Синдром Папийон-Лефевра. Клинические проявления, диагностика, принципы лечения

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Идиопатические заболевания с прогрессирующим лизисом тканей пародонта (idios - составная часть греч. слов, означающая «особенный», «необычный» + pathos - страдание, болезнь, - возникающее без видимых причин, характеризующееся неясным происхождением). Введение этого термина снимает ответственность с врача-стоматолога за выяснение общего заболевания. В эту группу включены заболевания, не укладывающиеся по своим клиническим проявлениям и прогнозу в нозологические формы. Для них характерны следующие признаки:

1. неуклонное, как правило, быстрое прогрессирование выраженных процессов разрушения всех тканей пародонтального комплекса (десны, периодонта, костной ткани) на протяжении 2-3 лет, сопровождающееся выпадением зубов;

2. сравнительно быстрое образование пародонтальных карманов с гноетечением, смещением и расшатыванием зубов;

3. своеобразные рентгенологические изменения с преобладанием вертикального вида резорбции костной ткани и образованием костных карманов, кистообразный вид деструкции и полное растворение костной ткани (остеолиз) за сравнительно короткий период времени. Остеолиз, например, наблюдается у детей при синдроме Папийона-Лефевра, когда поражается пародонт молочного прикуса и выпадают временные зубы.

Необходимо хотя бы кратко рассмотреть заболевания пародонта при синдромных поражениях. Понятие «синдром» некоторыми авторами определяется как совокупность симптомов, объединенных общим патогенезом и проявляющихся в виде характерных признаков при некоторых патологических состояниях организма. К сожалению, синдромов, относящихся к поражению пародонта, отечественными стоматологами описано очень мало.

1. Синдром Папийона-Лефевра

синдром пародонт эктодермальный

Синдром Папийона-Лефевра - это редкая форма эктодермальной дисплазии, характеризующаяся ладонно-подошвенной кератодермией, сопровождающейся пародонтитом с ранним началом.

Распространенность заболевания примерно оценивается как 1/250000 - 1/1000000 человек. Соотношение распространенности среди мужчин и женщин составляет 1:1. Синдром Папийона-Лефевра встречается во всех этнических группах.

Диффузная ладонно-подошвенная кератодермия с эритематозными пятнами сыпи развивается в возрасте от одного до четырех лет, при этом проявления обычно сильнее на подошвах, чем на ладонях. Псориазиформный гиперкератоз может переходить на дорсальные поверхности ладоней и стоп (распространение на соседние поверхности), реже очаги встречаются на конечностях (коленях, локтях). Вслед за поражениями кожи возникает выраженный гингивит, который быстро прогрессирует, переходя в пародонтит с лизисом кости альвеолярных отростков и ранней потерей молочных зубов. При переохлаждении и во время эпизодов острого пародонтита поражения кожи обостряются.

В детстве явление пародонтита рецидивирует с быстрой потерей молочных зубов. Зарегистрировано несколько случаев синдрома Папийона-Лефевра с неострым пародонтитом и/или пародонтитом с поздним началом. Половина пациентов синдром Папийона-Лефевра подвержена повышенной восприимчивости к системным инфекциям и инфекциям кожи(фурункулёз, кожные абсцессы, пиодермия, гнойный гидраденит , инфекции дыхательных путей и т.д.). У пациентов могут также возникать гипергидроз со зловонным запахом, фолликулярный гиперкератоз, дистрофия ногтей или обызвествление твердой мозговой оболочки. В очень редких случаях зарегистрирована связь синдрома Папийона-Лефевра со злокачественной меланомой или плоскоклеточным раком.

Стоматологов прежде всего интересует- пародонтолиз, который характеризуется прогрессирующей деструкцией связочного аппарата периодонта и костной ткани альвеолярных отростков челюстей. Характерно, что разрушение никогда не переходит на тело челюсти, а ограничивается альвеолярным отростком.

Первые проявления заболевания возникают обычно в возрасте двух-трех лет, когда появляется подвижность молочных зубов, отечность и гиперемия десен, сильная кровоточивость, возникающая спонтанно и при чистке зубов. Быстро образуются пародонтальные карманы с обильным гнойным отделяемым, нередко абсцедирование. Все это сопровождается появлением неприятного запаха изо рта.

Прогрессирующая деструкция костной ткани быстро приводит к потере всех молочных зубов, после чего воспалительный процесс в полости рта стихает и вновь рецидивирует с прорезыванием постоянных зубов. Изменения прогрессируют вплоть до полного лизиса альвеолярного отростка, и только после этого патологический процесс в полости рта прекращается.

Основным причинным фактором заболевания считается мутация гена, кодирующего образование лизосомального фермента катепсина С (дипептидиламинопептидазы). При этом мутации могут подвергаться разные участки гена, что отражает разнообразие проявлений болезни. Так, описаны случаи возникновения пародонтолиза без кератодермии и наоборот.

