьи.

24. Многие больные (до 50%) имеют сочетание ЭБС и ПДС.

25, 26. Первичная терапия зависит от варианта ФД но не является строго определенной. Имеются доказательства ограниченной эффективности ИПП при ФД, однако наибольшую эффективность ИПП следует ожидать при ЭБС. По эффективности прокинетиков окончательно итоги не подведены, однако очевидно, что наибольший ответ на применение этой группы препаратов следует ожидать у больных ЭБС. При сочетанном варианте ФД (ЭБС+ПДС) начинать следует с ИПП. Если пациент с ЭБС не отвечает на лечение ИПП, можно рекомендовать применение малых доз трициклических антидепрессантов. Если прокинетики не дают эффекта, можно назначить препарат, релаксирующий дно желудка (buspirone).

27. Оптимальная стратегия длительного ведения больных ФД (поддерживающая терапия, курсовая или терапия по требованию) не разработана.

28. Отсутствие эффекта от лечения требует дополнительного обследования. Ультразвуковое исследование позволяет исключить билиарную, панкреатическую или сосудистую патологию. Рутинный общий анализ крови, биохимический анализ крови с оценкой печеночных и почечных показателей, определение амилазы и липазы также представляются полезными. Убедительных доказательств пользы определения этих показателей нет, но в большинстве клиник выполнение таких обследований считается обоснованным. То же касается определения функции щитовидной железы.

Пищеводное рН-мониторирование может обнаружить отклонения у части больных ФД, особенно с эпигастральной болью или жжением. Однако роль пищеводного рН-мониторирования в клинической практике еще не определена.

Абдоминальная компьютерная томография (КТ) может быть полезна для скрининга сосудистой патологии, которая может имитировать ФД.

Достаточно много рекомендаций по обследованию пациентов, у которых рефрактерная к терапии боль сочетается с потерей массы тела. Следует избегать повторной КТ в таких случаях.

Значение определения желудочной эвакуации не определено. Однако это исследование может быть полезным у рефрактерных к лечению больных, особенно если имеется рвота или потеря массы тела.

Психосоциальные расстройства, в том числе тревога или депрессия, могут также сопутствовать диспепсическим симптомам. Важно их выявить и принять во внимание сразу же при обследовании пациента, чтобы адекватно оценивать рефрактерность к лечению. Возможно применение антидепрессантов и психотерапии.

Алгоритм при тошноте и рвоте

Предложенный алгоритм менеджмента больных при упорной тошноте и рвоте также имеет комментарии к каждому возможному шагу действия (рис. 2).

Рис. 2 Алгоритм менеджмента больных при рецидивирующей тошноте и рвоте

Пошаговые комментарии, изложенные в рекомендациях Римского фонда для ведения больных с упорной тошнотой и рвотой

1. Тошнота является часто встречающимся симптомом при большом количестве заболеваний. Поэтому следует убедиться в отсутствии органических и системных заболеваний, таких как сахарный диабет или системные заболевания соединительной ткани. Тошнота часто наблюдается при ГЭРБ и может исчезать при успешном ее лечении ИПП.

2. Важен подробный сбор анамнеза и проведение детального клинического обследования. Следует помнить о большой группе возможных причин тошноты и рвоты: органические желудочно-кишечные заболевания, прием лекарств и воздействие токсических веществ, эндокринные, неврологические и психические заболевания.

3. См. пояснения к предыдущему алгоритму, шаг 3.

4. К препаратам, которые часто вызывают тошноту и рвоту, относят: анальгетики, сердечно-сосудистые препараты, гормональные средства, антибиотики, воздействующие преимущественно на центральную нервную систему (ЦНС) препараты и противоопухолевые средства. Использование или отмена наркотиков также может быть причиной тошноты или рвоты.

5, 6. Если отмена лекарственного препарата сопровождается исчезновением тошноты или рвоты, можно считать, что это расстройство ассоциировано с приемом лекарства, однако требуется убедиться в отсутствии симптоматики на значительном протяжении времени после отмены препарата.

