Отдаленные результаты внесуставных корригирующих остеотомий у детей с болезнью Пертеса

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Отдаленные результаты внесуставных корригирующих остеотомий у детей с болезнью Пертеса

Ибрагимов С.Ю., Муродов У.К., Усмонов О.А., Кувватов Д.Х.

Самаркандский государственный медицинский институт

Актуальность. Остеохондропатия (болезнь Легг-Кальве-Пертеса) головки бедренной кости относится к числу распространенных заболеваний и составляет 0,17-1,9% в общей структуре ортопедической патологии, среди патологии тазобедренного сустава у детей она составляет 25-30%. По нашим наблюдениям за последние 10 лет данная патология составляла 5,6% среди детей, пролеченных в стационарных условиях. Распространенность болезни Пертеса в настоящее время имеет тенденцию роста (Вишняков А.Е., 2006; Щекин О.В., Коломейчук А.В., 2011; Рубашкин С.А., Сертакова А.В. и др., 2013). Успех и эффективность лечения болезни Пертеса во многом зависит от своевременной диагностики. Если не диагностировать и не лечить данную патологию на ранней стадии, болезнь приводит больного к тяжелой инвалидности. Лечение болезни Пертеса до настоящего времени остается нерешенной проблемой. Используемые консервативные методы лечения не всегда дают желаемые результаты, несмотря на длительные сроки лечения (от 3 до 5 лет), у 40-80% больных процесс заканчивается развитием деформации головки бедренной кости и в конечном итоге коксартрозом.

В связи с этим, в последние годы наблюдается четкая тенденция к применению хирургических методов лечения данной патологии, в частности реконструктивно-восстановительных внесуставных вмешательств (Герасименко М.А., Белецкий А.В., 2004; Барсуков Д.Б., Камоско М.М., 2014; Лысиков В.А., 2017).

Однако до настоящего времени существуют противоречивые взгляды относительно эффективности данных методов операции.

Цель работы. Оценить эффективность применяемых на практике реконструктивно-восстановительных внесуставных остеотомий тазобедренного сустава при болезни Пертеса.

Материалы и методы

В отделениях ортопедии областного медицинского многопрофильного детского центра и детской ортопедии областной больницы ортопедии и последствий травм в период с 2008 по 2017 гг. 252 больным детям с болезнью Пертеса в возрасте от 5 до 14 лет выполнены внесуставные корригирующие остеотомии в проксимальном отделе бедренной кости и надвертлужной области костей таза.

При этом были произведены следующие виды остеотомий: деторсионно-варизирующая у 121 (48%) больных, деторсионно-вальгизирующая у 19 (7,6%) больных. Задне-ротационная остеотомия бедра - у 70 (27,8%) больных, торсионная остеотомия в сочетании с остеотомией таза по Salter - y 42 (16,6%) пациентов. Пациенты подверглись хирургическому лечению на разных стадиях заболевания, причём на стадии импрессионного перелома было оперировано 12 (4,8%), фрагментации - 184 (73%), восстановления - 44 (17,4%) и в исходе - 12 (4,8%) пациентов. Из выше указанного видно, что большинство больных прооперированы на поздних стадиях болезни.

Мальчиков было 196 (78%), девочек-56 (22%). По возрасту пациенты распределены следующим образом: от 5 до 7 лет 102 (40,5%), от 8 до 11 лет 105 (41,7%) и 45 (17,8%)- от 12 до 14 лет. Перед операцией проводилось обследование, включающее анализ субъективных, объективных, рентгенологических признаков, данных компьютерной томографии (КТ). Наши пациенты в основном, довольно часто обрашались за помощью уже при развернутой клинико-рентгенологической картине заболевания с признаками неблагоприятного течения патологии (больше 55% от общего числа больных), т.е., 75-100% площади покровного хряща головки бедра были некротизированы.

