Современные хирургические технологии в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан ГУ «Институт гастроэнтерологии»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Современные хирургические технологии в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом

14.01. 28 - гастроэнтерология

Кодиров Фарход Давронджонович

Душанбе - 2018

Работа выполнена отделе хирургии желудка и кишечника ГУ «Институт гастроэнтерологии» Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан.

Научные консультанты:

· Мироджов Гиесиддин Кудбиддинович - академик АН и АМН МЗ и СЗН Республики Таджикистан, доктор медицинских наук, профессор.

· Гульмурадов Ташпулат Гулмурадович - член-корреспондент АМН Республики Таджикистан, доктор медицинских наук, профессор.

Официальные оппоненты:

· Бутов Михаил Александрович - заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова МЗ РФ, доктор медицинских наук, профессор.

· Гулов Махмадшох Курбоналиевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии № 1 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино.

· Шептулин Аркадий Александрович - доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Московский клинический научно-практический центр имени А.С. Логинова Департамента здравоохранения города Москвы».

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Современный период хирургии язвенной болезни (ЯБ) характеризуется значительным повышением частоты осложн?нных форм заболевания, требующих оперативного вмешательства [Афендулов С.А. и соавт., 2011; Зайцев О.В., Натальский А.Е., 2011, Лобанков В.М., 2012, Мансуров Х.Х., Мироджов Г.К., 2012; Ларичев А.Б. и соавт., 2014; Крылов Н.Н., 2017; Sonnenberg A., 2007; Bardhan K.D., Royston C., 2008; Sung J.J., Kuipers E.J., 2009]. В плановой хирургии наиболее частым показанием к хирургическому вмешательству по поводу язвенной болезни (ЯБ) является рубцово-язвенный дуоденостеноз (РЯДС). По данным литературы, стеноз встречается у 15 - 30% больных [Панцырев Ю.М. и соавт., 2003; Рухляда Н.В., 2006; Оноприев В.И. и соавт., 2006; Рычагов Г.П. и соавт., 2015]. Частота декомпенсированного стеноза достигает 20 - 42% [Курбанов Ф.С. и соавт., 2000; Око?мов М.Н. и соавт., 2002; Кадыров Д.М. и соавт., 2004; Афендулов С.А., Журавл?в Г.Ю., 2008; Кульчиев А.А.и соавт., 2016]

РЯДС носит прогрессирующий и необратимый характер, способствуя развитию тяжёлых патофизиологических и морфологических изменений в органах верхнего отдела пищеварительного тракта [Панцырев Ю.М. и соавт., 2003, Оноприев В.В. и соавт., 2006, Дидигов М.Т., 2014]. Однако представления о патологическом процессе вследствие рубцово-язвенного стеноза, прогноз этих изменений, несмотря на большое число работ, посвящённых проблеме морфофункциональных нарушений [Акжигитов А.Г., 2009; Вавринчук С.А., Косенко П.М., 2012; Чебыкина М.И. и соавт., 2012; Ткач С.В., 2013; Косенко П.М. и соавт., 2016], остаются недостаточно изученными.

Несмотря на накопленный опыт применения различных оперативных методик, до сих пор существуют разногласия в отношении хирургического лечения стенозов язвенной этиологии [Курыгин А.А., 2006, Лобанков В.М., 2007, Чернов В.Н., Долгарев С.О., 2011, Кульчиев А.А. и соавт., 2014, Антонов О.Н. и соавт., 2015, Яковченко А.В. и соавт., 2016]. Многие хирурги не разделяют мнения о целесообразности использования органосохраняющих операций при язвенных стенозах, особенно в стадии суб - и декомпенсации [Казымов И.Л., 2008 Вавринчук В.А., 2012; Яковченко А.В. и соавт., 2016].

Наиболее востребованной операцией при язвенной болезни является резекция 2/3 желудка [Ураков Ш.Т., Нажмиддинов Л.М., 2010, Белоногов Н.И., 2011, Назаренко П.М. и соавт., 2012, Антонов О.Н. и соавт., 2015] результаты которой нельзя считать удовлетворительными вследствие значительного числа послеоперационных осложнений (до 30-87.5%), высокой летальности (до 4 - 15%), а также развития в отдалённых сроках пострезекционных синдромов (до 15-45%) [Ширинов З.Т., 2005; Краснов О.А., 2009; Черноусов А.Ф и соавт., 2016].

Селективная проксимальная ваготомия (СПВ) в сочетании с традиционными дренирующими операциями значительно улучшили результаты хирургического лечения РЯДС, но и они не лишены ряда недостатков, поэтому их также трудно отнести к разряду функциональных, из-за разрушения или выключения функции привратника [Оноприев В.И., 2006; 2010; Дидигов М.Т., 2014].

В настоящее время происходит изменение основных принципов хирургии ЯБДПК: на смену дренирующих соустий пришли функциональные органосохраняющие методики операций, позволяющих излечить язвенную болезнь и сохранить привратниковый «механизм» [Кропачева Е.И. и соавт., 2002; Дидигов М.Т., 2014; Калжикеев А.М. и соавт., 2015; Кульчиев В.И. и соавт., 2015].

Функциональные операции, включают в себя комплекс самостоятельных методик, устраняющих анатомо-физиологические нарушения ДПК и привратника, восстанавливающих функции органов эзофаго-гастро-дуоденального комплекса, нарушенных в результате дуоденостеноза. Благодаря сохранению функции привратника, восстановлению «антирефлюкс-механизма» кардии и пищеварительных функций желудка они полностью исключают такие осложнения, как демпинг-синдром, рефлюкс-гастрит, рефлюкс-эзофагит [Кропачева Е.И. и соавт., 2002; Оноприев В.И., 2010; Чернов В.Н., Долгарёв С.О., 2011; Дидигов М.Т., 2014; Кульчиев А.А. и соавт., 2015].

Однако для проведения функциональных операций отсутствуют патогенетически обоснованные технические решения, восстанавливающие утраченные в результате дуодено-стеноза функции органов эзофаго-гастро-дуоденального комплекса. По этой причине среди хирургов нет единодушия по поводу практической реализации принципов функциональной хирургии осложн?нной дуоденальной язвы. Остаётся нерешённым вопрос о возможности применения «функциональных» операций при РЯДС в стадии декомпенсации.