7. Не только противоопухолевые препараты, но также опиоидные анальгетики и макролидные антибиотики могут быть важной причиной тошноты и рвоты.

8-10. ФЭГДС предназначена прежде всего для исключения обструкции, гастродуоденальной язвы или другой органической патологии. У молодых пациентов без симптомов тревоги, считают J.Tack и N.Talley, может быть проведена эмпирическая антиэметическая терапия. В случае частой рвоты как ее следствие может наблюдаться эзофагит.

Следует выполнить общий анализ крови, биохимическое исследование крови, определение в сыворотке крови С-реактивного белка, определить показатели функции щитовидной железы, уровень глюкозы и кальция в сыворотке крови, исключить болезнь Аддисона.

Иногда возникает необходимость в скрининге целиакии. Для этого следует определить наличие атрофии постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки (ДПК) и определить антиглиадиновые антитела.

Следующие исследования выполняют при отсутствии продуктивной информации от вышеприведенных. Для исключения механической обструкции верхних отделов кишечника следует использовать рентгенологическую и КТ-энтерографию. В случае потери массы тела следует учитывать наличие поражения спинного мозга и нервной анорексии, а также синдрома верхней брыжеечной артерии (ВБА), который приводит к компрессии дистальной трети нижнегоризонтальной части ДПК между аортой и ВБА. Обычно эту патологию обозначают термином «дуоденостаз» или, как чаще встречается в русскоязычной литературе по рекомендации Я.Д. Витебского, - «хроническое нарушение дуоденальной проходимости». Ранее для диагностики этой патологии использовали релаксационную рентгеноконтрастную дуоденографию, теперь - КТ, которая позволяет измерить расстояние между аортой и ВБА.

11, 12. Неврологические расстройства, которые могут вызвать постоянную или периодическую тошноту и/или рвоту, включают мигрень, повышение внутричерепного давления, патологию лабиринта и демиелинизирующие заболевания. Психиатрические заболевания, вызывающие постоянную или периодическую тошноту и/или рвоту, включают тревожные расстройства, депрессию, нарушения приема пищи и психогенную тошноту. Психогенная рвота обычно является следствием тяжелого психологического дистресса и не имеет четкой связи с приемом пищи. Вызываемая больным рвота обычно наблюдается при нарушениях приема пищи. Таким образом, следует провести клинический неврологический осмотр, исключить интракраниальную гипертензию путем исследования глазного дна или проведения магнитно-резонансной томографии головного мозга.

13. Руминация должна быть заподозрена, когда регургитация пищи осуществляется часто и без каких-либо усилий. Ключевым моментом в диагностике являются также быстрое появление регургитации после еды, отсутствие продромальной тошноты, т.е. тошнота не появляется перед регургитацией, повторное проглатывание регургитационного содержимого.

14. При необходимости подтверждения руминации эзофагогастральная манометрия с приемом пищи выявляет быстрое повышение внутрижелудочного давления с перемещением в пищевод. Одновременная импедансная манометрия выявляет в этот момент быстрый заброс внутрижелудочного содержимого в пищевод и глотку.

15. Римские критерии III диагностики руминации следующие (необходимо оба критерия):

1. постоянная или периодически повторяющаяся регургитация недавно съеденной пищи в ротовую полость с последующим выплевыванием или повторным пережевыванием и проглатыванием;

2. регургитация не вызвана рвотой. Соответствие критериям должно иметь место в течение не менее 3 последних месяцев с началом проявлений не менее 6 мес перед диагностикой.

Подтверждающие критерии:

1. регургитация обычно не вызывается тошнотой;

2. остановка процесса происходит, когда регургитационное содержимое становится кислотным;

3. регургитационное содержимое оценивается больным как различимая по содержанию пища без неприятного вкуса.