Первым проявлением заболевания являлись боли в тазобедренном, коленном суставе, иногда в паховой области, во всей нижней конечности и хромота. Эти два симптома были в разной степени выражены у всех наших больных.

Всем больным проводилась рентгенография тазобедренного сустава в передне-задней проекции, в положении Лауэнштейна, а также с отведением и приведением бедра. При изучении рентгенограмм обращали внимание на размер суставной щели, состояние большого вертела, головки бедра, наличие патологической антеверсии, локализации и размеры некротического очага, а также взаимоотношение головки бедра с суставной впадиной.

Основными задачами использованных нами реконструктивных внесуставных вмешательств являлись: выведение из-под нагрузки некротического очага, коррекция шеечно-диафизарного угла (до 115-120°), устранение избыточной антеторсии (до 5-8°), снижение внутрисуставного давления посредством внесуставных декомпрессирующих операций (варизация проксимального отдела бедра, дезинсерция приводящих мышц, рассечение сухожилия m.iliopsoas и др.).

После операции проводилась иммобилизация нижних конечностей на протяжении 1,5 месяцев полуторной тазобедренной гипсовой повязкой.

Параллельно с этим больные получали медикаментозное лечение и курсы физиотерапевтических процедур.

Результаты. Проведена оценка отдаленных результатов выполненных оперативных вмешательств в сроки 5-10 лет у 184 (73%) больных, по трех бальной шкале: хорошие результаты были отмечены у 146 (79,4%), удовлетворительные у 28 (15,2%), неудовлетворительные у 10 (5,4%) пациентов.

У больных с хорошими результатами жалоб нет, они ходят правильно, у них во всех плоскостях движения в тазобедренном суставе в полном объеме, длина обоих ног одинаковая. На рентгенографии сферичность головки бедра восстановлена, шеечно-диафизарный угол с обеих сторон одинаковый. Им была произведена в основном заднее-ротационная остеотомия и подвертельная деротационная остеотомия в комбинации с остеотомией таза по Salter. Задняя ротационная остеотомия позволяет изменить пространственное положение головки и шейки бедра в трех плоскостях, с их помощью возможно восстановление нормальных соотношений в тазобедренном суставе и конгруэнтности суставных поверхностей, выведение из-под нагрузки патологического сектора головки бедра, кроме этого суставная капсула «раскручиваясь» не нарушает кровоснабжения. Кроме этого в основе восстановления сферичности головки бедра лежит процесс перманентного матричного моделирования, который реализуется благодаря принципу «охвата» (Соколовский О.А., Деменцов А.Б., Белецкий А.В., Бродко Г.А., 2009).

Приводим пример. Больной Х.О., 7 лет поступил в отделение детской ортопедии с жалобами на боли в тазобедренном и коленном суставе. Слегка хромает на левую ногу. Клинически: движения в сагиттальной плоскости выполняются, но при этом чувствуется боль. Ротационные движения и отведение несколько ограничены. Левая нижняя конечность укорочена на 1,0 см за счет бедренного компонента.

Рентгенологически: импрессионный перелом головки бедра, инконгруэнтность суставных поверхностей, децентрация головки бедра (рис. 1,а; 1,б; 1,в). 30.11.2012 г. выполнена задняя ротационная остеотомия бедра с поворотом проксимального фрагмента на 70°, остеотомия подвздошной кости по Соколовскому. Головка бедра центрирована, конгруэнтность суставных поверхностей восстановлена. Угол Виберга увеличился с 25° до 34°, эпифизарный коэффициент составил 100 против 68 до операции, коэффициент «впадина-головка» - 98 против 89 (рис. 2). При контрольном осмотре 14.03.2019 г. - жалоб нет, походка нормальная, объем движений восстановлен. Длина ног одинаковая. Рентгенологически: достигнутые после остеотомии соотношения в суставе сохранены. Головка бедренной кости правильной формы, высота суставной щели оперированного и здорового тазобедренного сустава одинаковая. Формирование верхнего и нижнего контура шейки завершена (рис. 3). Состояние сустава оценено как хорошее.

