К вопросу о течении беременности и родов у женщин с хроническими неспецифическими заболеваниями легких

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО Саратовский государственный

медицинский университет им. В.И. Разумовского

К вопросу о течении беременности и родов у женщин с хроническими неспецифическими заболеваниями лёгких

Л.Г. Молчанова

Известно, что хронические неспецифические заболевания лёгких (ХНЗЛ) относятся к числу наиболее распространённых болезней, превышая 10% среди взрослого населения. В последние десятилетия отмечен их рост, особенно в промышленно развитых странах.

В связи с этим мы поставили перед собой задачу: изучить особенности течения и ведения беременности и родов у женщин с хроническим бронхитом и бронхиальной астмой в интересах оптимизации общепринятой лечебной и диспансерной тактики.

Для решения поставленных задач было обследовано 203 женщины с ХНЗЛ, находившиеся под нашим наблюдением в течение всей беременности, родов и послеродового периода. Обследованные женщины были разделены на две группы.

Первую группу составили 125 беременных с хроническим бронхитом (ХБ) в возрасте от 19 до 42 лет. Из них 73 были с хроническим необструктивным бронхитом (ХНБ) и 52 с хроническим обструктивным бронхитом (ХОБ). Из анамнеза установлено, что внелёгочные аллергические проявления сочетались с ХБ у 51,2% беременных. У 16% беременных акушерский анамнез был отягощён наличием самопроизвольных выкидышей, у 3,2% женщин дети умерли в возрасте до одного года от аденовирусной и менингококковой инфекции.

Вторую группу составили 78 беременных с бронхиальной астмой (БА) в возрасте с 18 до 40 лет. 41% женщин страдали БА с детского возраста. У 93,6% беременных была инфекционно-зависимая форма заболевания, у 6,4% - атопическая БА. У 38 женщин выявлена БА лёгкого течения, у 30 - средней тяжести, у 10 - тяжёлого течения. ХБ как фоновое заболевание диагностирован у 67,9% беременных с БА.

Контрольную группу составили 180 женщин с физиологически протекавшей беременностью.

Всем беременным проводилось комплексное клинико-лабораторное обследование. Состояние функции внешнего дыхания (ФВД) исследовалось с помощью аппарата Пульма-01.

Из полученных показателей использовались ЖЕЛ, ОФВ1, индекс Тиффно, ПТМ выд., ПТМ вд.

Состояние микроциркуляторного русла исследовали методом биомикроскопии сосудов конъюнктивы глаза с помощью щелевой лампы М-56.

Для оценки состояния плода использован фетальный биомонитор БМТ 9141. О состоянии сердечной деятельности плода судили на основании исследования его кардиотокограммы, полученной на фоне бесстрессового теста. В 73 наблюдениях (36%) изучена морфология плацент.

Установлено, что заболевания лёгких во время беременности протекают с обострением хронического процесса в 42,3% БА и 48% ХБ. Обострения наступают, как правило, на фоне респираторных вирусных инфекций, очаговой инфекции в верхних дыхательных путях, переохлаждения. Обострения ХБ наблюдаются с одинаковой частотой в течение всех трёх триместров беременности. Наиболее высокая степень риска обострения БА отмечается в первой половине беременности - 84,6%. Обострение ХНЗЛ сопровождается нарушением ФВД с выраженными микроциркуляторными изменениями. При исследовании ФВД, выполненном в период обострения ХНЗЛ, у 74% беременных с ХБ и у 64,6% беременных с БА было диагностировано умеренное нарушение этой функции, в 74,3% обструктивного типа. В фазу ремиссии заболевания показатели бронхиальной проходимости у беременных с ХОБ и БА среднетяжёлого и тяжёлого течения оставались сниженными.

Нарушения микроциркуляции при обострении ХНЗЛ проявлялись периваскулярными, сосудистыми и внутрисосудистыми изменениями конечного кровотока.