16. Циклическая рвота может быть заподозрена, когда отмечаются эпизоды рвоты со стереотипным течением и продолжительностью. Интервалы отсутствия рвоты варьируют. Никаких структурных или биохимических изменений, которые могли бы объяснить возникновение рвоты, не обнаруживается.

17. Римские критерии III диагностики циклической рвоты предполагают наличие всех нижеследующих:

1. стереотипные по началу (острое) и продолжительности (менее, чем 1 нед) эпизоды рвоты;

2. три или больше отдельных эпизодов в предшествующий год;

3. отсутствие тошноты и рвоты между эпизодами;

4. соответствие критериям должно иметь место в течение не менее 3 последних месяцев с началом проявлений не менее 6 мес перед диагностикой. Подтверждающим критерием циклической рвоты считается наличие мигрени у больного или в семейном анамнезе.

18-20. Желудочная эвакуация может быть определена сцинтиграфически и дыхательным тестом. Имеются также ультразвуковые методики определения желудочной эвакуации. Умеренное замедление желудочной эвакуации является неспецифическим симптомом, который может быть следствием тошноты во время теста. Выраженная задержка эвакуации свидетельствует о гастропарезе как причине тошноты или рвоты. Нет единой точки зрения на то, что считать «выраженным» замедлением эвакуации, но J.Tack и N.Talley считают, что в качестве такой граничной точки следует использовать 3-кратную величину верхней границы показателя эвакуации, определенного у достаточно большого количества здоровых людей. Наиболее стандартизированным и объективным таким показателем эвакуации, на наш взгляд, является период полувыведения содержимого желудка.

21. В зависимости от наличия или отсутствия рвоты диагностируется хроническая идиопатическая тошнота или функциональная рвота.

22. Римские критерии III диагностики хронической идиопатической тошноты предполагают наличие всех нижеследующих:

1. беспокоящая тошнота, возникающая по меньшей мере несколько раз в неделю;

2. обычно без рвоты;

3. отсутствие изменений при ФЭГДС или метаболических болезней, которые могли бы объяснить тошноту;

4. соответствие критериям должно иметь место в течение не менее 3 последних месяцев с началом проявлений не менее 6 мес перед диагностикой.

23. Римские критерии III диагностики функциональной рвоты предполагают наличие всех нижеследующих:

1. в среднем один или более эпизодов рвоты в неделю;

2. отсутствие нарушений глотания, руминации или больших психиатрических болезней в соответствии со статистической классификацией психических расстройств (4-е изд., 1994 г.) Американской психиатрической ассоциации (DSM-IV);

3. пациент не вызывает рвоту сам, отсутствует хроническое использование каннабиноидов (конопли, марихуаны), или патологии ЦНС, или метаболических болезней, которые могли бы объяснить повторяющуюся рвоту;

4. соответствие критериям должно соблюдаться в течение не менее 3 последних месяцев с началом проявлений не менее 6 мес перед диагностикой.

24. Лечение функциональной тошноты и/или рвоты основывается на применении противорвотных препаратов, прокинетиков и малых доз трициклических антидепрессантов. Антагонисты допаминовых рецепторов 2-го типа, таких как домперидон, метоклопрамид и хлорпромазин, рассматриваются как препараты 1-й линии лечения.

