Построение функций принадлежности социально-демографических характеристик психически больных при постановке на амбулаторно-диспансерное наблюдение

Размещено на http://www.allbest.ru/

Построение функций принадлежности социально-демографических характеристик психически больных при постановке на амбулаторно-диспансерное наблюдение

Введение

Вопрос о постановке психически больного человека на амбулаторно-диспансерное наблюдение (АДН) является трудно формализуемой задачей. В ходе её решения врач-психиатр вынужден учитывать большое количество факторов, к которым относятся социально-демографические характеристики, анамнез жизни, анамнез болезни, текущее психическое состояние пациента. Как правило, человек не в состоянии обработать все составляющие и учитывает только наиболее значимые характеристики, такие как текущее состояние пациента, наличие общественно-опасных деяний в прошлом, наличие судимостей. Цель разрабатываемой экспертной системы - помочь врачу-психиатру принять наиболее объективное решение путём учёта всех факторов.

Совместно с экспертной группой врачей-психиатров был предложен подробный список характеристик психически больных для разрабатываемой информационной системы.

В существующей медицинской практике не выработаны однозначные методики оценки характеристик пациентов. В силу этого врачебная комиссия при принятии решения опирается на эмпирический опыт. При проектировании информационной системы для такой специфической сферы как судебная психиатрия невозможно применение существующих математических моделей. С целью повышения точности результата работы разрабатываемой программы было решено обратиться к нечёткой логике [1].

По причине крайней сложности проблемы оценки характеристик с целью получения весовых коэффициентов различных значений лингвистических переменных было решено провести процедуру получения оценок на основе мнения экспертов.

Сам процесс измерения для каждой характеристики был разбит на два этапа:

- ранжирование: сначала все значения для каждой лингвистической переменной были расположены в порядке возрастания;

- попарное сравнение: далее все элементы были попарно сравнены, после чего эксперты, опираясь на опыт, определили весовые значения для существующих значений лингвистических переменных.

Одной из основных проблем при применении нечеткой логики является выбор функции принадлежности. Выбор функции принадлежности представляет собой плохо формализованную задачу. В качестве функции принадлежности была выбрана гармоническая S-образная сплайн-функция принадлежности (S-класс), имеющая следующий вид [2]:

Функция f(x,a,b) определена на отрезке [0; 100]. В таком случае областью допустимых значений функции f(x,a,b) - отрезок [0; 1].

Значение f(x,a,b) для каждой нечеткой переменной известно, оно определено экспертом. Гармоническая S-образная сплайн-функция принадлежности позволяет определить значения f(x,a,b) на отрезках между известными нечеткими переменными. Это позволяет использовать такие модификаторы как, например, «очень», «не очень», «чрезвычайно», «вполне».

Степень принадлежности нечеткой переменной к нечеткому множеству является показателем необходимости к постановке на АДН. Ниже перечислены все нечеткие переменные, обоснована необходимость их учёта в информационной системе, определены значения f(x,a,b) для этих нечетких переменных и построены функции принадлежности для лингвистических переменных.

1.Формирование групп факторов риска генеза общественно-опасных деяний

Безусловно, роль психопатологических факторов при выявлении больных, имеющих повышенный риск совершения общественно-опасных деяний (ООД), очень велика. Многочисленные исследователи [3] отмечают, что шизофрения в качестве отдельной нозологической единицы имеет самый большой удельный вес среди больных, совершивших ООД. Значительный удельный вес имеют и такие заболевания, как эпилепсия, олигофрения, алкоголизм, психопатия, а также заболевания, свойственные пожилому возрасту.

Тем не менее, исследование нозологических форм и наблюдение симптомокомплексов с повышенной социальной опасностью являются явно недостаточными мерами при выявлении психически больных, склонных к совершению ООД. Большое внимание уделяется факторам, не связанным напрямую с психопатологиями.

Ряд выдающихся психиатров, в том числе Корсаков С.С. [4], отмечал значимость преморбидных особенностей для объективной оценки психического состояния больного. Согласно наблюдениям, проводимым в частности Меграбяном А.А. [5], формы поведения пациентов могут сильно отличатся при однотипных психопатологических синдромах. Эти различия в поведении принято связывать с влиянием преморбидных личностных особенностей как характерологического, так и социально-психологического плана. Отмечается, что при наличии неблагоприятных микросоциальных воздействий у человека происходит формирование антисоциальных настроений ещё в преморбидный период.