Проведённые исследования позволили установить, что при обострении заболевания сосудистые изменения проявлялись увеличением соотношения диаметра артериол и соответствующих венул, неравномерностью их калибра и меандрической извилистостью, наличием микроаневризм, фрагментарным чередованием констрикции и атоническим расширением сосудистой стенки, уменьшением числа функционирующих капилляров, образованием или увеличением бессосудистых участков.

Внутрисосудистые изменения характеризовались отёком и кровоизлияними. Периваскулярные изменения проявлялись внутрисосудистой агрегацией форменных элементов крови и микротромбозом в различных стадиях организации.

Степень выраженности микроциркуляторных расстройств и их частота при обострении ХНЗЛ у беременных нарастала по мере прогрессирования тяжести заболевания.

Полученные данные свидетельствовали о наличии тяжёлой хронической гипоксии. При этом сдвиги в системе микроциркуляции оставались таковыми долгое время, несмотря на улучшение самочувствия больных и уменьшение клинических проявлений активности воспалительного процесса.

Структурные нарушения микроциркуляторного русла у беременных с ХНЗЛ в фазу ремиссии заболевания проявлялись, в основном, сосудистыми изменениями. Отмечено увеличение функционирующих капилляров и появление ранее не видимых анастомозов между ними, наличие извитости сосудов, замедление скорости кровотока при сохранении его равномерности.

Выявленные изменения микроциркуляции обусловлены перестройкой конечного отдела кровеносного русла.

Обострение ХНЗЛ осложняет течение беременности: у 80% женщин с ХБ и у 84,4% с БА развивается клиника её угрожающего прерывания. Прослеживается чёткая взаимосвязь между частотой возникновения угрожающего прерывания беременности и тяжестью течения ХНЗЛ - при наличии обструктивного синдрома у женщин с ХБ частота данного акушерского осложнения возрастает вдвое, а при тяжёлой форме БА оно возникает у каждой женщины.

Поздний гестоз и наиболее тяжёлые его формы развиваются преимущественно у беременных с ХОБ (32,7%) и БА среднетяжёлого и тяжёлого течения (26,7% и 20% соответственно).

Обострения ХНЗЛ, сопровождающиеся нарушением ФВД, и значительными изменениями микроциркуляторного русла, а также сохранение обструктивного синдрома и в фазу ремиссии заболевания приводят к угрозе развития гипоксии плода: у беременных с ХБ - в 28,8%, с БА - в 29,5%. Лечебные мероприятия, направленные на нормализацию маточно-плацентарного кровообращения, улучшали внутриутробное состояние плода, что отражалось при кардиотокографических исследованиях. Однако, у 16, 8% женщин, страдающих ХБ, и у 15,4% - БА, во время беременности возникала хроническая внутриутробная гипоксия плода. Причём, по мере нарастания тяжести заболевания, частота хронической гипоксии плода достоверно возрастала. Внутриутробная гипоксия плода в 3,5 раза чаще диагностировалась у беременных с ХБ при наличии обструктивного синдрома и в 2 раза чаще при среднетяжёлом и тяжёлом течении БА по сравнению с лёгким течением данного заболевания. Беременность закончилась преждевременными родами у 18,4% женщин, страдающих ХБ, и у 19,2% - БА. Факторами риска преждевременного прерывания беременности явились обострения хронического процесса в лёгких, нарастание бронхообструктивного синдрома. С нарастанием степени тяжести ХНЗЛ частота преждевременных родов увеличивалась в 2-3 раза.

Нарушение ФВД, наличие и нарастание обсруктивного синдрома и выраженные микроциркуляторные нарушения неблагоприятно влияют на состояние плода и новорождённого. Внутриутробная гипоксия и асфиксия плода относятся к наиболее частым осложнениям, возникающим в родах у женщин с ХБ и БА (20% и 18% соответственно). Гипоксия плода в 2 раза и асфиксия новорождённого в 3 раза чаще наблюдались у женщин, больных ХОБ, чем ХНБ. Частота хронической гипоксии плода и новорождённого у рожениц с БА увеличивается в зависимости от тяжести заболевания, в результате чего 40% детей рождаются в асфиксии различной степени.