Необходимость анализа патофизиологических сдвигов в органах эзофаго-гастро-дуоденального комплекса, возникших вследствие РЯДС, патогенетического обоснования и клинической оценки результатов функциональных операций определили актуальность и необходимость проведения данного исследования.

Цель исследования. Изучение закономерностей развития морфофункциональных нарушений в органах эзофаго-гастро-дуоденального комплекса вследствие сужения гастродуоденального перехода и разработка принципов «функциональной» хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложнённой стенозом.

Задачи исследования

1. Изучить значение продуктов перекисного окисления липидов, про воспалительных цитокинов и нарушение метаболизма коллагена в патогенезе рубцово-язвенных дуоденостенозов.

2. Изучить характер морфофункциональных нарушений в органах эзофаго-гастро-дуоденального комплекса при развитии рубцово-язвенного дуоденостеноза от стадии компенсации к декомпенсации.

3. Исследовать закономерности развития моторно-эвакуаторных нарушений и структурных изменений мышечного аппарата желудка при развитии рубцово-язвенного дуодено-стеноза.

4. Создать новый стандарт хирургического лечения больных с рубцово-язвенным дуоденостенозом, основанном на результатов изучения морфофункционального состояния органов эзофаго-гастро-дуоденального комплекса, разработанных принципах предоперационной подготовки, применении технологии функциональных хирургических вмешательств и принципах послеоперационного ведения больных.

5. Разработать технологию вариантов дуоденопластики в зависимости от локализации, протяжённости, вовлечения в рубцовое поле пилорического сфинктера, а также восстановления «антирефлюкс-механизма» кардии при рубцово-язвенном дуоденостенозе.

6. Дать сравнительную клинико-функциональную характеристику ближайших и отдалённых результатов хирургического лечения больных с рубцово-язвенным дуоденостенозом методом резекции желудка, СПВ с дренирующими операциями и СПВ с дуоденопластикой.

7. Оценить качество жизни пациентов после операции в зависимости от метода хирургического лечения рубцово-язвенных дуоденостенозов.

Научная новизна исследования. Впервые установлено, что развитие рубцово-язвенного дуоденостеноза связано с извращённой репаративной регенерацией, которая обусловлена морфо-биохимической и иммунологической перестройкой периульцерозных тканей, как ответная реакция на разрушение мышечного и соединительнотканного каркаса стенки кишки. Впервые показано, что повышение коллагеногенеза с развитием грубой фиброзной ткани связано с активацией окислительного стресса, повышением уровня провоспалительных цитокинов, биогенных аминов, имуннопатологических нарушений с активной воспалительной инфильтрацией периульцерозной зоны.

Показано, что процесс формирования дуоденостеноза включает каскад патофизиологических и морфофункциональных нарушений в органах эзофаго-гастро-дуоденальной зоны, который способствует развитию его декомпенсации. Прогрессирующее повышение кислотно-пептической агрессии с развитием недостаточности замыкательной функции кардии и привратника является главной причиной нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка.

Обосновано важное значение степени нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка при определении показаний и противопоказаний к выполнению «функциональных» органосохраняющих операций при пилородуоденальном стенозе.

Предложена методика определения функциональных резервов моторно-эвакуаторной функции желудка при декомпенсированном пилородуоденальном стенозе (Патент Республики Таджикистан № TJ 827 от 7 февраля 2015 г.).

Выделены четыре степени декомпенсации моторно-эвакуаторной функции желудка и установлено, что декомпенсация МЭФ желудка I, II, III степени имеет функциональный характер, и она при своевременном устранении стеноза подвергается обратному развитию.

Впервые для проведения оперативных вмешательств применены функционально и анатомически обоснованные технические решения одновременного восстановления нарушенных в результате дуоденостеноза функций органов эзофаго-гастро-дуоденального комплекса: антацидной операции в сочетании с воссозданием «антирефлюкс-механизма» кардии, дуоденопластики при полном сохранении анатомической и функциональной целостности привратника, которые индуцировали в последующем системное восстановление функции верхних отделов пищеварительного тракта (Патент Республики Таджикистан № TJ 640 от 5 ноября 2014 г.).

Впервые разработаны и предложены новые виды дуоденопластики и фундопликации при рубцово-язвенном дуоденостенозе, отличающиеся технологическими особенностями. При пилородуоденальном стенозе в стадии суб и декомпенсации первой и второй степени показана СПВ с дуоденопластикой, а при третьей - изолированная дуоденопластика, при необратимой четвёртой степени декомпенсации - резекция желудка.

Установлено, что «функциональные» органосохраняющие оперативные вмешательства при пилородуоденальном стенозе не только восстанавливает морфофункциональное состояние эзофаго-гастро-дуоденальной зоны, но и значительно повышает качество жизни больных.

Теоретическая значимость исследования. Полученные факты раскрывают сущность комплекса патологических сдвигов в органах эзофаго-гастро-дуоденального комплекса как местного, так системного характера при формировании язвенного дуоденостеноза. Результаты работы углубляют представления о механизмах развития декомпенсации моторно-эвакуаторной функции желудка, привратника и двенадцатиперстной кишки, а также объясняют возможность восстановления функциональной декомпенсации и развитие постваготомического гастростаза у этих больных. Сделанные теоретические обобщения предполагают наличие новых закономерностей в развитии язвенного дуоденостеноза, что в совокупности может служить основой для новых исследований в области хирургической гастроэнтерологии.

Практическая значимость исследования

· Предложены современные принципы предоперационной подготовки больных рубцово-язвенным дуоденостенозом. Показано значение комплексной предоперационной подготовки в выборе индивидуальной лечебной тактики, повышении вероятности применения органосохраняющего оперативного лечения у больных дуоденостенозом.

· Установленные функциональные критерии декомпенсированного дуоденостеноза дают возможность своевременно, до манифестации необратимых изменений в миоструктуре желудка, привратника и двенадцатиперстной кишке применять органосохраняющую технологию хирургического лечения этого осложнения.