Микросоциальные условия также имеют определенное значение в генезе ООД. Они не только влияют на формирование преморбидных личностных особенностей, но и нередко становятся провоцирующими факторами реализации ООД. Многие авторитетные ученые из микросоциальных факторов, имеющих влияние на поведенческую модель психически больного, выделяют взаимоотношения в семье и ближайшем окружении, а также атмосферу в трудовом коллективе. Более подробную информация о связи риска ООД с клинико-социальными характеристиками можно найти в исследованиях Мальцевой М.М. [3].

Ведущую роль в развитии заболевания и его социальных проявлений, в том числе ООД, играет фактор труда. Уже давно одной из основных задач социальной психиатрии является вовлечение психически больного в общественно полезную деятельность и сохранение его трудоспособности. Наблюдается прямая зависимость между такими профилактическими действиями психиатрических служб и количеством ООД, совершённых психически больными. При сопоставлении групп больных шизофренией работающих и неработающих было отмечено, что в первой группе процент лиц, совершавших ООД, был значительно ниже.

Вопрос пенсионного обеспечения также имеет определённое отношение к данной проблеме, так как получение пенсии больным, утратившим трудоспособность, снимает с него потребность в собственном материальном обеспечении. Согласно статистике, до 70% психически больных пенсионного возраста совершали ООД. Таким образом, адекватное пенсионное обеспечение вместе с трудовой занятостью являются факторами, снижающими риск ООД.

Асоциальное окружение также имеет определенное влияние на вероятность возникновении риска ООД. Особенно выраженно роль асоциального окружения проявляется при психопатоподобном состоянии или при наличии интеллектуальных дефектов. Оба отклонения препятствуют нормальному восприятию окружения и ведут к нарушению социальной адаптации.

Современная психиатрия уделяет внимание непосредственному наблюдению за психически больными, рецидивно совершившими ООД с целью создания наиболее эффективной выборки клинических и социально-психопатологических факторов в генезе ООД. Результатом таких наблюдений становятся статистические распределения. Мальцева М.М. в [3] собрала воедино результаты таких наблюдений и пришла к следующему выводу: «Несмотря на расхождения, обусловленные различиями в контингенте, территориях и периодах времени, положенных в основу исследований, а также на неоднозначную трактовку самого понятия повторных ООД, все исследователи подчёркивают значительную долю последних в общем количестве деяний психически больных, которая в нашей стране приближается к половине». Согласно данным авторов исследований повторные ООД психически больные совершают примерно в 50% случаев. Высокий процент повторных ООД имеется также у больных алкогольной зависимостью при алкогольных психозах - 36%. Больные старшей возрастной категории (старше 50 лет) совершают повторные ООД в 12,9% случаев, а больные шизофренией - в 25,9% случаев.

Не существует единого подхода при делении факторов риска генеза ООД на группы. В общем виде в данной работе будем опираться на классификацию, предложенную Мальцевой М.М. и Котовым В.П. в [3]. Все факторы, имеющие влияние на риск возникновения ООД, условно поделим на медицинские и социальные. Подобную классификацию эффективно применял при исследованиях на базе Тамбовской психиатрической больницы в рамках плановой работы комиссии по профилактике общественно-опасных деяний психических больных Баранов А.В. [8]. К медицинским факторам риска генеза ООД кроме непосредственно психопатологического состояния пациента были отнесены недостатки диспансерного наблюдения (нерегулярность, формальность), несвоевременная госпитализация, неточная и несвоевременная диагностика, преждевременная выписка из стационара. К социальным факторам были отнесены ситуационные факторы, асоциальное окружение, алкоголизация больных, отсутствие содействия со стороны правоохранительных органов.

В рамках этих исследований Барановым А.В. был проведен анализ психопатологических механизмов, который показал, что набольшее значение при возникновении ООД придается негативно-личностным механизмам. Приводится статистика: повторные ООД в 91% случаев совершены по негативно-личностным механизмам. Структура негативно-личностных механизмов при первом и повторных ООД имеет некоторые различия: в первом случае это - ситуационно-спровоцированные действия, а во втором - инициативные действия душевнобольного.

Таким образом, можно сделать вывод о необходимости учёта при прогнозировании риска совершения ООД и социально-личностных, и клинико-психопатологических характеристик.

При этом в качестве факторов риска особо значимы следующие:

- негативные преморбидные особенности, формирующиеся в семье;

- социальный статус пациентов - социально-трудовая и семейная дезадаптация;

- неблагоприятное микросоциальное окружение и утрата устойчивых социальных связей;

- отсутствие контакта с родственниками;

- ситуационные факторы в виде нарастающей алкоголизации пациентов;

- недостаточность динамического наблюдения у психиатра;

- преобладание в структуре заболевания негативно-личностных механизмов и психопатоподобных изменений.

