Нарушение секреторной функции желудка при язвенной болезни

Размещено на http://www.allbest.ru/

В.А. Ступин, С.В. Силуянов

Нарушение секреторной функции желудка при язвенной болезни

В работе проведен анализ результатов исследования желудочной секреции с помощью рН-метрии у 480 пациентов, из которых у 356 выявлена язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки. Показаны различные типы нарушений секреторной функции желудка в зависимости от локализации язвы в периоды обострения и ремиссии заболевания, при осложнениях и неосложненном течении. Выявлены характерные особенности действия основных противоязвенных препаратов на кислотопродукцию в желудке. Обоснована необходимость широкого внедрения функциональных методов, применяемых в гастроэнтерологии, для подбора индивидуальной схемы фармакотерапии с помощью современных препаратов.

Ключевые слова: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочная секреция, рН-метрия.

Проблема лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки остается актуальной, несмотря на длительный период изучения различных аспектов этиологии и патогенеза заболевания [4, 8, 9]. Известно, что независимо от причин появления трофических изменений слизистой оболочки желудка важное значение в механизмах развития язв имеет нарушение соотношения факторов агрессии и защиты. К агрессивным факторам содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки относят соляную кислоту, пепсин, желчные кислоты, изолецитины. Факторами защиты слизистой оболочки являются секреция слизи, кровоснабжение слизистой, скорость регенерации эпителия, локальный синтез простагландинов и др. [2, 4, 6, 7].

В современной клинической диагностике язвенной болезни и ее осложнений широко используют методы морфологической оценки характера патологии, определения локализации язв, их размеров, глубины поражения стенки желудка, гистологических изменений тканей в зоне язвы, наличия патогенной микрофлоры. Этим целям служат гастродуоденоскопия и рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки.

Выбор метода лечения язвенной болезни только с учетом локализации, размера язвы и ее клинических проявлений не всегда патогенетически обоснован, поэтому так велик процент рецидивов и осложненных форм заболевания. В связи с этим важное значение в подборе адекватной терапии заболевания придают методам функциональной диагностики, применяемым в гастроэнтерологии. В клиническую практику широко внедряются методы исследования секреторной и моторно-эвакуаторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки [1].

В последние годы в связи с активной пропагандой консервативного лечения язвенной болезни с использованием мощных современных антисекреторных препаратов, Н₂- блокаторов рецепторов обкладочной клетки или протонного насоса важное значение при подборе адекватной терапии и контроле за ее эффективностью имеет изучение типов нарушения секреции при различных формах заболевания.

Целью нашего исследования являлось изучение закономерностей секреторных нарушений при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и возможностей их коррекции с помощью различных методов консервативного или хирургического лечения.

В клинике кафедры госпитальной хирургии проблемой изучения секреции при язвенной болезни занимаются более чем 27 лет. Секреторную функцию желудка изучали различными методами у более чем 2000 больных язвенной болезнью и с ее осложнениями. С 1972 г. в клинике стали широко применять внутрижелудочную рН-метрию. С 1990 г. для исследования секреторной функции желудка мы используем разработанный совместно с НПП "Исток-Система" аппаратный комплекс "Гастроскан".

Комплекс состоит из первичных преобразователей (каломельные или хлорсеребряные зонды, имеющие от 3 до 5 измерительных электродов, и внутренний или накожный опорный электрод), усилителя электрического сигнала (собственно рН-метр) и регистрирующего устройства (персональный компьютер типа IВМ). Полученная при исследовании информация анализируется в автоматическом или пользовательском режиме и хранится в базе данных. Имеется возможность научно-практического анализа этой информации. При проведении обследования в автоматическом режиме использовали стимуляторы желудочной секреции, пентагастрин или гистамин. Свободный режим применяли у больных с низкими (менее 0,5) значениями базального рН и декомпенсацией ощелачивания в антральном отделе желудка; при этом выполняли атропиновый тест.

Задачей исследования являлось изучение характера нарушения кислотопродукции и кислотонейтрализации во внепищевой и пищеварительной фазах их секреции при различных формах язвенной болезни.

С помощью комплекса "Гастроскан" обследовано 480 пациентов, из них 318 (66,2%) мужчин и 162 (33,8%) женщины. У 356 (74,2%) пациентов была язвенная болезнь, а у 124 (25,8%) язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки отсутствовало. Распределение больных язвенной болезнью по возрасту и полу представлено на рис.1. Среди обследованных большинство составляли пациенты трудоспособного возраста, причем мужчины преобладали во всех возрастных группах.