· На основании комплексного анализа хирургической тактики у больных ЯБ ДПК, осложнённой стенозом, доказана клиническая и функциональная эффективность применения функциональных органосохраняющих операций.

· Предложен дифференцированный, патогенетически обоснованный подход к хирургической коррекции дуоденальных стенозов, который способствует улучшению непосредственных и отдалённых результатов хирургического лечения этой патологии, а также повышению качества жизни пациентов.

· Разработанные принципы «функциональной» хирургии позволяет улучшить результаты оперативного лечения язвенных дуоденостенозов путём снижения количества послеоперационных осложнений и патологических синдромов. Больные ранее обречённые на инвалидность после различных резекционных операций, благодаря применению «функциональных» операций не только возвращаются к нормальному образу жизни, но, пройдя реабилитацию, полностью восстанавливают трудоспособность и высокое качество жизни.

· Предложены новые варианты дуоденопластики, отличающиеся технологическими особенностями выполнения в зависимости от локализации, протяжённости стеноза, вовлечения в рубцовое поле пилорического сфинктера, представляющие важное значение для роста мастерства практических хирургов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В патогенезе рубцово-язвенного дуоденостеноза существенную роль играют нарушение репаративной регенерации язвы и биохимическая перестройка тканей в периульцерозной зоне. Морфологические формы дуоденостеноза - язвенно-инфильтративная, язвенно-рубцовая, рубцовая - являются стадиями одного патологического процесса - формирования стеноза.

2. В процессе формирования и прогрессирования рубцово-язвенного дуоденального стеноза от стадии компенсации к декомпенсации кардинально изменяется основные патогенетические механизмы ульцерогенеза и практически все функции органов эзофаго-гастро-дуоденального комплекса.

3. Функциональные и структурные изменения мышечного аппарата желудка при декомпенсированном стенозе являются обратимым процессом, что обосновывает применения функциональных органосохраняющих операций.

4. Разработаны функционально и анатомически обоснованные технические решения одновременного выполнения антацидных операций, коррекции «антирефлюкс-механизма» кардии и пластического восстановления дуоденальной проходимости при рубцово-язвенном дуоденостенозе.

5. Разработанная дифференцированная тактика хирургического лечения больных с рубцово-язвенным дуоденостенозом, основана на применении технологии функциональных хирургических вмешательств и предложенных принципов предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных

6. Клинико-функциональные результаты, а также показатели качества жизни пациентов после функциональных операций при рубцово-язвенном дуоденостенозе превосходят результаты традиционных органосохраняющих и резекционных методов лечения.

Личный вклад автора. Анализ данных литературы по теме диссертации, разработка программы исследования, обследование всех пациентов, выполнение «функциональных» органосохраняющих операций, сбор и систематизация первичных клинических материалов, анализ и статистическая обработка полученных результатов, формулирование концептуальных положений, а также написание диссертации выполнены лично автором.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на XVII-XXIII Российской гастроэнтерологической неделях (Москва, 2010-2017), Республиканских съездах хирургов Республики Таджикистан (Душанбе, 2005, 2008, 2011, 2015-2017), научных сессиях и конференциях института гастроэнтерологии АМН (Душанбе, 2010, 2012, 2014, 2016, 2017), Научного общества гастроэнтерологов Республики Таджикистан (Душанбе, 2010, 2011, 2017), городских конференциях хирургов (Душанбе, 2012, 2013, 2017) и на заседании Учёного совета ГУ «Институт гастроэнтерологии» Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан (Душанбе, протокол №3 30.06.2017 г.).

Публикации. По материалам исследования опубликовано 38 работ, в том числе 11 статей в журналах, рекомендуемых ВАК РФ, получено 2 патента на изобретение.

Внедрение результатов работы. Результаты диссертации используются в работе хирургических отделений клиники института гастроэнтерологии АМН Республики Таджикистан и хирургических отделений ГКБ СМП г. Душанбе (клиника кафедры хирургических болезней № 2 Таджикского Государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино); в учебном процессе со студентами, слушателями клинической интернатуры и ординатуры ТИППМК.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения и обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Общий объем работы - 311 страниц машинописного текста. Цифровые данные представлены в 62 таблицах; иллюстрации - в 86 рентгенограммах, диаграммах и рисунках, сопровождающих текст. Библиографический указатель включает 363 источников, в том числе 239 на русском, 124 на иностранных языках.

Основное содержание работы

Материал и методы исследования. В настоящем исследовании представлены результаты хирургического лечения 564 больных ЯБ ДПК, осложнённой стенозом, находившихся в клинике ГУ «Институт гастроэнтерологии» МЗ и СЗН Республики Таджикистан за период с 1990 по 2015 г.

В зависимости от метода хирургического лечения больные разделены на три группы. Первую группу (основная) составили 161 больной, у которых были применены функциональные органосохраняющие операции - селективная проксимальная ваготомия (СПВ) в сочетании с дуоденопластикой (ДП) и антирефлюксной операцией на кардии - 112, изолированная СПВ (ИСПВ) в сочетании с антирефлюксной операцией на кардии - 37, дуоденопластика в изолированном виде, без ваготомии - у 12 больных.

Во вторую группу (первая группа сравнения) включены 123 больных, у которых применена СПВ в сочетании с традиционными дренирующими операциями (гастродуоденоанастомоз по Жабуле - 25, пилоропластика по Финнею - 25, поперечный гастродуоденоанастомоз - 59) и антирефлюксной операцией на кардии, поперечный гастродуоденоанастомоз без ваготомии - 14.

В третью группу (вторая группа сравнения) включены 280 больных, у которых были применены резекционные методы лечения. По характеру резекционных операций эта группа была гетерогенной: 179 больным была выполнена резекция желудка по Гофмейстеру-Финстереру, 22 - по Бильрот II, 37 - по Ру. В эту группу также включён 41 больной после СВ в сочетании с антрумэктомией (Б-I - 8, по Б II Г.-Ф. - 33), так как эта операция по характеру желудочно-кишечной реконструкции не отличается от типичной резекции желудка.