Особенно важно учитывать нестабильность психического состояния в период наблюдения.

Проведя длительные исследования (8 лет) Баранову А.В. удалось изучить 1382 больных, совершивших ООД. Отличительной особенностью данного исследования было соединение индивидуально-клинического подхода со сравнительно-статистическим анализом. В результате автор пришёл к следующим выводам:

- признание невменяемости является достаточно объективным доказательством того, что психическое заболевание является основной причиной совершения больным ООД;

- факт привлечения к уголовной ответственности всех обследуемых исключает возможность субъективной трактовки их общественной опасности;

- проведенная следственными органами квалификация ООД по статьям Уголовного кодекса позволяет широко и объективно сравнить деяния, совершённые психически больными, с деяниями, совершёнными психически здоровыми людьми;

- немаловажным является усиленное наблюдение за психическими больными, уже совершавшими ООД, которое позволяет с определенной долей точности предвидеть последующие рецидивы;

- информация о количестве невменяемых лиц позволяет судить о частоте ООД и её динамике на территории, где проводилось исследование.

Применительно к проблеме разработки информационной системы важно заметить, что статистические данные, полученные в результате таких исследований, позволяют максимально объективно определять удельный вес тех или иных факторов, участвующих в прогнозировании генеза ООД психически больным.

В первую очередь к демографическим характеристикам необходимо отнести поло-возрастную структуру пациентов.

По данным различных психиатрических комиссий, в том числе Тамбовской психиатрической больницы, соотношение между женщинами и мужчинами, совершавшими ООД, составляет 1 к 7,5. Так же необходимо отметить, что в возрасте до 20 лет доля женщин в таких исследованиях значительно ниже (1 к 15), но с возрастом постепенно повышается и в возрастной категории «старше 50 лет» составляет уже 1 к 3.

По возрастной структуре к наиболее опасному можно отнести диапазон от 20 до 39 лет. В таком возрасте совершается более 63% ООД. После 50 лет риск совершения ООД снижается и составляет 9,2%. Достаточно большое количество ООД совершено также молодыми людьми в возрасте до 20 лет (11%).

По данным психоневрологических диспансеров распределение психически больных, состоящих под наблюдением, следующее:

- до 20 лет - 7,4%;

- от 20 до 29 лет - 14,9%;

- от 30 до 39 лет - 22%;

- от 40 до 49 лет - 22%;

- от 50 до 59 лет - 17,4%;

- старше 60 лет - 16,3.

Как видим, эти данные сильно отличаются от возрастной структуры совершения ООД. Возрастная кривая совершения ООД зависит не столько от медико-статистических данных о заболеваемости, сколько от социально-психологических характеристик.

Опираясь на вышеизложенные факты, при разработке информационной системы было решено социальные факторы условно поделить на 3 группы [8]:

- социально-демографическая характеристика;

- анамнез жизни;

- анамнез болезни.

Отдельным блоком «Психическое состояние в период наблюдения» идут медицинские факторы.

2.Социально-демографические характеристики

Блок «Социально-демографические характеристики» включает в себя подробно описанные Мальцевой М.М. в [3] подблоки факторов риска генеза ООД «Демографические характеристики» и «Социально-психологические характеристики».

Далее описаны весовые коэффициенты характеристик «Пол», «Возраст», «Уровень образования». Для характеристик «Возраст» и «Уровень образования» приведены так же функции принадлежности. Для остальных характеристик функции принадлежности строятся аналогичным образом.

1. Пол:

- мужской: 1;

- женский: 0,2.

Одним из важнейших для прогнозирования генеза ООД фактором является половая принадлежность психически больного. Как упоминалось выше, среднее соотношение женщин и мужчин с психическими заболеваниеми, совершавших ООД, 1 к 7,5. Но при выборе весовых коэффициентов было учтено, что с возрастом число женщин с психическим заболеванием увеличивается.

Характеристика «Пол» описывается лингвистической переменной с двумя значениями.

2. Возраст:

- до 20 лет: 0,5;

- от 20 до 39 лет: 1;

- от 40 до 49 лет: 0,3;

- от 50 лет: 0,1.

Рис. 1. График функции принадлежности переменной «Возраст».