язвенный желудок консервативный хирургический

Рис. 1. Распределение больных язвенной болезнью по возрасту и полу

Язвенная болезнь желудка существенно отличается от таковой двенадцатиперстной кишки по патогенетическим механизмам нарушения кислотопродукции. В зависимости от роли кислотно-пептического фактора при язвообразовании можно выявить "истинную" язвенную болезнь и симптоматическую. рН-метрия позволяет получать данные о механизмах нарушения секреции одновременно в нескольких функционально различающихся зонах желудка и дифференцировать кислотно-пептическую язву от симптоматической, что имеет принципиальное значение в терапии заболевания.

Для выяснения типов секреторных нарушений при язвенной болезни желудка мы пользовались общепринятой классификацией А. Johnson (1965), различая три типа язв: медиогастральные (I тип), сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (II тип), препилорические и пилорические (III тип). Распределение обследованных в зависимости от типа язв желудка иллюстрирует рис. 2.

Рис. 2. Распределение больных язвенной болезнью желудка в зависимости от типа язв

Небольшое количество язв желудка II и III типов в наших наблюдениях связано с высокой частотой осложнений (кровотечение, перфорация, стеноз), при возникновении которых больных оперируют по экстренным или срочным показаниям.

У 25 (45,5%) пациентов с медиогастральными язвами обнаружена гипо- и анацидность натощак и при стимуляции, у 5 (9%) - нормацидность в обеих фазах секреции и у 25 (45,5%) - гиперацидность.

Агрессивным фактором при гипо- и анацидных язвах у 21 обследуемого являлось резкое повышение кислотопродукции, выражавшееся в коротком щелочном времени (менее 10 мин). У 12 пациентов при стимуляции наблюдалась декомпенсация ощелачивания антрального отдела желудка. У больных этой группы выраженный терапевтический эффект дают комбинированные антациды и М-холиноблокаторы. Использование ранитидина или омепразола не приводит к уменьшению сроков рубцевания подобных язв. Пример рН-граммы с подобными нарушениями секреции показан на рис. 3.

Рис. 3. рН-граммы больного язвенной болезнью желудка (базальное исследование 30 мин, базальный щелочной тест 5 мин, стимуляция пентагастрином 45 мин, щелочной тест после стимуляции 2 мин).

В группе больных с нормальной секрецией агрессивным фактором служила повышенная интенсивность кислотопродукции на фоне декомпенсации ощелачивания в антральном отделе желудка.

Особое внимание следует обрашать на больных с низкой секреторной активностью при нетипичной локализации язв в желудке. В процессе лечения им показана неоднократная биопсия язвы для исключения малигнизации. Вероятно, часть таких язв не является кислотно-пептическими.

У всех больных с гиперацидностью наблюдались повышенная интенсивность кислотообразования и суб- или декомпенсация ощелачивания в антральном отделе желудка. Атропиновый тест во всех случаях был отрицательным. При лечении таких больных использовали Н2-блокаторы или омепразол в среднетерапевтических дозах. При исследовании секреции на фоне лечения этими препаратами отмечалась ингибиция базальной секреции, однако гистамин вызывал гиперацидную реакцию в более поздние сроки после введения стимулятора. Такую картину мы наблюдали как при 2-часовой, так и при суточной рН-метрии. Пример исследования на фоне лечения ранитидином показан на рис. 4.

Рис. 4. рН-граммы больного язвенной болезнью желудка на фоне лечения лосеком в дозе 20 мг однократно (базальное исследование 30 мин, стимуляция гистамином 45 мин, щелочной тест после стимуляции 10 мин). Наблюдается замедленная реакция на субмаксимальную стимуляцию гистамином.

Таким образом, больные язвенной болезнью желудка 1 типа нуждаются в разумном применении мощных антисекреторных препаратов, блокаторов Н₂-рецепторов или протонного насоса. Использование не по показаниям ингибиторов секреции при лечении язв желудка не влияет на сроки их рубцевания у больных с нормальной или сниженной секрецией. Мы назначаем эти препараты при осложненных язвах, кровотечении или огромных пенетрирующих язвах как средство подготовки к операции.