Распределение оперированных больных по возрасту и полу представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение больных по возрасту и полу

Основную часть больных - 540 (95,5%) человек - составили лица молодого и зрелого возраста (до 60 лет), занятые в сфере общественного производства. Соотношение оперированных мужчин и женщин составило 3,4:1.

Большинство (68%) пациентов страдали язвенной болезнью более 10 лет. Средняя продолжительность анамнеза заболевания с момента появления типичной клинической картины и установления диагноза до госпитализации в клинику составила 14,7±5,8 года.

Согласно классификации Ю.М. Панцырева, А.А. Гринберг (1979), больные распределились следующим образом: формирующийся стеноз диагностирован у 32 (6,6%) больных, компенсированный - у 76 (13,5%), субкомпенсированный - у 196 (34,8%) и декомпенсированный - у 260 (46,1%) больных (табл. 2).

Таблица 2. Распределение больных в зависимости от стадии стеноза

Большинство (82,1%) больных госпитализировано в фазе обострения язвенной болезни, 17,9% - в фазе ремиссии заболевания. Длительность существования стеноза составила от 6 мес. до 12 лет, в том числе при компенсированном - 2,2±0,4 года, субкомпенсированном - 3,7±0,6, декомпенсированном - 5,6±0,9 года.

У 38 (6,5%) больных в анамнезе было желудочно-кишечное кровотечение. 57 (10,1%) пациентов ранее перенесли операцию ушивания перфоративной язвы.

У 67 (11,9%) пациентов выявили сопутствующие заболевания сердечнососудистой, дыхательной, эндокринной систем, печени, желчевыводящих путей. Сопутствующие заболевания, потребовавшие выполнения симультанных операций, диагностированы у 51 (9,4%) больного, в том числе желчнокаменная болезнь - у 14 (2,5%), дивертикул желудка или двенадцатиперстной кишки - у 16 (2,8%), эхинококкоз печени - 2 (0,3%), послеоперационные грыжи живота - у 19 (3,3%). У 37 (6,5%) больных III группы были диагностированы хронические нарушения дуоденальной проходимости (ХНДП). Сочетание дуоденального стеноза с язвой желудка диагностировано у 21 (3,7%) больного.

Морфологически дуоденостеноз был представлен в следующих формах: язвенно-инфильтративная - у 243 (43,1%), язвенно-рубцовая - у 240 (42,5%), рубцовая - у 27 (14,4%) больных.

Сведения о методах функциональных оперативных вмешательств в зависимости от стадии стеноза представлены в таблице 3.

Таблица 3. Характер «функциональных» операций, выполненных в зависимости от стадии стеноза у больных основной группы (n=161)

СПВ выполняли по методике, рекомендованной М.И. Кузиным (1981). СПВ +ДП выполняли сначала при постбульбарных стенозах, затем и при бульбарных (при локализации участка стеноза на 10 мм и более дистальнее привратника). За это время оперировали 112 больных: 12 больных (10,7%) компенсированным стенозом, 58 (51,8%) - субкомпенсированным и 42 (37,5%) - декомпенсированным. ДП в изолированном виде применена у 12 больных декомпенсированным стенозом.

ДП проводили по типу пилоропластики по Финнею (но без разрушения привратника) - у 70 (56,9%), атипичного варианта Финнея - у 12 (9,8%), бульбодуоденостомии - у 15 (12,2%), другие варианты ДП - у 27 (21,9%) больных.

Методы органосохраняющих операций с традиционными дренирующими операциями представлены в таблице 4.

Таблица 4. Характер органосохраняющих операций, выполненных в зависимости от стадии стеноза у больных второй группы (n=123)

СПВ с дренирующими желудок операциями (СПВ + ДО) выполнили по поводу дуоденального стеноза у 109 больных: у 17 (15,6%) компенсированного, у 51 (46,8%) субкомпенсированного, у 41 (37,6%) - декомпенсированного. В качестве дренирующей желудок операции производили: продольную гастродуоденостомию по Жабуле - у 25 (22,9%), гастродуоденостомию по Финнею - у 25 (22,9%), поперечную гастродуоденостомию - у 59 (54,1%) больных. У 26 больных декомпенсированным стенозом III-IV степени применяли дуодено-пластику (12) или поперечный ГДА (14) в изолированном виде.

Характер резекционных методов операций в зависимости от и стадии стеноза представлен в таблице 5.

Таблица 5. Резекционные операции, выполненные при ПДС у больных 2-ой группы сравнения (n=280)

язвенная болезнь двенадцатиперстная кишка

Характеристика методов исследования

Исследование желудочной секреции проводилось фракционным методом, в базальный период, после стимуляции гистамином (0,2мл на 10 кг массы) и инсулином (2 ед. на 10 кг массы) в ходе одного исследования. Для определения полноты и адекватности ваготомии проводили максимальный гистаминовый (Kay A.W.) и инсулиновый (Hollander F) тест. Оценка степени ДГР проводилась путём определения концентрации желчных кислот в базальной и стимулированной порциях желудочного сока. Степень рефлюкса желчи оценивалась по критериям, рекомендуемым Г.П. Рычаговым и соавт. (1988). ИнтрагастральнаярН-метрия проводилась по методике, рекомендованной Ю.М. Панцыревым и соавт.(1978) до и в отдалённые сроки после операции. Для определения показаний к ваготомии проводился атропиновый тест.

Морфологическое исследование слизистой оболочки пищевода, миоструктуры желудка, привратника и ДПК проводилось путём прицельной эндоскопической биопсии, а также в препаратах резецированного желудка по общепринятой методике. Препараты окрашивались гематоксилин-эозином, пикрофуксином по ван-Гизону и изучались под световым микроскопом при увеличении х50, х250.

Рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) проводилось всем больным до операции, спустя две недели после неё и в отдалённые сроки - 6 мес., 1, 3, 5 лет и более после операции. У больных декомпенсированным стенозом, с целью определения резервных возможностей МЭФ желудка, перед операцией проводилась рентгенопланиметрия желудка с метоклопрамидом по разработанной нами методике.