По данным о возрастной структуре психически больных, совершивших ООД, наибольший риск совершения ООД наблюдается у возрастной категории «от 20 до 39 лет» - 63%, у категории «от 40 до 49 лет» - 17%, у категории «до 20 лет» - 11%, у категории «от 50 лет» - 9%. Т.к. уголовная ответственность начинается с 16 лет, а по некоторым правонарушениям с 14 лет, то следующая по степени риска возрастная группа -- «до 20 лет». По информации судебно-психиатрической экспертизы возрастной состав лиц, признанных вменяемыми, в процентном соотношении примерно такой же.

Функция принадлежности переменной «Пол» - гармонический S-сплайн - определена на трёх отрезках следующим образом:

- на отрезке 0? x? 33:

- на отрезке 33? x? 66:

- на отрезке 66? x? 100:

Уровень образования:

- не учился: 0,2;

- вспомогательная школа: 0,3;

- начальное и неполное среднее: 0,7;

- среднее: 1;

- неполное высшее: 0,1;

- высшее: 0.

Уровень образования также может считаться важным фактором, указывающим на риск совершения ООД. Наиболее точное представление о потенциальной опасности пациента он дает в совокупности с информацией о механизме совершения первых случаев ООД, (негативно-личностным и продуктивно-психотическим) и данными о социально-профессиональной среде. В рамках исследования, проведенного в Тамбовской псхиатрической больнице [8], было выявлено, что среди лиц, совершивших ООД по негативно-личностным механизмам, у 67,5% образование не превышало уровня средней школы. Лица, совершившие ООД по продуктивно-психотическим механизмам, преимущественно имели более высокий уровень образования:

47,1% - среднее профессиональное образование;

38,2% - высшее и незаконченное высшее.

Эта информация подтверждается и другими исследованиями. Больные шизофренией, совершившие ООД, имеют более высокий образовательный уровень [3].

Среди них средне-специальное образование имели 49%, среднее и неполное среднее - 42%, начальное - 9%. Среди лиц, совершивших ООД и не страдающих психическими заболеваниями, преобладают лица со средним и неполным средним уровнем образования.

Функция принадлежности переменной «Уровень образования» - гармонический S-сплайн - определена на пяти отрезках следующим образом:

- на отрезке 0? x? 20:

- на отрезке 20? x? 40:

- на отрезке 40? x? 60:

- на отрезке 60? x? 80:

- на отрезке 80? x? 100:

Рис. 2. График функции принадлежности переменной «Уровень образования».

Заключение

В работе подробно рассмотрена проблема определения весовых коэффициентов для всех значений характеристик психических больных, предложенных врачами-психиатрами, выступающими в роли экспертов.

Для определения этих коэффициентов было решено использовать метод экспертных оценок, поделив его на две стадии:

- ранжирование;

- попарное сравнение.

В результате были получены расположенные в порядке возрастания взвешенные значения для существующих лингвистических переменных. После этого была решена задача выбора и построения функции принадлежности для данных лингвистических переменных. Одна из основных причин построения функций принадлежности - необходимость возможности применения модификаторов вида «очень», «не очень». В качестве типа функции принадлежности была выбрана гармоническая S-образная сплайн-функция принадлежности.

Список использованных источников

психический больной экспертный оценка

1. Громов Ю.Ю., Зарандия Ж.А., Земской Н.А., Борисов А.Н. Использование логико-лингвистических моделей для описания предметной области профессиональной деятельности// Формирование специалиста в условиях региона. Новые подходы: Матер. V Всеросс. межвузов. науч. конф. Тамбов, 2004. С. 20-21.

2. Громов Ю.Ю., Поляков Д.В., Ведерникова А.П., Минин Ю.В., Самхарадзе Т.Г., Иванова О.Г. Построение многомерных функций принадлежности // Приборы и системы. Управление, контроль, диагностика. 2012. - № 11. - С. 21 - 26.

3. Мальцева М.М., Котов В.П. Опасные действия психически больных. М.: Медицина, 1995.

4. Корсаков С.С. Общая психопатология. М.: Бином. Лаборатория знаний, 2003.

5. Меграбян А.А. Деперсонализация. Ереван: Армянское государственное издательство, 1962.

6. Баранов А.В. Подход к формированию региональной модели профилактики опасных действий психически больных // Медицинские и социально-психологические аспекты формирования психического здоровья. - Рязань, 2002. - С. 128 - 13.

7. Ерошина О.С., Баранов А.В., Абашина В.В. Механизм совершения общественно-опасного деяния как фактор прогноза риска рецидива // Сб. ст. всеросс. шк. молодых учёных в области психического здоровья. - Суздаль: Медпрактика-М, 2009. - С. 58 - 63.

Размещено на Allbest.ru