Таким образом, в результате проведённого исследования удалось установить особенности течения беременности и родов у женщин с ХБ и БА в зависимости от тяжести, фазы и вариантности этих заболеваний и выявить взаимосвязь между характером, частотой возникающих осложнений и состоянием ФВД, выраженностью обструктивного синдрома, микроциркуляторных нарушений.

Послеродовый период у родильниц с ХНЗЛ протекал обострением течения ХБ у 17,6% женщин, БА - у 14,7% и повышенной гнойносептической заболеваемостью женской половой сферы.

При изучении неонатального периода выявлена высокая степень риска по заболеваемости детей, родившихся у женщин с ХБ и БА, экссудативным диатезом (21,7% и 27,3% соответственно) и ОРВИ (17,5% и 16,9% соответственно).

Для изучения прогностической ценности плацентографии в определении исходов беременности было проведено ультразвуковое обследование всех женщин с ХНЗЛ в динамике беременности. Проведённые исследования показали, что для ХБ и БА типичным является процесс ускоренного эхографического созревания плаценты к сроку гестации по сравнению с физиологической беременностью: при ХОБ - у 29,6%; при БА среднетяжёлого течения - у 16,7%; при БА тяжёлого течения - у 30%; при физиологическом течении беременности - у 4%. Наиболее неблагоприятным в прогностическом отношении для плода и новорождённого оказалось эхографиеское отставание развитие плаценты к сроку гестации. В этой группе наблюдались высокие показатели внутриутробной гипотрофии плода (при ХОБ - у 13,5%; при БА среднетяжёлого течения - у 6, 7%; при БА тяжёлого течения - у 20%) и перинатальная смертность (при ХОБ - 9,6%; при БА тяжёлого течения - 10%).

Установлено также, что данные ульразвукового динамического наблюдения за беременными с ХБ и БА и оценки развития плаценты зависят от тяжести ХНЗЛ и имеют прогностическое значение в исходе беременности.

Для изучения морфо-функционального состояния плаценты при различной форме и степени тяжести ХНЗЛ предпринято патоморфологическое исследование 73 плацент (ХБ - 50; БА-13; контрольная группа - 10).

Анализ органометрических показателей плацент при ХБ и БА не выявил достоверных различий, а наблюдавшиеся увеличения показателей (масса, объём, площадь материнской поверхности), возможно, свидетельствует о компенсаторной гиперплазии органа.

Многочисленные авторы в своих исследованиях отмечают рост и развитие плаценты в течение беременности, направленные на сохранение адекватного обмена между матерью и плодом. В результате в процессе беременности плацента претерпевает ряд морфологических изменений, сущность которых сводится к сближению материнского и плодового кровотоков и увеличению площади обмена.

В ходе исследования удалось установить, что плаценты женщин, больных ХНЗЛ, отличаются от плацент контрольной группы повышенной васкуляризацией хориального дерева, о чём свидетельствует достоверное снижение стромального компонента ворсин и увеличение объёма сосудистого русла. Характерных для всех исследуемых групп было увеличение удельных объёмов синцитокапиллярных мембран и количества синцитиальных «почек», что обусловлено компенсаторной реакцией ворсинчатого дерева в ответ на гемодинамические нарушения в плаценте. Таким образом, увеличение количества специализированных терминальных ворсин позволяет говорить об относительной хронической плацентарной недостаточности с хорошо выраженной компенсаторной реакцией. Следовательно, полученные данные показывают, что плацента у женщин с ХНЗЛ за счёт увеличения количества специализированных терминальных ворсин, наиболее приспособленных к обмену между матерью и плодом, компенсирует нарушения, вызванные экстрагенитальной патологией.

Проведённое эхо-морфологическое сопоставление строения 73 плацент показало полное совпадение показателей ультразвукового и гистологического критериев развития хориального дерева.