Моторика желудка изучалась путем периферической электрогастрографии (ЭГГ) по методике М.А. Собакина (1987) аппаратом ЭГС-4М. Биопотенциалы желудка записывали натощак, после электростимуляции (АЭС ЖКТ) и введения прокинетика (метоклопрамид 10 мг в/в). По результатам ЭГГ проводилась оценка нейрогенных и миогенных компонентов моторики желудка. Действие метоклопрамида характеризовало сохранность нейрогенных механизмов регуляции, электростимуляции - миогенного компонента моторики желудка.

Эндоскопическое исследование ВОПТ проводилась всем больным при поступлении в клинику, после предоперационной подготовки с целью оценки эффективности противоязвенной терапии, в раннем (2 недели) послеоперационном периоде, а также в отдалённые сроки после операции. Оценка степени рефлюкс-эзофагита проводилась по Лос-Анжелесской классификации. Для исследования патогенеза недостаточности кардии применялись тест Бернштайна, рН-метрия пищевода и желудка, поэтажная манометрия методом открытых катетеров.

Биохимические методы исследования. ПОЛ в сыворотке крови изучен путём определения малонового диальдегида (МДА), а в слизистой ДПК - диеновых коньюгат (Д) и диенкетонов (К). Состояние антиокислительной системы (АОС) оценивали по показателям активности супероксиддисмутазы (СД), глутатионпероксидазы (ГП), глутатионредуктазы (ГР) и концентрации восстановленного и окисленного глутатиона. Уровень цитокинов - интерлейкина-6 (ИЛ-6), фактора некроза опухоли (tumor necrosis factor TNF-a) и интерлейкина-10 (ИЛ-10) в сыворотке крови, а также содержание серотонина в биоптатах слизистой оболочки ДПК определены с помощью иммуноферментного метода исследования. Для изучения метаболизма коллагена проводилось сравнительное исследование биохимических и морфологичсеских параметров коллагеногенеза - содержание пролина и оксипролина в сыворотке крови, экскреции оксипролина в суточном диурезе, базальной и стимулированной порциях желудочного сока.

Оценка отдалённых результатов операций. Отдалённые результаты хирургического лечения РЯДС в сроки от 1 года до 10 лет прослежены у 417 (73,9%) из 564 оперированных больных, в том числе после резекции желудка, у 176, СПВ+ДП - у 95, СПВ+ДО - у 90, ИСПВ - у 30, ДП без ваготомии - у 12, ДО без ваготомии - у 14. Для этого использовали модифицированную 4-ранговую шкалу Visick, применяемую в ФХК ММА им. И.М. Сеченова [Н.Н. Крылов, 2000].

Оценка качества жизни. Для изучения качества жизни пациентов мы использовали валидизированную анкету-опросник «ИКЖ ФХК» ММА им. И.М. Сеченова (Н.Н.Крылов,1997), предназначенный для изучения КЖ у больных язвенной болезнью до и после хирургического лечения.

Обработка полученных результатов. Статистическую обработку полученных данных производили на IBM - совместимом компьютере на базе Intel Pentium IV с использованием пакета прикладных программ Microsoft Exсel и программы «Статистика-6» для Windows XP (StatSoft.Inc). Анализ соответствия вида распределения признака закону нормального распределения был проведён по Шапиро-Уилксу. При нормальном распределении рассчитывали: выборочное среднее (М), ошибку среднего арифметического (m), показатель достоверности (р). При распределении, не соответствующем критериям нормального распределения признака, применяли расчёт величин с использованием непараметрических методов: медиана (Me), квартили (Q0,25 и Q0,75), минимальное и максимальное значения признака. Сравнение групп проводилось с помощью U-критерия Манна - Уитни. Анализ различий качественных признаков проводили с использованием точного критерия Фишера и ч². Полученные различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты собственных исследований

Метаболические аспекты патогенеза рубцово-язвенных дуоденостенозов

Исследования показали, что в основе патогенеза РЯДС лежит гиперпластический процесс, как ответная компенсаторная реакция периульцерозных тканей на пенетрацию язвы и пролонгированного воспалительно-инфильтративного процесса в ульцерозной зоне. Пенетрация и разрушение мышечного каркаса кишки, способствует биохимической перестройке тканей и извращению репаративной регенерации дуоденальной язвы.

Извращённая репаративная регенерация сопровождается соответствующей биохимической перестройкой ульцерозных тканей. В роли агентов распада или альтерации выступают вторичные продукты перекисного окисления липидов, а в роли медиаторов воспаления - провоспалительные цитокины. В ответ на резкое усиление распада белка клетке удаётся в соответствующей степени усилить анаболические процессы.

Морфологические формы стеноза - язвенно-инфильтративная, язвенно-рубцовая и рубцовая, по-существу, являются стадиями одного патологического процесса - формирования стеноза. Чередование обострений и неполной репаративной регенерации язвы с образованием периульцерозной воспалительной инфильтрации являются основополагающими в развитии рубцово-стенотического процесса. При развитии стеноза основными морфологическими признаками являются преобладание отёка при активном язвенном процессе и рубцовые изменения стенки в стадии ремиссии язвенной болезни, а также сочетание этих механизмов. Заживление язвенного дефекта сопровождается необратимыми изменениями в циркулярном мышечном слое стенки двенадцатиперстной кишки, замещением миоцитов соединительной тканью различной степени зрелости, вплоть до фиброзной.

При исследовании патоморфологии осложнённой дуоденальной язвы выяснилось, что на отдалении до 1,5 см от её фиброзного слоя отмечаются выраженные разрастания соединительной ткани, которая распространяется циркулярно в сегменте язвы или постязвенного рубца, замыкаясь в кольцо. На этом фоне происходит постепенное и необратимое сужение просвета двенадцатиперстной кишки.

Установлено, что при ЯБДК происходит активный метаболизм коллагена в зоне язвенного дефекта. По результатам нахождения в различных тканях продуктов метаболизма коллагена (свободного и белок-связанного оксипролина) можно оценивать деструктивно-пролиферативные процессы в околоязвенной зоне. В роли агента усиления синтетических процессов выступают фибробласты, ферменты и белки участвующие в синтезе коллагена - пролин, оксипролин и пролингидроксилаза. Причём, именно при язвенно-инфильтративной форме стеноза они достигают своего максимума.