При язвенной болезни желудка II и III типов механизмы нарушения секреции аналогичны таковым при дуоденальных язвах, наблюдается повышение секреторной активности как натощак, так и при стимуляции. У всех обследованных нами обнаружены декомпенсация ощелачивания и повышение продукции соляной кислоты при базальной и стимулированной секреции. Консервативное лечение Н₂-блокаторами в сочетании с антацидами приводит к заживлению язв, однако процесс их рубцевания достоверно продолжительнее, чем при язвах I типа. Кроме того, при рубцевании язв пилорического канала больших размеров на фоне интенсивного лечения формируются пилоробульбарные стенозы или грубая рубцовая деформация этой зоны с моторно-эвакуаторными нарушениями.

Подобные морфологические изменения пилоробульбарной зоны способствуют непрерывно-рецидивирующему течению язвенной болезни, несмотря на современную фармакотерапию. В таких случаях рано или поздно приходится ставить показания к операции. Наилучшие отдаленные функциональные результаты хирургического лечения таких язв желудка получены нами при выполнении антрумрезекции по Ру и селективной ваготомии [5]. Секреторную функцию желудка после такой операции иллюстрирует рис.5.

Рис. 5. рН-граммы больного через 2 года после антрумэктомии по Ру с селективной ваготомией (базальное исследование 30 мин, стимуляция гистамином 45 мин, реакции на щелочь после стимуляции нет). Анацидность натощак, при стимуляции - кислый гастроэзофагеальный рефлюкс, нормацидность, значительное повышение интенсивности кислотопродукции.

У больных язвенной болезнью II и III типов, оперированных по экстренным показаниям в связи с перфорацией или кровотечением, при которых выполняют ушивание язвы или ваготомию с пилоропластикой, отдаленные результаты хуже. Это связано с сохраняющимися или усиливающимися проявлениями моторно-эвакуаторных нарушений, из которых наиболее типичный - дуоденогастральный рефлюкс.

Секреторная функция желудка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки исследована у 243 больных, разделенных на две группы - с неосложненной и осложненной язвой. В первой группе из 200 больных 90% обследованы на фоне активного язвенного процесса, подтвержденного данными гастроскопии. Осложнения наблюдались у 43 больных: кровотечение - у 24, субкомпенсированный или декомпенсированный стеноз - у 19.

Особенностью секреторных нарушений при дуоденальной язве является высокая базальная и стимулированная пентагастрином или гистамином гиперацидность. У 75% обследованных выявлялась декомпенсация ощелачивания в антральном отделе и у 83% опеределялся дуоденогастральный рефлюкс (ДГР). Интенсивность кислотопродукции у всех больных была значительно выше, чем при язвах желудка. Щелочное время натощак при дуоденальной язве составляло 9±4 мин, при стимуляции - 5,6±3 мин. При использовании атропинового теста у 31 обследуемого с базальным рН<0,5 отмечена низкая эффективность влияния м-холиноблокаторов на активность и концентрацию Н₂. В основном они уменьшают количество желудочного сока, что проявляется увеличением щелочного времени и снижением частоты регистрации ДГР. Пример атропинового теста представлен на рис. 6.

Рис. 6. рН-граммы больного язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки на фоне обострения заболевания (базальное исследование 30 мин, базальное шелочное время 3 мин, атропин - 1 мл 0,1% раствора подкожно - 45 мин, шелочное время после введения атропина более 10 мин). Гиперацидность натошак, интенсивность кислотообразования значительно повышена, субкомпенсапия ошелачивания антрального отдела, выраженный ДГР, атропиновый тест слабоположительный, интенсивность кислотообразования нормализуется, компенсация ошелачивания в антральном отделе.

Характерна зависимость частоты и степени выраженности ДГР от активности язвенного процесса. В группе больных с зарубцевавшейся язвой и купированным воспалительным процессом частота регистрации ДГР достоверно ниже (р<0,05), чем при активной язве и гастродуодените.

У 23 больных с дуоденальной язвой рН-метрию выполняли на фоне приема лечебных доз Н2-блокаторов или блокаторов Н+, К+-АТФазы. У 21 больного эти препараты полностью заблокировали базальную секрецию, однако при стимуляции наблюдалась нормацидность с повышенной кислотопродукцией и у 50% из них регистрировался ДГР. Типичный пример секреторной функции желудка на фоне лечения омезом представлен на рис. 7.