Следует подчеркнуть, что данные, полученные при патоморфологическом исследовании плацент рожениц с ХНЗЛ, идентичны результатам исследования микроциркуляторного русла у этих женщин во время беременности. Следовательно, компенсаторная перестройка терминального отдела кровеносного русла, ускоренное эхографическое созревание плаценты по отношению к сроку гестации и морфофункциональные изменения в плаценте у женщин с ХНЗЛ свидетельствуют о достаточности компенсаторно-приспособительных реакций, направленных на создание оптимальных условий для развития плода.

Таким образом, результаты, полученные при анализе состояния микроциркуляции и плацентографии в динамике беременности, подтверждённые морфологически, позволили разработать критерии прогнозирования течения беременности, исходов родов, состояния плода и новорождённого у женщин с ХНЗЛ.

Основные принципы ведения беременных с ХНЗЛ заключались в разработке индивидуального плана лечебных мероприятий с учётом вариантности и тяжести бронхиального заболевания, нарушений ФВД и степени выраженности микроциркуляторных расстройств.

Беременные с ХБ и БА подлежали трёхкратному обследованию в течение беременности.

В первом триместре - для уточнения диагноза с оценкой состояния ФВД и степени воспалительного процесса в бронхолёгочном аппарате, решения вопроса о возможности пролонгирования беременности с учётом результатов обследования. Составлялся индивидуальный план ведения беременности, предусматривающий первичную профилактику обострения заболеваний (устранение факторов риска): выявление очагов хронической инфекции в верхних дыхательных путях с последующей их санацией; выявление и своевременное лечение доклинических форм позднего гестоза, угрожающего прерывания беременности, ранних признаков инфекции; профилактику и лечение острых вирусных инфекций.

Во втором триместре беременности всем женщинам проводили повторное контрольное клиническое обследование и, при необходимости, стационарное лечение заболевания лёгких по рекомендации пульмонолога.

Всем беременным с ХНБ и БА лёгкого течения проводили профилактическое лечение хронической плацентарной недостаточности в каждом триместре беременности. Лечение было направлено на повышение компенсаторно-приспособительных механизмов фетоплацентарной системы и устойчивости плода к гипоксии.

При выявлении признаков дисфункции фетоплацентарного комплекса, а также всем беременным с ХОБ и БА среднетяжёлого и тяжёлого течения проводили комплексную терапию плацентарной недостаточности, направленную на улучшение маточно-плацентарного кровообращения, нормализацию газообмена между матерью и плодом, улучшение метаболической функции плаценты. С профилактической целью и для закрепления эффекта от проведённого курса лечение плацентарной недостаточности повторяли в 33-36 недель.

Дородовая госпитализация женщин с ХНЗЛ (в 37-38 недель беременности) проводилась с целью оценки состояния патологического процесса в лёгких и состояния плода, для подготовки к родам и выбора рационального метода родоразрешения.

Роды велись в зависимости от акушерской ситуации с учётом основного экстрагенитального заболевания. Проводили адекватное обезболевание, мероприятия, направленные на повышение уровня энергетических обменных процессов в миометрии и улучшение маточно-плацентарного кровотока. В процессе родового акта проводили профилактику внутриутробной гипоксии плода и комплексную терапию плацентарной недостаточности. При дыхательной недостаточности I степени для укорочения второго периода родов применяли рассечение промежности. Всем роженицам проводили профилактику кровотечения в III и послеродовом периодах.

Для профилактики обострения ХНЗЛ и гнойно-септических осложнений женской половой сферы родильницам, перенесшим обострение ХБ накануне родов, а также родоразрешённым операцией кесарева сечения, назначалась антибактериальная терапия.

После выписки из стационара родильницы наблюдались терапевтом и акушером в течение всего послеродового периода. Кроме того, указывалось на необходимость диспансерного наблюдения детей, родившихся от матерей с ХНЗЛ, участковыми педиатрами и проведения профилактики у них ОРВИ, пневмоний, экссудативного диатеза.

беременность неспецифический заболевание легкие

Размещено на Allbest.ru