Анализ показал, что при неосложнённом течении заболевания процесс синтеза и деградации коллагена находятся в состоянии динамического равновесия, и это препятствует избыточному отложению соединительнотканного рубца при заживлении язвы, а при формировании стеноза коллагенсинтетический процесс преобладает над деградацией коллагена, что способствует усилению фиброгенеза. Факторами, стимулирующими синтез коллагена, наряду с вторичными продуктами ПОЛ и распада тканей, являются провоспалительные интерлейкины, а также аутоиммунные сдвиги, активирующие пролингидроксилазу. Установлена корреляция между активностью ПОЛ, содержанием провоспалительных интерлейкинов и оксипролина при язвенно-инфильтративной и язвенно-рубцовой формах стеноза, свидетельствующие о том, что продукты ПОЛ, интерлейкины являются не только факторами, поддерживающими периульцерозное воспаление, но и стимулирующими усиленный синтез коллагена.

Исследование цитокинов ИЛ-6, TNF-a, ИЛ-10 при различных морфологических формах дуоденостеноза показало, что язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложнённая дуоденостенозом, при язвенно-инфильтративной и язвенно-рубцовой формах всегда сопровождается повышением содержания провоспалительных интерлейкинов, причём отмечены максимальные показатели ИЛ- 6 в 100%, а максимальные показатели TNF-a - в 73,3% наблюдений. Повышение ИЛ-10 отмечено только в 32% случаев, причём его максимальные показатели отмечены только у 2 больных, что составило 6,7%. Явное преобладание ИЛ-6 и TNF-a над ИЛ-10 свидетельствует об истощении иммунных механизмов и неблагоприятном прогнозе течения язвенной болезни, сопровождающихся развитием воспалительно-деструктивных процессов, что ведёт к замедлению регенерации язвенного дефекта.

Патогенетическое значение активации ПОЛ, на наш взгляд, заключается в стимуляции некробиотического процесса в зоне язвы, создании условий для гибели клеток, в повышенной проницаемости лизосомальных мембран и выходе из лизосом кислых гидролаз, оказывающих повреждающее действие на окружающие ткани. В результате таких изменений поражённая ткань в области язвенного дефекта приобретает со временем свойства аутоантигена, а формой проявления данного процесса можно считать органоспецифическую иммунокомплексную реакцию (феномен Артюса). Связь между интенсивностью ПОЛ, высоким содержанием ИЛ и снижением Т-супрессорной функции лимфоцитов можно объяснить тем, что продукты ПОЛ оказывают цитотоксическое действие, разобщают окислительное фосфорилирование и тем самым нарушают энергетический обмен в клетке, Не исключено, что тем самым активация ПОЛ, равно и повышенное содержание интерлейкинов, может способствовать развитию дефицита Т-супрессоров. Таким образом, продукты ПОЛ, провоспалительные цитокины, серотонин, и обусловленные ими альтерация, спазм, периульцерозная воспалительная инфильтрация и патоиммунные нарушения, способствуют извращению репаративной регенерации, активации коллагеногенеза и гипертрофическому разрастанию рубцовой соединительной ткани.

В связи с полученными результатами, механизм формирования стеноза при ЯБ нам представляется следующим образом. Пусковым механизмом развития стеноза является пенетрация язвы с повреждением мышечно-апоневротического каркаса стенки ДПК, на что мышцы реагируют длительным спазмом. Благо, для этого имеется патогенетический субстрат - высокая концентрация серотонина в периульцерозных тканях. Спазм стенки ДПК на уровне язвы формирует «псевдопривратник», который постепенно сужаясь, берёт на себя функцию привратника. В дальнейшем происходит фиброзирование и дезорганизация соединительнотканных структур стенки ДПК, которые, постоянно поддерживаясь воспалением и патоиммунными процессами, активирующие коллагеногенез, ведут к избыточному образованию соединительной ткани в зоне дуоденальной язвы.

Патогенез морфофункциональных изменений в органах эзофаго-гастро-дуоденального комплекса при развитии дуоденостеноза. Развитие рубцово-язвенного стеноза от стадии компенсации к декомпенсации сопровождается «каскадом» патофизиологических сдвигов в органах эзофаго-гастро-дуоденального комплекса: повышение гастрин-индуцированной кислотопродукции, дисфункция запирательного механизма кардии, прогрессирующее нарушение нервной и миогенной регуляции сократительной активности желудка, антрализация привратника и престенотического отдела двенадцатиперстной кишки с нарушением функции привратникового «механизма».

Исследование секреторной функции желудка при РЯДС показал, что по мере прогрессирования степени нарушения эвакуаторной функции желудка отмечается достоверное повышение кислотно-пептической агрессии. Выявленное повышение продукции кислоты при росте дуоденостеноза объясняется развитием застойной гастропатии, стимуляцией гастриновой кислотопродукции вследствие гиперплазии пилорических G-клеток, обусловленной антральным стазом и увеличением секреторной площади вследствие эктазии желудка. При этом кислотопродукция в теле желудка страдает раньше и в большей мере, чем ощелачивающая функция антрального отдела. Вторым фактором является нарушение механизма антродуоденального «кислотного тормоза» вследствие недостаточного поступления кислого желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку, что повлечёт за собой недостаток гормонально обусловленного тормозного влияния, возникающего обычно при закислении начальных отделов ДПК.

Развитие стеноза сопровождается повышением переваривающего компонента и отчётливым снижением содержания защитного слизевого барьера. Эти изменения можно охарактеризовать, как дискорреляцию агрессивного и защитного факторов. Депрессия кислотонейтрализующей функций ДПК на фоне активизации кислотопродуцирующей функции желудка способствует непрерывно рецидивирующему течению ЯБДПК и прогрессированию патологического процесса в зоне стеноза. Изменения в системе циклических нуклеотидов, происходящих в процессе формирования стеноза, являются своеобразным барометром состояния репаративно-трофических процессов в СОЖ и СОД, поэтому компоненты системы цАМФ могут быть использованы в качестве биохимического маркера неблагоприятного течения ЯБДК.