Рис. 1а. Больной Х.О., 7 лет. Рентгенография в прямой проекции

Рис. 1б. Больной Х.О., 7 лет. Рентгенография с отведением и внутренней ротацией нижних конечностей

Рис. 1в. Больной Х.О., 7 лет. Рентгенография в положении Лауэнштейна

Рис. 2. Больной Х.О., 7 лет. Рентгенография через 3 месяца после операции

Рис. 3. Больной Х.О., 14 лет. Рентгенография в прямой проекции. Отдаленный результат через 7 лет после операции

Больные с удовлетворительными результатами жаловались на боли к концу дня, при перегрузке на оперированную ногу. Ходят они правильно, движения в сагиттальной плоскости в полном объеме. Абдукция бедра ограничена на 15-20°. На рентгенографии головка бедра несколько расширена, у многих из них отмечаются признаки коксартроза 1 степени.

У этих больных в основном до операции диагностирована болезнь Пертеса в стадии фрагментации. Им была произведена только деторсионная остеотомия.

Пациенты с неудовлетворительными результатами жаловались на постоянные боли при ходьбе, они в разной степени хромают. Оперированная нога укорочена на 1,5-2 см, в основном за счет бедра. Движения в сагиттальной плоскости не ограничены, абдукция бедра ограничена в пределах 20-30°, а также ограничены в разной степени ротационные движения.

На рентгенографии головка бедра деформирована, отмечается подвывых головки. Наблюдаются в разной степени признаки коксартроза.

Этим больным с неблагоприятным течением заболевания была применена только подвертельная деторсионная-вальгизирующая остеотомия.

Выводы

тазобедренный сустав реконструктивный восстановительный

1. Болезнь Пертеса довольно распространенное заболевание. По нашим наблюдением данная патология составляет 5,6% среди детей с ортопедическими заболеваниями пролеченных стационарных условиях.

2. Правильно выбранная по показаниям внесуставная корригирующая остеотомия является эффективным (по нашим наблюдениям 79,4%) хирургическим методом лечение остеоходропатии головки бедра у детей.

3. При неблагоприятном течении остеоходропатии головки бедра, целесообразно внесуставную подвертельную остеотомию применять в сочетании с остеотомией костей таза по Солтеру.

Список использованных источников

1. Барсуков А.Б., Камоско М.М. Остеотомии таза в комплексном лечении детей с болезнью Легг-Кальве-Пертеса. Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. Т. II, выпуск 2. 2014, стр. 29-37.

2. Вищняков А.Е. Современные взгляды на лучевые методы диагностики асептического некроза бедренной кости. Лучевая диагностика. 2006, №1. стр. 107-111.

3. Герасименко М.А., Белецкий А.В. Постреконструктивное ремоделирование тазобедренного сустава у детей с асептическим некрозом головки бедра и болезнью Легг-Кальве-Пертеса. Белорусский мед.журнал. №3 (9). 2004.

4. Рубашкин С.А., Сертакова А.В., Герасимов В.А. и др. Современные принципы лечения болезни Легг-Кальве-Пертеса у детей. Саратовский научно-медицинский журнал. 2013, Т.9, №4. стр. 729-734.

5. Соколовский О.А., Деменцов А.Б., Белецкий А.В., Бродко Г.А. Моделирующее влияние тройной остеотомии таза на проксимальный отдел бедра при болезни Пертеса. Новости хирургии, №3, Т.17, 2009. стр. 112-120.

6. Лысиков В.А. Хирургическое лечение болезни Легг-Кальве-Пертеса. Автореферат докт. дисс. М., 2017.

7. Щекин О.В., Коломейчук Н.В. Причины возникновения и ранняя диагностика болезни Легг-Кальве-Пертеса. Запорожский мед.журнал. 2011, Т.13, №5. стр. 86-89.

Размещено на Allbest.ru