Метоклопрамид относят к противорвотным средствам смешанного действия, так как оказываемый ими противорвотный эффект обусловлен не только угнетением хеморецепторов пусковой зоны, но также нормализацией эвакуаторной функции желудка. Его используют в лечении ряда заболеваний ЖКТ (ФД, язвенная болезнь желудка и ДПК, терапия гастродуоденитов и др.). Он является блокатором центральных и периферических дофаминовых рецепторов, и такое «дублированное» действие обеспечивает достаточно мощный прокинетический потенциал. В частности, препарат повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливает сократительную способность желудка, улучшает координированность сокращений антрального отдела желудка и ДПК, предупреждает возникновение дуоденогастрального рефлюкса. Все эти эффекты способствуют снижению внутрижелудочного давления, уменьшению частоты и объема рефлюксов. Усиливая значительно перистальтику и не приводя к развитию диареи, метоклопрамид ускоряет продвижение пищи по тонкой кишке. Механизм действия препарата основывается на блокировании центральных и периферических дофаминергических рецепторов. Кроме того, метоклопрамид стимулирует двигательную активность верхних отделов ЖКТ за счет прямого влияния на мускулатуру кишечника и повышения высвобождения ацетилхолина из постганглионарных нервных окончаний. Эти эффекты устраняются холинолитиками и препаратами опия. На продукцию НС1 и пепсина метоклопрамид не влияет. Прокинетики занимают важное место в схемах лечения больных с синдромом диспепсии. Влияя на триггерные зоны ствола мозга, повышая порог раздражения хеморецепторной зоны рвотного центра, метоклопрамид подавляет возникновение икоты, рвоты, снимает тошноту. Этот препарат является средством выбора в купировании рвоты. По сравнению с хлорпромазином он более доступен и предпочтителен в связи с отсутствием у него выраженных нейролептического и холиномиметического эффектов. Метоклопрамид устраняет медикаментозную рвоту, в том числе вызванную опиатами и цитостатиками, в послеоперационном периоде предотвращает тошноту и рвоту, возникающие как следствие травматизации брюшины и пареза ЖКТ. Метоклопрамид применяется в комплексном лечении осложнений сахарного диабета, в частности такого, как острый и рецидивирующий диабетический гастропарез. Прокинетический эффект препарата может быть использован для облегчения лечебного или диагностического зондирования ДПК и тощей кишки, для ускорения опорожнения желудка и прохождения пищевых масс по тонкому кишечнику при проведении рентгеновских обследований (препарат вводится парентерально).

Метоклопрамид выпускается в таблетках и в форме раствора для инъекций. Режим дозирования: взрослым и подросткам старше 14 лет препарат назначают внутрь по 10-15 мг 3-4 раза в сутки, внутримышечно или внутривенно по 1 ампуле 3-4 раза в день. Максимальная суточная доза - 500 мг/кг. Средняя продолжительность курса лечения - 4-6 нед, в отдельных случаях -до 6 мес. Препарат следует принимать за 30 мин до еды.

Трициклические антидепрессанты, такие как миртазапин, обладают противотошнотным и противорвотным эффектами и могут применяться как препараты 2-й линии. В случае циклической рвоты могут применяться препараты для лечения мигрени. Руминационный синдром лечится преимущественно коррекцией поведения, прежде всего осуществляется обучение диафрагмальному дыханию.

25, 26. Длительное лечение при этих расстройствах не показано.

27. Дополнительное обследование включает КТ, рентгеновскую энтерографию, антродуоденальную манометрию, пищеводную рН-импедансометрию. Не следует забывать о возможности тревоги и депрессии у пациентов с тошнотой и рвотой, что требует соответствующего специального обследования.

Литература

1. Tack J, Talley NJ, Camitteri М et al. Functional gastroduodenal disorders. Gastroenterology 2006; 130 (5): 1466-79

2. Электронный ресурс: http://www.romecriteria.org/

3. Tack J, Talley NJ. GastroduodenalDisorders.Am]Gastroenterol2010; 105:757-63.

4. Talley NJ, Stanghellini V, Heading RC et al. Functional gastrointestinal disorders. Gut 1999; 45 (Suppl. II): 113 7-II42.

5. Пиманов С.И., Макаренко Е.В. Диагностика и лечение функциональной диспепсии с позиций Римского консенсуса. Cons. Med. (Прил). Гастроэнтерология. 2007; 1:3-6.

6. Маев И.В., Самсонов А.А., Трухманов A.C. и др. Эффективность использования нового прокинетика с двойным механизмом действия итоприда гидрохлорида у больных функциональной диспепсией. Cons. Med. (Прил). Гастроэнтерология. 2007; 2:33-8.

Размещено на Allbest.ru