Установлена зависимость тяжести нарушения антродуоденального механизма кислотонейтрализации от степени нарушения пилородуоденальной проходимости. В зависимости от стадии стеноза нами выделены три варианта кислотонейтрализации в дуоденуме. При первом варианте кислотонейтрализации (12%) в базальный период, как в луковице, так и в тракте ДПК определялась щелочная, нейтральная или слабокислая среда с уменьшением (до среднекислого состояния) и кратковременным (на 10 - 15 минут) понижением рН в период гистаминовой стимуляции ЖС. Второй вариант (26%) характеризовался волнообразным колебанием рН в базальный период от нейтральной до кислой среды. Эта закономерность изменения интрадуоденального рН нередко сохранялась и в период стимуляции ЖС, однако пики нейтрализации кислоты редко достигали нейтрального рН, были кратковременными, а периоды закисления дуоденума были продолжительными, располагались в кислом или резко кислом диапазоне. При третьем варианте (62%) отмечается стойкое, почти монотонное закисление луковицы и нередко тракта ДПК. Гистаминовая стимуляция ЖС у этих больных вела ещё к большему снижению интрадуоденального рН и не оказывала сколько-нибудь заметного влияния на характер кривой. Вполне закономерно предположить, что изменение интрадуоденального рН происходит при значительной активизации кислотопродуцирующей функции желудка и угнетении кислотонейтрализующей функции ДПК.

Патогенез нарушения «антирефлюкс-механизма» кардии при РЯДС. Состояние замыкательной функции кардии изучено у 284 больных РЯДС. Клинические симптомы ЖПР и РЭ выявлены у 247 (86,9%) больных. При эзофагоскопии рефлюкс-эзофагит диагностирован у 235 (82,7%) из 284 обследованных больных, в том числе РЭ I степени выявлен у 43 (16,4%), II степени - у 104 (20,5%), III степени - у 104 (25,3%), IV степени - у 11 (9,7%) больных. Установлено, что частота и степень рефлюкс-эзофагита коррелирует со стадией стеноза: при компенсированном, субкомпенсированном и декомпенсированном она составила 100%. Установлено, что по мере прогрессирования степени РЭ нарастает тяжесть морфологических изменений слизистой оболочки пищевода. Установлена высокая корреляция степени РЭ с уровнем кислотопродукции в желудке: чем выше оказывалась кислотопродукция в гуморальной фазе желудочной секреции, тем выше была степень РЭ.

Установлено, что снижение клиренса и удлинение средней продолжительности времени закисления (рН менее 4,0) слизистой нижнего пищевода коррелируют со степенью РЭ и играют важную роль в прогрессировании воспалительного процесса. Эти два показателя взаимосвязаны и они зависят от состояния вторичной моторики пищевода и состоятельности замыкательной функции кардии.

Путём манометрии пищевода и желудка установлено, что наличие высокого давления в зоне нижнего пищеводного сфинктера (НПЗВД), превышающего обычное внутрижелудочное давление в три раза, является интегральным показателем состоятельности замыкательной функции кардии, препятствующим ЖПР. При состоятельности замыкательной функции кардии коэффициент НПЗВД/ВЖД составляет более 1,0, а при наличии ЖПР регистрируется выравнивание внутриполостного давления за счёт снижения давления НПЗВД и повышения ВЖД, что способствует снижению коэффициента НПЗВД/ВЖД ниже 1,0.

У больных РЯДС установлено, что состоятельность замыкательной функции кардии зависит не только от величины коэффициента НПЗВД/ВЖД, но и от длины абдоминального отдела пищевода, и она поддерживается только обоими факторами: коэффициент НПЗВД/ ВЖД, выражающееся величиной более 1,0, является необходимым для состоятельности кардии, и чем короче длина абдоминального отрезка пищевода, тем больше давления требуется для поддержания состоятельности кардии.

Итак, патогенез гастроэзофагеального рефлюкса и недостаточности кардии при РЯДС включает несколько взаимодействующих механизмов. Первичным является расстройство функции кардиального сфинктера, а именно рост транзиторных его расслаблений, отражающий расстройство экстраорганной регуляции кардиального сфинктера. В ответ на рефлюкс кислоты возникает гиперактивность пищевода, что ведёт к его спазму нижнего пищеводного сфинктера, увеличению его базального тонуса и снижению глотательной релаксации. Эти изменения способствуют дальнейшему рефлекторному усилению сокращений продольной мускулатуры пищевода. На определённом этапе связочный аппарат пищеводно-желудочного перехода оказывается не в состоянии противостоять значительно возросшим усилиям продольной мускулатуры, тогда начинается его растяжение и уже достаточно быстрое развитие недостаточности кардии. Следовательно, дуоденостеноз обусловливает развитие недостаточности кардиального сфинктера, рефлюкс эзофагита и гипомоторных нарушений пищевода.

Патогенез моторно-эвакуаторных нарушений и механизмы компенсации при рубцово-язвенном дуоденостенозе. Новые подходы к электрофизиологической оценке позволяют получить объективную информацию о степени компенсации моторики желудка при язвенном стенозе, которая может быть использована при выборе метода органосохраняющей операции и прогнозирования риска развития ПВГ. Установлено, что в зависимости от степени дуоденостеноза происходит развитие моторных и эвакуаторных нарушений. Одним из первых возникает снижение ваговагального рефлекторного расслабления тела желудка. Вначале это расстройство участвует в компенсации снижения механической проходимости двенадцатиперстной кишки. В качестве критериев декомпенсации патологического процесса следует рассматривать ослабление реакций на пробы с электростимуляцией и блокаторами дофаминергических рецепторов (метоклопрамидом) по мере нарастания степени декомпенсации. Далее расстройство релаксации тела ведёт к усилению нагрузки на антральный отдел, что влечёт срыв компенсации, развивается двигательная недостаточность антрального отдела.