Полное отсутствие связи между поражением кожи и пародонта приводит к ситуации, когда успешное лечение кожных проявлений синдрома не сопровождается улучшением состояния тканей пародонта. Следствием дефекта гена является поражение системы полиморфно-ядерных лейкоцитов. Прежде всего, это проявляется нарушением фагоцитоза, хемотаксиса и опсонизации нейтрофильных гранулоцитов. Изменение их реактивности приводит к выделению большого количества цитокинов - прямых повреждающих факторов. При этом в клетках тканей пародонта обнаруживается большое количество IL-1 и IL-8, являющихся свидетельством того, что пациент - носитель возбудителя агрессивной формы пародонтита. Наряду с этим описано и снижение концентрации защитных факторов полости рта (лизоцим, лактоферрин, лактопероксидаза, sJg A) при синдроме Папийона-Лефевра.

Гистологическое исследование обнаруживает в тканях пародонта массивный воспалительный инфильтрат с преобладанием плазмоцитов, изучение же первых моляров не показало морфологических аномалий в строении цемента корня. На фоне иммунологических дефектов в тканях пародонта и периферической крови связочный аппарат зубов подвергается атаке особенно агрессивных пародонтопатогенных бактерий, ферменты и продукты жизнедеятельности которых играют основную роль в лизисе костной ткани.

Основное значение имеют такие микроорганизмы, как Actinobacillus actinomycetemcomitans (A.a.), Prevotella intermedia (P.i.), Porphyromonas gingivalis (P.g.), Fusobacterium nucleatum (F.n.). Эти бактерии относятся к облигатным анаэробам и также имеют большое значение в возникновении других форм агрессивного пародонтита (препубертатный, ювенильный и быстропрогрессирующий), однако во всех случаях специфическое инфицирование отсутствует, что не позволяет считать эти микроорганизмы возбудителями данного заболевания. Обнаружение этих бактерий возможно путем селективного культивирования или использованием полимеразной цепной реакции (PCR), а также регистрацией увеличенных титров антител (особенно Jg G 1 подкласса). Также встречаются сообщения об обнаружении в экссудате пародонтальных карманов вирусов Эпштайн-Барра (тип 1) и цитомегаловирусов, однако окончательно роль этих микроорганизмов в возникновении и развитии заболевания не выяснена.

2. Клинические проявления

Клинически синдром Папийона-Лефевра характеризуется ороговением кожн ладоней и стоп: участки гиперкератоза чередуются с участками повышенного слущивания эпидермиса. На коже локтей и коленей, тыльной поверхности рук и ног образуются очаги эритемы, сухости и шелушения, псориазоподобные бляшки. Степень кератоза варьирует от легкого шелушения до чрезмерного ороговения кожи. Состояние кожи ухудшается в зимний период, вплоть до появления глубоких болезненных трещин. Гистологически в участках поражения кожи выявляют гиперкератоз, иногда паракератоз, акантоз, небольшие периваскулярные воспалительные инфильтраты.

У детей с синдромом Папийона-Лефевра снижена сопротивляемость инфекции, они часто болеют, характерно развитие гнойных инфекций кожи, которые могут осложниться бактериемией и абсцессом печени. У многих пациентов определяются дистрофические изменения ногтей (поперечные борозды, узуры) и гипергидроз, вызывающий неприятный зловонный запах ладоней и подошв. Реже выявляют внутричерепные кальцификаты, деформирующий артроз, остеопороз и остеолиз фаланг, подвывихи межфаланговых суставов. При углубленном исследовании у детей с синдромом Папийона-Лефевра выявляют снижение функции нейтрофилов, лимфоцитов или моноцитов. Общее состояние детей нарушается редко, только при осложнениях бактериальных инфекций.

Развитие и прорезывание зубов происходит в обычные сроки. Первые признаки воспаления десны появляются в период прорезывания временных зубов. Гингивит быстро переходит в пародонтит, образуются пародонтальные карманы с гнойными выделениями и грануляциями, абсцедированием, развивается деструкция пародонта, обнажаются корни зубов, зубы становятся подвижными, изменяют свое положение, выпадают. На рентгенограмме определяются лакунарные и воронкообразные очаги деструкции костной ткани челюстей .

После потери временных зубов воспалительный процесс останавливается, деструкция альвеолярной кости прекращается, десна выглядит здоровой. При прорезывании постоянных зубов патологический процесс возобновляется и приводит к их потере. Лишь иногда третьи моляры остаются непораженными. Разрушение костной ткани полностью прекращается после выпадения всех постоянных зубов.

3. Диагностика

Диагностика базируется на клинических признаках.

Стоматологическая рентгенография позволяет выявить атрофию альвеолярной кости.

Исследования функции нейтрофилов обнаруживают аномалии хемотаксиса и фагоцитоза полиморфоядерных лейкоцитов.

Биопсия кожи позволяет обнаружить гиперкератоз с очаговым паракератозом, умеренную периваскулярную инфильтрацию, гипергранулез и акантоз.