Рис. 7. рН-граммы больного язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при активной язве на фоне лечения омезом по 20 мг однократно (базальное исследование 30 мин, стимуляция гистамином 45 мин, щелочное время после стимуляции 5 мин). Анацидность натошак, компенсация ошелачивания астрального отдела, нормацидность при стимуляции с замедленной реакцией на гистамин, интенсивность кислотообразования повышена, субкомпенсация ошелачивания в астральном отделе, выраженный ДГР.

Таким образом, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки имеют место различные нарушения секреторной функции желудка, тесно связанные с моторикой и эвакуацией. В связи с этим требуется применение комбинации препаратов различных групп для ускорения ремиссии заболевания и профилактики обострений.

Мало изучен вопрос о механизмах торможения желудочной секреции при различных формах язвенной болезни. Мы обратили внимание на выраженную гиперацидность у больных с декомпенсированными пилоробульбарными стенозами при зарубцевавшейся язве на фоне приема блокаторов Н2-рецепторов. Такие нарушения связаны с отсутствием торможения секреторной функции желудка при эвакуации пищи, обработанной соляной кислотой, по тонкой кишке. У 7 больных со стенозами, которым предварительно была выполнена интубация двенадцатиперстной или тощей кишки для проведения энтерального питания, мы регистрировали рН в желудке, вводя через зонд в кишку вместо парентеральных стимуляторов 100 мл 0,1 н. соляной кислоты, капельно, а затем 100 мл гидролизата казеина. У 4 больных введение соляной кислоты вызывало полную блокаду кислотообразования в желудке, а гидролизат казеина вновь приводил к гиперацидной реакции. Больным этой группы были выполнены органосохраняющие операции - пилоропластика по Финнею с ваготомией.

Отсутствие блокирования секреции при введении соляной кислоты через зонд является показанием к резекции желудка в сочетании с ваготомией (выполнена 3 больным). Через год после операции у всех отмечены хорошие функциональные результаты.

Таким образом, для индивидуального выбора метода лечения язвенной болезни необходимо знание не только причин заболевания, но и механизмов реализации патологического процесса. Важную информацию о них дает возможность получить внутрижелудочная рН-метрия, которая стала широко доступна благодаря использованию в клинической практике современных технологий. Данные, полученные при изучении работы желудка, позволили в клинике РАМУ на базе ГКБ № 15 оптимизировать лечебно-диагностическую тактику при осложненных и неосложненных формах язвенной болезни.

Список литературы

1. Будник Ю.Б. Внутрижелудочная рН-метрия и пути повышения ее информативности // Сборник трудов РАМН и ММА им. Сеченова. - 1996. - Т. 1. - С. 41-42.

2. Вахрушев Я.М., Шкатова Е.Ю., Наумова Н.Г. и др. Факторы агрессии и защиты при труднорубцующихся гастродуоденальных язвах // Сборник трудов РАМН и ММА им. Сеченова. - 1996. - Т. 1.- С. 60-62.

3. Виниченко А.В., Марков П.В., Уваров И.Б., Рахман К.М. Секреторная функция у больных язвенной болезнью желудка до и после антрумсохраняющих резекций // Сборник трудов конференции "Язвенная болезнь желудка". - Анапа, 1996.- С. 31-32.

4. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения. - М.: Медицина. - 1996.- 515 с.

5. Гринберг А.А., Ступин В.А., Джитава И.Г. Хирургическое лечение язвенной болезни желудка // Сборник трудов конференции "Язвенная болезнь желудка". - Анапа, 1996. - С. 43-44.

6. Уваров И.Б., Виниченко А.В., Марков П.В. Особенности секреторной и моторно-эвакуаторной деятельности гастродуоденального комплекса у больных с сочетанными язвами двенадцатиперстной кишки и желудка // Сборник трудов конференции "Язвенная болезнь желудка". - Анапа, 1996.- С. 163-165.

7. Avgerinos A., Stavropoulos J., Yalouris A. Duodenogastric reflux before and after surgical or medical therapy for duodenal ulcer // Amer. J. Gastroent.- 1990.- Vol. 82, № 2.- P. 150-153.

8. Soule J. Prevention of duodenal ulcer recurrence. A new prospect // Press Med. - 1991. - Vol. 20, № 10. - P. 456-470.

9. Vinci A., Santangelo S., Falcone G. Complications of gastroduodenal peptic ulcers // Minerva Chir. - 1990. - Vol. 45, № 10. - P. 725-731.

Размещено на Allbest.ru