Данные о степени депрессии нейрогенных и миогенных компонентов моторно-эвакуаторной функции желудка является ключевым фактором, определяющим возможность применения органосохраняющих операций и прогнозирования риска развития ПВГ при рубцово-язвенном стенозе в стадии декомпенсации. Достоверными критериями сохранности резервных возможностей электрической и перистальтической активности желудка при декомпенсированном стенозе I и II степени являются повышение значений стимулированных показателей ЭА и Критм желудка относительно их базальных значений более чем в 3 раза. Критерием декомпенсации III-IV степени, следовательно, значительного угнетения нейрогенной и миогненной компонентов моторики желудка, является снижение значений или отсутствие ответной реакции стимулированных показателей электрической и перистальтической (ритмической) активности желудка относительно их базальных значений.

Электрофизиологические критерии степени компенсации моторики желудка позволяют конкретизировать показания к применению органосохраняющих операций с ваготомией и прогнозировать риск развития послеоперационного гастростаза. Предлагаемые нами критерии позволяют достоверно определить возможность применения «функциональных» операций и прогнозировать риск развития ПВГ при декомпенсированном стенозе

Из всего сказанного следует, что такие вопросы, как обратимость декомпенсации МЭФ после устранения стеноза путём функциональных операций вообще и в зависимости от степени их выраженности в частности, установление тех граней, переход за которые делает изменения необратимыми, приобретают важное значение для органосохраняющей хирургии язвенных стенозов.

Таким образом, по мере нарастания декомпенсации вследствие дуоденостеноза в первую очередь нарушаются экстраорганные и повреждаются интраорганные нервные механизмы координации моторной, секреторной активности и сенсорной функции. Затем, по мере развития структурных нарушений, страдает миогенная регуляция сократительной активности желудка и двенадцатиперстной кишки, что приводит к нарушениям эвакуации, вплоть до атонии. Выявленные закономерности развития атонических процессов при дуоденостенозе, а также сдвиги сократительных реакций служат основой для выработки критериев, помогающих определить показание к выполнению функциональных вмешательств на раннем этапе дуоденостеноза. Использование диагностических тестов позволяют быстро получать информацию и давать правильные заключения о расстройствах двигательного аппарата, важные для принятия клинического решения.

Соотношение миоструктуры и моторно-эвакуаторной функции желудка в зависимости от степени компенсации стеноза. Согласно результатам рентгенопланиметрии, мы различаем 4 степени декомпенсации МЭФ желудка: I степень (А), II степень (Б), III степень (В), IV степень (Г). Рентгенопланиметрия позволила дать объективную оценку компенсаторных возможностей желудка и прогноза заболевания в зависимости от степени декомпенсации МЭФ. Установлено, что между степенью структурных изменений мышечного аппарата и уровнем компенсации моторно-эвакуаторной функции желудка существует тесная корреляционная зависимость: при компенсированном стенозе происходит начальная гиперплазия миоцитов и усиление двигательной функции, при субкомпенсированном - выраженная гипертрофия миоструктуры желудка при ослаблении нейрогенной и миогенной регуляции сократительной активности желудка. При начальной декомпенсации стеноза в первую очередь повреждаются нервные механизмы координации двигательной активности желудка, которые чаще всего носят обратимый характер. Затем, по мере углубления структурных нарушений, страдает миогенная регуляция сократительной активности желудка, привратника и двенадцатиперстной кишки, что приводит к снижению функциональных резервов МЭФ, а в последующем - развитию дегенеративных и склеротических изменений в миоструктуре желудка, привратника и двенадцатиперстной кишки, что сопровождается атонией, носящей необратимый характер.

При клинико-рентгенологическом и морфологическом сопоставлении определяется тесная корреляционная связь между степенью компенсации МЭФ желудка и тяжестью морфологических изменений в миоструктуре желудка, привратника и ДПК. Для стеноза в стадии компенсации и субкомпенсации характерно повышение силы мышечных сокращений за счёт гипертрофии мышечного аппарата желудка и привратника. В процессе декомпенсации происходят снижение функциональных резервов МЭФ из-за постепенного снижения сократительной способности мышечного аппарата желудка, антрализации привратника и престенотического отдела ДПК. Прогрессирование декомпенсации МЭФ желудка со временем приводит к структурным изменениям его сократительного комплекса. Это выражается в дистрофии миоцитов и изменении соединительной ткани, которая образует, межпучковые прослойки и проникает в межклеточные промежутки, замещая атрофированные мышечные клетки, что нарушает монолитное строение мышечного каркаса, равномерность распространения нервных импульсов и координированность сокращений мышечных клеток и мышцы в целом. Как следствие, мышечный аппарат желудка при декомпенсации IV степени теряет способность к сокращению, что при стимуляции прокинетиками (рентгенопланиметрии) может выглядеть как эктазированный желудок с гипотоничнымими стенками, неспособными к сократительной функции.

Рассмотрение всей совокупности особенностей МЭФ желудка при стенозе позволило нам прийти к заключению: первые три степени декомпенсации МЭФ желудка носят функциональный характер и подвергаются восстановлению («обратному развитию») после устранения стеноза. Это открывает новые возможности для оптимизации предоперационной подготовки и расширения показаний к применению функциональных органосохраняющих операций. При декомпенсации четвертой степени наблюдаются необратимые структурно-функциональные изменения в желудке.

Результаты данных исследований имеют важное значение для выбора метода операции, прогнозирования и профилактики послеоперационных моторно-эвакуаторных нарушений желудка при органосохраняющем хирургическом лечении РЯДС.

Тактика лечения и принципы выбора метода операций при РЯДС. Одним из важных этапов лечения больных РЯДС является предоперационная подготовка, от эффективности которой зависит выбор СПВ+ДП или СПВ+ДО. При проведении предоперационной подготовки больных мы руководствовались следующими принципами: снижение активности воспалительного процесса и достижение рубцевания язвы; восстановление или улучшение резервных возможностей МЭФ желудка; адекватная коррекция гидроионных нарушений и белково-энергетической недостаточности. Объем и сроки предоперационной подготовки зависит от стадии и степени декомпенсации стеноза.