Биохимический анализ показывает потерю активности гена CTSC.

Результаты диагностики подтверждаются генетическими исследованиями.

Дифференциальная диагностика проводится с двумя редкими заболеваниями, представляющих собой аллельные варианты синдрома Папийона-Лефевра: синдром Хаима-Мунка и препубертатный/агрессивный пародонтит. К другим заболеваниям с подобными дерматологическими характеристиками относятся локализованная эпидермолитическая ладонно- подошвенная кератодермия (Вернера), кератодермия Меледа, синдром Ховела-Эванса, болезнь Грейтера и точечный кератоз.

Антенатальная диагностика теоретически возможна, но случаи ее проведения не зарегистрированы.

Болезнь с аутосомно-рецессивным типом наследования. Родителям больного ребенка следует предложить генетическое консультирование, в ходе которого им необходимо сообщить о 25% риске наследования мутации, которая вызывает болезнь их потомством.

4. Лечение

Лечение базируется на пероральном приеме ретиноидов, смягчающих течение ладонно-подошвенной кератодермии и замедляющих лизис альвеолярных костей. В целях замедления прогрессирования пародонтита рекомендуется также принимать антибиотики, поддерживать надлежащую гигиену ротовой полости и использовать ополаскиватели для рта. В конечном итоге молочные или постоянные зубы удаляются и заменяются зубными имплантатами. Терапия антибиотиками также применяется для лечения рецидивирующих инфекций. Этретинат (синтетическое производное ретиноевой кислоты) показал многообещающие результаты в лечение синдрома Папийона-Лефевра. Несмотря на тщательный уход за зубами, все пациенты, в конце концов, остаются без собственных зубов к началу взрослой жизни. Ожидаемая продолжительность жизни нормальная.

Литература

1. Елизарова В.М. Стоматология детского возраста: учебник: в 3ч. -2-е изд., перераб. и доп./ В.М. Елизарова. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. -Ч. 1. Терапия. - с.480.

2. Акуленко Л.В., Алпатова В.Г и др. Детская стоматология: учебник/ В.Г. Алпатова и др.-М.: Общество с ограниченной ответственностью Издательская группа "ГЭОТАР-Медиа",2017.

3. Головкин А.В. Кератодермии//Клинические лекции по дерматовенерологии и косметологии: учеб. пос. для студ. высш. учеб. заведений, рек. ЦМК по высшему медицинскому образованию МЗ Украины. -Д.: Просвета, 2014. -С. 351-367.

4. Персин Л.С., Елизарова В.М., Дьякова С.В. Стоматология детского возраста. -- Изд. 5-е, перераб. и доп. -- М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2016. --с. 640.

5 .Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология: Болезни кожи. -5-е изд., перераб. и доп. -М.: Деловой экспресс, 2016. -768 с.

6.Эпономический справочник по синдромной патологии под редакцией А.А. Гаранина и И.Е. Поверенновой. - Самара: Издательско-полиграфический комплекс "Самарская Губерния",2015

7. Успешное лечение пародонтита при синдроме Папийона-Лефевра/Закиров Т.В., Бимбас Е.С. //Стоматология детского возраста ипрофилактика.-2014-№2

8. Клинический случай синдрома Папийона-Лефевра/Акулинушкина Д.В., Дзюбич Л.И., Дикова О.В. //Огарев-onlain.-2018.-15.-с5.

9. Клинический случай синдрома Папийона-Лефевра/ Рувинская Г.Р., Силантьева Е.Н.//Вятский медицинский вестник.-2019-№2.-с103-105.

10. Резорбция корней зубов. Анализ алгоритмов диагностики и лечения, применяемых в практике врачами стоматологами./Лоос Ю.Г., Макеева И.И., Парамонов Ю.О. //Российский стоматологический журнал.-2018.-№3.-с.156-158

11. Молекулярно-генетические механизмы развития заболеваний пародонта/Байдик О.Д., Салюкова Д.В., Сысолятип П.Г и др.//2017.-№3.-с.4-7.

12. Журбенко В.А. Роль соматической патологии в развитии заболеваний тканей пародонта // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2016 - №1 (часть 1). -С. 92

13. Общие факторы развития заболеваний пародонта/Журбенко В.А/ НАУКА В СОВРЕМЕННОМ ИНФОРМАЦИОННОМ ОБЩЕСТВЕ/Материалы XIII международной научно-практической конференции. н.-и. ц. «Академический»//2017.

14. De Vree H., Steenackers K., De Boever J.A. Periodontal treatment of rapid progressive periodontitis in 2 sublings with Papillon- Lefevre syndrome: 15-year follow-up // J Clin Periodontol. 2000. May. №27 (5). Р. 354-360.

15. Fayiza Y.K., Suhail M.J., Mubashir M. Papillon-Lefevre syndrome: Casere port and review of the literature. J. Indian. Soc. Periodontol. 2012 Apr-Jun; 16 (2): 261-265.

Размещено на Allbest.ru